HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

1. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
EN PROBLEMAS
MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

2. • Lawrence Weed la desarrolla en 1969
→ OBJETIVO: Ordenar y expresar de manera más eficaz los
problemas del paciente
→ Evita la despersonalización y enfatiza la individualidad del
paciente al efectuar un listado de problemas únicos para esa
persona

3. • El profesional a partir de datos básicos, la historia,
exploración y estudios complementarios construye una lista
de problemas tanto médicos, psicológicos o sociales del
paciente
• De cada problema de salud identificado se produce un plan
diagnóstico, plan terapéutico y forma de seguimiento
• De esta manera se ordena mejor la información para una
mejor toma de decisiones

4. VENTAJAS
• Incluye problemas biológicos y psicosociales
• Diferencia problemas agudos de crónicos
• Facilita la recolección de datos para investigación y auditoria
• Posibilita usarse en formato electrónico
• Facilita el trabajo interdisciplinario

5. OBJETIVOS
• Registrar los problemas por los que nuestro paciente está
consultando
• Registrar los hechos pasados, presentes o futuros que sean
relevantes para la salud de nuestro paciente y su familia
• Registrar no sólo los hechos relacionados con la
enfermedad, sino también aquellos relacionados con la
salud
• Registrar el contexto en el que esta relación se está
desarrollando

6. • Registrar el nivel de utilización de los servicios de salud, a
los fines de auditoria, evaluación de calidad, planificación,
etc
• Facilitar la continuidad por parte de otros integrantes del
equipo de salud
• Dar un marco administrativo legal para el ejercicio médico

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
• Si bien el estilo puede ser distinto la Historia Clínica
orientada al Problema estructura la información en tres
partes principales:
1. Conjunto mínimo de Datos Básicos
2. Lista de Problemas
3. Notas de Evolución

8. 1. DATOS BÁSICOS
• Interrogatorio
• Examen físico
• Exámenes complementarios
2. LISTA DE PROBLEMAS
• Agudos
• Crónicos: Activos-Pasivos
3. NOTAS DE EVOLUCIÓN
• Subjetivo
• Objetivo
• Análisis
• Plan (Diagnostico-
Tratamiento-Educación)

9. CONCEPTO DE PROBLEMA
• PROBLEMA: Es una cuestión que se procura aclarar; o
también, proposición para averiguar el modo de hallar un
resultado conociendo ciertos dato

10. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR PROBLEMA
SALUD?
• Toda situación padecida por el paciente o su familia, que
requiere o puede requerir una acción por parte del personal
de salud
• Cualquier queja, observación o hecho que el paciente o
personal de salud perciben como una desviación de la
normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la
capacidad funcional del paciente

12. CLASIFICACIÓN
• PROBLEMAS ACTIVOS: A las condiciones que tienen
influencia directa sobre el momento actual del paciente y
requieren de la toma de decisiones inmediata → Neumonía
• PROBLEMAS PASIVOS: A las condiciones que influencian
indirectamente o potencialmente la situación actual del
paciente y/o a los problemas crónicos que se controlan
periódicamente → Alcoholismo, dislipemia

13. • PROBLEMAS RESUELTOS: A las condiciones que presentaron
los pacientes que alguna vez fueron activas y que se
resolvieron por su tratamiento o resolución espontánea →
Fractura de tobillo derecho, resfrío
• ANTECEDENTES FAMILIARES: Son aquellos que determinan
la carga genética del paciente → Antecedente familiar de
HTA en padre biológico

14. • PROBLEMAS AGUDOS: Son los problemas que presentan
menos de 6 meses de evolución
 Los problemas agudos que evolucionan durante más de 6
meses o que se repiten pueden pasar a ser problemas
crónicos según el criterio médico
• PROBLEMAS CRÓNICOS: Son los problemas que llevan más
de 6 meses de evolución
 PROBLEMAS CRÓNICOS ACTIVOS: Son aquellos que
requieren una acción en el momento actual
 PROBLEMAS CRÓNICOS PASIVOS: Estos NO requieren
una acción en el momento, pero es útil registrarlos
porque su existencia afecta el manejo de otros

15. LISTADO PROBLEMAS CRÓNICOS
NUMERO FECHA
PROBLEMA
ACTIVO
PROBLEMA PASIVO
1 10/04/18 Apendicetomía
2 10/06/18 HTA
3 15/03/19 ITU recurrente
4 16/12/21 Padre Cáncer de colon
LISTADO PROBLEMAS AGUDOS
LETRA PROBLEMA FECHA FECHA FECHA
A Resfrío 10/04/18
B ITU baja 10/06/18 10/06/18

16. ABORDAJE DEL PROBLEMA
PLAN INICIAL:
• Plan Diagnóstico
• Plan Terapéutico
• Plan De Educación
 Se desarrollaran en las hojas de evolución

17. EVOLUCIÓN
• Se realiza por el método del S.O.A.P. (Subjetivo, Objetivo,
Análisis y Plan)
• Hay 4 partes en la evolución de un problema:
 S: Es la información subjetiva: lo que nos dice el paciente ,
los cambios o no en los síntomas. Muchas veces es muy útil
consignar las mismas palabras o términos que utiliza
nuestro paciente " " para poder valorar esta información

18.  O: Es la información objetiva, aquí se describe el examen
físico (los signos del paciente, si hubo o no cambios, etc.),
el valor de scores clínicos y los resultados de exámenes
complementarios (laboratorio, imágenes, etc.) realizados
para aclarar el problema
 A: Análisis → Se refiere a la interpretación del problema y
su reevaluación

19.  P: Plan → Consta de 4 partes:
1. PLAN DIAGNOSTICO: Aquí se consignan los resultados de
laboratorio, estudios por imágenes, test, etc., que se
soliciten para especificar el problema
2. TERAPÉUTICA: Se refiere a los tratamientos que se le han
indicado al paciente para ese problema → Medidas
Higiénico-Dietéticas, Medicación, Cirugía, Fisioterapia, etc

20. 3. MONITOREO: Aquí se debe especificar como se realizará
monitoreo del problema → HTA: control de PA, DM-2:
Glicemias, HbA1c, etc
4. EDUCACIÓN: Aquí se describe la información que se le da
al paciente para la comprensión y/o prevención de su
problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la
adherencia terapéutica

21. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS
• DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Es aquel posible diagnóstico
que se sustenta en los antecedentes del paciente y que se
deriva de un análisis clínico
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Es aquel diagnóstico final, que
se realiza a un paciente, aportados por medios clínicos y
respaldados por los resultados de los exámenes auxiliares,
de corresponder

22. • DIAGNÓSTICO REPETITIVO: Es aquel dado al paciente que
recibe una prestación como parte del seguimiento o control
por un diagnóstico ya identificado y reportado previamente