Enfoque desde Atención Primaria. Trabajo en conjunto con Dra. Carla Bertossi

1. Manejo Integral de
personas con
reacciones alérgicas en
piel
Enfoque desde la
Medicina Familiar

2. Hipersensibilidad y alergia

3. Temas a revisar:
Eccemas
Dermatitis atópica
Dermatitis de contacto
Urticaria
Anafilaxia

4. Eccemas
• “Una serie de enfermedades que, aunque tienen una
etiología y patogenia muy diferente, su histología es
común y comparten sus manifestaciones clínicas
fundamentales”
• Cuadros clínicos más importantes:
• dermatitis de contacto (irritativa y alérgica)
• dermatitis atópica
• Otros: eccema numular, eccema deshidrótico, etc.
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.

5. Manifestaciones clínicas (I)
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.

6. Manifestaciones clínicas (II)

7. Clasificación Eccemas
Eccema de contacto Irritativo
Alérgico
Eccema atópico Del lactante
Infantil
Del adulto
Otras formas clínicas Eccema numular
Eccema deshidrótico
Eccema por estasis
Eccemas fotoinducidos
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.

8. Dermatitis atópica
• “Inflamación crónica e
intermitente, caracterizada
por piel seca y prurito
intenso, que se produce en
individuos con una historia
familiar o personal de
atopia”

9. Epidemiologia
•Prevalencia variable:
- Países industrializados: niños 10-20% y adultos 2-10% 1
- Otros estudios Europeos: prevalencia entre 0-17 años:
13.2% 2
- Chile: niños 0-4 años. Prevalencia 2,5- 10% (según criterio
diagnóstico)3
1Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.
2Wollenberg A . Feitchner K. Atopic dermatitis and skin allergies- update and outlook. Allergy 2013; 68: 1509-1519
3Jorge Szot Meza, Juan Honeyman Mauro. Prevalencia de dermatitis atópica en lactantes y preescolares de Santiago, Chile, 2007. Piel. Volume 25, Issue 9, November
2010, Pages 481-487

10. Factores de riesgo y protectores
Padres
con
atopia
OR 1.94 (95%IC 1.72-
2.19)
Infección
perinatal
OR 1.45 (95%IC 1.05-
2.00)
Ictericia
perinatal
OR 1.27 (95%IC 1.04-
1.54)
Wollenberg A . Feitchner K. Atopic dermatitis and skin allergies- update and outlook. Allergy 2013; 68: 1509-1519
Migrante
OR 0.63 (95%IC
0.49-0.80)
Tener un
perro
OR 0.78 (95%IC
0.64-0.96)

11. Características clínicas (I)
•Eccema (fases aguda y crónica)
•Distribución típica: según edades
•Bilateral , simétrica.

12. Características clínicas (II)
•Otras manifestaciones no eczematosos:
• Queratosis pilar
• Ptiriasis alba
• Linea de Dennie-Morgan
• Pliegues cutáneos del cuello
• Blanqueamiento retardado
• Dermografismo

13. SÍNTOMAS
Prurito

14. Criterios diagnósticos
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.
- Hanifin y Rajka
- Reino Unido
- Honeyman

15. Scores de valoración de severidad
G. Garnacho-Saucedo, R. Salido-Vallejo, J.C. Moreno-Giménez. Atopic Dermatitis: Update and Proposed Management Algorithm. Actas Dermo-Sifiliográficas. Volume 104, Issue 1, 2013, Pages 4-16

16. Diagnóstico diferencial
Berke R, Singh A, Guralnick M. Atopic dermatitis: an overview.. Am Fam Physician. 2012 Jul 1;86(1):35-42.

17. Manejo
Eccema agudo
- Corticoides tópicos
baja potencia:
Hidrocortisona 1%
Sobreinfección
- Tópicos (mupirocina/ácido
fusídico)
-Sistémicos en casos
severos(cloxacilina)
Xerosis
- Lubricación 2v/d con emolientes:
Novo Base II
Crema Nivea (lata azul)
Lubriderm Avena
Prurito
Antihistaminicos:
Clorfenamina
Hidroxicina
Evitar irritantes
- Ropa algodón
-Detergente popeye
-No usar suavizante
-No usar colonias
-Sacar etiquetas
-Baños cortos y tibios
-Jabón y shampoo neutro
-Evitar sobreabrigo
Protocolo de referencia y contrarreferencia de dermatología (pacientes con dermatitis de contacto, dermatitis atópica y nevo). SSMSO. MINSAL, 2015.

18. Corticoides tópicos
Berke R, Singh A, Guralnick M. Atopic dermatitis: an overview.. Am Fam Physician. 2012 Jul 1;86(1):35-42.

19. Corticoides tópicos
Aurora Guerra Tapia. El impacto de los nuevos corticosteroides tópicos en el tratamiento de la dermatitis atópica. Actas Dermosifiliogr 2001;92:483-8 - Vol. 92 Núm.11

20. G. Garnacho-Saucedo, R. Salido-Vallejo, J.C. Moreno-Giménez. Atopic Dermatitis: Update and Proposed Management Algorithm. Actas Dermo-Sifiliográficas. Volume 104, Issue 1, 2013, Pages

21. Indicaciones de derivación
● Sin respuesta a tratamiento luego de 1 mes
● Lesiones eccematosas más del 20 % de la SC
● Infecciones recurrentes
● Eccema recurrente
● Prurito intratable
Protocolo de referencia y contrarreferencia de dermatología (pacientes con dermatitis de contacto, dermatitis atópica y nevo). SSMSO. MINSAL, 2015.

22. Dermatitis de contacto alérgica
“Reacción inflamatoria de la
piel causada por un antígeno
(alergeno) que desencadena
una reacción de
hipersensibilidad de tipo IV
(mediada por células o
retardada)”
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas.
SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.

23. Contactantes
Garavis Gonzales J.L. y col. Eccemas. SEMERGEN 2005. 31(2):67-85.

24. Epidemiología
Dermatitis de contacto ocupacionales
USA: Incidencia anual 1,7 por 100.000 trabajadores
Chile:
- Incidencia anual: 1,3 casos por 10.000 trabajadores
- 31% alérgicas
- Edad media: 37.8 años.
- Ocupaciones:
•Construcción
•Labores de limpieza
•Actividad industrial

25. Características clínicas
-Lesiones eccematosas
-Bien delimitadas
-Usualmente manos, cara y cuello
Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55.

26. Dermatitis de contacto alérgicas e
irritativas
Garavis Gonzales J.L. y col.
Eccemas. SEMERGEN 2005.
31(2):67-85.

27. Diagnóstico diferencial
Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55.

28. Diagnóstico
Tratamiento empírico
+
evitación alergeno
sospechoso
Test de parche
CUADRO NO
RESUELVE
Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55.

29. Manejo
Corticoides
Cara y pliegues:
Hidrocortisona 1%, crema o
oomada, 3 v/d x 7 dias
Tronco y extremidades
- Betametasona crema 0,1%, 2
v/d x 7 dias
Agudas severas:
- Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia x 7
dias en 3 tomas
Medidas generales
- Compresas frías
-Lubricación
Vaselina sólida o Novo Base (NO
EMULSIONADOS)
-Antihistamínicos
Clorfenamina o Hidroxicina
Identificar
y
evitar
el
contactante
Protocolo de referencia y contrarreferencia de dermatología (pacientes con dermatitis de contacto, dermatitis atópica y nevo). SSMSO. MINSAL, 2015.

30. Criterios de derivación
1- Todo eccema crónico
2. Eccemas que no responden a manejo anterior
3. Lesiones persistentes en palmas y plantas
4. Cualquier dermatitis que se sospeche ocupacional
Protocolo de referencia y contrarreferencia de dermatología (pacientes con dermatitis de contacto, dermatitis atópica y nevo). SSMSO. MINSAL, 2015.

31. Urticaria
“Reacción de la Piel caracterizada
por presencias de ronchas
transitorias (papulas y placas
edematosas) pruriginosas.
Puede asociarse a una entidad
más grave: Angioedema”
Rubinstein- Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Seccion 22. 2da edición. Editorial Panamericana

32. Presentación Clínica
Punto de Corte entre Aguda y Crónica es a las 6
semanas
Rubinstein- Medicina Familiar y
Practica Ambulatoria. Seccion 22.
2da edición. Editorial
Panamericana

33. Abordaje: Reglas de las 6 i
•Ingestión
•Inhalación
•Insectos
•Inyectables
•Infecciones
•Internas (enf tejido conectivo, tiroideopatias, neoplasias)
Rubinstein- Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Seccion 22. 2da edición. Editorial
Panamericana

34. Estudio
-Test Cutáneos:Se debe evitar el uso de antihistamínicos 72 horas antes de la realización de
las pruebas, así como de antidepresivos hasta 7 días antes, pues pueden
inducir a resultados falso-negativos
VPN:80-100 VPP:50
-Prueba de
provocación oral
-Cuantificación IgE
Pruebas diagnósticas en alergia y su utilidad clínica. Arruda E. Rev Med Hered 15 (2),
2004

35. Tratamiento
•Evitar nueva exposición a alérgeno
(50% de las veces no se logra encontrar)
•Antihistamínicos
•Corticoides
Rubinstein- Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Seccion 22. 2da edición. Editorial Panamericana

36. Antihistaminicos
Efectos adversos: Los efectos adversos más frecuentemente estudiados son la sedación y somnolencia. Al
respecto:
- Fexofenadina, Cetirizina y Loratadina han mostrado mayor sedación versus placebo
- Cetirizina produciría mayor sedación que Loratadina (OR 3,53, 95% CI 2,07 a 5,42. p < 0,0001)
- Desloratadina no muestra diferencias estadísticamente significativas al compararla con placebo en cuanto
a sedación
TRATAMIENTO ADECUADO DE LA RINITIS ALÉRGICA INFANTIL. Medicina Familiar Uc. disponible en:
http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/403.html

37. Anafilaxia
“Reacción alérgica severa e
inesperada de comienzo rápido y que
puede causar la muerte. El
diagnóstico de anafilaxia es
esencialmente clínico destacando
compromiso: cardiovascular,
cutáneo, respiratorio y
gastrointestinal”
Simons, E . Anaphylaxis. Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-8

38. Signos Clínicos
Cutáneos:
Urticaria y Angioedema
Pródromo prurito capilar y palmoplantar
Respiratorio:
Disfonia, Disnea, Sibilancias,
Broncoespasmos y Paro respiratorio
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management
of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network
symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

39. Signos Clínicos
Gastrointestinal:
Dolor abdominal cólico, nauseas,
vómitos, pujo, diarrea.
Cardiovascular:
Hipotensión, taquicardias, arritmias,
Shock.
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management
of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network
symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

40. ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 265-269]

41. Agentes Causales
•Alimentos
ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 265-269]

42. Agentes Causales
•Picaduras de Insectos
ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 265-269]

43. Agentes Causales
•Fármacos
ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 265-269]

44. Agentes Causales
•Otros Agentes:
ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 265-269]

45. Tratamiento •EPINEFRINA
0.5mg Adulto
0.01 mg/kg niños
OXÍGENO
CORTICOIDES
•ANTIHISTAMÍNICOS ORALES
BETA2 AGONISTAS
ANAFILAXIA- Toche P. P.REV. MED. CLIN. CONDES -
2011; 22(3) 265-269]

46. Dimensión
psicosocial de las
alergias cutáneas

47. Relación entre las emociones y
el eccema
Sufrimiento /
estrés psicosocial Eccema

48. Estrés afecta diversas condiciones:
● Dermatitis atópica
● Psoriasis
● Dermatitis seborreica
● Urticaria crónica
● Liquen plano
➔ Gatilla prurito
➔ Mediadores sistémicos y
locales
◆ Aumentan innervación
sensorial
◆ Upregulan agentes
pruritógenos
◆ Inflamación neurogénica

49. Lesiones de la piel y estigma
● Adolescentes y adultos jóvenes (media 20 años)
● Acné y/o eccema
● Percepción de estigmatización:
○ Recibir bullying
○ DIscriminación en escuela/trabajo
○ Ser mirados (“stared”)
○ QUe la gente piense que es contagioso
○ Dificultades en encontrar pareja
○ Percepción de incomodidad al tocar/ver piel
○ Afectación de la vida social
○ Limitación en actividades extracurriculares
OR de percibir estigmatización en
personas con eccema (vs sin eccema) :
1.6 (95% IC 1.13-2.27)
Neda Roosta, David S. Black, David Peng, and Lee W. Riley. Skin Disease and Stigma in Emerging Adulthood: Impact on Healthy
Development. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, Vol 14, No 6 (November/December), 2010: pp 285–290

50. Rol del apoyo social y las cogniciones en
el impacto de las “enfermedades de la
piel”
Evers, A.W.M., Lu, Y., Duller, P., Van Der Valk, P.G.M., Kraaimaat, F.W. and Van De Kerkhof, P.C.M. (2005), Common burden of chronic skin diseases? Contributors
to psychological distress in adults with psoriasis and atopic dermatitis. British Journal of Dermatology, 152: 1275–1281

51. Lesiones de la piel y sexualidad
Parker Magin , Gaynor Heading , Jon Adams & Dimity Pond (2010) Sex and the skin: A qualitative study of patients with acne, psoriasis and atopic eczema, Psychology, Health
& Medicine, 15:4, 454-462
Estudio cualitativo de efectos de enfermedades cutáneas en la vida sexual:
→ autopercepción de atractivo y confianza.
→ bienestar sexual y la capacidad de intimidad.
→ autoestima y la autoimagen
→ evitación de la intimidad.
“You are out of the pool for mating and for
selecting partners so, again, you think it doesn’t
really matter” (Mujer, 40 años)
“Probably when I was about twenty I started
feeling more self-conscious (...) more concerned
with the way you look and how you are going to
please the opposite sex”” (Mujer, 55 años)
“You only got to look at the women in FHM and Playboy,
they don’t have skin diseases. It makes me feel less
attractive sexually to people, because I am not the ideal. I
am not the perfect image.” (Mujer, 43 años)
“PI was bride covered in eczema. It made me feel
really undesirable, very unsexy (...) I’m sure (my
husband) wondered what sort of package he
had” (Mujer, 58 años)
“So sexually even that was a problem as well. I
felt like I couldn’t have that intimacy because you
know… I had these (eczema-affected) hands”
(Mujer, 44 años)

52. Conocimientos, actitudes y
conductas
A. Mollerup, J.D. Johansen and L.F. Thing. Knowledge, attitudes and behaviour in everyday life with chronic hand eczema: a qualitative study.
British Journal of Dermatology (2013) 169, pp 1056–1065
Estudio cualitativo sobre conocimientos, actitudes y conductas de con eczema crónico de manos
→ Falta de conocimiento sobre las causas y cómo manejarlo
→ Dificultades de aplicar medidas preventivas en el dia a dia
→ Deseo de tomar rol activo en su enfermedad
→ Dificultades e incomodidad por el tratamiento emoliente
→ Enfocarse en la prevención consume energía
You have to think about things all the time. You have
to remember your detergents, your gloves and your
personal creams, and remember… I really had to learn
this in the beginning, right? Remember not to use
what was there. ‘No, no, you shouldn’t use this, you
must use your own.’ Not just throwing yourself into all
those things, that really took a lot of effort at first…’
‘What puzzles me is the lack of better diagnosis in this; that is,
better science. I think this ‘trial and error’ is a very primitive
form of medicine […] Quite simply, I ask for something more
radical. And in a way, a more accessible medicament […] We’re
talking about the largest organ in the human body […] This is
a bit poor considering where we ought to be.’

53. Enfermedades eccematosas en
los hijos
Barreras:
- Creencias sobre el tratamiento
- Tiempo consumido aplicando tratamientos tópicos
- Resistencia de los niños
Estrategias:
- involucrar a los niños
- Distraerlos durante el tratamiento
- HAcerlo como un juego
If I was having a bad day and it would take 2
hours in the morning just to cream her up and to
get the routine done, it was just … I was so
exhausted and you’ve still got to do everything else
and life and fit it all in. It could be quite
hard…Pippa (mother of 5 year old child)
SANTER M., BURGESS H., YARDLEY L., ERSSER S.J., LEWIS-JONES S., MULLER I., HUGH C. & LITTLE P. (2013) Managing childhood
eczema: qualitative study exploring carers’ experiences of barriers and facilitators to treatment adherence. Journal of Advanced Nursing 69(11),
But obviously all that creaming up takes time, it’s horrible for
him, it’s detrimental on my daughter, to the point where she
tries all sorts of strategies because she’s jealous…I’ve seen her
[3 year old daughter without eczema] do all sorts of strange
things including sitting there and scratching herself silly in the
way that he does [7 month old baby with eczema], to get
attention. So, you know, psychologically, it’s affecting her in all
sorts of ways…. We try not to give him too much attention, but
can’t help it naturally, as you’ve got to do what you’ve got to do
for him.Rita (mother of 7 month old baby)

55. 1. TCC
2. Relajación
3. Expectativas-
Creencias

56. Organización de la
atención de
personas con
enfermedades
dermatológicas

57. Protocolos locales de referencia
y contrarreferencia

58. Vigilancia enfermedades
ocupacionales
“En el ambiente laboral las dermatitis más frecuentes son las de
contacto irritativo y de contacto alérgicas.”
“El inventario de sustancias que pueden causar dermatitis se
debe dar a conocer a los trabajadores como parte de la
obligación de informar los riesgos que tiene la empresa.”