Anemia Megaloblástica o Déficit de Vitamina B12

Anemia Megaloblástica
o Déficit de Vitamina
B12
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA:
a World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.2011. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839
b Urrutia A, et al. Anemia en el anciano. Rev Esp Geriatría Geront.2010;45(5):291-7.
* Estos criterios están basados en estudios de población que
no incluyen a personas mayores de 60 años
HOMBRES
Hb (g/dL)
MUJERES
Hb (g/dL)
OMS (1958)a 13,0 12,0
NHANES III (1994)b 13,8 12,2
Scripps-Kaiser (2006)b 13,7 12,2
Mayo Clinic (2007)b 13,2 12,0

• Este criterio se modificó y en la actualidad se reconoce
como: <12g/dL en ≥65 años de ambos sexos que habitan en
lugares a nivel del mar a
• Algunos estudios plantean: Hb ≤11g/dL en la población
adulta mayor de ambos sexos b
a Musso A. Anemia en el adulto mayor. Acta Bioquím Clín Latinoam.2017;51(3):319-24.
b Boletín de la ANMM. Características y consecuencias de la anemia en ancianos. Rev. Fac. Med.2013;56(6):54-58.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA O DÉFICIT DE
VITAMINA B12
• Anemia macrocítica.
• Síntesis Defectuosa del ADN en células hematopoyéticas:
MACROCITOSIS + ANEMIA.
• Expresión de un trastorno madurativo de los precursores
eritroides y mieloides.
• CAUSAS: Déficit de Vitamina B 12 y/o de Acido fólico (95%).
Zik Ch. Late Life Vitamin B12 Deficiency. Clin Geriatr Med. 2019;35:319–325
Lanier, JB, et al. Anemia in Older Adults. American Family Physician. 2018;98(7):437-42.

VITAMINA B12 O COBALAMINA:
• Coenzima en la Síntesis de ADN y en la Maduración Celular,
así como en la Síntesis de Lípidos Neuronales.
• Organismo Humano es incapaz de Sintetizarla.
✓APORTE ALIMENTOS: Carnes, Leche y Derivados, Huevo y
Pescados.
• SITIO DE ABSORCIÓN: Íleon Distal, unida al Factor Intrínseco
(Células Parietales del Fundus Gástrico).
• REQUERIMIENTO MÍNIMO DIARIOS: 0.5-5μg.
Marchi G, et al. Cobalamin deficiency in the elderly. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2020: 12(1): e2020043, DOI: 10.4084/MJHID.2020.043

• Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios luego
de un periodo de 3-4 años con déficit en el aporte
vitamínico.

Means R. Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 andfolate deficiency. UpToDate. 2022.
Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood. 2017;129:2603-2611.
Funciones de la vitamina B12 y el folato en el ciclo
de la metionina, el ciclo del folato y el ADN que
muestra la "trampa" del folato de metilo:

Vías del metabolismo de la homocisteína:

Funciones de la vitamina B12 y el folato en las vías
metabólicas:

Figura 1. Vías bioquímicas intracelulares que involucran la cobalamina (Cbl). En las mitocondrias, Cbl se metaboliza a adenosilcobalamina, una coenzima implicada en la conversión de L-metil-
malonil-CoA en succinil-CoA. En el citosol, la Cbl metilada actúa como coenzima para la metionina sintasa. La deficiencia de Cbl conduce a la acumulación de Hcy y MMA. THF: tetrahidrofolato;
Hcy: homocisteína; MMA: ácido metilmalónico.

PRINCIPALES CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE Cbl EN PERSONAS MAYORES
Anemia perniciosa (Gastritis atrófica autoinmune) (15-20%)
Malabsorción de Cbl ligada a los alimentos (60-70%)
• Gastritis atrófica relacionada con HP
• Crecimiento excesivo de bacterias
• Alcoholismo crónico
• Insuficiencia pancreática exocrina
• Síndrome de Sjögren
• Ingestión de antiácidos, metformina, colestiramina,
colchicina.
• Resección gástrica total o parcial
• Bypass gástrico u otra cirugía bariátrica
Mala ingesta dietética (<5%)
• Desnutrición
• Alcoholismo crónico
• Dieta vegetariana o vegana (o dieta con bajo consumo
de carne o lácteos)
Malabsorción debida a trastornos de la mucosa del íleon
(<5%)
• Enfermedad de Crohn
• Enteritis por radiación
• Esprúe tropical
• Enfermedad celíaca
• Linfoma
• Ileítis tuberculosa
• Infestación por tenia de pescado, giardiasis
• Amilosis
• Resección ileal (>20-30 cm)
Aumento del consumo de Cbl (alto recambio tisular)
• Hemólisis crónica
• Eritropoyesis ineficaz
• Cáncer
• Hipertiroidismo

ACIDO FÓLICO O FOLATO:
• Esenciales para Síntesis de ADN y ARN.
• Es Vitamina hidrosoluble del Complejo B sintetizadas por las
Bacterias de la Flora Intestinal y aportadas en pequelas
cantidades por alimentos (Frutas, Verduras, Lacteos,
Cereales, Algunas Visceras animales).
• SITIO DE ABSORCIÓN: Yeyuno.
• NECESIDADES DIARIAS MÍNIMAS: 50-200μg

• Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios luego
de un periodo de 2-4 meses cuando hay carencia en el
aporte.

CARENCIA DE FOLATOS:
• INGESTA INADECUADA:
✓Lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo
crónico.
• MALA ABSORCIÓN:
✓Esprue tropical, enfermedad celiaca, enteritis regional,
esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y
lesiones diverticulares del intestino delgado.

• INCREMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS:
✓Embarazo, prematuridad y lactancia.
✓Neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en
las anemias hemolíticas crónicas, procesos exolativos
crónicos de la piel, hemodiálisis.
• USO DE FÁRMACOS:
✓ANTAGONISTAS DEL ACIDO FÓLICO: metotrexate,
pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene.

CUADRO CLÍNICO:
SÍNTOMAS ANÉMICOS:
• Palidez, astenia, disnea al esfuerzo, taquicardia, soplos cardiacos;
en estadios avanzados: Falla cardiaca y Hepatomegalia.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
• Síntomas neuropsiquiátricos
• Neuropatías
• Glositis atrófica por perdida de papilas gustativas
• Diarrea y dispepsia
Cardoso-Reyes MC, Morales-Castillejos L. Efectos y tratamiento de la anemia perniciosa en la salud del adulto mayor. Rev Hematol Mex. 2022; 23(3):146-158.

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DE DEFICIENCIA DE
VITAMINA B12:
COMPROMISO DEL CORDÓN POSTERIOR Y LATERAL DE ME
(MIELISIS FUNICULAR) Y CEREBRO:
• 20% comienza con síntomas neurológicos puros.
• Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo,
adormecimiento) con distribución simétrica y distal (manos y
pies).

CORDÓN POSTERIOR:
• Disminución de Sensibilidad Vibratoria y Posicional.
• Romberg Alterado.
• Torpeza al caminar, marcha incoordinada, ataxia.
• Sentido postural afectado (hallux)
CORDÓN LATERAL:
• Paresia.
• Marcha espástica.
• Signo Babinski.
• Hiperreflexia, clonus.
CORTEZA CEREBRAL:
• Trastornos mentales: Irritabilidad, olvidos, demencia grave.
• Depresión, alucinaciones.

DIAGNOSTICO:
EXÁMENES DE LABORATORIO:
• HEMOGRAMA:
✓SERIE ROJA:
➢Macrocitosis con VCM>100, HCM elevada.
➢Ovalocitos, dacrocitos, cuerpos de inclusión: en el
Frotis de Sangre periférica.
➢Incremento del índice de anisocitosis.

✓SERIE BLANCA:
➢Leucopenia en casos severos.
➢Signos precoz de megaloblastosis carencial es la
Hipersegmentacion de los Neutrófilos.
➢Recuento de Plaquetas: No suele alterarse pero puede
haber Trombocitopenia severa.
• AMO: Hipercelular con aumento relativo de los precursores
eritroides, núcleos de aspecto inmaduro y citoplasma
hemoglobinizado.

Frotis de sangre periférica en una anciana afectada por anemia perniciosa, que muestra macroovalocitos (flechas negras),
anisopoiquilocitosis, dacriocitos escasos (flechas rojas) y estomatocitos (flecha azul) (A); hipersegmentación de neutrófilos del
núcleo (B). Hemograma completo (CBC): Hb 6,4 g/dl, MCV 107,7 fl, MCH 38,1 pg, RDW 20,9%, leucocitos 5,38 x 109/μl, plaquetas
128.000/μl.

BIOQUÍMICA:
• Cobalamina sérica: <300pg/ml (Normal: 150-900pg/ml)
• Acido Metilmalonico y Homocisteina: Disminuidos.
• Acido Fólico: <4ng/ml

CUANDO SE SOSPECHA DE ANEMIA PERNICIOSA:
• Prueba de Absorción de la Cobalamina (Prueba de Schilling):
se inyecta IM 100ug de Cobalamina. Se cuantifica la
excreción urinaria en 24 horas. Los pacientes con
malabsorción eliminan menos del 2%.
• Determinación de Anticuerpos (Ac) Anti-Factor Intrinseco:
Son IgG. Anti-Célula Parietal tiene una sensibilidad del 80%
pero baja especificidad.
• Examen Histológico de la Mucosa Gástrica: pondrá en
manifiesto la ausencia absoluta de células parietales y
principales.

CAUSAS EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO
Deficiencia de Cbl Cbl sérico (<150pmol/), Hcy (>15μmol/) y/o MMA (>30nmol/l)
Reticulocitos (↓)
± PCA, IFA, antígeno fecal Hp
Macroovalocitos e hipersegmentación de neutrófilos en frotis de sangre periférica
Deficiencia de folato Folatos séricos (↓)
Reticulocitos (↓)
Enfermedades hepáticas/cirrosis Considere los factores de riesgo de enfermedad hepática.
Transaminasas (↑ )
Albúmina (↓), PT (↑), hipergammaglobulinemia policlonal
Abuso de alcohol Evaluar la ingesta diaria de alcohol
Transaminasas (↑ AST > ALT), γGT (↑)
Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) (↑)
Condiciones asociadas con la
reticulocitosis
Considere una posible hemólisis crónica*, hemorragia aguda o tratamiento con AEE
Reticulocitos (↑)
*Aptoglobina (↓), LHD (↑), bilirrubina (↑)
Drogas Pregunte por tratamientos con metotrexato, hidroxiurea, agentes alquilantes, inhibidores de
purinas y pirimidinas, imatinib, anticonvulsivos, terapias antirretrovirales para la infección por
VIH.
Síndrome mielodisplásico Reticulocitos (↓)
Presencia de citopenia inexplicable (incluso bilineal o trilineal)
Examen de médula ósea
Hipotiroidismo TSH (↓ o ↑), T4L (↓)

Volumen Corpuscular Medio >100 fl
Frotis de sangre periférica y recuento de
reticulocitos ¿Frotis de sangre periférica anormal?
¿Índice de reticulocitos* <2%?
Considere el síndrome
mielodisplásico, la neoplasia maligna
y la biopsia de médula ósea.
NO SI
NO SI
Lactato deshidrogenasa, nivel de bilirrubina indirecta y
nivel de haptoglobina; prueba de Coombs directa
Niveles de vitamina B12 y folato
Nivel alto de lactato deshidrogenasa,
nivel alto de bilirrubina indirecta,
nivel de haptoglobina 25 mg/dL (250
mg/L) o prueba de Coombs directa
positiva
Normal
Pérdida de sangre reciente,
hiperesplenismo.
Hemólisis
Nivel de vitamina B₁₂ <100
pg/ml (74 pmol/L) o nivel
de folato <5 ng/ml
(11nmol/L)
Deficiencia de vitamina B₁₂
o folato
Nivel de vitamina B12 o
folato casi bajo
Niveles de vitamina B12 y
folato normales
Niveles de ácido
metilmalónico y
homocisteína.
Considere el efecto de las
drogas, el alcoholismo, la
enfermedad hepática.
hipotiroidismo
Nivel elevado de ácido
metilmalónico
Deficiencia de vitamina
B12
Nivel elevado de
homocisteína
Deficiencia de folato
Lanier, JB, et al. Anemia in Older Adults. American Family Physician. 2018;98(7):437-42.

Sospecha clínica
(macrocitosis, anemia, glositis o neuropatía)
o pacientes con factores de riesgo de CbID
(después de una cirugía gástrica)
Medir la Cbl
sérica
Cbl >300pmol/l (o >400pg/ml) Cbl <300pmol/ y >150pmol/l Cbl <150pmol/l (o 200pg/ml)
CbID poco probable CbID posible CbID confirmado
Considere otras causas o
realice análisis adicionales
si se sospecha fuertemente de
CbID
Prueba adicional Investigar y posiblemente
eliminar las causas
(medicamentos), evaluar una
posible deficiencia
concurrente (hierro o folato)
e iniciar el tratamiento
adecuado (parenteral u oral).
Alto MMA (> 350 nmol/l) y/o Hcy
(>15 μmol/l)
±
Macroovalocitos y neutrófilos
hipersegmentados en el frotis de
sangre periférica
±
Reticulocitosis después de una
prueba de 1 semana con Cbl oral

TRATAMIENTO:
CORREGIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12:
• Corregir la anemia y los trastornos epiteliales.
• Reducir los trastornos neurológicos.
• Prevenir su aparición y normalizar los depósitos hísticos de
Cobalamina.
• Corrección de la Dieta.
• Tratamiento especifico:
✓Administrar: Vitamina B12 (Cianocobalamina) 50-
150μg/día VO
Means R, Fairfield M. Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies. UpToDate. 2023.

EN EL CASO DE ANEMIA PERNICIOSA:
• Vitamina B12 (Hidroxocobalamina) 1gr IM diario durante
primera semana, luego una vez por semana durante un
mes y después una vez c/3 meses durante toda la vida.

CORREGIR LA DEFICIENCIA DE FOLATOS:
• Corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos.
• Tratamiento de la enfermedad o situación causal.
✓Además de la corrección de la dieta.
✓Acido fólico 1-5mg/día VO hasta la normalización
hematológica.
* Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe
asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en
estos casos el tratamiento puede conducir a un
empeoramiento de las manifestaciones neurológicas, por lo
que es imprescindible la administración conjunta con Vitamina
B12. Means R, Fairfield M. Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies. UpToDate. 2023.

Deficiencia de vitamina B12 en un paciente ambulatorio
¿Existe alguna de las siguientes características relacionadas?
• Anemia sintomática o grave (Hb <8 g/dL)
• Síntomas neuropsiquiátricos o neurológicos Posible/probable malabsorción
• Preocupación por la adherencia o el seguimiento
SI NO
Terapia parenteral inicial
• Dosis: Durante la primera semana, 1000mcg 1 a 3 veces por semana o una vez al día: luego 1000mcg una
vez por semana durante hasta 4 semanas.
• Duración: normalmente 4 semanas; si los síntomas neurológicos mejoran, esto se puede continuar por
hasta 3 meses.
• Monitorear: Seguimiento estrecho para resolución de síntomas, mejoría de la anemia y/o macrocitosis. La
frecuencia depende del nivel de preocupación y la gravedad. Repita el hemograma a las 2 o 3 semanas
(puede incluir el recuento de reticulocitos).
¿Respuesta como se esperaba?
Terapia parenteral u oral (toma de decisiones compartida)
• Dosis:
✓ IM: 1000mcg semanales durante 4 semanas, seguido de cianocobalamina (mensualmente; disponible
en los Estados Unidos) o hidroxicobalamina (una vez cada 2 meses), administrada por el médico o el
paciente.
o
✓ Oral o SL: 1000 a 2000mcg diarios (disponible sin receta).
• Monitorear: Hemograma completo y vitamina B12 en 4 a 8 semanas, luego en 6 meses y luego
anualmente.
¿Respuesta como se esperaba?
SI NO SI NO
Terapia de mantenimiento
• Dosis:
✓ IM: 1000mcg mensual (cianocobalamina) o
una vez cada 2 meses (hidroxocobalamina),
administrada por el médico o el paciente.
o
✓ Oral o SL: 1000mcg diarios (disponible sin
receta).Opción si los síntomas han
desaparecido y el cumplimiento está
asegurado.
• Duración: Indefinida para personas con causa
irreversible de deficiencia. Puede suspenderse si se
ha abordado una causa reversible de deficiencia (si
se suspende la metformina).
• Monitoree: Hemograma completo cada 6 meses
durante el primer año y luego anualmente: con
más frecuencia si las preocupaciones o los
síntomas reaparecen. No es necesario controlar el
nivel de vitamina B12 o ácido metilmalónico, pero
se puede realizar de forma individualizada.
Reevaluar
• Otras causas de anemia además de la deficiencia
de vitamina B12 (deficiencia de hierro, deficiencia
de folato, otras).
• Otras causas de síntomas neuropsiquiátricos o
neurológicos.
• Necesidad de una dosificación más intensiva (si los
niveles de vitamina B12 permanecen en el límite o
bajos).
Continuar la terapia
• La resolución de los síntomas neuropsiquiátricos y
neurológicos puede tardar más y ser incompleta.
Terapia de mantenimiento
• Dosis: Continuar con la misma dosis.
• Duración: Indefinida para personas con causa
irreversible de deficiencia. Puede suspenderse si se
ha abordado una causa reversible de deficiencia (si
se suspende la metformina).
• Monitorear: Hemograma completo cada 6 meses
durante el primer año, luego anualmente; con más
frecuencia si se desarrollan inquietudes o síntomas.
No es necesario controlar el nivel de vitamina B12,
pero puede realizarse de forma individualizada.
Reevaluar
• Evaluar la adherencia (si es autoadministrado).
• Considere cambiar a terapia parenteral (si se toma
por vía oral).
• Considere una dosificación más intensiva.
• Evaluar otras causas de anemia (deficiencia de
hierro, deficiencia de folato, otras).
Continúe la terapia (a menos que se haya resuelto la
causa de la deficiencia).

MEDIDAS PREVENTIVAS:
CONSUMO ELEVADO DE VITAMINA B12:
• Pacientes Gastrectomizados o sometidos a resección ileal:
✓Administración Profiláctica: 1g IM durante una semana,
luego semanales por 4 semanas y luego mensuales.
CONSUMO ELEVADO DE FOLATOS:
• Pacientes con Hemodiálisis, Cuadros Hemolíticos, Embarazo,
Niños prematuros:
✓Administración Profiláctica: 0,2-0,4mg/día

ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA B12 O
CIANOCOBALAMINA:
• Pescados de carne oscura
“azules”: Salmon, Atún,
Anchoveta, Anchoas, Pejerrey,
Sardina, Bonito, Jurel, Caballa,
Arenque, Trucha, Bacalao, Huevo
de pescado.
• Mariscos: Ostras, Almejas,
Mejillones, Pulpo, Crustáceos
(Cangrejos, Langostinos, etc).
• Hígado de res: 100gr aporta
toda la Vitamina B12 al día.
• Pollo o pavo: Al horno,
sancochado, a la plancha, al
vapor, guiso. NO FREIR.
• Huevos (clara y yema)
• Leche y derivados (Natural)
* PARA VEGANOS: Soja, Cereales,
Repollo, Pepino, Brócoli,
Espárragos, Setas, Germinados,
Algas Marinas, Espirulina
+ Suplemento de Vitamina B12

ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA B9, ACIDO
FÓLICO O FOLATOS:
• Acelgas, Espinacas, Espárragos,
Alcachofas, Col, Repollo, Berros, Brócoli,
Apio, Calabaza, Calabacín
• Betarraga, Rábanos, Nabos, Tomates,
Zanahorias, Cebollas
• Champiñones
• Aguacate o palta
• Naranja, Mandarinas, Papaya,
Maracuyá, Manzanas, Mango, Melón,
Plátanos, Kiwi, Toronjas, Frutos rojos
• Guisantes o alverjitas, Frijoles blanco y
negro, Lentejas, Habas, Garbanzo,
Judías
• Almendras, Nueces, Maní, Pistachos
• Salmon, Atún, Merluza, Arenques,
Sardinas, Bonitos, Camarones,
Langostas, Cangrejos, Ostras
• Pollo (Hígado, Mollejas, Muslos),
Ternera (Hígado)
• Huevos (yemas)
• Leche entera, Queso
• Harina de trigo
• Avena
• Soja
• Semillas de girasol
• Chocolate

REHABILITACION:
✓ Uso de dispositivo de apoyo.
✓ Fisioterapia.
✓ Terapia del equilibrio y la marcha.
✓ Prevencion de caidas.

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