1. El carcinoma hepatocelular (HC) es un cáncer común en pacientes cirróticos causado principalmente por hepatitis viral, alcohol e ingesta de aflatoxinas.
2. La vigilancia mediante ultrasonido cada 6 meses para lesiones menores de 1 cm y estudios adicionales como TAC o RM para lesiones mayores es importante para la detección temprana del HC.
3. El tratamiento depende del estadio clínico según la clasificación BCLC e incluye cirugía, ablación, quimioembolización y terapia sistémica
Clase 15 Artrologia mmii 1 de 3 (Cintura Pelvica y Cadera) 2024.pdf
Hepatocarcinoma
1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow II de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Carcinoma
Hepatocelular
2. Epidemiología
Al año hay 10,9 millones
Casos nuevos de Cáncer
Al año hay 6,7 millones
Muertes por Cáncer
Sexto: 749.000
Casos nuevos de HC
Tercero: 692.000
Muertes por HC
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
90% de los Cánceres Primarios de Hígado
3. • La incidencia aumenta con la edad
• Pico a los 70 años
• En Chinos y africanos negros la edad de aparición es
menor
• Predominantemente en hombres, relación 2,4:1
• Mayor incidencia en Asia oriental, África subsahariana
y Melanesia 85% de los casos
Epidemiología
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
4. Epidemiología
2008
Incidencia de 65.000 casos
Mortalidad de 60.240 casos
2008
Incidencia de 21.000 casos
Mortalidad de 18.400 casos
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
5. Etiología y Factores de Riesgo
• 90% se asocia con un FR conocido
• Más frecuentes: hepatitis viral, ingesta de
alcohol y exposición a aflatoxina
• África y Asia: hepatitis B (60%)
• Mundo desarrollado 20% es por VHB, siendo el
mayor factor VHC
• Mundo 54% VHB 31% VHC, 15% otras causas
Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108
7. Cirrosis de cualquier etiología es un FR
Incidencia es directamente proporcional a la presión
portal
Un tercio desarrollaran HC: 1 – 8%
Severidad, mayor edad y género masculino
incrementan el riesgo
Etiología y Factores de Riesgo
Sangiovanni A. Hepatology 2006;43:1303–1310
10. Aspergillus flavus y A. Parasticus
Ingesta de Aflatoxina B1
Mutación de TP53
HC en pacientes infectados por VHB y hemocromatosis
Etiología y Factores de Riesgo
Deugnier YM. Gastroenterology 1993;104:228–234
11. Prevención
Prevención primaria: Vacuna contra el VHB
Tratamiento antiviral para la Hepatitis B y C
Mantener un a respuesta viral sostenida
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
13. Test de Vigilancia
• Ecografía: S 58 – 89% y E 90%
• TAC y RM no son costo efectivos
• Alfa fetoproteina (AFP) no es optima para vigilancia
• Al combinarla con la US da 6 – 8% de detección
adicional
• Fluctuación de la AFP de acuerdo al estado de la
cirrosis
• 10 -20% de tumores tempranos elevan AFP
Trevisani F. J Hepatol 2001;34:570–575
14. Intervalo de Vigilancia
Intervalo de 6 meses
Sensibilidad de la vigilancia basada en US baja de 70% a 50% al
hacerlo anual
Costo efectivo
Nódulos menores de 1 cm se siguen a intervalos de 4 meses
Mayores de 1 cm ameritan estudios complementarios
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
15. Diagnóstico no invasivo
• Aplicados a pacientes cirróticos
• TAC multidetector de 4 fases o RM dinámica con contraste
• Hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase
portal
• Se requiere una técnica de imagen en nódulos mayores de 1
cm y 2 en escenarios subóptimos
• Especificidad 100% con una baja sensibilidad
• 2/3 requieren estudio patológico
Bruix J. Hepatology 2005;42:1208–1236
16. Ultrasonografía
• Masa solitaria, multifocal o con patrón infiltrativo
• Hipoecóica, isoecóico o Hiperecóicas
• Las < 5 mm son hipoecóicas
• Calcificaciones son infrecuentes
• Invade venas hepáticas o portales
• Neovascularidad en el doppler
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
19. Resonancia Magnética
• Tres tipos de contraste: gadolinio, especifico del
hígado, SPIO
• T1 lesiones < 1,5 cm son isointensas mas
grandes hiperintensas
• T2 hiperintensas
Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352
21. • Grupo de Consenso de Neoplasia Hepatocelular
• Todos los nódulos en hígados no cirróticos
• Nódulos inconclusos en imágenes para hígados cirróticos
• Sensibilidad depende de la localización, tamaño y experiencia
• S 70 – 90%
• Displasia de alto grado vs cáncer temprano: invasión estromal
Diagnóstico patológico
Roskams T. Semin Liver Dis 2010;30:17–25
22. • Complejo en nódulos entre 1 y 2 cm
• Biopsia positiva es dx pero negativa no
descarta malignidad
• Marcador GPC3: S 68 – 72% E > 92%
• Combinar marcadores HSP70, GPC3 y
GS: S 72, E 100%
Diagnóstico patológico
Di Tommaso L. Hepatology 2007;45:725–734
26. Estadificación
• Establecer pronóstico
• Seleccionar el tratamiento más adecuado
• Coexistencia con la cirrosis complica la
estadificación
• Variables pronosticas
• Variables dependientes del tratamiento
D’Amico G. J Hepatol 2006;44:217–231
27. Factorespronósticos
Estado del tumor
Nódulos
Invasión vascular
Extrahepática
Función hepática
Child
Bilirrubinas
Albumina
Presión Portal
Estado de Salud ECOG
Estadificación
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
28. • Biomarcadores han sido menos explorados
• AFP: punto de corte 200 ng/ml o elevaciones > 15
ng/ml
• Rechazo de trasplante, respuesta a ablación y terapias
regionales
• Barcelona – Clinic Liver Cancer (BCLC)
• 5 estadios (0, A, B, C y D)
• Predictores pronósticos
Estadificación
Llovet JM. Semin Liver Dis 1999;19:329–338
29. • Muy temprano 0: Tumor < 2 cm sin invasión vascular, ECOG 0,
Child A
• Sobrevida del 80 - 90% con trasplante del 70% con ablación
• Temprano A: Tumor > 2 cm, o 3 nódulos < 3cm, ECOG 0 Y
Child A o B
• Sobrevida 50 – 70% a 5 años después de resección o
trasplante
• Trasplante de acuerdo a los criterios de Milan
BCLC: Estadios Tempranos
Llovet JM. Hepatology 1999;30:1434–1440
30. • Casos irresecables
• Media de sobrevida < 1 año
• Intermedio B: multinodular, asintomático, patrón
invasivo
• Sobrevida de 16 meses
• Quimioembolización (TACE) aumenta la sobrevida 19
a 20 meses
• Ascitis contraindica la TACE
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283
31. • Avanzado C: tumores sintomáticos, ECOG 1 – 2,
invasión macrovascular, metástasis
• Sobrevida media de 6 meses o 25% a 1 año
• Depende de la función hepática
• Sorafenib mejora sobrevida hasta 14,7 meses
• Estadio Final D: ECOG 3 – 4
• Sobrevida 3 – 4 meses
BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado
Llovet JM. N Engl J Med 2008;359:378–390
34. Cirugía
• Tratamiento de primera línea
• Tumores solitarios con función hepática preservada
• Bilirrubinas normales, GPVH < 10 mmHg o plaquetas <
100.000
• Mortalidad perioperatoria en cirróticos es del 2 – 3%
• Requerimiento de transfusión menor al 10%
• Neo adyuvancia no mejora el pronóstico de los
pacientes resecados
Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943
35. Tratamiento Adyuvante
• Recurrencia complica el 70% de los
casos
• No se recomienda el INF por
resultados discordantes en estudios
• Quimioembolización no da beneficio
Samuel M. Cochrane Database Syst Rev 2009;21
37. • Recurrencia de 32 – 54% a 5 años
• Sobrevida a 5 años de < 40%
• Revisión sistemática 90 estudios
• Sobrevida a 5 años 65 – 78%
• Tratamiento neo adyuvante se basa en estudios
descriptivos
Trasplante
Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22
38. Ablación Local
• Primera línea para estadios tempranos irresecables
• Inyección Percutanea con Etanol (PEI):
• Respuesta completa en 80 – 90% de tumores < 4 cm
• Ablación por radiofrecuencia:
• Sobrevida a 5 años del 40 – 70%
• Se recomienda la ARF en tumores menores de 5 cm
Lencioni R. J Hepatol 2005;43:377–380
39. Quimioembolización
• Se recomienda en estadio B
• Tumores multinodulares asintomáticos
• Sin invasión vascular o extrahepática
• Se contraindica en enfermedad hepática avanzada,
descompensada, invasión macroscópica o
extrahepática
• Sobrevida de 20 meses
Oliveri RS. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD004787
56. Conclusiones
1. El HC es una enfermedad complicación común en pacientes
cirróticos independientemente de la etiología
2. La vacunación para VHB y C previene el HC
3. Los pacientes con cirrosis y hepatitis viral deben ingresar a
vigilancia
4. El método de elección es la US sobre la AFP
5. Las lesiones menores de 1 cm se deben seguir cada 6 meses
6. Las mayores de 1 cm deben ser sometidas a TAC o RM
7. Si tienen hallazgos claves se hace el dx de HC
8. En aquellas con radiología inconclusa se debe hacer biopsia
57. 8. La estadificación se hace de acuerdo al BCLC
9. El trasplante es una opción
10. La TACE es alternativa en la enf avanzada localmente
11. En casos avanzados la indicación es la terapia
sistémica
12. En único medicamento que en el momento ha
probado efectividad en mejorar la sobrevida, progresión
radiológica y tiempo de progresión de la enfermedad es el
Sorafenib
Conclusiones