Granulomas no Infecciosos: en empalizada, sarcoidosis y de cuerpo extraño

• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología
Granulomas NO infecciosos
•Granulomas en empalizada
•Sarcoidosis
•Granuloma de cuerpo extraño

Recordar algunas definiciones:
Células epitelioides: macrófagos activados que presentan un citoplasma pálido
y núcleo vesiculoso
Células gigantes de Langhans: fusión de células epitelioides que contienen
varios núcleos dispuestos en la periferia con una forma de herradura.
Histiocito: macrófago presente en el tejido conectivo
Necrobiosis: áreas de tejido conectivo dérmico alterado en las que los haces
de colágeno se vuelven borrosos y se pierde la definición, a veces separación
de fibras, disminución de los núcleos de tejido conectivo a menudo con
aumento de basofilia o eosinofilia

¿Qué es un granuloma?
• Colección de células inmunitarias que se unen
para rodear y eliminar un agente dañino.
• Las células inmunes incluyen linfocitos,
histiocitos y células gigantes multinucleadas.
• Los histiocitos se describen como "epitelioides"
porque se adhieren de una manera similar
a células epiteliales.
• El término no necrosante se refiere a la ausencia
de células muertas en el centro
ACTAS Dermo-Sifiliográficas. 2021; 112: 682-704.

Composición de un granuloma no necrotizante

Los histiocitos de un
granuloma pueden ser:
A) Células xantomatosas (alto
contenido citoplasmático lipídico)
B) Células de Langhans (núcleos
múltiples polarizados a un extremo
con distribución en herradura)
C) Células gigantes tipo cuerpo extraño
(núcleos con disposición
desordenada)
D) Célula gigante de tipo Touton
(núcleos en círculo con citoplasma
eosinofílico)

Infecciosos
No infecciosos
Clasificación de los granulomas:
• En algunos países
representa el 90% de
las causas
James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology. ELSEVIER.

Los granulomas pueden exhibir diversas apariencias:
Ninguno es patognomónico de ninguna entidad, aunque cada uno de ellos se
asocia preferentemente a una o varias entidades.
En empalizada

Un amplio espectro de trastornos puede manifestarse
con una reacción tisular granulomatosa
Sarcoidosis Granuloma
anular
Nódulo
reumatoide
Necrobiosis
lipoídica
Xantogranuloma
necrobiótico
Reacción a
cuerpo extraño
Infección
Granuloma sarcoidal ++ 0 0 0 0 +/- 0
Granuloma en empalizada 0 ++ ++ ++ ++ +/- +/-
Granuloma tuberculoide +/- 0 0 0 0 +/- ++
Patrón granulomatoso
intersticial
+/- ++ 0 +/- +/- +/- +/-
Cuerpo extraño
identificado
+/- 0 0 0 0 ++ 0
Células plasmáticas 0 0 0 ++ +/- +/- +/-
Klaus J. Busam. 2nd Ed. 2016. Dermatopathology. ELSEVIER.

Se caracterizan por la presencia de un
infiltrado inflamatorio
dermohipodérmico constituido por
histiocitos que se agrupan y se alinean
para formar “empalizadas” alrededor de
zonas de trastornos de tejido conjuntivo
llamadas necrobiosis donde existe un
deterioro de las fibras de colágeno y
elastina, así como una regeneración con
formación de nuevas fibras. Empalizado
EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9.

Las entidades más frecuentes son:
Granuloma
anular
Necrobiosis
lipoídica
Nódulos
reumatoides
Dermatitis
intersticial
granulomatosa
Xantogranuloma
necrobiótico

Se pueden diferenciar 4 tipos de GE según la arquitectura
de la lesión:
GE clásico: los histiocitos se alinean para formar una «empalizada» alrededor de la zona de necrobiosis
Histiocitos
Empalizada
Necrobiosis

Granuloma tuberculoide con necrobiosis: los histiocitos forman verdaderos granulomas
tuberculoides (o epitelioides y de células gigantes) en la proximidad de un tejido conjuntivo
poco alterado por lo general
Ejemplo: granuloma anular

Granuloma intersticial en roseta: los histiocitos adoptan una disposición intersticial sin una
organización concreta entre fascículos colágenos dérmicos poco alterados, y se agrupan a
veces en pequeñas empalizadas, rodeando a uno o varios fascículos colágenos modificados
(eosinófilos o basófilos), llamados «rosetas»
Roseta
Ejemplo: dermatitis intersticial granulomatosa, medicamentos, granuloma anular

Granuloma necrosante extravascular: los histiocitos forman empalizadas, por lo general
menos definidas que en la forma clásica, rodeando una zona de necrosis basófila, y
formando a veces imágenes en «pavesa»
Ejemplo: granuloma necrosante extravascular; vasculitis cutáneas sistémicas, síndromes linfoproliferativos.

Granuloma anular:
Dermatosis, por lo general
autolimitada, de causa desconocida y
caracterizada por pápulas dérmicas
necrobióticas (colagenolíticas) que a
menudo asumen una configuración
anular
Existe: localizado, generalizado,
perforante y subcutáneo o profundo

• Pápulas eritematosas que se
agrupan para formar placas
anulares o arciformes
• Afecta: manos, pies, brazos y
piernas (80%)
• Efecto secundario de
fármacos: Alopurinol,
Amlodipino e inhibidores de
TNF-α
• Las lesiones tienden a la
regresión espontánea, pero
en el 40% recurren

Histología:
Tres patrones: granulomas
necrobióticos, forma
intersticial o “incompleta” y
granuloma de tipo sarcoide o
tuberculoide
El infiltrado de células
rodea el área de
necrobiosis por todos
lados, no es “abierto”
como en necrobiosis
lipoídica

El borde periférico de
los histiocitos puede
formar un patrón en
empalizada que rodea
la zona central de
necrobiosis

Granuloma anular
subcutáneo. Hay
grandes áreas de
“necrobiosis”
rodeadas por una
empalizada de
linfocitos e
histiocitos

• B) Dermis reticular muestra
áreas de degeneración de la
colagena delimitadas por
reacción inflamatoria
• C) Zona central de colágeno
desorganizado acompañado de
depósito de mucina, rodada por
macrófagos, células epitelioides
dispuestos en empaliza,
fibroblastos, linfocitos y
eosinófilos

Necrobiosis lipoídica
Enfermedad granulomatosa crónica de
etiología desconocida
Suele ser bilateral, afecta región pretibial
(85%)
Se caracteriza por placas anulares
esclerosas, color rojo o amarillo-marrón
Algunas lesiones se resuelven
espontáneamente pero muchas son
persistentes y pueden ulcerarse
DermatologíaCMQ2011;9(4):306-313.

Histología:
B) Infiltrado inflamatorio focal
dispuesto en capas
C) Infiltrado inflamatorio
granulomatoso intersticial
dispuesto entre haces de
colágeno engrosado y
necrobiótico
D) Granuloma en empalizada
alrededor de área de
necrobiosis de colágeno

Un infiltrado de
células
inflamatorias
perivasculares está
presente en la
dermis. Hay
“necrobiosis” del
colágeno adyacente

Xantogranuloma
necrobiótico
• Condición rara
• Placas y nódulos de color rojo-
violáceo
• Parcialmente xantomatosos
• Predilección por zona periorbitaria
• Paraproteinemia a menudo
presente
• Curso crónico

Histología:
A) Infiltrado granulomatoso
rodeando una zona central de
necrobiosis eosinofílica con
cristales de colesterol
asociados
B) Infiltrado histiocitario
acompañado de nódulos
linfoides y células plasmáticas
C) Célula de Touton

Nódulos reumatoides
• Manifestación extraarticular de la AR
• 20% de los pacientes
• En la vecindad de las articulaciones
• Situados en tejido celular
subcutáneo
• Masas blancas fibrosas con áreas
irregulares de necrobiosis de color
amarillo
• Proceso vasculítico

Histología:
Áreas irregulares de
necrobiosis en tejido
subcutáneo y dermis
Rodeado de empalizada de
histiocitos alargados, con
linfocitos ocasionales,
neutrófilos, mastocitos y
células gigantes de cuerpo
extraño

Dermatitis granulomatosa intersticial y
neutrofílica en empalizada
DermatologíaCMQ2011;9(4):306-313.
Entidad asociada generalmente a proceso sistémicos,
mayoritariamente autoinmunes
Curso autolimitado, comienza con lesiones
eritematosas en patrón anular, papulonodular o placas
Distribución simétrica, principalmente superficie
extensa de extremidades y tronco
Se asocia con artralgia y prurito

Histología:
Bajo una epidermis normal se
observa un infiltrado
inflamatorio dérmico difuso,
superficial y/o profundo, con
neutrófilos centrales e
histiocitos dispuestos en
empalizada en torno a
colágeno degenerado con
escasa mucina

• Son discretos,
redondos u
ovalados,
compuestos por
histiocitos
epitelioides y
células gigantes
multinucleadas
de tipo Langhans
o de cuerpo
extraño
• Rodeados por un
borde escaso de
linfocitos y
células
plasmáticas
Histiocitos epiteloides Linfocitos

Los granulomas sarcoideos se pueden encontrar en las
siguientes circunstancias:
Sarcoidosis Síndrome de Blau
Reacciones a
cuerpo extraño
Sífilis secundaria
Síndrome de
Sézary
Enfermedad de
Crohn metastásica
Granulomatosis
orofacial
Granuloma anular
Cicatrices de
herpes zoster
Linfomas
sistémicos
Cáncer de mama
Inmunodeficiencia
común variable
Síndrome de Hiper
IgM
Inhibidores de
TNF-α
Síndrome de
rotura de
Nijmegen

Trastorno granulomatoso sistémico crónico de etiología
desconocida con frecuente afectación pulmonar y cutánea que
puede surgir en adultos y niños
Sarcoidosis:
Origen infeccioso
(Micobacterias)
Vías Th1 y Th17
reguladas al alza en
lesiones
Alelos de HLA-
DRB1*04/*15
(manifestaciones
extrapulmonares)

Cuadro clínico:
Ocurren en al menos 20% a 25% de los casos y pueden
tener una amplia variedad de apariencias
Pápulas o placas lisas
Color variable (rojo, púrpura o marrón amarillento)
Surgen en sitios de trauma

Pápulas, placas y nódulos,
que pueden estar dispuestos
en un patrón anular o
serpiginoso
Erupción maculopapular
asociada con linfadenopatía
aguda, uveítis o compromiso
pulmonar (síndrome de
Löfgren)

Placas con marcadas
telangiectasias
(sarcoidosis
angiolupoide)
Nódulos violáceos en
nariz, mejillas y orejas
(lupus pernio)

Sarcoidosis cutánea
nodular, más común
en extremidades,
puede formar bandas
lineales induradas, se
asocia a enfermedad
sistémica

Misceláneas:
Alopecia cicatricial Forma acral
Sarcoidosis
ictiosiforme
Formas ulcerativas
Necrosantes Morfeiformes
Lesiones
verrugosas
Lesiones atróficas

Histología:
El denominador común
histopatológico es la presencia de
granulomas sarcoideos en la
dermis o tejido subcutáneo
Son una colección circunscrita de
histiocitos epitelioides que
carecen de linfocitos o con
necrosis central

Granuloma con histiocitos epitelioides y células
gigantes multinucleadas
Área de necrobiosis central

• Cuerpos de
Schaumann son
complejos proteicos
impregnados de
calcio con forma de
caparazón

• Los cuerpos asteroides
tienen morfología de
estrella
• Inclusiones
intracitoplasmáticas
• Frecuentes en
sarcoidosis pero no
patognomónicas

Inmunohistoquímica
Linfocitos TCD8+ en el manto perigranulomatoso, los
TCD4+ en todo el granuloma, linfocitos B en la zona del
manto
Inmunofluorescencia
IgM en la unión dermoepidérmica, IgM dentro de las
paredes de los vasos e IgG dentro y alrededor del
granuloma

Introducción:
Una serie de sustancias y materiales
extraños cuando se introducen en la piel
pueden inducir una dermatitis
granulomatosa que histológicamente se
parece a la sarcoidosis

Cuerpos extraños que son causa de formación de
granulomas:
• Sílice (incluido el vidrio del parabrisas)
• Silicona
• Pigmentos de tatuaje
• Zirconio
• Berilio
• Zinc
• Fibras de acrílico o nylon
• Queratina de quistes rotos (poco común)
• Ocronosis exógena
• Espinas de erizo de mar
• Cactus
• Rastrojo de trigo
• Inyecciones desensibilizantes
• Gotas oftálmicas (bisulfito de sodio)
• Sulfonamidas
• Sitios de inyección de interferón

Cuadro
clínico:
Aparecen pápulas y
nódulos en el área del
trauma

Histología:
Los granulomas de cuerpo extraño pueden asumir una variedad de
apariencias microscópicas, que incluyen:
Patrón
sarcoideo
Patrón
tuberculoide
Patrón en
empalizada

Se observa número variable de células gigantes de Langhans o cuerpo extraño,
algunas de las cuales pueden contener partículas transparentes e incoloras.
Estos pueden ser difíciles de ver con microscopía de rutina, pero son
birrefringentes en luz polarizada.

Inyección dérmica o
subcutánea de materiales
de relleno
A) El material azulado es ácido
hialurónico. Está entremezclado con
histiocitos conteniendo vacuolas de
tamano variable que corresponden a
silicona, previamente inyectada
B) Reacción granulomatosa conteniendo
estructuras poligonales de hidrogel de
metacrilato acrílico
C) Reacción al compuesto de ácido
hialurónico y dextranos
D) Esferas de polimetilmetacrilato en
colágeno bovino

Reacción granulomatosa
por material de sutura
A) 2 granulomas en
profundidad
B) Infiltrado inflamatorio mixto,
en torno a filamentos de
material de sutura
C) Célula mayoritaria es la
célula gigante multinucleada
tipo cuerpo extraño
D) Células gigante
multinucleada digiriendo fibra
de material de sutura

• Patrón en “queso suizo”:
cuando parafina o silicona
que se elimina deja espacios
circulares vacíos rodeados
de histocitos

• Se puede producir una
reacción granulomatosa en
respuesta a los pigmentos
utilizados en el tatuaje
• Agregados de histiocitos
epitelioides y células gigantes
que contienen pigmento con
un escaso infiltrado de
células redondas
perigranulomatosas

Tratamiento y pronóstico
La extirpación quirúrgica es el
único método terapéutico eficaz
Los cuerpos extraños implantados
suelen persistir, algunos pueden
sufrir eliminación transepidérmica
o ser descompuestos por
macrófagos
Muchas reacciones son
clínicamente estables y no
imparten morbilidad significativa

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