Exploración del Hombro en Atención Primaria, maniobras de exploración.

1. EXPLORACIÓN DEL
HOMBRO
LAS SESIONES DE SAN BLAS
J. Javier Blanquer Gregori
Centro de Salud San Blas –Alicante-
5 noviembre 2011

2. ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO
Patrón Periarticular Patrón articular Causas extrínsecas
(el origen de la patología no está en el hombro)
• Patología tendinosa: • Capsulitis retráctil: • Radicular de origen cervical:
– Tendinitis y rotura – Hombro congelado: – Patología de la columna cervical.
del manguito de los asociado a diabetes – Patología medular.
rotadores (más mellitus, enfermedades • Origen neurovascular:
frecuente el tendón tiroideas, etc.).
supraespinoso). – Distrofia simpático-refleja (síndrome
• Artritis glenohumeral: hombro-mano).
– Tendinitis – Inflamatorias (artritis
calcificante. – Síndrome del desfiladero torácico.
reumatoide, espondilitis
– Tendinitis y rotura anquilosante). – Infecciosas.
del tendón largo del – Microcristalinas (gota, • Dolor referido:
bíceps. condrocalcinosis). – Patología pulmonar (tumor de
– Infecciosas. Pancoast).
• Patología de la bursa: • Artrosis glenohumeral: – Patología cardiaca (IAM, pericarditis).
– Bursitis subacromial. – Postraumática. – Patología vesicular.
– Secundaria a rotura – Rotura de víscera abdominal.
masiva del manguito. • Otras patologías:
• Artritis acromioclavicular – Polimialgia reumática (bilateral).
• Necrosis avascular – Fibromialgia.
• Neoplasias primarias
o metastásicas
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 2

3. ANATOMÍA DEL HOMBRO
Ligamento Ligamento Clavícula
acromioclavicular coracoclavicular
Ligamento
coracoacromial
Acromion
Bursa subacromial
Tendón del músculo
supraespinoso
Apófisis coracoides
Cabeza larga del bíceps
J. Javier Blanquer 2011 3
Tomado de red-ap. FAES FARMA

4. DATOS FUNDAMENTALES EN LA
ANAMNESIS DEL HOMBRO DOLOROSO
• Edad. • Desencadenantes:
– Posturas.
• Profesión y actividad laboral habitual. – Movimientos.
– Esfuerzos.
• Forma de comienzo:
– Brusca. • Relación con el ejercicio, antecedente traumático.
– Insidiosa.
• Características del dolor:
• Curso evolutivo: – Mecánico.
– Agudo. – Inflamatorio.
– Subagudo.
– Recidivante. Existencia de una patología reumatológica
– Crónico. o sistémica previa.
• Características del dolor: • Otros síntomas:
– Localización e irradiación. – Fiebre.
– Carácter horario (diurno, nocturno, mixto). – Pérdida de peso.
– Tiempo de evolución. – Etc.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 4

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección
• El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o
sedestación, desvestido hasta la cintura.
• Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente,
comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias,
deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.
• En la inspección anterior se valorará:
• Morfología del hombro.
• Morfología de la clavícula.
• Articulación acromioclavicular.
• Apófisis coracoides.
• Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el
desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.
• En la inspección lateral se valorarán:
• Relieves del acromion.
• Espacio subacromial.
• Espina posterior de la escápula.
• Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 5

6. EXPLORACIÓN FÍSICA
Rotura del tendón largo del bíceps
(signo de Popeye)
La rotura del tendón se manifiesta por
un dolor brusco tras levantar un peso,
pudiendo aparecer un hematoma
subcutáneo y un bultoma en la masa
muscular del brazo que se desplaza
distalmente a la región del bíceps,
aumentando el diámetro del brazo.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 6

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación
Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas
musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.
Se deben palpar:
Relieves óseos:
– Troquíter.
– Acromion.
– Espina posterior de la escápula.
– Articulación acromio-clavicular.
– Articulación esterno-clavicular.
– Líneas articulares glenohumerales
anterior y posterior.
Tendones y partes blandas:
– Porción larga del bíceps en la corredera
bicipital.
– El espacio subacromial, que es doloroso
cuando existe una tendinitis del
supraespinoso y/o una bursitis aguda
Palpación del espacio subacromial
y podrá existir una clara depresión en
caso de rotura de dicho tendón.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 7

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Movilidad
• Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:
• Movimientos activos
• Movimientos pasivos
• Maniobras resistidas
• La exploración se realizará siempre en los dos miembros
superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar
selectivamente el posible origen del dolor: patrón
articular, extraarticular y causas extrínsecas.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 8

9. DIFERENTES PATRONES BÁSICOS DE DOLOR SEGÚN
LAS MANIOBRAS EXPLORATORIA
Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas
Articular Limitados con dolor Limitados con dolor Normales: no hay
movimiento y por tanto
no hay dolor articular
Periarticular No dolorosos Limitados con dolor Limitados (con respuesta
dolorosa a las
maniobras selectivas)
Dolor No dolorosos Normales No dolorosos
referido
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 9

10. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Movimientos activos
• La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación
implica que la articulación y las estructuras periarticulares
no están lesionadas.
• Las maniobras de movimientos activos indicadas para el
hombro doloroso son:
• Maniobra de Apley
• Maniobra de arco doloroso medio
• Maniobra de arco doloroso superior
• Maniobra del brazo caído (drop-arm)
• Maniobra del brazo cruzado
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 10

11. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Apley
Test del rascado
Se pide al paciente que pase la
mano por detrás de la cabeza
y se toque el hombro opuesto
(abducción y rotación externa)
y después que toque el ángulo
inferior del omóplato opuesto
(aducción y rotación interna).
Esta maniobra permite explorar
de manera rápida y sencilla la
movilidad de hombro.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 11

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de arco doloroso Maniobra de arco doloroso superior
medio
Respuesta dolorosa a la Dolor a partir de 160º, aparece en la
movilización activa entre los 60º- artritis acromioclavicular.
100º. Nos orienta hacia tendinitis
del supraespinoso o bursitis
subacromial.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 12

13. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra del brazo caído (drop-arm)
El paciente parte de una abducción
pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar
descender lentamente el brazo hasta los
90º (gracias al deltoides); el brazo caerá
bruscamente cuando exista una rotura
del supraespinoso.
Maniobra del brazo cruzado
El paciente eleva el brazo en antepulsión
de 90º y después lo lleva extendido hacia
el hombro contrario (aducción); es
dolorosa en la patología
acromioclavicular.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 13

14. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signo del «touchdown» del tbol
americano
El paciente levanta ambos brazos por
encima de la cabeza. La ausencia de
dolor sugiere a nseca. Una
prueba posi- tiva puede relacionarse
con a del manguito
rotador.
Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 14

15. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Movimientos pasivos
• Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del
brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe
una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad
activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa
está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos
contrarresistencia.
• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
• Maniobra o signo de Neer
• Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que
generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento
acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un
hombro doloroso.
• También se exploran las maniobras pasivas básicas:
• Maniobra de abducción
• Maniobra de rotación externa
• Maniobra de rotación interna
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 15

16. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Es la maniobra más importante
para el diagnóstico del hombro
doloroso.
El brazo en antepulsión y el
codo en 90º, el explorador con
la mano en el codo del
paciente fuerza la rotación
interna, y a continuación la
rotación externa.
Explora el atrapamiento, si
aparece dolor, es positiva.
Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 16

17. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Hawkins-Kennedy
(pinzamiento o impingement)
Tomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 17

18. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signo de Neer
Con el hombro en rotación
interna, se desplaza pasivamente
el brazo del paciente en
anteflexión.
Es positivo si el dolor aparece en la
mitad del arco de movimiento o
“signo
de roce positivo”.
Determina la gravedad del
atrapamiento según el ángulo en
el que se reproduce el dolor
realizando una abducción pasiva:
• Por encima de 90 grados: leve.
• Por debajo de 60 grados:
grave.
Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 18

19. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de abducción
El explorador sitúa los
dedos de la mano sobre el
ángulo inferior de la
escápula, con la otra
mano eleva el brazo del
paciente hasta los 90º, y
comprueba que la
escápula no se mueve.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 19

20. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de rotación interna
Maniobra de rotación externa El explorador llevará la mano del
Con los codos pegados al paciente, por detrás del cuerpo,
cuerpo llevamos las manos hasta tocar el punto más alto que se
hacia fuera hasta conseguir pueda en la columna dorsal,
un ángulo cercano a los 90º. comparando con la altura
alcanzada con el brazo sano.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 20

21. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Maniobras resistidas
• El paciente intenta realizar un movimiento con un
determinado músculo-tendón y el explorador impide que
se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología
tendinosa.
• Maniobra de Yocum
• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)
• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de
Patte)
• Maniobra de rotación interna contrarresistencia
• Maniobra de Speed
• Maniobra de Yergason
• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 21

22. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Yocum
ó test de impingement
El paciente lleva el brazo doloroso
hacia el hombro opuesto con el
codo pegado al cuerpo y el
explorador impide que el paciente
despegue el brazo del tórax.
Tiene el mismo significado clínico
que la maniobra de Hawkins.
Se trata de otra maniobra para
valorar el atrapamiento. Esta vez
contrarresistencia.
Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 22

23. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Yocum
ó test de impingement
Tomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 23

24. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción
contrarresistencia
Test del músculo supraespinoso.
El paciente intenta elevar los brazos
contrarresistencia con los codos
extendidos, los brazos en abdución de
90º y los pulgares hacia abajo.
Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 24

25. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”
Maniobra de abducción contrarresistencia
Explora el tendón del supraespinoso en
una maniobra contrarresistencia.
Tomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 25

26. EXPLORACIÓN FÍSICA
Test del llenado de la jarra
Paciente en n con
los brazos elevados a la altura
del hombro en el plano de la
pula, con los pulgares
alando hacia arriba. Se pide
al paciente que resista la fuerza
que el explorador le aplica
hacia abajo.
Es positivo si manifiesta dolor,
debilidad muscular o ambas
Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 26

27. EXPLORACIÓN FÍSICA
Test de Patte
El infraespinoso y el redondo menor
se pueden valorar con n
externa contrarresistencia con el
codo pegado al cuerpo y con el
hombro en n de 90o
Partiendo del brazo en 90o de
n y 30o de n se
pide al paciente que realice la
n externa contra resistencia
Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 27

28. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de rotación externa
contrarresistencia
(Maniobra de Patte)
Con los codos en flexión de 90º
pegados al cuerpo, el paciente
intenta rotar externamente y el
explorador se lo impide. Explora el
músculo infraespinoso.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 28

29. EXPLORACIÓN FÍSICA
Test de Yegason
Explora la integridad del n
del ceps.
Con el codo a 90o, el paciente
realiza n del antebrazo
contrarresistencia del explorador.
Supinación resistida de la mano,
con el codo en flexión de 90º.
Explora el tendón bicipital.
Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 29

30. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de rotación interna
contrarresistencia
El paciente intenta girar hacia el
interior y el explorador opone
resistencia al giro.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 30

31. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de Speed
Flexión contrarresistencia con el
codo y el hombro extendidos 90º.
Explora el tendón biccipital.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 31

32. EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobra de estiramiento del
tendón del bíceps
Se trata de la extensión pasiva
forzada hacia atrás del brazo, con
el codo en extensión, y palpando
al mismo tiempo el tendón
bicipital. Resulta muy dolorosa en
la tendinitis bicipital.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 32

33. EXPLORACIÓN FÍSICA
Test de Gerber
Explora el tendón del
subescapular.
Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 33

34. SIGNIFICADO CLÍNICO DE LA EXPLORACIÓN DEL
HOMBRO DOLOROSO
Maniobras positivas Clínica Diagnostico
• Movimientos activos y pasivos Dolor de hombro generalizado
• Artritis glenohumeral.
limitados y dolorosos. con signos inflamatorios.
• Brazo cruzado. Dolor en la parte superior del
• Artritis acromioclavicular.
• Arco doloroso superior. hombro y al palpar la articulación acromioclavicular.
• Limitación de movimientos Mujeres de edad media con • Capsulitis adhesiva.
activos y pasivos. patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides). • Hombro congelado.
• Hawkins. Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos
• Bursitis subacromial.
• Arco doloroso medio. inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.
• Apley.
• Arco doloroso medio.
• Hawkins. Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. • Tendinitis del supraespinoso.
• Jobe.
• Yocum.
Postraumático en pacientes jóvenes.
• Brazo caído.
En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro • Rotura del supraespinoso.
• Arco medio doloroso.
doloroso crónico y debilidad para la abdución.
• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso.
• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular.
• Speed.
• Yergason. Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.
• Estiramiento.
Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 34

35. GRADO DE RECOMENDACIÓN B
En el análisis de regresión logística realizado por park se mostró que si el test de
hawkins, el signo del arco doloroso y el del músculo infraespinoso eran positivos, la LR
era 10,56. En otras palabras, la probabilidad de que un paciente con los tres signos
positivos tuviera un SPS era mayor del 95% y si eran negativos la probabilidad postest
de un SPS era menor del 24%
Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 35

36. ACTUACIÓN PRÁCTICA
• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en
primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención
inmediata (infecciones, sospecha de neoplasia, lesiones
neurológicas), traumatismos o causas de dolor referido.
• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el manguito
de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja especificidad.
Muchas de estas pruebas son positivas en pre-sencia de otras
enfermedades, y el clínico debería conside-rar la historia clínica
del paciente.
• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar varias
pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica es la
coexistencia de un arco doloroso (signo de pinzamiento),
debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso) y debilidad
del músculo supraespinoso (empty can o test de Jobe).
• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el hombro
y exploración sugerente de rotura del manguito de los rotadores
debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca
atrofia musculotendinosa.
Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 36

37. MIEMBRO SUPERIOR:
HOMBRO
TRAUMATOLOGÍA DE PARTES BLANDAS: RECURSOS
TERAPÉUTICOS PARA EL MÉDICO DE FAMILIA
J. Javier Blanquer 2011 37

38. HOMBRO
SÍNDROME SUBACROMIAL
• El síndrome subacromial es la causa más frecuente
de dolor y disfunción en el hombro.
• Engloba diversas alteraciones del espacio
subacromial, incluidas la tendinosis del manguito
rotador y del bíceps, la tendinitis calcificante, la
bursitis subacromial y la rotura del manguito.
Tomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 38

39. HOMBRO
SÍNDROME SUBACROMIAL
FISIOTERAPIA BÁSICA
Automovilización con barra
Ejercicios
pendulares
Tomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 39

40. HOMBRO
SÍNDROME SUBACROMIAL
FISIOTERAPIA BÁSICA
Tomado de AMF 2008;4(5): 40

41. HOMBRO
SÍNDROME SUBACROMIAL
FISIOTERAPIA BÁSICA
Tomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 41

42. REFERENCIAS DE INTERÉS
• a Velasco G. El hombro doloroso ¿Tiene un
síndrome de pinzamiento subacromial?. AMF
2010;6(1):12-17.
• Tejedor Varillas A. Miraflores Carpio JL. Caba
Doussoux P. Hombro doloroso. AMF 2005;1(2):63-74.
• Aceba R. Rodríguez JJ. Tendinosos del hombro.
AMF. 2010;6(3):153-158.
• Grupo de Traumatología en Atención Primaria.
Hombro, Síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-
252.
J. Javier Blanquer 2011 42

43. GRACIAS POR LA ATENCIÓN
ARANHD@ONO.COM
J. Javier Blanquer 2011 43