Los pólipos serrados representan una vía directa al cáncer colorrectal. Constituyen el 15-30% de los casos de cáncer colorrectal y tienen un mayor riesgo de neoplasia avanzada si son proximales o mayores de 10 mm. La hipermetilación aberrante y las mutaciones en MAPK son mecanismos importantes en la progresión de los pólipos serrados al cáncer a través de la vía serrada. Es necesario prestar especial atención a la detección de estas lesiones durante la colonoscopia para prevenir el c
3. Tercera causa de cáncer más prevalente
Segunda causa de muerte por cáncer en occidente
Colombia: 4 causa en incidencia y mortalidad
15 – 30 % son por pólipos serrados
Ferlay J. Int J Cancer 2015; 136: E359-E386
Cáncer colorrectal
4. Prevalencia del 13 – 35%
27 – 51 % de todos los pólipos colorrectales
PH son los mas frecuentes 83 – 96 %*
Pólipos serrados
Jass JR, Gut 1992;33:1508-14
Lash RH, J Clin Pathol 2010; 63:681-6
*East JE, Gut 2017;0:1-16
10. Hipermetilación aberrante
Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516.
Transcripción de ADN Regulación de la expresión génica
Dinucleótidos CpG
Configuración
3D del ADN
Interacción con
transcriptasas
Metilación
Silenciamiento génetico
Expresión de
supresores tumorales
CIMP
11. Nuevo fenotipo de cáncer colorectal
Fenotipo metilador de islas CpG: CIMP
Nivel de metilación
CIMP-0, CIMP-L, CIMP-H
Hipermetilación aberrante
Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516.
12. MAPK
Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30
B-Raf (BRAF), K-RAS mutaciones exclusivas de la vía
serrada
Inhiben apoptosis+ inducen proliferación
13. Pólipos serados
Pólipos
hiperplásicos
Adenomas serrados
sésiles (SSA)
Adenoma serrado
tradicional (TSA)
Pólipos
mixtos
Pólipos
microvesiculares
hiperplásicos
(MVHP)
Pólipos
hiperplásicos de
células caliciformes
(GCHP)
Pólipo
hiperplásico pobre
en mucina (MPHP)
Snover, D. C.WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2010;8;160–165
14. 80-90% de las lesiones serradas
Rara vez progresan a cáncer
Colon izquierdo – diminutos
Pueden desaparecer al insuflar
Hazewinkel Y. Endoscopy 2014;46, 219–224
Pólipos Hiperplásicos
(MVHP) (GCHP) (MPHP)
16. 15 – 20% de todos los pólipos serrados
Arquitectura alterada
20-50% > 10 mm
Planos mas que polipoides
No tiene cambios adenomatosos
Displasia o No
Parsa N, Gastrointest Endosc 2017;2:185-187
Adenomas serrados sésiles
17. Subtipo más infrecuente
Colon distal
Arquitectura compleja y distorsionada
Criptas ectópicas
Abdeljawad K. Gastrointest Endosc 2015;81:517-524
Adenoma serrado Tradicional
18. 1- 4% de los pólipos Serrados
Lesión displásica + no displásica
Murcia O, World J Gastroenterol. 2016; 22:3516-30, doi: 10.3748/wjg.v22.i13.3516.
Pólipos mixtos
TSA o adenoma
convencional
Pólipo hiperplásico,
adenoma sésil
serrado
19. 4 veces más probable
Colon proximal
Más frecuentemente asociado con CIMP
Sawhney et al, Gasatroenteroloy 2006; 131: 1700-5
Arain et al, Am J Gastroenterol 2010; 105: 1189-95
Vía serrada y cáncer de intervalo
vínculo estrecho
20. Pólipos serrados
grandes y proximales
> Sincrónico neoplasia avanzada Adenomas serrados sésiles
> Metacrónico CCR
Riesgo de neoplasia
Erichsen R, Gastroenterology. 2016;150:895-902
22. Menor rendimiento de la colonoscopia
Rex D, Gasatroenteroloy 2011; 140: 19-21
Factores reversibles
Preparación del paciente
Tasa de intubación cecal
Tiempo y técnica de retirada
Tasa de detección de adenomas
Detección de lesiones planas,
deprimidas, pólipos serrados
Factores irreversibles
Biología del tumor
23. Mejorar tasa de deteccion
Beneficio
Retiro > 6 minutos
Cromoendoscopia
Podría tener beneficio
Alta definición
Retrovisión en CD
No hay claro beneficio
NBI, FICE, iSCAN
Antiespasmódicos
Preparación: buena Vs adecuada
Vista ampliada
East JE, Gut. 2017;66:1181-1196
25. Via serrada tiene relación directa con CCR
Obliga a tener maxima concentracion en la colonoscopia
Remover todas las lesiones proximales
Las lesiones distales deberian resecarse siempre
Los PHs represnetan un bajo riesgo para CCR
El indigo carmin ha probado mejorar la deteccion de PS
Los PS proximales tiene mas riesgo de neoplasia avanzada
El seguimiento depende del tamaño y grado de displasia
Mensajes para llevar a casa
Incativacion de reparacion gentica la inactivacion del supresor de genes mutados. IMS: inestabilidad microsateliatal.
APC adenomatosus poliposis coli
=Dinucléotidos CpG: Alteran configuración 3D del ADN
Metilación dinucleótidos CpG: silenciamiento genético
Islas CpG en áreas no codificantes: muy metiladas
Hipometilación CpG: expresión genes nocivos
Hipermetilación CpG: inhibición supresores tumorales
When this happens, it is considered a new phenotype of CRC that is caused mainly by epigenetic alterations rather than by DNA mutations and is called the CpG island methylator phenotype or CIMP
They defined CRCs as CIMP-0 when none of the markers were methylated; as CIMPlow (CIMP-L) when 1 to 5 markers were methylated; and as CIMP high (CIMP-H) when 6-8 markers were methylated
CIMP-H is present in around 41%-73.3% of MVHPs but only in about 8%-18.2%of GCHPs[27]. The proportion of CIMP-H in evolved serrated lesions is similar: the proportion is about 44%-76.8% in TSAs and about 80% in SSAs[28]. Nonetheless, low grade CIMP is more often associated with TSAs than with SSAs (Figures 2 and 3)[
Figure 4 MAPK pathway. This simplified diagram of the MAPK pathway shows the RAS/Raf-1/MEK/ERK pathway. RAS mutations are found in 36% of serrated
polyps, and Raf-1 mutations are found in 9%-11%. These mutations promote gene transcription and cellular growth that results in cellular adhesion, invasion,
metastasis, and angiogénesis
The MAP kinase pathway is a via of intercellular signaling transmission. Mutations
in their constituent proteins mainly involve the Raf and RAS families (Figure 4). There are 3 types of Raf kinases, termed types A, B, and C. B-Raf (or BRAF) is located on 7p34, is involved in serrated CRC, and is mutated in approximately 10% of CRC cases[33].
A BRAF mutation is rare in CIN tumors, and its presence almost completely excludes a Lynch syndrome diagnosis[34,35]. Therefore BRAF can be considered to be specific to CRCs arising via the serrated pathway[7,33,35]. The BRAF V600E mutation, in which valine is substituted for glutamate at codon 600 on chromosome 7[36], is the most common and the best characterized mutation. V600E leads to constitutive gene activation, thereby inducing cell proliferation and inhibiting apoptosis. RAS mutations can also lead to dysfunctional MAPK pathway signaling. There are at least three RAS genes, namely H-RAS, N-RAS, and K-RAS or KRAS[37]. The consequences of KRAS gene mutations are similar to those of BRAF mutations in that the mutations can induce proliferation and inhibit apoptosis
Los hiperplasicos se diferencian en el tipo de mucina
Grupo mas prevalente
Finally, MPs constitute around 1%-4% of
serrated polyps[14]. Mixed tumors usually comprise a
dysplastic lesion (TSA or conventional adenoma) plus
a non-dysplastic one, usually an HP or SSA[15]
Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.
El riesgo de desarrollo de cancer por la via serrada es paralelo al numero el tipo y la distribucion anatomica
Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.
Cromoendoscpia con indigo camrin
Polyp features according to location. Half of serrated adenocarcinomas (SACs) are located on the right colon. KRAS-mutated polyps are preferentially left-sided. However, polyps with BRAF mutations dominate those found on the right side of the colon. TSA: Traditional serrated adenoma; SSA: Sessile serrated adenoma.