1. Litiasis biliar
Valle García
Hospital Reina Sofía. Córdoba
Curso 2010-2011

2. Colelitiasis
Definición
 Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la
formación de cálculos en la vesícula biliar
 La mayoría de los cálculos son de colesterol o mixtos
(colesterol más carbonato cálcico). Son menos frecuentes
los pigmentarios (bilirrubinato cálcico)
 Los cálculos se localizan principalmente en la vesícula,
bien como localización única (85%) o también en la vía
biliar principal (10%). En muy pocos (5%) sólo hay cálculos
en la vía biliar
 El 95% de los pacientes con cálculos en la vía biliar
presenta también litiasis en la vesícula

3. Epidemiología
 Enfermedad de alta prevalencia
 Prevalencia más alta en poblaciones latinas con ancestro
amerindio (Chile)

4. Historia natural
 La mayoría de las personas portadoras de colelitiasis
permanecen asintomáticas durante largos periodos de
tiempo (al menos 50%) o durante toda la vida
 Por el contrario, estudios poblacionales realizados
recientemente en Chile, muestran una mayor tasa de
conversión a etapas sintomáticas (5% al año)
 En países con baja prevalencia, la frecuencia de cáncer de
vesícula es muy baja mientras que en países con alta
prevalencia es más alta
 El principal factor asociado al cáncer de vesícula es la
colelitiasis sintomática no resuelta correctamente

5. Factores de riesgo
 Edad (aumenta con la edad)
 Sexo (mujeres/estrógeno)
 Factores genético-racionales
 Obesidad
 Embarazo (estrógenos)
 Dieta
 Fármacos hipolipemiantes (clofibrato)
 Diabetes mellitus
 Niveles bajos de colesterol HDL
 Nutrición parenteral total
 Otros

6. Criterios diagnósticos
Colelitiasis asintomática
 La ecografía abdominal es la técnica de primera
elección para el diagnóstico
 La ecografía permite ver cálculos mayores de 5 mm de
diámetro con una alta sensibilidad y especificidad
(>95%)
 Los cálculos pueden ser únicos (30%) o más
frecuentemente múltiples (70%)
 Sin embargo, la ecografía tiene una baja sensibilidad
para detectar cálculos en la vía biliar principal (<40%)

9. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática no complicada
(Cólico biliar)
 El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el cólico biliar,
consecuencia de la obstrucción intermitente del conducto
cístico o del colédoco
 Se define como una crisis de dolor abdominal de al menos
30 minutos de duración, con tres características:
 Localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede
irradiarse al dorso derecho
 Presencia de al menos un episodio de elevada intensidad
 Aparición entre 1 y 3 horas después de una comida
 Generalmente se asocia a náuseas o vómitos que no
alivian las molestias

10. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática no complicada
(Cólico biliar)
 Cuando cede rápidamente de forma espontánea o tras el
uso de analgésicos, se llama “cólico biliar simple”
 A la exploración puede existir dolor a la palpación en
hiponcondrio derecho
 La probabilidad de que un cólico biliar recurra a los 2
años de seguimiento es de un 60-70%
 A su vez, la probabilidad de que un cólico biliar simple se
convierta en un cólico biliar complicado es de 1-5% por
año, por ello es muy importante indicar oportunamente
un tratamiento definitivo

11. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Colecistitis aguda
 Síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la
pared vesicular como consecuencia de la obstrucción del
conducto cístico por un cálculo
 El principal síntoma es el dolor abdominal agudo localizado
en hipocondrio derecho que se acompaña de vómitos
intensos, escalofríos y fiebre
 A la exploración aparece defensa muscular involuntaria
(signo de Murphy) o una masa dolorosa en la región
vesicular

12. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Colecistitis aguda
 En la analítica aparece leucocitosis con desviación a la
izquierda y puede existir aumento de transaminasas,
fosfatasa alcalina y amilasa (concentraciones moderadas).
La ictericia está presente en el 20% (< 4 mg/dl)
 La ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico
con una sensibilidad del 85-96%
 Hallazgos ecográficos:
 Cálculo impactado en el cuello vesicular
 Vesícula distendida
 Pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de edema de la
pared (70%)
 Signo de Murphy positivo

13. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Colecistitis aguda
 Otras exploraciones:
 Gammagrafía disHIDA
 TAC o RNM abdominal
 CPRE
Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis aguda,
menos frecuentes y de mayor gravedad:
 Empiema vesicular
 Plastrón vesicular
 Perforación vesicular libre a la cavidad peritoneal
 Fístula biliodigestiva con el probable íleo biliar secundario (Rx
simple: aire en la vía biliar o signos de obstrucción intestinal)

15. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis
 La gran mayoría de los cálculos que se encuentran en la
vía biliar común son de colesterol y proceden de la
vesícula biliar (80%)
 Con menos frecuencia se originan en la misma vía biliar
como consecuencia de la infección crónica en casos de
estenosis del hepático común o del colédoco. Estos
cálculos son pigmentarios o mixtos
 En el 5-10% de los pacientes con litiasis vesicular
sintomática coexisten cálculos en la vía biliar
 Por otro lado se pueden encontrar cálculos en la vía biliar
sin antecedentes de síntomas abdominales

16. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis
 Es posible que la exploración radiológica o quirúrgica de la
vía biliar en un enfermo con un cuadro típico no demuestre
los cálculos porque ya han pasado al tubo digestivo
 La forma clásica de presentación es la coexistencia de
dolor, ictericia y coluria
 Analítica: colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada,
elevación de la fosfatasa alcalina y GGT) y elevación de las
transaminasas, por lo general de 5 veces el valor normal.
Se normalizan en 3-5 días

17. Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis
 La ecografía es la técnica de primera elección:
 Colédoco dilatado (> 6-7 mm con vesícula y > 8 mm en
colecistectomizados)
 Imagen hiperecogénica en el interior del colédoco (<40%)
 La presencia de una vía biliar común normal en la
ecografía no descartar la presencia de coledocolitiasis
(colangioRNM, ecoendoscopia y/o CPRE)
 Complicaciones de la coledocolitiasis:
 Colangitis aguda
 Abscesos piógenos intrahepáticos
 Pancreatitis aguda

20. Tratamiento
Fundamentos del esquema terapéutico
 Precisión diagnóstica
 Conocimiento de la historia natural de la enfermedad
 Eventuales factores de riesgo asociados al paciente
 Experiencia del grupo médico y la disponibilidad de
recursos terapéuticos

21. Tratamiento
Tratamientos disponibles
 La mayoría de los pacientes son susceptibles de ser
tratados con procedimientos quirúrgicos
 La técnica laparoscópica ha reemplazado a la técnica
clásica (menor estancia hospitalaria, recuperación más
corta y menor morbilidad)
 El riesgo quirúrgico de la colecistectomía es mínimo
 Sólo en casos muy seleccionados son aplicables
tratamientos no quirúrgicos

22. Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis sintomática
Cólico biliar simple
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Pancreatitis aguda

23. Cólico biliar simple
 Constituye la forma de presentación más frecuente
 Eliminar el dolor y reducir el riesgo de inflamación de la
pared vesicular por la obstrucción del cálculo en el cuello
vesicular
 Fármacos que relajan el músculo liso y AINEs. No son
necesarios antibióticos
 Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar síntomas
recurrentes y desarrollar complicaciones
 La colecistectomía está indicada

24. Colecistitis aguda
 Reposición hidroelectrolítica y mejoría de la perfusión
tisular
 Empleo de antibióticos de amplio espectro
 Colecistectomía precoz
 Vía laparoscópica salvo en situaciones especiales
 En situaciones especiales puede ser necesaria la
colecistostomía percutánea bajo visión radiológica

26. Coledocolitiasis
 Paciente con vesícula:
 Colecistectomía
 Exploración del colédoco y coledocotomía
 Extracción de cálculos durante la colecistectomía y/o
 Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos en el
postoperatorio
 La elección de la estrategia más adecuada depende del
contexto clínico, el estado de la vesícula, la edad y el
estado general del paciente, la experiencia del equipo
asistencial y la disponibilidad de recursos quirúrgicos,
endoscópicos y radiológicos
 Paciente colecistectomizado:
 Extracción endoscópica con esfinterotomía

27. Pancreatitis aguda
 La colecistectomía puede ser efectuada una vez que los
signos clínicos de la pancreatitis hayan desaparecido
 Esta conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y
acorta la duración de la enfermedad
 Debe efectuarse colangiografía intraoperatoria para excluir
un cálculo residual
 En pacientes con pancreatitis grave y cálculo en colédoco
puede estar indicada una esfinterotomía endoscópica
precoz (24-48 horas desde el inicio de la pancreatitis) para
extraer el cálculo

28. Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis asintomática
 Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis e historia natural
benigna se recomienda no tratar la colelitiasis
 Cuando la historia es más agresiva y alta prevalencia de cáncer
vesicular se aconseja la colecistectomía
 La práctica creciente de la colecistectomía laparoscópica y la baja
morbimortalidad del procedimiento son factores que favorecen la
cirugía
 Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra cirugía, el riesgo de
agregar la colecistectomía a otro procedimiento es bajo por lo que se
podría considerar. En el caso de obesos mórbidos, la historia natural
es más agresiva y por ello la colecistectomía anexa al bypass
gástrico está plenamente justificada

29. Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Situaciones especiales
 Embarazo
 No hay contraindicación para efectuar una colecistectomía ni para
utilizar la vía laparoscópica
 La decisión debe ser cauta y depende de la evolución del cuadro
clínico y de la edad del embarazo
 Niños
 La colecistectomía está indicada en todos los casos sintomáticos
 En casos asintomáticos, puede mantenerse un periodo de
observación por si hay disolución espontánea sin riesgo de
recidiva (NPT)

30. Tratamientos no quirúrgicos
Disolución de cálculos
 La administración oral de ácido ursodeoxicólico durante
6-12 meses consigue la disolución del 60-90% de los
cálculos, siempre que éstos sean de de colesterol y se
encuentran en una vesícula funcionante, situación que se
dan sólo en el 15% de los pacientes con cálculos
sintomáticos
 Sin embargo, en la mitad de los casos los cálculos
reaparecen al suspender la terapia

31. Tratamientos no quirúrgicos
Litotricia extracorpórea
 Se pueden fragmentar los cálculos en la vesícula o el
colédoco usando ondas de choque
 Su eficacia aumenta asociando el uso de ursodeoxicólico
y de esfinterotomía endoscópica
 Los mejores resultados se obtienen en pacientes con
cálculo radiolúcido único mayor a 3 cm
 Se trata de una terapia no definitiva de la colelitiasis, ya
que los cálculos reaparecen en un elevado porcentaje de
pacientes

33. Profilaxis
 Prevenir la obesidad
 Evitar el ayuno prolongado
 Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia

34. Recomendaciones y conclusiones
Eficacia y seguridad de la colecistectomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica es segura, aunque con una mayor tasa de reconversión
si existe inflamación aguda
La colecistectomía electiva reduce las complicaciones de la colelitiasis
Las colecistectomías electivas reducen las complicaciones de la colelitiasis, especialmente
la colecistitis aguda
Uso de antibióticos en colecistectomía electiva
No es útil el uso de antibióticos para prevenir complicaciones en la colecistectomía
electiva
Elección de la técnica quirúrgica en la colecistitis aguda
No hay diferencias en la seguridad y resultados entre colecistectomía abierta vs.
laparoscópica en el tratamiento de la colecistitis aguda
La colecistectomia laparoscópica es más costo-efectiva además de segura en el manejo
de la colecistitis aguda
Oportunidad de la colecistectomía en la colecistitis aguda
La intervención precoz está indicada en la mayoría de los pacientes, porque es segura,
disminuye la morbimortalidad y acorta la hospitalización

35. Recomendaciones y conclusiones
Uso de antibióticos en la colecistitis aguda
El uso de antibióticos está fundamentado en la frecuente existencia de infección en la
bilis y la pared vesicular
Uso de AINE en el cólico biliar y la colecistitis aguda
Los AINE son efectivos en el alivio del dolor y la disminución de la inflamación en
pacientes con cólico biliar y/o colecistitis aguda
Indicación de colecistectomía en la colelitiasis asintomática
No hay evidencia a favor de la colecistectomía en términos de prevención de
complicaciones ni de calidad de vida
La colecistectomía en pacientes asintomáticos con colelitiasis puede estar indicada si
su expectativa de vida > a 20 años, presentan cálculos de > de 3 cm, procedan de países
de alta incidencia de cáncer vesicular, presenten obliteración crónica del cístico, o
vesícula no funcionante y calcificada (porcelana)
Oportunidad de la colecistectomía en la pancreatitis biliar
La colecistectomía efectuada en la misma hospitalización, una vez remitida la
pancreatitis, es segura, corta la duración de la enfermedad y previene su recurrencia
Colecistectomía incidental en el curso de la cirugía bariátrica
La colecistectomía durante la cirugía bariátrica es segura pero su eficacia clínica es
discutible

36. Recomendaciones y conclusiones
Terapia de elección de la coledocolitiasis sintomática
La terapia de elección en el manejo de la coledocolitiasis sintomática es la extracción por
colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
Resolución de la coledocolitiasis coexistente con colelitiasis
La resolución intraoperatoria de la colédocolitiasis durante la colecistectomía
laparoscópica es más costo-efectiva que realizar previamente la extracción por
colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
La hospitalización es más corta con el manejo simultáneo
Tratamiento de disolución con ácido ursodeoxicólico
El ácido ursodeoxicólico es eficaz y seguro en la disolución de cálculos de colesterol
en pacientes seleccionados
El ácido ursodeoxicólico es efectivo en la profilaxis del desarrollo de colelitiasis en
pacientes sometidos a cirugía bariátrica