Breve revisión de un tema actual y complejo en la práctica médica de primer contacto y con impacto en varias especialidades

1. DERMATITIS ATÓPICA
2017
Secretos para la práctica médica.

2. DEFINICIÓN
 El eczema (eccema atópico /
dermatitis) es el estado inflamatorio
más común de la piel, caracterizado
por picazón enrojecimiento difuso y
piel seca,
 Así como en algún momento
exudación, costras, descamación,
engrosamiento de la piel y cambios
en la pigmentación de la piel (no
todos estos síntomas
necesariamente ocurren juntos),

3. Predisposición
genética
Disfunción barrera
cutánea
Inflamación crónica
Th2 /Th1 (tardío)
ETIOPATOGENIA

4. Gen 5q 31-33
- IL4
- IL5
-IL13
-GM-CSF
Gen 1q 21-23
- Filagrina
- Proteasas
Mutaciones identificadas en pacientes con dermatitis atópica

5. Disfunción de la barrera dermoepidérmica
ESTRATO CÓRNEO DE
LA EPIDERMIS
CORNEODESMOSOMAS

6. Disfunción de la barrera dermoepidérmica
ESTRATO CÓRNEO DE
LA EPIDERMIS
CORNEODESMOSOMAS

7. Disfunción de la barrera dermoepidérmica
ESTRATO CÓRNEO DE
LA EPIDERMIS
CORNEODESMOSOMAS

8. Disfunción de la barrera dermoepidérmica
ESTRATO CÓRNEO DE
LA EPIDERMIS
CORNEODESMOSOMAS
INFLAMACIÓN

9. TH 0
CÉLULA
PRESENTADORA
TH 1
TH 2
T reg
TH 17
Célula T nativa
• Inmunidad mediada por anticuerpos
• Parásitos
• Alergia
IL-4
IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
IL-2
INF-Ɣ
TNF-Alfa
• Inmunidad mediada por células
• Inflamación
• Autoinmunidad
• Patógenos intracelulares ( virus, bacterias)
IL-17
IL-21
IL-22
• Bacterias
• Hongos
• Autoinmunidad
• Tolerancia
• Regulación del sistema inmune
IL-10
IL-35
TGF-ℬ

10. TH1 TH2
EQUILIBRIO = SALUD
 Desequilibrio TH1/TH2
 Fase aguda predomina TH2
 Fase crónica predomina TH1
 Incremento de receptores IgE en células Langerhans
(CPAs)
 Disminuye IL-2 e INF Ɣ
 Incremento de células dendríticas inflamatorias
 Perpetua la respuesta inflamatoria

11. ECCEMA (etimología)
Vocablo griego ékƪɛµɑ
Pápulas o vesículas pruriginosas
“Algo que hierve desde el interior o exterior”

12. ECCEMA (histología)
Edema intercelular en epidermis o
anexos con exocitosis de células
inflamatorias

13. DERMATITIS ESPONGIFORME = ECCEMA
HISTOLOGÍA CLÍNICA
• DERMATITIS ATÓPICA
• DERMATITIS DE CONTACTO
• ECCEMA NUMULAR
• DERMATITIS SEBORREICA

14. DERMATITIS ESPONGIFORMES SON UN PROCESO DINÁMICO ( FASES)
AGUDA SUB AGUDA CRÓNICA

15. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DERMATITIS ATÓPICA

16. Prurito
Dermatitis crónica
(recurrente, 6 semanas)
Historia personal de
alergia
Antecedentes familiares
de alergia
Distribución típica
de las lesiones
1. Xerosis
2. Ictiosis
3. IgE total elevada
4. Pruebas de alergia positivas
5. Queilitis
6. Conjuntivitis
7. Queratocono
8. Catarata subcapsular
9. Ojeras obscuras
10. Ptiriasis alba
11. Signo Dennie Morgan
12. Dermografismo blanco
13. Respuesta retardada a colinérgicos
14. Palidez y/o eritema facial
15. Tendencia a infecciones en piel
16. Dermatitis inespecífica en manos y
pies
17. Intolerancia a los alimentos
CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA

17. LEVE MODERADA SEVERA
 IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA
 BIENESTAR PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA
 SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

18. IMÁGENES CLÍNICAS
Dermatitis atópica

19. Dos niños con lesiones maculas eritematosas con vesículas y costras de
varias semanas de evolución en la cara y frente características de la
dermatitis atópica

20. Placas de eczema en un lactante características de la atopia

21. Placas inflamatorias de eczema de distribución simétrica afectando a ambos
pliegues poplíteos característicos de la dermatitis atópica

22. Placas de eczema con presencia de vesículas y exudado afectando de
forma simétrica a mejillas

23. Placas de eczema con vesiculación y costras en un niño con atopia

24. Placas de eczema en un niño de dos años afectando de forma simétrica al
pliegue poplíteo

25. Detalle de las lesiones inflamatorias, escoriadas en la región poplítea

26. Lesiones extensas, eritrodérmicas de dermatitis atópica en un lactante

27. Las lesiones de atopia pueden generalizarse siendo una causa común de eritrodermia como
estas que se observan en este lactante

28. Paciente atópico que en el que se observan lesiones de queilitis, palidez perioral y dermatitis
de los parpados

29. Placas de eczema liquenificadas con lesiones de rascado en el tobillo de una niña con
atopia

30. Paciente atópico con marcadas lesiones en base de cuello, impetiginizadas

31. El mismo paciente que la imagen anterior con lesiones afectando a pliegue axilar

33. DIAGNÓSTICO DE LA INTENSIDAD DE LA DERMATITIS ATÓPICA
SCORE AD ( SEVERITY SCORING OF ATOPIC DERMATITIS )
EASI ( ECCEMA AREA AND SEVERITY INDEX )

34. ANTERIOR POSTERIOR
MAYOR DE 2 AÑOS
4.5%
18% 18%
4.5%
4.5%
4.5% 4.5%
1%
9% 9% 9% 9%

35. ANTERIOR POSTERIOR
MENOR DE 2 AÑOS
8.5%
18% 18%
4.5%
4.5%
4.5% 4.5%
6% 6% 6% 6%

36. 1. ERITEMA
2. EDEMA
3. EXUDACIÓN
4. ESCORIACIÓN
5. XEROSIS
6. LIQUENIFICACIÓN
 Severidad : 0 – 3
 Extensión se mide de
acuerdo a la ”Regla de los
9”
 Escala visual : 0 – 10
(Trastornos del sueño y
prurito)

37. LEVE = < 15
MODERADA = 15– 40
SEVERA = > 40

38. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 HISTORIA CLÍNICA
 Rinitis
 Asma
 PRUEBAS DE ALERGIA
 Serológicas
 In vivo
 IgE TOTAL SUERO
 Otros auxiliares

39. TRATAMIENTO GENERAL DE LA DERMATITIS ATÓPICA

40.  CUIDADOS DE LA PIEL
 CUIDADOS GENERALES
 ALIMENTACIÓN
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO Y/O SISTEMICO

41. Objetivo:
a. Limpiar la piel
b. Eliminar costras
c. Relajar al paciente
d. Disminuir el prurito
e. Facilitar la aplicación del medicamento
Duración: 5 minutos
Periodicidad: Frecuente (5 – 6 /día)
Temperatura: 33oC ( Tibia )
Jabón: pH ácido o neutro, poca cantidad
Después del baño: Secado gentil, suave con
toalla de algodón, evitar la fricción.
Aplicación de medicamentos:
Esteroides de manera inmediata
Tacrolimus /Pimecrolimus una hora después del
baño
Cremas, lociones y pomadas: después del
secado, con la piel ligeramente húmeda
BAÑO

42. CLIMA
Influye:
• Temperatura
• Humedad
• Contaminación
Frio seco ( invierno ) deshidrata la piel, ello contribuye a exacerbar síntomas
Verano el sol y agua de mar mejora la hidratación
CLIMA IDEAL ES CON TEMPERATURA SUAVE, HUMEDAD MEDIA-ALTA, SIN
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL (RIVIERA MAYA)

43. VESTIDO, ROPA Y TEMPERATURA AMBIENTE
ALGODÓN 100%
Amplia y cómoda
Sin etiquetas
Mínimo color
X
Aminas catiónicas
Perfumes
Colorantes
X
Favorecen
proliferación de
hongos
✓Eléctricos
Agua
CUIDADO DE LAS UÑAS

44. PRODUCTOS UTILIZADOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
REGLAS GENERALES:
EN LESIONES EXUDATIVAS AGUDAS INFLAMATORIAS, USAR BAJO CONTENIDO LIPÍDICO
EN LESIONES SECAS Y CRÓNICAS, USAR ALTO CONTENIDO LIPÍDICO.
EVALUAR LA ECONOMÍA FAMILIAR
MÁS ECONÓMICO: VASELINA
PRODUCTOS EN EL MERCADO:
 EMOLIENTES O HIDRANTANTES (VASELINA, LANOLINA, ACEITE DE ALMENDRAS), NO
DEBEN SER APLICADOS EN LA FASE AGUDA ( EXUDATIVA)
 BAÑO COLOIDAL , SE UTILIZA PARA FASE AGUDA
 LOCIÓN EN FASE EXUDATIVA ( AGUDA) PRINCIPALMENTE EN PIEL CABELLUDA
 ACEITE EN ZONAS DONDE LA PIEL ES MUY SECA ( CRÓNICA)
 CREMAS (MEZCLA) PARA PROCESOS AGUDOS
 POMADAS (MAYOR PROPORCION DE GRASA) PARA PROCESOS CRÓNICOS

45. ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE CON DERMATITIS ATÓPICA
1. DIETA DE EXCLUSIÓN SE APLICA SOLO CUANDO SE HAYA DOCUMENTADO
MEDIANTE CLÍNICA, LABORATORIO, PRUEBAS DE ALERGIA Y PRUEBA DE RETO
LA RELACIÓN CAUSA-EFECTO DEL ALIMENTO.
2. DIETA DE EXCLUSIÓN VARÍA DE 2 A 4 AÑOS.
3. NUNCA ELIMINAR ALIMENTOS BASADO SOLO EN EL RESULTADO DE LAS
PRUEBAS DE ALERGIA.
4. LA PRESCRIPCIÓN DE LECHES ESPECIALES (SOYA, HIDROLIZADOS,
ELEMENTALES, CON OMEGA 3, ETC) SOLO ESTÁ INDICADA CUANDO SE HAYA
SUSTENTADO EL DIAGNÓSTICO DE ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA
(APLV).
5. EVITAR INGESTA DE ALIMENTOS PICANTES O ÁCIDOS DURANTE LA FASE AGUDA
YA QUE PUEDEN INCREMENTAR EL PRURITO.

46. ESPECIALISTA PSICOLOGÍA
NUTRIÓLOGO
MÉDICO GENERAL
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

47. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Disminuir la inflamación de la piel.
 Evitar los brotes de dermatitis atópica.
 Mantener la barrera cutánea en las mejores condiciones de
hidratación.

 Controlar los síntomas que afectan a la calidad de vida del
paciente:
(prurito rascado, sueño y actividades propias de la vida diaria)

48. ANTIHISTAMÍNICOS
 1ª. Elección serán los de primera generación. (Difenhidramina, Hidroxicina, Clorferiramina)
 Apoyarse con antihistamínicos de 2ª. Generación como profiláctico. (Loratadina, Cetirizina)
 Casos severos puede combinar antihistamínicos de 1ª y 2ª generación.
ESTEROIDES SISTÉMICOS
 NO TIENEN UNA INDICACIÓN ESPECÍFICA PARA LA DERMATITIS ATÓPICA.
 PUEDEN SER UTILIZADOS EN BROTES AGUDOS Y SEVEROS.
 LA INDICACIÓN SE RECOMIENDA DEBE SER DADA POR UN ESPECIALISTA.
 PREDNISONA (0.5 – 1 mg/Kg/día, fraccionado en 2 o hasta 4 dosis al día).
 EN EL CASO DE NIÑOS UNA EXCELENTE OPCIÓN ES: METILPREDNISOLONA
(JARABE) O BETAMETASONA ( JARABE)

49. ANTIBIÓTICOS
 ENFOCADO AL TRATAMIENTO DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y DEL
STREPTOCOCO PYOGENES.
 AMOXICILINA C/CLAVULANATO, CEFADROXILO, CLINDAMICINA.
 EN CASO DE RESISTENCIA: CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.
INMUNOMODULADORES
 CICLOSPORINA
 METROTEXATE
 AZATRIOPINA
 INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
 ANTICUERPOS MONOCLONALES (DUPILUMAB, OMALIZUMAB, USTEKINUMAB,
EFALIXUMAB, INFLIXIMAB, ALEFACEPT, ETANERCEP, RITUXIMAB,ETC.)

50. TRATAMIENTO TÓPICO
(ELECCIÓN)
CORTICOSTEROIDES TOPICOS INMUNOMODULADORES

52. NORMAS DE APLICACIÓN DE LOS
ESTEROIDES TÓPICOS
 POTENCIA
 Brote agudo utilizar mediada a alta potencia
 Cara y pliegues evitar los de alta potencia
 VEHÍCULO
 Eccema agudo y exudativo: Loción o crema
 Eccema seco y liquenificado: Crema o
ungüento
 CANTIDAD ADECUADA EN EL TIEMPO
CORRECTO.
• 1-2 veces al día
• Tiempo máximo 4 semanas
• Suspender al desaparecer el brote agudo

53. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO TÓPICO
1. PUEDEN UTILIZARSE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS.
2. NO USAR ANTIVIRALES TÓPICOS.
3. ES VALIDO EL USO DE ANTIBIÓTICOS Y ESTEROIDES COMBINADOS.
4. SIEMPRE CONSIDERAR EL USO DE INMUNOMODULADORES TÓPICOS
(PIMECROLIMUS , TACROLIMUS).
5. CONSIDERAR LAS REACCIONES LOCALES A LA SUSTANCIA ACTIVA Y/O
VEHÍCULOS, EXCIPIENTES,ETC
6. EVITAR EL CONTACTO OCULAR.
7. CONSULTAR EL USO DE FÓRMULAS MAGISTRALES.

54. OTROS TRATAMIENTOS…
 FOTOTERAPIA EN CENTROS ESPECIALIZADOS POR DERMATÓLOGOS EXPERTOS.
 INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS, TRATAMIENTO INDICADO POR ESPECIALISTAS EN
ALERGOLOGÍA.
 ENFERMEDAD PLURICAUSAL, REQUIERE EL APOYO DE MÚLTIPLES DISCIPLINAS.
 MEDICINA ALTERNATIVA (?)
 PROFILAXIS
 PRIMARIA
 Modificación de la dieta durante el embarazo
 Factores de riesgo familiar (Herencia)
 Modificación del medio ambiente
 SECUNDARIA
o Lactancia materna
o Detectar los casos de riesgo ( Historia clínica perosnal y familiar de alergia, marcadores
biológicos)
o Uso de inmunomoduladores en etapa temprana de la enfermedad

55. EL CASO DE CRISTOPHER
 1 AÑO DE EDAD
 ECCEMA PRURIGINOSO,
EXUDATIVO, UNIVERSAL
 3 Eventos de bronquiolitis (¿Asma?
 IgE: 2950 UI/ml ( valor normal < 60)
 Pruebas serologica de Alergia:
 Positiva a leche, huevo, soya
 Polifarmacia
 Múltiples tratamientos con diversos
médicos

56. PROCESO AGUDO
(CONTROL)
Inmunosupresión con esteroide
Antihistamínicos 1ª. Y 2ª. Generación
Esteroide/Antibiótico tópico
Emolientes e hidratantes
Antibiótico sistémico
Atención
multidisciplinaria
• Nutriólogo
• Psicología
• Pediatría
• Medicina Interna
• Dermatología
• Alergología
• Inmunología
 Inmunomoduladores
 Terapia biológica
Terapia farmacológica
tópica

57. ¿COMO CONTROLAR EL PROCESO AGUDO?
Día Dosis ( ml) / 24 hrs % dosis
1 2.38 100
2 2.38 100
3 1.78 75
4 1.78 75
5 1.19 50
6 1.19 50
7 0.59 25
8 0.59 25
9 0.38 10
10 0.38 10
11 0.38 10
12 0.38 10
 METILPREDNISOLONA JARABE a razón de 1 mg/Kg/día FRACCIONADO CADA 12 HRS.
 LORATADINA/BETAMETASONA JARABE (CELESTAMINE NS® ) a razón de 0.0175 mg/Kg/día.
FRACCIONADO CADA 6 HRS, 8 HRS U 12 HRS.

58. ¿Cuando derivar al especialista?
Correlación estrecha con ingesta de alimentos
Documentar sensibilización a los alimentos
Procesos complejos que se acompañan de Rinitis y/o Asma
Enfermedad clasificada como MODERADA A SEVERA
A solicitud del paciente, padres o tutor legalmente responsable