Los Accidentes cerebrovasculares , son una entidad que esta en aumento en la población ya sea por estilos de vida , como también derivados por traumatismos.

1. Accidente Cerebrovascular
José Mendoza P
Enfermería en Emergencias y D

2. Accidente Cerebrovascular , constituye
una entidad de primer orden .
Es la cuarta causa de muerte y una de las
principales condiciones que causan gran
incapacidad funcional .
El evento puede darse a lugar a cualquier edad , aunque la incidencia aumenta con la edad
avanzada, la frecuencia de esta entidad se da más en varones en relación a las mujeres .

3. Una particularidad es que las personas de raza negra
tienen dos veces el riesgo de contraerla en relación a
otras razas de personas.
También factores de riesgo modificables y no
modificables como hipertensión arterial , la obesidad y
la inactividad física pueden predisponer a la
enfermedad .

4. El Accidente Cerebrovascular se clasifica en :
Accidente cerebrovascular
isquémico
Accidente cerebrovascular
hemorrágico
Presentación
87% Isquémicos
10% Hemorrágicos
3% Hemorragia sub aracnoidea

5. El Accidente Cerebrovascular se da en razón a
tres formas de mecanismos :
1. Cuando se presenta daño del endotelio
vascular , se activan los mecanismos de la
respuesta inflamatoria y de coagulación que
llevan a la formación de trombos , lo cual da
lugar al Infarto trombótico .
2. Los émbolos provenientes de un vaso arterial
o del corazón producen Infartos isquémicos
embólicos .
3. La ruptura de un vaso sanguíneo conduce a
un Infarto hemorrágico .

6. Los factores de riesgo incluyen hipertensión , obesidad e inactividad física , el consumo de
alcohol , colesterol elevado , trastornos de la coagulación , diabetes , herencia . Raza, género
y edad son también factores que predisponen para la Enfermedad , así como el uso indebido
de drogas.
La Asociación Americana del Corazón , refiere que
personas con presión arterial de menos de 120/80
mm Hg , tienen la mitad de riesgo de desarrollar un
Infarto de aquellos con hipertensión y aquellas
personas con enfermedades cardiacas en la cual
tienen predisposición a la coagulación , pueden
conducir a una Evento cardioembólico

7. La Fisiopatología , en el Accidente Cerebrovascular se va a dar lugar por una
interrupción del flujo de sangre hacia el cerebro , lo cual va a dar como respuesta un
proceso de acciones metabólicas denominado «la cascada isquémica»
Al darse lugar una obstrucción de una arteria
disminuye el riego sanguíneo del tejido cerebral que
requiere oxígeno y glucosa , el cual tiene una alta tasa
de flujo de aproximadamente 50 a 100 cc de sangre por
minuto por 100 gramos de tejido cerebral y utiliza el
25% del gasto cardiaco .
Hemorrágico Isquémico

8. Lo que hace deducible que las neuronas mueran por déficit de flujo luego de tres minutos
de isquemia , lo cual nos hace entender de la necesidad de instaurar un tratamiento
precoz para minimizar el daño .
Cuando el flujo de sangre cae por
debajo de 25 cc /minuto se inicia este
proceso de cascada.
En este nivel bajo de perfusión las
neuronas no pueden mantener
adecuadamente la respiración aerobia
y nutrientes requeridos , lo que da
lugar a que las células adopten otra
forma de obtener energía mediante la
respiración anaerobia sin empleo de
oxígeno .Esta forma de respiración
produce ácido láctico que va a causar
alteración del ph sanguíneo.

9. En el momento que ocurre el evento, se activan
mecanismos endógenos de lisis del trombo , mediados
por el activador tisular de plasminógeno (t-PA), éste
ayuda en el paso de plasminógeno a plasmina lo cual
va a dar lugar a lisar la fibrina (que es la matriz del
trombo) lo cual lleva a la ruptura del mismo .
Se va a representar primero una zona central , en donde las neuronas se dañan
irreversiblemente , la lesión esta mediada por receptores de glutamato de tipo NMDA
,AMPA , que hacen que ingresa Ca a las neuronas y se produzca un proceso de
peroxidación lipídica de las membranas , tanto de los organelos como de la misma célula
resultando con edema de ésta y consiguientemente muerte por necrosis

10. La segunda zona , es el área de
penumbra , en la cual el daño neuronal
es reversible , en ella el mecanismo de
lesión es diferente y ésta mediada por
apoptosis neuronal , que es la muerte
de la neurona genéticamente
programada .
Zona de
penumbra
Necrosis

11. Accidente Cerebrovascular Isquémico
Se define como un conjunto de alteraciones de la vasculatura cerebral que da lugar a una
disminución del flujo sanguíneo a nivel cerebral , en razón a ello se produce de manera
transitoria o permanente un deterioro de la función de una región generalizada del cerebro
De acuerdo a la lesión puede dar lugar a procesos isquémicos (disminución de aporte de
sangre) o procesos hemorrágicos , con la consecuente aparición de sintomatología o secuelas
neurológicas.
La hipertensión arterial , es la primera causa de este tipo de desórdenes cerebrales.

12. Tratamiento
En el caso de los accidentes cerebrovasculares , el
tratamiento de urgencia pretende ofrecer la posibilidad de
desobstruir el vaso ocluido mediante el empleo de la
Fibrinolísis intravenosa .
Su empleo es dentro de las primeras tres horas de iniciado el
Infarto ,previo a una valoración de una tomografía
computada y que no exista contraindicaciones absolutas.
En los pacientes con isquemia cerebral ,el empleo de
antiagregantes plaquetarios como la aspirina a 300 mg
produce una disminución de las recidivas de nuevos eventos.
Anticoagulación

13. Signo y síntomas de la Isquemia Cerebral
Aguda, están basadas en la localización :
Estos ataques pueden ocurrir en la arteria cerebral
media ,arteria cerebral anterior, arteria cerebral
posterior y arteria vertebro basilar .
La clínica general incluye hemiparesia o hemiplejia
disminución aguda del sensorio, hemianopsia completa
o parcial , déficits visuales, disartria , afasia ,vértigo ,
nistagmos ,disminución repentina o pérdida de la
conciencia.

14. Síndrome superficial de la arteria cerebral media, da lugar
a hemiparesia, hemiplejia de predominio braquial y que
afecta a la zona facial , se presenta una alteración
sensorial de la mitad del cuerpo, hemianopsia (visión
defectuosa que afecta a la mitad del campo visual) cuando
el lóbulo dominante es el afectado puede dar lugar a
afasia o disfasia.
Síndrome profundo de la arteria cerebral media, da
lugar a hemiparesia o hemiplejia motora que afecta
a brazos, cara y extremidades inferiores pero no
hay alteración sensitiva o visual .
Síndrome completo de la arteria cerebral media , se asocian
los dos anteriores síndromes ,consecuentemente da lugar a
hemiplejia que afecta brazos , cara y extremidades inferiores
asociada a alteraciones visuales y sensitivas.

15. Las manifestaciones clínicas de la arteria cerebral anterior ,
da lugar a monoparesias sensitivas y motoras que afectan a
las extremidades inferiores y se asocian frecuentemente a
incontinencia urinaria.
Las manifestaciones clínicas de la arteria cerebral
posterior, da lugar a pérdida visual y alteración
hemisensorial contralateral .

16. Fibrinólisis …Los agentes fibrinolíticos se emplean
para disolver el coágulo de sangre que interrumpe el
flujo de sangre al cerebro.
Las directrices para la administración de los
agentes fibrinolíticos son establecidos por la
American Heart Association /American Stroke
Association (AHA-ASA).
Estas directrices exigen la iniciación del
trombolítico hasta 4.5 horas para los pacientes que
cumplen con los criterios de inclusión y dentro de 3
horas de iniciado el accidente cerebrovascular .
Uno de los principales riesgos para los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico
es la hemorragia.

17. Monitoreo
Control de funciones vitales
Electrocardiograma
Exámenes de laboratorio
2 vías venosas periféricas
Glucometría
Vigilancia de nauseas y vómitos
Evaluación neurológica cada 10 minutos
Vigilancia de sangrado de los accesos
intravenosos y catéteres.
Criterios de Inclusión:
-Inicio de síntomas ,hasta 3 horas antes de la administración
del medicamento
-Déficit neurológico medible mediante escala de NIHSS
-síntomas neurológicos persistentes
-TEM ,sin evidencia de hemorragia cerebral
-Consentimiento informado
Activador tisular de plasminógeno: (0.9mg/kg)dosis
máxima 90 mg.. Bolo inicial : pasar 10% de la dosis en 1
minuto, luego 90% restante pasar en 60 minutos

18. En los pacientes con isquemias cerebrales, el uso
temprano de antiagregantes plaquetarios , como la
aspirina a 300 mg por día dentro de las 48 horas ,
producen una clara disminución de las recidivas de
nuevos eventos.
A los pacientes que fueron llevados a fibrinólisis se
les administra la antiagregación 24 horas después
del fibrinolítico .
En aquellos pacientes con alguna contraindicación,
alergia o intolerancia gástrica , se emplea el
clopidogrel a 75 mg/día .

19. La anticoagulación con heparina está indicada en
aquellos pacientes en quienes se demuestre una
etiología cardioembólica como en aquellos pacientes
con fibrilación auricular no valvular , estenosis
mitral .
También en aquellos pacientes con trombos
intracavitarios (aurícula izquierda , ventrículo
izquierdo) Infarto agudo de cara anterior y
aquellos con aneurismas del ventrículo izquierdo .

20. Decusación de los hemisferios cerebrales
Hay dos hemisferios cerebrales :el izquierdo y el
derecho , estos son asimétricos , es decir no
tienen simetría a pesar de que son uno solo.
La decusación de las pirámides , se refiere a una
zona que se ubica en el 1/3 de la superficie
anterior del bulbo raquídeo en donde la vía
corticoespinal ( que desciende desde la corteza
cerebral) se decuza ( es decir sus axones pasan al
lado contrario del que se encontraban)
Los axones que se decusan que son el 70% van a formar la vía cortico espinal lateral .
Los axones restantes que no se decusan forman la vía cortico espinal ventral

21. Bulbo raquídeo
Esta decusación , es de gran importancia ya
que la vía corticoespinal , es la principal vía
que trasmite los movimientos voluntarios

22. Los hemisferios cerebrales son las dos grandes partes en que se divide el cerebro .Los dos
hemisferios se encuentran conectados al cuerpo calloso que esta formado por los axones
de las neuronas .
Cada hemisferio controla los movimientos del lado opuesto del cuerpo , en razón a que
la vía corticoespinal se cruzan ( se decusan) a nivel del bulbo raquídeo .

23. Isquémico Hemorrágico

24. Valoración de la Presión intracraneal
Sangre
10%
Cerebro 80%
LCR 10%
Hipótesis de Monro - Kellie
El espacio intracraneal comprende
tres componentes:
El tejido cerebral 80%
Sangre 10%
LCR 10%
En condiciones fisiológicas normales, la PIC media se mantiene por debajo de los 15
mm Hg.

25. La presión intracraneana elevada se define como la presión mayor de 20 mmHg por más
de 5 minutos .
La meta terapéutica es tenerla por debajo de ese rango , del
mismo modo tener la presión de perfusión cerebral por encima
de los 70 mm Hg.
Los pacientes en quienes se deteriora el estado de conciencia y
se sospecha hipertensión endocraneana, necesitan monitoreo
invasivo .

26. La administración de soluciones hipertónicas y la hiperventilación están indicados en los casos
de hipertensión endocraneana grave , con herniación .
Se utiliza el manitol al 20% en dosis de 0.25 g a 0.5 gr/kg
cada 4 horas.

27. Accidente Cerebrovascular hemorrágico

28. Hemorragia epidural
Hemorragia subdural
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea

29. Hemorragia Epidural
La hemorragia Epidural (HED) , es una
colección de sangre entre la tabla interna del
cráneo y la capa más externa de la Duramadre ,
se asocia con más frecuencia con las fracturas de
cráneo y con laceraciones de la arteria meníngea
media.
Un golpe sobre la cabeza que produce una fractura lineal en el cráneo , en la región lateral de
la cabeza , puede desgarrar la arteria meníngea media . Al sangrar , la arteria tira de la
duramadre separándola del cráneo , creando una bolsa que se expande en el espacio
intracraneal.

30. Se localizan por encima de la duramadre , pero dentro de la cavidad craneana y se presenta
como una imagen hiperdensa , de forma biconvexa (en forma de lenteja ) .
La ubicación más frecuente es la región temporal o temporo parietal , y se deben por lo
general a la rotura de la arteria meníngea media , debido en razón a una fractura asociada.
Si bien es por lo general una arteria la que origina el hematoma epidural, en un tercio de los
casos puede deberse a lesiones venosas asociadas a fracturas de base de cráneo.
Su incidencia es baja 0.5% de todos los TEC , y al 9% de los TEC en coma y su resolución
rápida es de buen pronóstico ya que el daño cerebral suele estar limitado.

31. Las manifestaciones clínicas del HED ,comprenden breve pérdida de la conciencias, seguida
de un periodo de lucidez que puede durar hasta 12 horas.
Este periodo de lucidez va seguido de un deterioro
progresivo del nivel de conciencia y del desarrollo
de hemiparesia en el lado contrario.
El signo principal del HED , es la presencia de una
pupila dilatada y fija en el mismo lado de la lesión .
El paciente puede quejarse de cefalea localizada
muy intensa y estar somnoliento . El diagnóstico
se basa en los síntomas clínicos y la presencia de
una colección de sangre epidural en la TEM. Hemorragia arterial que se acumula
entre el cráneo y la duramadre.

32. Hemorragia subdural
La hemorragia subdural (HSD) , consiste en la comunicación de sangre entre la duramadre y
la aracnoides subyacente .
La mayoría de las veces se debe a una rotura en las venas comunicantes entre el encéfalo y la
duramadre (senos venosos )
Las causas principales del HSD , son las fuerzas de aceleración /desaceleración y de rotación ,
que suelen asociarse con contusión cerebral y con hemorragia intracerebral.
En sí son mucho más comunes que la epidurales. Aproximadamente el 30% de los TEC graves .
Suelen cubrir un hemisferio cerebral entero .
El daño cerebral asociado un HSD agudo es mayor y de peor pronóstico que el que se da en el
Hematoma epidural. Esta alta tasa de mortalidad se soluciona en parte con la intervención
quirúrgica.

33. Clasificación de la hemorragia Subdural
Va a depender del momento de la presentación
Agudo…48 horas
Somnolencia, cefalea, agitación confusión,
dilatación fija e ipsilateral de la pupila,
hemiparesia contralateral o coma profundo .
Mortalidad 50 a 60%
En algunos casos pueden identificarse defectos
neurológicos hasta 72 horas siguientes a la
lesión.
Se presenta como una imagen hiperdensa
en forma de media luna

34. Subagudo…2 días a 2 semanas
Similar al HSD agudo, excepto en que
los síntomas pueden aparecer más
lentamente .
Mortalidad 25%
Crónico…2 semanas a meses
Letargia progresiva , mentalidad
ausente , cefalea , vómitos, convulsiones
dilatación de la pupila ipsilateral o
hemiparesia contralateral.
Mortalidad 50%

35. Si bien los Hematomas subdurales constituyen
una Emergencia , una forma de hematoma
denominado Hematoma subdural laminar , que es
aquel que se observa como una fina lámina,que se
acumula sobre la tienda del cerebelo y se extiende
en sentido ascendente por la cisura
interhemisférica y por el espacio lateral
Son difíciles de diagnosticar y pueden pasar
desapercibidos
Recreación de un Hematoma subdural
laminar

36. Hemorragia intracerebral
La hemorragia intracerebral (HIC) , se produce cuando existe hemorragia en el interior del
tejido encefálico .
Las causas traumáticas del HIC , son las
fracturas craneales con hundimiento , las
lesiones penetrantes o las fuerzas de
aceleración- desaceleración bruscas.
El HIC , actúa como una lesión con
expansión rápida y la mortalidad es
elevada .

37. También es posible el desarrollo de una HIC, tardío en el centro necrótico de un área de
contusión. El súbito deterioro clínico de un paciente 6 a 10 días después del traumatismo
puede deberse al desarrollo de una HIC.
El tratamiento médico del HIC, puede ser
farmacológico o quirúrgico ..por lo general
las hemorragias que no producen
elevación importante de la PIC , deben
tratarse de un modo conservador , porque
con el tiempo la hemorragia se puede
reabsorber .
Si se produce una elevación sustancial de
la PIC por un efecto de masa, es necesario
la cirugía.

38. El pronóstico del HIC , depende en gran medida de la localización de la hemorragia.
El tamaño , la presencia de efecto de masa y
el desplazamiento de otras estructuras
intracraneales también influyen en el
resultado .
El HIC , conlleva una mortalidad del 25- 70%

39. Hemorragia sub aracnoidea
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es aquella que se da lugar por la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base.
Puede deberse a traumatismo cráneo
encefálicos, como también a problemas
vasculares, ruptura de aneurismas o
malformaciones arterio venosas. El 80% de
las HSA , son originados por ruptura de
aneurismas intracerebrales.

40. La mayoría de los aneurismas cerebrales se forman
en las bifurcaciones y ramas de las grandes arterias
de la base del cerebro denominado Circulo de
Willis , que se encuentra dentro del espacio
subaracnoideo .
Las arterias en el Círculo de Willis , pueden
dividirse en circulación anterior (parte de la
carótida) y la circulación posterior ( parte
vertebrobasilar)

41. Las arterias con más probabilidades de desarrollar aneurismas son como sigue :
Circulación anterior
Arteria comunicante anterior
Arteria cerebral media
Arteria cerebral anterior
Arteria comunicante posterior
Circulación posterior
Arteria basilar
Arteria vertebral

42. Hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático
Un aneurisma , es una dilatación localizada en un vaso sanguíneo, originada por una
degeneración o el debilitamiento de la pared vascular.
Su localización más frecuente de los aneurismas se da en la base del cerebro (polígono de
Willis).
La incidencia de la HSA, está en
relación a la edad, siendo el
grupo etáreo comprendido entre
35 a 44 años, la que representa
un 45% de los problemas
vasculares cerebrales.

43. La HSA , se caracteriza porque los pacientes refieren sentir una cefalea severa y que antes
no habían experimentado de tanta magnitud.
Se añaden al mismo tiempo vómitos frecuentes que persisten por algunas horas e incluso días.
Algunos pacientes pueden presentar
rigidez de nuca, aunque no es signo
patognomónico , y otros pueden entrar en
coma a consecuencia de un hematoma
intraparenquimal o herniación
transtentorial .

44. Las complicaciones de la HSA incluyen :
Resangrado…el deterioro agudo en un paciente con HSA y un aneurisma intracerebral , se da
generalmente a esta complicación.
Si el paciente tiene un aneurisma que anteriormente sangró y vuelve a resangrar ,puede perder
el conocimiento
Vasoespasmo
Es una complicación frecuente en los pacientes
que presentan una HSA. El vasoespasmo arterial
es una respuesta fisiológica por parte de la pared
arterial del polígono de Willis a la presencia de
sangre en las cisternas basales.

45. Hidrocefalia
El incremento del tamaño ventricular es también una complicación conocida tras una
HSA. Se puede describir la existencia de una hidrocefalia aguda en los primeros días
tras la hemorragia por la gran cantidad de sangre en las cisternas o bien en los
ventrículos, por lo que la circulación del líquido cefalorraquídeo se bloquea dentro del
propio sistema ventricular ..

46. Escala de Fisher para Hemorragia Subaracnoidea
Grado I Sin sangre detectable
Grado II Disposición difusa de la sangre en el espacio sub aracnoideo sin coágulos
localizados con una capa vertical menor a 1 mm.
Grado III Coágulos localizados en el espacio sub aracnoideo o una capa vertical
de sangre mayor o igual a 1 mm.
Grado IV Sangre intra parenquimatosa o intra
ventricular

47. Accidente Cerebrovascular