Desnutrición hospitalaria.

José María Olayo olayo.blogspot.com
Desnutrición
hospitalaria

El Comité de Nutrición de la Organización Mundial
de la Salud, en 1971, asumió que el término
“Desnutrición proteica-calórica” incluye las diferentes
fases de la desnutrición, desde moderada hacia grave.
Posteriormente, Caldwell et al. (1981) propusieron la
definición que se aplica al paciente hospitalizado:
desnutrición es un estado de morbidez secundario a
una deficiencia relativa o absoluta, de uno o más
nutrientes, que se manifiesta clínicamente o es
detectado por medio de exámenes bioquímicos,
antropométricos, topográficos y fisiológicos.
Después, la desnutrición fue definida como estado de
nutrición en el cual una deficiencia o desequilibrio
de energía, proteína y otros nutrientes, causan efectos
adversos en el organismo (talla, forma, composición)
con consecuencias clínicas y funcionales.

Desde hace más de 25 años diversos autores reconocidos
y especialistas en la materia han venido publicando
informes y opiniones sobre la desnutrición en los
hospitales de países en distinto grado de desarrollo.
En el tiempo, los datos de prevalencia e incidencia de
casos de desnutrición hospitalaria (DH) expresan cifras
muy parecidas desde los primeros estudios a nuestros
días. En esta línea merece especial mención el estudio
realizado por el grupo de expertos convocado por el
Consejo de Europa, cuyas conclusiones finales
fueron acordadas en febrero 2002.
FOOD AND NUTRITIONAL CARE IN HOSPITALS:
HOW TO PREVENT UNDERNUTRITION
Report and recommendations of the Committee of Experts on
Nutrition, Food Safety and Consumer Protection
http://lis.tees.ac.uk/campus/food_and_nutritional_care_in_hospitals.pdf

La desnutrición en los hospitales de los países
desarrollados es un hecho conocido desde
mediados del siglo pasado, pero al que no
se ha encontrado solución hasta ahora.
La desnutrición, cuando aparece como consecuencia
de la carencia de medios para alimentarse, es causa
de enfermedad y muerte. En nuestro medio no es
éste el caso, afortunadamente, pero la recíproca
también es cierta: la enfermedad produce desnutrición
por diferentes mecanismos y ambas se potencian
entre sí cerrando un círculo vicioso hacia la muerte,
mediada por la consunción o diferentes complicaciones

Entre las enfermedades derivadas de un déficit de
aporte nutritivo, debido a su incidencia y a los efectos
que produce,destaca la la desnutrición que, desde hace
unos años, adquirió una relevancia especial dentro del
entorno hospitalario y se conoce como una entidad
propia llamada “desnutrición hospitalaria”.
Su efecto negativo en la evolución de los sujetos
hospitalizados se ha demostrado de forma clara.
En España afecta del 30 al 55% de éstos, según
refieren los diferentes estudios ...

… una situación que convierte a los pacientes en sujetos
de riesgo nutricional desde el momento del ingreso en
el hospital, con un aumento claro de la incidencia de
infecciones, reintervenciones y una disminución de
la tolerancia a los tratamientos; esto conduce a un
incremento de las tasas de morbimortalidad y, por
consiguiente, a una sobrecarga de los presupuestos de
atención médica y a una elevación del coste sanitario.

Durante la estancia hospitalaria, los sujetos empeoran
su estado nutricional (EN) en un porcentaje que puede
llegar hasta el 50% en relación estrecha con la
enfermedad que motivó el ingreso; a menudo, esto
ocasiona una situación hipercatabólica, también
relacionada con los frecuentes ayunos iatrogénicos
por prescripción facultativa debido a la necesidad
de efectuar distintas exploraciones clinicoanalíticas,
así como a los postoperatorios prolongados.

Algunos síntomas que acompañan a la enfermedad
pueden alterar la ingesta alimentaria y, por tanto, la
situación nutricional del sujeto; el sujeto hospitalizado
es má s vulnerable a desarrollar desnutrición, lo que
resta las posibilidades de recuperación temprana y total.
Se ha demostrado ampliamente que índices altos
de nutrición inadecuada en sujetos hospitalizados
por enfermedad se asocian a índices altos de
retraso en la recuperación funcional.

El tiempo de estancia hospitalaria se extiende
un 90% en los sujetos desnutridos comparado
con el de aquéllos bien nutridos.
Asimismo, se ha demostrado que la desnutrición
está asociada a un incremento en la morbimortalidad,
y su gravedad puede predecir la prevalencia de
complicaciones durante la estancia hospitalaria.

La hospitalización parece ser el primer factor de riesgo
de desnutrición, aunque es difícil determinar cuáles son
las causas de que alrededor de la mitad de los enfermos
hospitalizados presente desnutrición al ingresar o, lo
que es más preocupante aún, experimente el deterioro
de su EN durante la estancia hospitalaria.
Si al ingreso los sujetos presentan un déficit nutricional,
éste se puede interpretar como una consecuencia de
la enfermedad de base, déficit de ingesta, presencia
de síntomas gastrointestinales, etc

Evitar las estancias hospitalarias de sujetos que
podrían haber recibido una atención adecuada a
sus necesidades en un nivel asistencial de menor
coste o bien que podrían haber sido tratados en
menor tiempo (diagnóstico precoz) es una de las
iniciativas de los sistemas sanitarios para reducir
los costes, y esto puede lograrse al identificar a
los sujetos que no requieran ingresar o
permanecer en los hospitales.
La desnutrición no solo contribuye a un aumento
en los gastos hospitalarios, sino también a estancias
prolongadas, mayor frecuencia de complicaciones,
empeoramiento de la situación inicial y mayor
morbimortalidad, lo que repercute de forma
negativa en la esperanza de vida y la supervivencia.

El estudio de la desnutrición debe iniciarse precozmente
en los sujetos que ingresan con riesgo de desnutrición
o ya desnutridos; su identificación puede ayudar a los
profesionales a dirigir sus esfuerzos sobre aquellos
que requieran un aporte nutricional correcto.
Para esto se debe recurrir al control de parámetros
antropométricos y bioquímicos; la medición de la AS
es la prueba rutinaria más valorada para determinar la
evolución del EN (en concreto de las reservas proteicas
viscerales), aunque tiene el inconveniente de
disminuir tras el estrés quirúrgico.

Algunas de las prácticas hospitalarias habituales afectan
de modo adverso a la salud nutricional del paciente:
- Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante
la hospitalización.
- Supresión de tomas de alimento por la frecuente realización
de pruebas diagnósticas.
- Abuso en la indicación de la sueroterapia prolongada como
único aporte nutricional.
- Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.
- Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.
- Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su instauración.
- Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento
o por la propia enfermedad de base.
- Administración de fármacos que interfieren en el proceso
de nutrición.
- Deficiencias organizativas que contribuyen a que la asistencia
nutricional prestada en el hospital no sea la más idónea.

Desde el punto de vista clínico, la desnutrición se asocia con:
- Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al hospital.
- Morbi-mortalidad más elevada.
- Hospitalización más prolongada (la estancia media de los
pacientes bien nutridos se reduce en 4 días) y aumento en el
número de reingresos (en poblaciones ancianas, hasta un
29% de reingresos en los 3 meses siguientes al alta).
- Incremento de los costes sanitarios (un enfermo desnutrido
cuesta en torno a un 60% más que otro que no lo está).

En general, se consideran factores de riesgo
para desarrollar desnutrición, los siguientes:
1. DISMINUCIÓN DEL APORTE / INGESTA
- Alteraciones en la masticación, salivación,
deglución, disgeusia, disfagia
- Náuseas, vómitos, intolerancia gástrica
- Dolor abdominal o diarrea tras la ingesta
- Anorexia nerviosa, otras enfermedades psiquiátricas
- Alcoholismo, drogadicción
- Edad avanzada, bajos recursos económicos

2.DISMINUCIÓN DEL APROVECHAMIENTO DE LOS NUTRIENTES
- Maldigestión (disminución enzimática y atrofia de la
mucosa intestinal)
- Déficits absortivos selectivos (vit B12 en atrofia gástrica,
calcio en uremia …)
- Interacciones medicamentosas (anticomiciales)
- Enfermedades metabólicas (Diabetes mellitus, uremia)
3. AUMENTO DE LAS NECESIDADES NUTRITIVAS
- Pérdidas aumentadas (enteropatía pierde proteínas,
paracentesis masivas o de repetición, fístula de alto
débito, quemaduras, síndrome nefrótico)
- Aumento del consumo (hipertiroidismo, estrés agudo)
- Estrés grave (sepsis, politraumatismo, quemaduras extensas).

El estado nutricional se puede clasificar desde
distintas perspectivas:
1. Desde el punto de vista cualitativo:
− Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal
(graso o proteico) y con los valores de los distintos
parámetros antropométricos por encima del 90%.
− Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo):
Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos
y peso corporal) y/o proteico-muscular.
− Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente
del compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina
y transferrina fundamentalmente)
− Desnutrición mixta: Características de marasmo y
Kwashiorkor simultáneamente.

2. Desde el punto de vista cuantitativo:
− Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal
o albúmina sérica > 3.5 g/dl
− Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina
sérica 3-3.5 g/dl
− Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o
albúmina sérica 2.5-2.9 g/dl
− Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina
sérica <2.5 g/dl

La desnutrición tiene numerosas consecuencias:
• Apatía, depresión, disminución de la moral y de la voluntad de lograr una
rápida recuperación.
• Disminución de la capacidad para cuidarse a sí mismo.
• Sensación de debilidad generalizada, pérdida de apetito.
• Debilidad de la musculatura respiratoria con dificultad para expectorar,
aumentando el riesgo de infección pulmonar.Esta debilidad respiratoria dificulta
la retirada del respirador artificial al paciente crítico
• Alteración de la función cardiaca con pérdida de la contractilidad y riesgo de
insuficiencia cardiaca.
• Trastornos en la estructura y función del aparato digestivo.
• Disminución de la movilidad con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas
y de úlceras por decúbito.
• Mayor predisposición a las infecciones, lo que, a su vez, puede empeorar el
estado nutritivo.
• Prolongación del tiempo de recuperación, disminución de la calidad de vida del
paciente, aumento de las necesidades del cuidado de enfermería, aumento del
riesgo de complicaciones graves o incluso la muerte por esta complicación o por inanición.

Todas estas alteraciones se producirán con mayor
o menor intensidad según el peso inicial, el peso
perdido y la rapidez con que se produzca la desnutrición.
Una pérdida de peso rápida de 5-10% ocasiona alteraciones
orgánicas clínicas; una pérdida de peso entre un 35-40%
se asocia con un 30% de riesgo de muerte, y una pérdida
superior al 50% del peso no es compatible con la vida.

El proceso que conduce a una situación de
desnutrición atraviesa varias fases.
En una primera etapa, la disponibilidad de nutrientes
es inadecuada debido al insuficiente aporte de
alimentos, aumento de las necesidades de nutrientes
o por ambas razones. Cuando la reserva de nutrientes
se agota, se produce una posterior pérdida de peso y
un deterioro en los procesos fisiológicos y bioquímicos.
Estas dos etapas pueden detectarse por un proceso de
cribado del riesgo nutricional. Por último, cuando el
déficit de nutrientes es grave, se produce un deterioro
celular y tisular con cambios en la función orgánica.
Esta última etapa de desnutrición requiere una valoración
nutricional precisa, realizada por personal especializado.

La valoración del riesgo nutricional es el primer
paso en el tratamiento de las enfermedades
relacionadas con la desnutrición.
La identificación de pacientes con riesgo nutricional
debe realizarse de forma rutinaria al ingreso y
repetirse, según el grado de riesgo de desnutrición,
de forma periódica durante su estancia en el hospital.
El cribado o screening del riesgo nutricional debe
tener en cuenta tanto el estado nutricional como
la gravedad de la enfermedad subyacente.

Conceptos básicos:
Desnutrición clínica (DC): comprende toda situación
carencial (en el aspecto calórico-proteico al menos),
sea causa o consecuencia de la enfermedad, así como
de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización
o de las complicaciones, tanto si se presentan en el
ambito hospitalario como en Atención Primaria.
Filtro de riesgo nutricional: proceso de identificación
de características que se saben asociadas a las
complicaciones relacionadas con la nutrición.
Su propósito es detectar pacientes en riesgo
que pueden experimentar una mejoría clínica
cuando reciben soporte nutricional.

Riesgo nutricional: se refiere al riesgo de
complicaciones relacionadas con la nutrición
en la enfermedad o el tratamiento.
Soporte nutricional: las provisiones de
alimentos, bebidas y/o nutrición artificial
adecuadas y apropiadas a las necesidades
de cada paciente.
Unidad de Nutrición y Dietética: unidad asistencial
que, bajo la responsabilidad de un facultativo, se
encarga de la adecuada nutrición de los pacientes
ingresados y de los que precisan continuar el
tratamiento tras el ingreso.

Consideraciones finales:
• La prevalencia de desnutrición es elevada en el
ambiente hospitalario y demanda atención por
parte de los profesionales de salud responsables
del cuidado y asistencia del paciente.
• La desnutrición influencia factores genéticos,
metabólicos y hormonales del organismo humano y
conlleva a efectos perjudiciales desde el desarrollo
fetal intaruterino hasta la vida adulta.
• Hay diferentes tipos de desnutrición, siendo la
diferenciación importante para poder decidir
el mejor tratamiento.
• El paciente con desnutrición tiene peor evolución
clínica que el paciente que presenta un adecuado
estado de nutrición.

Consideraciones finales:
• El coste de la nutrición hospitalaria debe considerarse
como parte del coste del soporte clínico y tratamiento.
• El cálculo del coste-beneficio y del costeefectividad
del soporte nutricional debe efectuarse por expertos
en economía de la salud. Se debe considerar el coste
potencial de las complicaciones y la prolongación
de estancias debidas a la desnutrición.
• Existen una serie de medidas: formación de profesionales,
analítica básica, peso corporal y cálculos derivados, que,
sin representar un aumento significativo del gasto
hospitalario, pueden ayudar a racionalizar los
costes ligados a la desnutrición hospitalaria.

• Existe suficiente evidencia de que la desnutrición
hospitalaria se acompaña de un aumento del gasto
hospitalario ligado principalmente a una prolongación
de las estancias y complicaciones, sobre todo infecciosas.
• La detección precoz y el seguimiento de los pacientes en
riesgo de presentar desnutrición es más económico que
el tratamiento de una desnutrición ya instaurada.
• Los equipos multidisciplinarios de nutrición hospitalaria
son fundamentales para el control de los costes ligados
a la desnutrición.
• Existe un aumento de los costes asociados a una mala
planificación o al uso incorrecto de los recursos
dietéticos existentes.
• Una buena atención dietética extrahospitalaria
disminuye la utilización de recursos e ingresos
hospitalarios.

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13134579&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=2&ty=69&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=2v132n10a13134579pdf001.pdf

“El alimento es medicamento, por ello haz
que tu medicamento sea tu alimento”
HIPÓCRATES, 400 a.C.
http://www.meiga.info/guias/nutricionartificial.pdf

Identificar la desnutrición es fundamental en el ambiente hospitalario para evitar
o minimizar la repercusión en la evolución clínica de los enfermos e la asociación
con mayores complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria e incremento
en la mortalidad, y eso está asociado a costos aumentados para la institución y
la sociedad. Los objetivos dese estudio fueran descreer la epidemiologia de
la desnutrición hospitalaria, los tipos de desnutrición, la respuesta orgánica al
ayuno, la evolución clínica del enfermo con desnutrición e las consecuencias
de la desnutrición en las diferentes etaps de la vida, por tanto, realizamos
una revisión sobre desnutrición hospitalaria.
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v26n2/03_revision_01.pdf

http://lis.tees.ac.uk/campus/food_and_nutritional_care_in_hospitals.pdf

http://www.senpe.com/IMS/publicaciones/libros/senpe_libro_blanco_desnutricion_05.pdf

http://es.slideshare.net/robertoesparzasolis/desnutricin-hospitalaria

Desnutrición hospitalaria.

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