Infección de orina recurrente. Manejo.

1. INFECCIÓN URINARIA
RECURRENTE
Mª ANTONIA BOSCH

2. INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
• 2 o más ITU en 6 meses o bien 3 o más ITU en 1 año.
• La mayoría reinfecciones y no recidivas
• Recidiva: justifica el estudio más extenso , terapia prolongada y en
algunos casos cirugía.
• La distinción es raramente necesaria en mujeres jóvenes con ITUs
recurrentes.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• ITUs frecuentes en mujeres jóvenes y sanas sin anomalías.
• Estudio alumnas bachiller: 27% recurrencia en 6 meses.
• Mayor frecuencia de desarrollar 2ª ITU si presencia de E. coli.
• Estudio mujeres 17-82 años con ITU por E.coli : 44% recurrencia (1 año)
• No hay datos disponibles sobre la prevalencia de pielonefritis recurrente.

4. PATOGÉNESIS
• Semejante que en la ITU esporádica.
• Origen: flora rectal, colonización periuretral y uretral y ascenso
a la vejiga.
• Alteración flora vaginal normal ( pérdida de lactobacillus
productores de H2O2): predisposición a colonización e ITU por
E. coli.
• Recurrencias debidas a la reinfección de un reservorio en el
epitelio de la vejiga.
• Más estudios para determinarlo y para estrategias profilaxis y
tratamiento.

5. RECIDIVA Y REINFECCIÓN
TEORÍA: Reinfección causada por una cepa diferente del
microorganismo original.
PRÁCTICA:
• RECIDIVA: misma cepa infectante y recurre en los 15 días posteriores
al tratamiento.
• REINFECCIÓN: si se presenta más de 2 semanas después del
tratamiento o si en el espacio de los 15 días posteriores tenemos un
cultivo negativo.
• Mayoría de recurrencias ( reinfecciones) en los 3 primeros meses.

6. FACTORES BIOLÓGICOS O GENÉTICOS
• Mayor susceptibilidad a la colonización vaginal con
uropatógenos.
• Mayor propensión de estos uropatógenos a adherirse a las
células uroepiteliales
• Determinantes genéticos: fenotipos P1 y no secretor frecuentes
en niñas y mujeres con pielonefritis e ITU recurrentes.
• No secretores adherencia de E.coli al uroepitelio mayor que los
secretores.
• Expresión de los receptores de IL-8 (CXCR1) significativamente
más baja.

7. FACTORES RIESGO CONDUCTUALES
• FACTORES MUY IMPORTANTES Y CON MENOR ATENCIÓN:
• Relaciones sexuales, uso de diafragmas o preservativos con espermicida,
historia de ITU recurrente y uso reciente de ATB.
• Otros: uso espermicidas durante el año anterior, nuevas parejas sexuales
durante el año anterior, 1ª ITU antes o a los 15 años, madre con historia de
ITUs.
• No asociación: micción pre y postcoital, frecuencia miccional, hábitos de
limpieza, uso de pantys ajustados.

8. FACTORES DE RIESGO
• ANATOMÍA PÉLVICA: 213 mujeres (100 casos y 113 controles).
Distancia de la uretra al ano significativamente más corta en
casos.
No diferencias en longitud uretral, volumen residual, flujo
urinario.

9. FR- POSTMENOPAUSIA
• Factores mecánicos o fisiológicos que afectan al vaciado vesical:
• Incontinencia urinaria (41% vs 9%)
• Presencia de cistocele ( 19% vs 0%)
• Orina residual (28% vs 2%)
• Análisis multivariante:
• Incontinencia urinaria
• Historia de ITU premenopaúsica
• Status no secretor.

10. FR-DETERMINANTES DE VIRULENCIA
• Colonización con cepas E coli con fimbrias P es un potente
factor de riesgo en pielonefritis no complicadas
• No está claro si determinantes de virulencia de cepas causantes
de ITUs recurrentes difieren de los causantes de ITUs
esporádicas.
• Tampoco se conoce si hay más colonización con cepas
urovirulentas en ITUs recurrentes que en mujeres que no tienen
ITUs recurrentes.

11. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
• Cambios de conducta: aconsejar sobre la disminución o eliminación
de espermicidas.
• Razonable sugerir micción poscoital y mayor ingesta de líquidos pero
no hay estudios que lo asocien con riesgo reducido de ITU
recurrente.
• Zumo de arándanos: No se ha demostrado su eficacia.
Estudios que demuestran que inhibe la adherencia de uropatógenos
a las células uroepiteliales.
Estudios subóptimos en el diseño (Meta-análisis de 9 ensayos).

12. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
• Altamente efectiva al reducir el riesgo de ITUs recurrentes.
• Profilaxis continua, postcoital o auto-tratamiento intermitente
• Elección ATB se basa en patrones de susceptibilidad de la cepa causante de
ITUs previas.
• Antes de iniciar profilaxis hay que erradicar la ITU previa obteniendo un
urinocultivo negativo a las 2 semanas de tratamiento.

13. PROFILAXIS CONTINUA ITUS
RECURRENTES
• TIMETHOPRIM-SULFAMETOXAZOL 40/200mg x día o 3 x semana.
• TRIMETHOPRIM 100mg x día.
• NITROFURANTOÍNA 50-100 mg x día.
• CEFACLOR 250 mg x día
• CEFALEXINA 125-250 mg x día.
• NORFLOXACINO 200mg x día.
• CIPROFLOXACINO 125 mg x día.

14. PROFILAXIS POSTCOITAL
• TRIMETHOPRIM-SULFAMETOXAZOL 40/200 mg ó 80/400 mg.
• NITROFURANTOÍNA 50-100 mg.
• CEFALEXINA 250 mg
• CIPROFLOXACINO 125 mg.
• NORFLOXACINO 200 mg.
• OFLOXACINO 100 mg.

15. PROFILAXIS CONTINUA
• METANÁLISIS COCHRANE SOBRE 10 ENSAYOS: 6-12 meses.
• Reducción significativa del rango de recurrencia microbiológica y clínica por
paciente y año.
• Candidiasis oral y vaginal o síntomas GI más comunes con ATB.
• OTROS ESTUDIOS: no hay conclusiones sobre la elección del ATB, duración
de la profilaxis, horarios, dosis….
• MAYORÍA : Ensayos de 6 meses y dosis nocturna.
• PROFILAXIS 2 ó más años. TRI-SULF (5 años), NTF (1 año)
FOSFOMICINA 3gr x 10 días. ( 38 vs 6).

16. PROFILAXIS POST-COITAL
• Relaciones sexuales episódicas.
• Ensayo control-placebo: reducción de la frecuencia de infección
con cualquiera de los ATB recomendados
• En ensayo randomizado ciprofloxacino postcoital fue tan
efectivo como CIP diario en mujeres jóvenes sexualmente
activas.
• También efectiva como profilaxis postcoital en embarazo.
• Elección ATB más limitada: Cefalexina 250 mg o NTF 50 mg .

17. AUTOTRATAMIENTO
• Autodiagnóstico y autotratamiento con un régimen corto de
ATB.
• Inconveniente de más ITUs sintomáticas.
• Ventaja : menor cantidad de ATB
• Uso: buena relación médico.paciente.
mujeres motivadas
ITUs recurrentes documentadas.

18. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Uropatógenos resistentes a la profilaxis indicada.
• NITROFURANTOINA: Patología pulmonar, hepatitis crónica, neuropatía. Raro.
Evitarla en pacientes con Cl Creat <30.
• Quinolonas : contraindicada en niños y embarazadas. Anticoncepción. QTc
prolongado y rotura tendinosa.
• Toma de ATB asociada con riesgo de diarrea por Clostridium difficile.

19. MUJER POSMENOPÁUSICA
• Estrógenos tópicos: normalizan la flora vaginal y reducen el
riesgo de ITU.
• 0.5 mg estriol nocturno durante 2 semanas y posteriormente 2
veces a la semana durante 8 meses
• Aumento en la prevalencia de lactobacillus y disminución de E.
coli vaginal.
• Profilaxis ATB (resistencias) o estrógenos tópicos.

20. PROBIÓTICOS
• Protección vaginal:
• producción de H2O2.
• mantenimiento de pH bajo
• Inducción de respuesta de citoquinas antiinflamatorias.
• Estudios Lactobacillus frente a trimethopri-sulfametoxazol.
• Estudios Lactoacillus crispatus en cápsulas vaginales.
• Necesarios más ensayos clínicos.

21. ANTISÉPTICOS Y VACUNAS
• METHENAMINA
• Evidencias anecdóticas
• Infecciones recurrentes con uropatógenos multirresistentes.
• VACUNAS:
• Éxito parcial con efecto protector decae en varias semanas.
• Prometedora: vacuna basada en la adhesión fimbrias tipo1.
• INMUNOESTIMULANTES ORALES: OM-89 extracto de 18 serot.
• Estimula la inmunidad, disminuye frecuencia ITUs recurrentes.

22. OTROS
• VACUNAS AVIRULENTAS: ingeniería genética , vía intravesical.
• Fallos profilaxis convencional.
• OTROS COMPUESTOS: Imitan receptores uroepiteliales del
huésped.
• D-Manosa : datos de eficacia escasos y no convincentes

23. EVALUACIÓN UROLÓGICA
• Pruebas complementarias si se sospechan complicaciones.
• Aislamiento de Proteus.
• Casos de recidivas.
• Pielonefritis en mujer joven con respuesta tardía a tratamiento.
• Pruebas complementarias después de 2 recurrencias de pielonefritis o
factores de complicación en recurrencias.
• Si indicación: TAC renal o ecografía
• Cistoscopia y urografía excretora : hematuria persistente después de
erradicar la infección.

24. CASO CLINICO
• Mujer de 24 años.
• Sintomatología urinaria con comburt positivo.
• No relación con coito.
• 03/16, 04/16, 05/16. Urinocultivo postratamiento : N
• Ecografía aparato urinario: N
• Tratamiento profiláctico con NTF iniciado en junio 2016 informando
de la disminución en la efectividad de los ACO.
• Finalización septiembre 2016.

25. CASO CLÍNICO
• Mujer de 79 años con episodios de ITUs repetición .2009
• Urinocultivos pre y postratamiento.
• Antecedentes de histerectomía con ooforectomía.
• Cistocele grado II. ( estrógenos tópicos + arándanos).
• Prolapso uretral . Reducción . Cistocele grado II.Pesario.
• Tratamiento profiláctico con NTF 3 meses.2014. Fosfomicina
• Realizados ecografía y estudio de urodinamia.
• NTF 50 mg profiláctico