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Hepatocarcinoma

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Enfoque de las lesiones focales hepáticas, junto con una visión detallada del diagnóstico y terapia del hepatocarcinoma

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Hepatocarcinoma

  1. 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow II de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia Carcinoma Hepatocelular
  2. 2. Epidemiología Al año hay 10,9 millones Casos nuevos de Cáncer Al año hay 6,7 millones Muertes por Cáncer Sexto: 749.000 Casos nuevos de HC Tercero: 692.000 Muertes por HC Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108 90% de los Cánceres Primarios de Hígado
  3. 3. • La incidencia aumenta con la edad • Pico a los 70 años • En Chinos y africanos negros la edad de aparición es menor • Predominantemente en hombres, relación 2,4:1 • Mayor incidencia en Asia oriental, África subsahariana y Melanesia 85% de los casos Epidemiología Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
  4. 4. Epidemiología 2008 Incidencia de 65.000 casos Mortalidad de 60.240 casos 2008 Incidencia de 21.000 casos Mortalidad de 18.400 casos Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  5. 5. Etiología y Factores de Riesgo • 90% se asocia con un FR conocido • Más frecuentes: hepatitis viral, ingesta de alcohol y exposición a aflatoxina • África y Asia: hepatitis B (60%) • Mundo desarrollado 20% es por VHB, siendo el mayor factor VHC • Mundo 54% VHB 31% VHC, 15% otras causas Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
  6. 6. Etiología y Factores de Riesgo Llovet JM. Lancet 2003;362:1907–1917
  7. 7. Cirrosis de cualquier etiología es un FR Incidencia es directamente proporcional a la presión portal Un tercio desarrollaran HC: 1 – 8% Severidad, mayor edad y género masculino incrementan el riesgo Etiología y Factores de Riesgo Sangiovanni A. Hepatology 2006;43:1303–1310
  8. 8. Factores dependientes del VHB Seropositividad para HBeAg Alta carga viral Genotipo C Etiología y Factores de Riesgo Yu MW. J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272
  9. 9. Factores dependientes del VHC Genotipo 1b Etiología y Factores de Riesgo Raimondi S. J Hepatol 2009;50:1142–1154
  10. 10. Aspergillus flavus y A. Parasticus Ingesta de Aflatoxina B1 Mutación de TP53 HC en pacientes infectados por VHB y hemocromatosis Etiología y Factores de Riesgo Deugnier YM. Gastroenterology 1993;104:228–234
  11. 11. Prevención Prevención primaria: Vacuna contra el VHB Tratamiento antiviral para la Hepatitis B y C Mantener un a respuesta viral sostenida Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  12. 12. Vigilancia Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  13. 13. Test de Vigilancia • Ecografía: S 58 – 89% y E 90% • TAC y RM no son costo efectivos • Alfa fetoproteina (AFP) no es optima para vigilancia • Al combinarla con la US da 6 – 8% de detección adicional • Fluctuación de la AFP de acuerdo al estado de la cirrosis • 10 -20% de tumores tempranos elevan AFP Trevisani F. J Hepatol 2001;34:570–575
  14. 14. Intervalo de Vigilancia Intervalo de 6 meses Sensibilidad de la vigilancia basada en US baja de 70% a 50% al hacerlo anual Costo efectivo Nódulos menores de 1 cm se siguen a intervalos de 4 meses Mayores de 1 cm ameritan estudios complementarios Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  15. 15. Diagnóstico no invasivo • Aplicados a pacientes cirróticos • TAC multidetector de 4 fases o RM dinámica con contraste • Hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase portal • Se requiere una técnica de imagen en nódulos mayores de 1 cm y 2 en escenarios subóptimos • Especificidad 100% con una baja sensibilidad • 2/3 requieren estudio patológico Bruix J. Hepatology 2005;42:1208–1236
  16. 16. Ultrasonografía • Masa solitaria, multifocal o con patrón infiltrativo • Hipoecóica, isoecóico o Hiperecóicas • Las < 5 mm son hipoecóicas • Calcificaciones son infrecuentes • Invade venas hepáticas o portales • Neovascularidad en el doppler Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
  17. 17. Ultrasonografía Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
  18. 18. Tomografía Computarizada Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
  19. 19. Resonancia Magnética • Tres tipos de contraste: gadolinio, especifico del hígado, SPIO • T1 lesiones < 1,5 cm son isointensas mas grandes hiperintensas • T2 hiperintensas Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
  20. 20. Resonancia Magnética Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
  21. 21. • Grupo de Consenso de Neoplasia Hepatocelular • Todos los nódulos en hígados no cirróticos • Nódulos inconclusos en imágenes para hígados cirróticos • Sensibilidad depende de la localización, tamaño y experiencia • S 70 – 90% • Displasia de alto grado vs cáncer temprano: invasión estromal Diagnóstico patológico Roskams T. Semin Liver Dis 2010;30:17–25
  22. 22. • Complejo en nódulos entre 1 y 2 cm • Biopsia positiva es dx pero negativa no descarta malignidad • Marcador GPC3: S 68 – 72% E > 92% • Combinar marcadores HSP70, GPC3 y GS: S 72, E 100% Diagnóstico patológico Di Tommaso L. Hepatology 2007;45:725–734
  23. 23. Marcadores Tumorales Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2011) 297–306
  24. 24. Algoritmo Diagnóstico EASL Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  25. 25. Algoritmo Diagnóstico Americano Forner A. Lancet 2012; 379: 1245-1255
  26. 26. Estadificación • Establecer pronóstico • Seleccionar el tratamiento más adecuado • Coexistencia con la cirrosis complica la estadificación • Variables pronosticas • Variables dependientes del tratamiento D’Amico G. J Hepatol 2006;44:217–231
  27. 27. Factorespronósticos Estado del tumor Nódulos Invasión vascular Extrahepática Función hepática Child Bilirrubinas Albumina Presión Portal Estado de Salud ECOG Estadificación Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
  28. 28. • Biomarcadores han sido menos explorados • AFP: punto de corte 200 ng/ml o elevaciones > 15 ng/ml • Rechazo de trasplante, respuesta a ablación y terapias regionales • Barcelona – Clinic Liver Cancer (BCLC) • 5 estadios (0, A, B, C y D) • Predictores pronósticos Estadificación Llovet JM. Semin Liver Dis 1999;19:329–338
  29. 29. • Muy temprano 0: Tumor < 2 cm sin invasión vascular, ECOG 0, Child A • Sobrevida del 80 - 90% con trasplante del 70% con ablación • Temprano A: Tumor > 2 cm, o 3 nódulos < 3cm, ECOG 0 Y Child A o B • Sobrevida 50 – 70% a 5 años después de resección o trasplante • Trasplante de acuerdo a los criterios de Milan BCLC: Estadios Tempranos Llovet JM. Hepatology 1999;30:1434–1440
  30. 30. • Casos irresecables • Media de sobrevida < 1 año • Intermedio B: multinodular, asintomático, patrón invasivo • Sobrevida de 16 meses • Quimioembolización (TACE) aumenta la sobrevida 19 a 20 meses • Ascitis contraindica la TACE BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
  31. 31. • Avanzado C: tumores sintomáticos, ECOG 1 – 2, invasión macrovascular, metástasis • Sobrevida media de 6 meses o 25% a 1 año • Depende de la función hepática • Sorafenib mejora sobrevida hasta 14,7 meses • Estadio Final D: ECOG 3 – 4 • Sobrevida 3 – 4 meses BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado Llovet JM. N Engl J Med 2008;359:378–390
  32. 32. BCLC: Algoritmo Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  33. 33. Tratamiento Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  34. 34. Cirugía • Tratamiento de primera línea • Tumores solitarios con función hepática preservada • Bilirrubinas normales, GPVH < 10 mmHg o plaquetas < 100.000 • Mortalidad perioperatoria en cirróticos es del 2 – 3% • Requerimiento de transfusión menor al 10% • Neo adyuvancia no mejora el pronóstico de los pacientes resecados Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  35. 35. Tratamiento Adyuvante • Recurrencia complica el 70% de los casos • No se recomienda el INF por resultados discordantes en estudios • Quimioembolización no da beneficio Samuel M. Cochrane Database Syst Rev 2009;21
  36. 36. Trasplante Hanish S. Oncology 2005; 4(3): 752 - 759
  37. 37. • Recurrencia de 32 – 54% a 5 años • Sobrevida a 5 años de < 40% • Revisión sistemática 90 estudios • Sobrevida a 5 años 65 – 78% • Tratamiento neo adyuvante se basa en estudios descriptivos Trasplante Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22
  38. 38. Ablación Local • Primera línea para estadios tempranos irresecables • Inyección Percutanea con Etanol (PEI): • Respuesta completa en 80 – 90% de tumores < 4 cm • Ablación por radiofrecuencia: • Sobrevida a 5 años del 40 – 70% • Se recomienda la ARF en tumores menores de 5 cm Lencioni R. J Hepatol 2005;43:377–380
  39. 39. Quimioembolización • Se recomienda en estadio B • Tumores multinodulares asintomáticos • Sin invasión vascular o extrahepática • Se contraindica en enfermedad hepática avanzada, descompensada, invasión macroscópica o extrahepática • Sobrevida de 20 meses Oliveri RS. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD004787
  40. 40. Terapia Sistémica Patogénesis molecular VEGF: Sorafenib, Bevacizumab Factor de crecimiento epidérmico: Cetuximab, erlotinib, lapatinib Ras MAPK: Sorafenib bloqueo parcial Vía PI3K/PTEN/Akt/mTOR: rapamicina, temsirulimus, everolimus IGFR Wnt/B- Catenina: Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  41. 41. Terapia Molecular Sorafenib es la primer terapia sistémica para HC después de 30 años Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  42. 42. Sorafenib Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  43. 43. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  44. 44. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  45. 45. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  46. 46. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  47. 47. Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390
  48. 48. Sorafenib Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
  49. 49. Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
  50. 50. Sobrevida Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
  51. 51. Tiempo de progresión de la enfermedad Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466
  52. 52. • Terapia médica estándar • Pacientes con función hepática preservada • Tumores avanzados BCLC C o locoregional Sorafenib Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  53. 53. Estudios Futuros y en Curso Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
  54. 54. Respuesta Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60
  55. 55. Respuesta Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60
  56. 56. Conclusiones 1. El HC es una enfermedad complicación común en pacientes cirróticos independientemente de la etiología 2. La vacunación para VHB y C previene el HC 3. Los pacientes con cirrosis y hepatitis viral deben ingresar a vigilancia 4. El método de elección es la US sobre la AFP 5. Las lesiones menores de 1 cm se deben seguir cada 6 meses 6. Las mayores de 1 cm deben ser sometidas a TAC o RM 7. Si tienen hallazgos claves se hace el dx de HC 8. En aquellas con radiología inconclusa se debe hacer biopsia
  57. 57. 8. La estadificación se hace de acuerdo al BCLC 9. El trasplante es una opción 10. La TACE es alternativa en la enf avanzada localmente 11. En casos avanzados la indicación es la terapia sistémica 12. En único medicamento que en el momento ha probado efectividad en mejorar la sobrevida, progresión radiológica y tiempo de progresión de la enfermedad es el Sorafenib Conclusiones
  58. 58. Gracias

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