Neumonia 2015

NEUMONIA EN EL SERVICIO
DE EMERGENCIA
2015

DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstrucción de vía aérea
*Tromboembolismo de pulmón
*Neumonia
*Insuficiencia cardíaca
*Taponamiento cardíaco
*Reagudización de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
*Ataque agudo de asma
*Anafilaxia
*Neumotórax

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
*La tasa de mortalidad ha cambiado poco en las últimas
4 décadas
*Sexta causa principal de muerte
*Primera causa de muerte por infección
*5-6 millones de casos por año con 1 millón de
hospitalizaciones (EEUU), 20% requieren internación
con mortalidad del 6-23% y reingreso dentro de los 30
días de hasta el 20%.
Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 2011(183):157
Cleveland Clinic J. of Medicine 2012(79) 1:67

COMUNIDAD
*Se está incrementando las neumonías por gérmenes
atípicos
*La recurrencia de pandemia de gripe puede cambiar las
recomendaciones actuales
*La presentación clínica en huéspedes
inmunocomprometidos o ancianos es diferente
*Las neumonías asociadas a cuidados de la salud tienen
un espectro de gérmenes resistentes y no resistentes
Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 2011(183):157

COMUNIDAD
Argentina:
*Alrededor 100.000 casos de neumonías por año
*Mortalidad:
1% de los ambulatorios
15% de los internados

 6º causa de muerte general.
 5º en mayores de 60 años.
 80% se manejan en
forma ambulatoria
 Internados:
 4% total
 30% geriátricos
 37% UTI

NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA
COMUNIDAD
Mortalidad a los 28 días en pacientes internados:
*Sudamerica: 13%
*Europa: 9%
*Norteamerica: 7%
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:215–224

NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA
COMUNIDAD Y EDAD

COMUNIDAD
CLASIFICACION DE NEUMONIAS SEGÚN EL AMBIENTE
DONDE SE ADQUIEREN
_______________________________________________
Neumonia adquirida en la comunidad*
Neumonia asociada al cuidado de la salud*
Neumonia adquirida en el hospital ( > 48 hs. del
ingreso)
Neumonia asociada al respirador ( > 48 hs de la
intubación traqueal)
________________________________________________
*Las más frecuentes vistas en el servicio de emergencia

COMUNIDAD
“Infección pulmonar aguda que se manifiesta por
signos y síntomas de infección respiratoria baja,
asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía
de tórax producido por dicha infección”,
adquiridos fuera del hospital, en personas no
hospitalizadas recientemente y no expuestos
regularmente a cuidados de la salud .
N Engl J Med 2014;371:1619-28.
No aplicable en todos los casos:
“Rx. sin clínica, clínica sin Rx.”

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
*Infiltrado radiográfico nuevo
*Más uno de los siguientes:
Temperatura axilar > 37,8ºC
Tos
Expectoración
*Más dos de los siguientes criterios menores:
Dolor pleurítico
Disnea
Glóbulos blancos > 12.000/mm3
Alteración del estado mental
Consolidación pulmonar en el examen físico
Medicine (Baltimore) 1990; 69:307

COMUNIDAD
NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD
*Paciente hospitalizado por 2 o más días dentro de los
90 días previos
*Residencia de cuidados prolongados /enfermería
domiciliaria
*Pacientes que reciben ATB EV en domicilio
*Pacientes en diálisis
*Pacientes que reciben quimioterapia
*Pacientes que reciben cuidado crónico de heridas
*Pacientes inmunocomprometidos

COMUNIDAD
¿Tiene el paciente una neumonía?
¿Qué tipo de neumonía tiene?
¿Qué severidad tiene? ¿Cómo la evalúo ?
¿Se trata en forma ambulatoria, observo o interno , y
donde?
¿Qué estudios y qué tratamiento son los más
adecuados para cada situación?

COMUNIDAD
Factores de riesgo para neumonía:
Debilitados:
Alcoholismo
Edades extremas
Neoplasias
Inmunosuprimidos: esplenectomizados, HIV
Desnutrición
Enfermedades crónicas:
Diabetes
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad valvular

COMUNIDAD
Otros:
Hacinamiento
Fuerte contacto con niños
Pobre higiene dental
Drogas:
Inhibidores de la bomba de protones
Amiodarona
N Acetil cisteina
Corticoides orales o inhalatorios
Benzodiazepinas
Zoplicona

COMUNIDAD
Enfermedades pulmonares:
EPOC
Infecciones virales pulmonares
Obstrucción bronquial
Broncoscopia
Enfermedades musculoesqueléticas
Alteraciones de la pared torácica

COMUNIDAD
Riesgo de aspiración:
Trastornos de la deglución y de la motilidad esofágica
ACV
SNG
Intubación
Convulsión y síncope

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011: vol 183: 157-164
Determinantes mayores
de la evolución de la NAC

COMUNIDAD
La etiología varia según edad, comorbilidad, severidad
de la enfermedad, situación clínica, localización
geográfica.
En la mayoría de los casos la etiología no es
identificada.
La mayoría son bacterianas y virales.
Puede ser mixtas.
No se clasifican más en típicas o atípicas: cuadros
clínicos superpuestos o intercambiables.
Pueden ser por gérmenes típicos o atípicos!.

COMUNIDAD
Etiología:
Bacteriana:
Neumococo
Hamophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Estafilococo aureus
Moraxella catarralis
Bacilos gram negativos
Mycobacterium tuberculosis (TBC)
Legionella

COMUNIDAD
Etiología:
Virus:
Influenza A y B
H1N1
Parainfluenza
Adenovirus
Sincicial respiratorio
Hantavirus
Otros: hongos, parásitos

COMUNIDAD
Clin Infect Diseases 2010; 50:202
NAC con estudio etiológico

COMUNIDAD
Condiciones asociadas a gérmenes:
Alcoholismo Neumococo
Anaerobios
TBC
EPOC y/o Neumococo
tabaquismo Hamophilus
Moraxella

COMUNIDAD
Enfermedad Pseudomona
estructural del Estafilococo
Pulmón
Influenza estacional Influenza
o la H1N1 Neumococo
Estafilococo
Haemophilus

COMUNIDAD
Infección por Neumococo
HIV( temprana) Haemophilus
TBC
Infección por lo anterior más:
HIV ( tardía ) Pneumocistis
Criptococo
Histoplasma
Sospecha de aspiración: Anaerobios

COMUNIDAD
Uso de drogas EV Estafilococo
Anaerobios
Neumococo
TBC
Exposición a pájaros Clamidia psittaci
Exposición a animales Coxiella burnetti(Fiebre Q)
de granja

COMUNIDAD
Presentación clínica:
Tos 79-91%
Fatiga-astenia 90%
Fiebre 71-75%
Disnea 67-65%
Producción de esputo 60-65%
Dolor pleurítico 39-49%
Hemoptisis 16%
Cefalea 58%
Mialgias 51%

COMUNIDAD
*Presentación clínica con gran variabilidad
interindividual tanto en síntomas como en
los hallazgos al examen físico
*Puede iniciarse con síntomas de vías aéreas superiores

COMUNIDAD
*Los gérmenes atípicos pueden dar cefalea intensa y
síntomas gastrointestinales
*Puede asociarse artralgias, hematuria y rash cutáneo.
*Sin embargo no se ha demostrado que por la
presentación clínica ni por radiología se pueda
diferenciar la neumonía por gérmenes atípicos
de los típicos.

COMUNIDAD
Hallazgos al examen físico: sensibilidad 47-69%
* Taquipnea
* Taquicardia
* Crepitantes
* Respiración soplante
* Roncus y sibilancias
* Derrame pleural

COMUNIDAD
Otras presentaciones:
* Sepsis severa y shock séptico
* Hipoxemia e insuficiencia respiratoria

COMUNIDAD
Poblaciones especiales:
Alcoholicos:
Tasa de muerte mayor
Neumococo
Klebsiella
Haemophilus

COMUNIDAD
Diabetes:
Mayor tasa de mortalidad
Estafilococo
Gram negativos
Mucor
TBC

COMUNIDAD
Embarazo:
Mayor tasa de mortalidad en neumonía viral
Varicela
En HIV: Pneumocistis J.

COMUNIDAD
Ancianos:
Presentaciones diferentes: caídas, debilidad,
declinación funcional aguda, incontinencia urinaria,
disminución del apetito, síntomas gastrointestinales,
confusión, sin fiebre, sin leucocitosis, taquipnea aislada,
descompensación de enfermedad de base, sin Rx. patológica
inicial.
Influenza
Posinfluenza: neumococo, estafilococo, haemophilus
European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 312–319

COMUNIDAD
HIV:
Mayor tasa de neumonía que la población general
Neumococo
Pneumocistis
TBC
Pseudomona
Criptococo
Histoplasma

Regla para determinar la necesidad de RX de tórax en paciente con
enfermedad respiratoria aguda
_______________________________________________________________
Hacer Rx . si:
Cualquier paciente con al menos 1 de los siguientes signos vitales anormales:
*Temperatura > 37,8 ºC
*FC > 100/ min.
* Frecuencia respiratoria > 20/min.
Cualquier paciente con al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos:
*Disminución de los sonidos respiratorios
*Rales
*Ausencia de asma
_______________________________________________________________
Am.Fam.Physician. 2007: 76(4):560
“El juicio clínico en solicitar una Rx de torax o tratar con o sin Rx una
neumonía es más sensible que los sistemas que predicen la necesidad de
realizar una Rx de torax para diagnosticar una neumonía”
Emergency Medicine-Tintinalli 2011

COMUNIDAD
Radiología: no hay hallazgos específicos y no
distinguen etiología. No tiene sensibilidad ni
especificidad del 100%.
Infiltrados :
Lobares /alveolar
En parches
Difusos
Intersticiales
Nodulares con cavitación o sin ella
Derrame pleural asociado

Abombamiento de la cisura en neumonia por Klebsiella

Nodulos y cavitaciones por embolia septica

 Ausencia de alteraciones radiográficas no debe
sobrepasar la clínica ni el tratamiento empírico.
 La Rx no tiene sensibilidad del 100%.
 Puede ser negativa en inmunodeprimidos
(neutropenia, HIV) o en pacientes deshidratados.
 Repetir Rx en 24-48 hs
E.M.P 2005: Vol7,Nº12
Am J Med. 2004; 117

COMUNIDAD
Tomografía computada de torax:
Mayor sensibilidad y exactitud que la Rx de torax
Indicaciones:
Inmunocompromiso con sospecha de neumonía
y Rx. de torax normal
Diagnóstico no claro o dudoso
Neumonía que no resuelve o mala respuesta a ATB
Complicaciones: empiema y /o absceso
Sospecha de enfermedad subyacente: neoplasia
EMP 2005,Vol7.N:12
World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793

Ecografia pulmonar:
J.Bras.Pneumol (2012)38(2):246

Ecografia pulmonar normal:

COMUNIDAD
Ecografia pulmonar:
Criterios parenquimatosos:
Perdida de aireación, hiperecogenicidad (similar al higado) y
ecotextura hetereogenea
Broncograma aéreo ramificado arboriforme
(hiperecogenicidad puntiforme)( 70-97%)
Lesiones movimiento respiratorio-dependientes( 98-100%)
Áreas marginales irregulares o borrosas, y son poligonales
u ovales (90% de sensibilidad para consolidación)
Alveologramas con fluidos( subpleural homogéneo) (76%)
Broncograma con fluidos (8-31%)
Lineas B (síndrome intersticial)
European Journal of Internal Medicine (2012)23:391

Ecografia pulmonar con consolidación:

SINDROME ALVEOLAR
Hepatización
Broncograma aéreo

CONDENSACIÓN
BRONCOGRAMA AEREO

BRONCOGRAMA
CON LIQUIDO
BRONCOGRAMA
AEREO
HEPATIZACION
PULMONAR

COMUNIDAD
Ecografia pulmonar:
Criterios pleural de neumonia:
Derrame pleural localizado, basal o fragmentado
Área anecoica homogenea superficial separando
pleura visceral de parietal
Sensibilidad 100% y especificidad 99,7%

Ecografia pulmonar con derrame:

COMUNIDAD
Ecografia pulmonar:
En un 8% , las neumonías no se pueden detectar
por ecografía(profundas o cubiertas por hueso)
Sensibilidad del 93% y especificidad del 97%

ECOGRAFIA VS. RX DE TORAX
«La ecografía pulmonar tiene más sensibilidad y
exactitud para diagnosticar neumonía de la comunidad
que la radiografía de torax»
Emerg Med J 2015;32:433–438.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Para estratificar riesgo, no en adultos sanos tratados en
forma ambulatoria:
Hemograma
Urea
Creatinina
Ionograma
Glucemia
Gases y EAB
Láctico
Hepatograma EMP 2005,Vol7.N:12

HEMOCULTIVOS-CULTIVO DE ESPUTO
*Tomarlos antes del inicio del tratamiento en pacientes hospitalizados con
neumonía sin sepsis severa con las siguientes condiciones:
Infiltrados cavitados
Leucopenia
Abuso de alcohol activo
Enfermedad hepática crónica
Asplenia
Derrame pleural
Admisión a UTI
*En el resto opcional
Si hay inmunocompromiso o tiene otras comorbilidades significativas o la
neumonía es severa tomarlos.
EMPGU 2013 (Feb) Vol 5 N°2:1
Annals of Emergency Medicine 2009: vol 54: Nº5 704

CULTIVO DE ESPUTO
*De buena calidad sólo en el 39 al 54%
*Utilidad diagnóstica solo en el 14,4% de los casos
*Si paciente intubado: aspiración, mini BAL o por
broncoscopia.
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012 (79)1:67

BIOMARCADORES
*Proteina C reactiva
*Procalcitonina
*Valores bajos de ambos hacen improbable la
infección bacteriana.
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012 (79)1:67

INDICES DE PREDICCION
*Para definir lugar de tratamiento: ambulatorio,
sala general, UTI
*Decidir estudios complementarios
*Elección y duración del tratamiento
VS.
JUICIO CLINICO
*Pobre valor predictivo

INDICES DE PREDICCION
*Cuando surgió la pandemia de Gripe H1N1 los
índices vigentes para neumonías bacterianas
mostraron ser inadecuados para aplicar en esos
pacientes.

COMUNIDAD

COMUNIDAD SEVERA
Criterios mayores:
ARM
Shock séptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores:
FR > 30/min
Pa/FIO2 <250
El uso de VNI reemplaza alguno de los dos anteriores
Infiltrados multilobares
Confusión
Uremia
Leucopenia por infección
Hipotermia
Hipotensión que requiere resucitación agresiva con fluidos
Hipoglucemia en no diabéticos
Síndrome de abstinencia alcohólica/intoxicación aguda con alcohol
Hiponatremia
Acidosis metabólica inexplicada o lactacidemia elevada
Cirrosis
Asplenia
Infect.Dis.Clin.N.Am .2008(22):53

COMUNIDAD SEVERA
Criterios mayores:
Internación en UTI
Criterios menores:
3 o más criterios : vigilancia estricta o necesidad de
UTI
Guidelines uptodate 2013 Vol 5 Nº 2

NEUMONIA SEVERA DE LA
COMUNIDAD
Si requiere internación en UTI cuanto más tarde se
lo ingresa mayor es la mortalidad:
Dentro de los 2 días 46,3 %
Entre los 2-7 días 50,4 %
Más de 7 días 57,6 %
Evidence-Based Practice of Critical Care – 2010:253
Deutschman-Neligan

INDICE PARA NECESIDAD DE UTI
SMART-COP:
PAS < 90 mmHg = 2
Infiltrado multilobar = 1
Albumina < 2,5g% = 1
FR > 25/´ si < 50 años y; > 30/´si > 50 años= 1
FC > 125/´= 1
Confusión = 1
PaO2 < 70 mmHg, sat. O2 < 93% o Pa/FiO2 < 333 si <50 años y;
< 60 mmHg, < 90%, < 250 si > 50 años= 2
pH < 7, 35 = 2
Un puntaje de 3 o más predice en un 92% la necesidad de ARM o uso de
vasopresores

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
*Bronquitis aguda
*EPOC reagudizado
*TEP
*Atelectasia
*SDRA
*Neoplasias: cáncer de pulmón, linfoma, leucemia
*Hemorragia alveolar aguda
*Neumonitis de hipersensibilidad
*Neumonía eosinofílica aguda o crónica
*Infiltrados por drogas
*Neumonitis por radiación
*Neumonía organizada criptogénica
*Enfermedades inflamatorias: sarcoidosis, granulomatosis
de Wegener, enfermedad de Churg- Strauss, neumonitis
lúpica, bronquiolitis obliterante.
Postgraduate Medicine 2014 Vol 126 N°2:18

BRONQUITIS AGUDA
*Una de las afecciones más frecuentes
*Infección autolimitada bronquial debido a
infección de la vía aérea superior
*Habitualmente causado por virus, sin embargo
el 60-90% de los pacientes que consultan reciben
antibióticos!!
*El 75% de los antibióticos prescriptos son para
infecciones del tracto respiratorio superior!!!

BRONQUITIS AGUDA
*Agentes virales:
Influenza A y B
Parainfluenza
Adenovirus
Coronavirus
Rinovirus
Virus sincicial respiratorio
Metaneumovirus humano
*Otros patógenos menos frecuentes:
Mycoplasma pneumoniae 1%
Chlamidia pneumoniae
Bordetella pertussis 1%

BRONQUITIS AGUDA
*Manifestaciones clínicas:
Tos ( síntoma con más sospecha cuando persiste
más de 5 días), suele persistir varias semanas
Puede haber producción de esputo en el 50 % de
los casos
Asociados a síntomas de infección viral alta:
congestión nasal, odinofagia.
Fiebre es inusual o baja, salvo que la causa sea Influenza
Puede haber broncoespasmo y dolor torácico
relacionado con el esfuerzo de la tos

BRONQUITIS AGUDA
*Tratamiento:
De síntomas acompañantes: paracetamol, AINES
No hay beneficio con antitusivos, mucolíticos.
No hay beneficio con antibióticos
Si hay broncoespasmo: beta 2, ipratropio.

BRONQUITIS AGUDA
Tratamiento ATB 3-5 días

BRONQUITIS AGUDA
SITUACIONES ESPECIALES
*Infección por Bordetella Pertussis:
Tratamiento en pacientes con tos prolongada y
exposición a pacientes infectados o en época de brote.
Iniciar ATB primariamente para reducir la transmisión
y secundariamente para mejorar la clínica antes de los
7-10 días del comienzo de los síntomas.
Claritromicina 500 mg cada 12 hs 7 días
TMP-SMZ 800/160 mg cada 12 hs 7 días

BRONQUITIS AGUDA
SITUACIONES ESPECIALES
*Sospecha de infección por Influenza de acuerdo al tipo
de huésped y a situación epidemiológica de la región:
Tratamiento reduce en un día los síntomas y reduce el
riesgo de complicaciones.
Oseltamivir 75 mg cada 12 hs 5 días
Zanamivir 2 puff (5 mg/puff) cada 12 hs 5 días

NAC EN LA EMERGENCIA
 A
 B
 C
 D
 Ventilación y oxigenación:
Mecanismo de insuficiencia respiratoria principal:
shunt (sangre pasa por zona no ventilada), que es
mayor a mayor extensión de la consolidación
NORMAL NEUMONIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA NAC

Shunt o cortocircuito intrapulmonar:
Caracteristicas:
*Resistente a la corrección con altas FIO2
*En general cursan con ventilación por minuto
aumentada, hipocapnia, elevación del gradiente
alveolo-arterial de O2

Shunt o cortocircuito intrapulmonar:
Persistencia de un incremento en el gradiente alveolo-
arterial de O2 debido a unidades pulmonares no
ventiladas y continuamente perfundidas (V/Q= 0)
Pequeñas cantidades de shunt causan hipoxemia
significativa.

COMUNIDAD
Factores de riesgo para infección por neumococos
resistentes a beta lactamicos:
* > 65 años
* Tratamiento previo con beta lactámicos
(3 meses)
* Alcoholismo
* Inmunosupresión( incluyendo corticoterapia)
* Comorbilidades múltiples

COMUNIDAD
Factores de riesgo para infección por
enterobacterias:
*Residencia geriátrica
*Enfermedad cardiopulmonar subyacente
*Comorbilidades múltiples
*Tratamiento ATB reciente

COMUNIDAD
Factores de riesgo para infección para pseudomona:
*Enfermedad pulmonar estructural
*Corticoterapia (> 10 mg/d de prednisona)
*Tratamiento ATB de amplio espectro por > 7 días
en el mes previo
*Desnutrición

COMUNIDAD
Factores de riesgo para infección por estafilococo
meticilino resistente:
*Abrasiones o lesiones cortantes en piel
*Fuerte contacto piel con piel
*Contacto con superficies contaminadas
*Condiciones de hacinamiento
*Pobre higiene
*Uso de drogas EV

COMUNIDAD
Hallazgos sugestivos de NAC por estafilococo meticilino
resistente:
* NAC severa
* Influenza o simil previa
* Rápida progresión a enfermedad severa
* Hemóptisis debida a necrosis
* RX con infiltrados cavitados, hemorragia alveolar
simil SDRA, derrame pleural o empiema
* Shock séptico

CASO
Paciente de 33 años, que consulta por fiebre alta y disnea.
Cinco días antes consultó por cuadro de vías aéreas superiores
viral (síntomas similares a Influenza).
Antecedentes de sobrepeso, tabaquismo y consumo de
alcohol. Trabaja en servicio penitenciario.
Examen físico: Tº 38,5, FC 135/min., FR,. 33/min.
Rales crepitantes bilaterales en ambos campos pulmonares
EAB: paO2= 44 mmHg al aire ambiental sin mejoría con O2
al 100%
GB 3500/mm3
IOT (se obtiene material de secreciones) y ARM

COMUNIDAD
Tiempo de administración de ATB:
Para los pacientes admitidos en el servicio de emergencia, la
primera dosis de ATB debe ser dada mientras el paciente se
encuentre en el servicio.
No hay evidencia suficiente de un tiempo de corte específico.
Es prudente administrar ATB lo más pronto posible cuando el
diagnóstico definitivo de neumonía es realizado.
EMPGU 2013 Vol 5 N°2:1
Annals of Emergency Medicine 2009: vol 54: Nº5: 704

COMUNIDAD
ATB en NAC con criterios de internación en sala
general:
Betalactámico + macrólido EV
O
Fluorquinolona antineumococica EV

COMUNIDAD
ATB en NAC con criterios de internación en sala
general:
Ceftriaxone 1-2g/d, ampicilina-sulbactam 1,5 g/8hs,
amoxi-clavulanico /8hs + claritromicina 500 mg/12 hs
O
Levofloxacina 750 mg/d

COMUNIDAD
ATB en NAC con criterios de internación en UTI:
Betalactámico + macrólido EV o fluorquinolona EV
Betalactamico antineumococo y antipseudomona +
fluorquinolona EV
Agregar a esquemas anteriores Vancomicina si se
sospecha estafilococo MR

COMUNIDAD
ATB en NAC con criterios de internación en UTI:
Ceftriaxone 1-2g/d, ampicilina-sulbactam 1,5 g/8hs,
amoxi-clavulanico /8hs + claritromicina 500 mg/12 hs
o Levofloxacina 750 mg/d EV
Piperazilina-tazobactam,-cefepima-imipenem-
meropenem + Levofloxacina 750 mg/d EV
Vancomicina 10-15 mg/Kg EV

ATB en NAC en paciente ambulatorio
*Sin riesgo de neumococo resistente:
Macrolidos:
Claritromicina 500 /12 hs,
Azitromicina 500mg/1º día, 250 mg/d 4 días
*Con comorbilidades:
Fluorquinolonas antineumococicas:
Levofloxacina 750 mg/d
Moxifloxacina 400 mg/d
Gemifloxacina 400 mg/d
Betalactámicos:
Amoxicilina 1 g /8 hs o
Amoxi-clavulanico 2 g/12hs o
Ceftriaxone 1 g/24 hs IM
+
macrólido

COMUNIDAD
*No recomendados rutinariamente
*Corticoides
*Estatinas

COMUNIDAD
*Duración del tratamiento
*Mínimo 5 días y no se debe suspender hasta
que el paciente esté afebril por 48-72 hs.

COMUNIDAD
*Paso a vía oral en el paciente que recibe ATB EV
*Cuando hay mejoría clínica, estabilidad
hemodinámica, capacidad para ingesta oral,
y normal funcionamiento gastrointestinal

COMUNIDAD
*Alta de internación
*Cuando hay estabilidad clínica, no tiene otros
problemas activos y se puede asegurar la
continuidad del tratamiento y seguimiento.

COMUNIDAD
*Criterios de estabilidad clínica
*Temperatura < 37,8°
*FC < 100/min.
*FR < 24/ min.
*PAS > 90 mmHg
*Saturación de O2 > 90% al aire o PaO2 > 60 mmHg
*Capacidad de ingesta oral
*Estado mental normal

COMUNIDAD
Neumonía que no responde al tratamiento:
*Clínica ( a las 72 hs del inicio de ATB) y/o
radiológica
*6-15 % de los casos
*Mortalidad 5 veces más alta
Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189

COMUNIDAD
Neumonía que no responde al tratamiento:
*Clínica : dos patrones:
Neumonia progresiva o falla temprana
(deterioro clínico: ARM /Shock séptico)
Neumonia persistente
(ausencia o demora en la mejoría clínica)
Infect Disease Clin N Am 2013 (27):189

COMUNIDAD
Factores presentes en pacientes con neumonía que no
responde al tratamiento:
Infecciosas 40%:
Relacionada al patógeno:
*Resistencia bacteriana
*Patógeno inusual (no sospechado): TBC, hongos, virus
Complicaciones de la neumonía:
*Empiema
*Absceso
*Infección alejada: endocarditis, infección intrabdominal,
artritis séptica, meningitis

COMUNIDAD
Factores presentes en pacientes con neumonía que no
responde al tratamiento:
Causas no infecciosas: 30%
*Atelectasias
*Síndrome de distrés respiratorio
*Embolia pulmonar con infarto
*Neoplasia pulmonar
*Hemorragia pulmonar
*Enfermedad inflamatoria pulmonar
Causa no identificada : 30%

COMUNIDAD
Factores presentes en pacientes con neumonía que
no responde al tratamiento:
Estudios:
*Rx de torax
*TAC de torax
*Esputo
*Hemocultivos
*Toracocentesis
*Broncoscopia

CASO
Paciente de 66 años que consulta por tos, fiebre, cefalea
y episodio de desorientación de 3 días de evolución.
Antecedentes: tabaquismo (20 cigarrilos/d desde los
17 años), DBT por 15 años, enfermedad coronaria con
by pass hace 13 años.
Recibió hace 8 semanas macrólidos (azitromicina)
por sinusitis.
Examen físico: Temperatura 38ºC, FC 110, FR 28/min.
Roncus y crepitantes en base derecha.
Laboratorio: GB 20.000/mm3 y glucemia 180 mg%.

CASO
Índice de severidad de neumonía= 86 puntos=III
CURB = 2
Guia Argentina: modificadores: edad , DBT; examen
físico: confusión
Mortalidad =8-9%
Internación?
Tratamiento?

*Definida en el año 2005
*Neumonía que ocurre en pacientes ambulatorios en
contacto con el sistema de salud con riesgo de infección
con mayor mortalidad y gérmenes resistentes
*Incluye:
1)Pacientes internados en hospital de agudos más
de 2 días en los últimos 90 días
2)Residente con cuidado de enfermería (geriátrico-
rehabilitación)
3)Tratamiento reciente con ATB EV, quimioterapia o
cuidado de heridas en los últimos 30 días
4)Atención en centro de hemodiálisis
5)Inmunosupresión (incluido en algunos estudios)
Infect Disease Clin N A (2013) 27:1-18

*Caracteristicas
*Representa el 20% de las neumonías
*Afecta a pacientes de mayor edad que la de la
neumonía de la comunidad
*El 50% su origen es en pacientes que reciben cuidados
(geriátricos-rehabilitación)
*Muchos pacientes tienen gérmenes multiresistentes
*Mortalidad más alta que la neumonía de la comunidad
pero menor que la neumonía asociada al respirador
*Mayor estancia hospitalaria
Hospital Medicine Practice 2014 Vol 1 N°1

*Gérmenes historicamente involucrados
Enterobacterias
Pseudomona aeruginosa
Estafilococo aureus meticilino resistente
Acinetobacter
Sin embargo todos los grupos no tienen el mismo riesgo
de gérmenes resistentes y recientes estudios
encontraron gérmenes similares a neumonía de la
comunidad como más prevalentes.

Valorar severidad (necesidad de ARM y admisión a UTI)
y presencia de factores de riesgo para gérmenes resistentes
(ATB recientes, hospitalización reciente, pobre estado funcional,
inmunosupresión)
Neumonía Severa
NO SI
0-1 factor de riesgo >2 factores o factor de riesgo > 1 factor de riesgo
Tratar como NAC Hospitalizar Tratar como neumonía Tratar con 3 drogas
Ambulatorio cubrir gérmenes neumonía severa para gérmenes
resistentes resistentes
Duración del tratamiento 7 días
Hospital Medicine Practice 2014 Vol 1N°1

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD
Otros factores de riesgo para germenes resistentes que
no están en las guías:
*Enfermedad renal crónica
*ACV previo
*Insuficiencia cardíaca congestiva
*Enfermedades pulmonares crónicas ( EPOC, asma,
enfermedades intersticiales)
*DBT
*Enfermedad hepática crónica
*Alcoholismo

NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD
Valoración de severidad y riesgo:
*No se debe utilizar el CURB65 ni el PSI dado que
no tienen la misma validez que para la neumonía
de la comunidad

Neumonia severa mas 1 o más factores de riesgo
Ceftazidime 1-2g/8 hs. o cefepime 1-2 g/8-12 hs o
imipenem o piperacilina-tazobactam
mas
Ciprofloxacina 400 mg/8 hs o levofloxacina o
aminoglucosido
mas
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 hs

GRIPE O INFLUENZA
HEMAGLUTININA
H
NEURAMINIDASA
N

GRIPE H1N1
Brote de Gripe A en Mendoza/
Un muerto y 54 casos positivos .
22/06/2011
Según indico Koch, “se inmunizó únicamente
al 18 por ciento de los adultos mayores, el 37 de las
embarazadas, el 40 de los niños de entre seis
meses y 2 años y la mitad de las
puérperas”.(MENDOZA)

GRIPE 2013
Abril : casos importados del hemisferio norte sin
consecuencias fatales.
Mayo: primeros casos autóctonos de H1N1 en Rosario,
Córdoba y Buenos Aires con algunos casos mortales.
Junio: circulación del virus importante con decenas de casos
confirmados y 7 muertos en la provincia de Buenos Aires

*Caso sospechoso:
Aparición súbita de fiebre mayor de 38º y tos u
odinofagia en ausencia de otro diagnóstico,
acompañado o no de: astenia, mialgias o
postración, náuseas o vómitos, rinorrea,
conjuntivitis, adenopatías o diarrea.

EVALUAR SIGNOS DE GRAVEDAD:
Saturometría < 96%
Crepitantes
Disnea o dificultad respiratoria
Empeoramiento progresivo de síntomas
respiratorios
Signos vitales anormales: hipotensión arterial
taquipnea, taquicardia
Radiografía de torax anormal
Descompensación de comorbilidad
Compromiso del estado de conciencia
Deshidratación

GRIPE H1N1
Factores de riesgo para el desarrollo de cuadros más
severos:
*Enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC, enfermedad
fibroquística)
*Obesidad
*Embarazo
*Tabaquismo
*DBT
*Enfermedades cardiovasculares crónicas (IC-enfermedad
coronaria)
*Enfermedades renales
*Inmunosupresión (HIV, trasplante, corticoterapia, desnutrición)
*Cirrosis
*Edad > 65 años
*Demora en la consulta e inicio del tratamiento
Chest 2010; 137(4):916
NEJM 2010; 362(18): 1708

GRIPE H1N1
Score de CROMI:
Comorbilidades (enfermedad cardíaca, obesidad o asma)
Sin comorbilidad=0 Una comorbilidad=1 Dos o más comorbilidades=2
Frecuencia respiratoria:
<25/´= 0 25-29/’ = 1 punto >30/´= 2 puntos
Saturación de O2:
>90% = 0 85-89% = 1 punto <85% = 2 puntos
Cambio en el estado mental:
Sin cambios = 0 Con cambios = 1 punto
Infiltrados radiográficos en RX:
Infiltrado en un lóbulo= 0 Infiltrado en 2 lóbulos: 1 puntos
Infiltrados en más de 2 lóbulos= 2 puntos

GRIPE
Laboratorio: inespecífico
*Leucopenia
*Linfopenia relativa
*Plaquetopenia
*CPK elevada
*Transaminasas elevación leve y transitoria

ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA
Hisopado nasofaríngeo
En internado por insuficiencia respiratoria aguda
relacionado con enfermedad respiratoria aguda febril
En paciente con neumonía y factores de riesgo con
tratamiento ambulatorio
En unidades centinela por vigilancia epidemiológica
Aspiración traqueal
En paciente en ARM

Hisopado nasofaríngeo
Test rápidos e Inmunofluorescencia: 30% de
falsos negativos
PCR-RT(reacción de cadena de polimerasa)-
(transcriptasa reversa)

TODO CASO SOSPECHOSO DENTRO DE LAS
48 HS DE INICIADO LOS SINTOMAS DEBE
RECIBIR TRATAMIENTO ANTIVIRAL
La recomendación mayo 2013 es sólo en la
población de riesgo y en infección respiratoria
aguda grave

ETI DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO
Reposo
Aislamiento relativo
Tratamiento antiviral por 5 días
Pautas de alarma
Citar en 48-72 hs para control
Usar paracetamol
Seguimiento más estrecho a pacientes con:
Riesgo social
Internación en el último año
Condiciones de riesgo

*Fiebre persistente (más de 3 días)
*Dificultad respiratoria
*Tos persistente
*Aumento de la disnea
*Alteración del esputo, dolor torácico
*Trastornos de la conciencia, letargia,
somnolencia
*Intolerancia a los líquidos
*Deshidratación

ADULTO AMBULATORIO
Aislamiento domiciliario por 7 días
Oseltamivir 75mg cada 12 hs por 5 días o
Zanamivir 2 inhalaciones de 5 mg cada 12 hs

ETI DE TRATAMIENTO EN INTERNACION
(infección respiratoria aguda grave):
Iniciar tratamiento antiviral independiente del tiempo de
evolución
Si requiere ARM doble dosis de oseltamivir (300mg/día)
hasta 48 hs. después del destete
En insuficiencia renal : 30 mg post diálisis
Tratamiento ATB según recomendaciones
Precauciones estándar
Precauciones para gotas
Tratamiento de comorbilidades
Tratamiento de Insuficiencia respiratoria

Quimioprofilaxis:
Adultos o pacientes con más de 40 Kg: oseltamivir 75 mg/día
por 7 días.
En áreas de transmisión extensa:
*Personas con factores de riesgo, contactos estrechos de casos
sospechosos o confirmados
*A todos los contactos que no presenten síntomas se le indicará
continuar su actividad habitual. Si presentan síntomas no deben
concurrir al trabajo o actividad habitual y realizar consulta precoz.
*A personal de salud que no tomó medidas de bioseguridad y
tubo alta exposición con material biológico de caso sospechado o
confirmado

Rx de torax- saturometría- FR
Control de vitalidad fetal
Con 1 o más de estos:
Rx de torax normal Rx de torax con infiltrados
FR normal FR > 22/´
Saturación > 96% Saturación < 96%
Tratamiento ambulatorio Tratamiento internación

Lavado de manos frecuentes con agua y jabón
Cubrirse boca y nariz al toser y estornudar con pliegue
del codo o pañuelo descartable
Los pacientes con ETI usar barbijo común
Aislamiento en habitación en domicilio
Limpiar superficies con agua y jabón o alcohol al 70%

Todos los integrantes del equipo de salud deben estar
vacunados
Medidas de bioseguridad al atender los pacientes
Barbijo común. Lavados de manos con agua y jabón.
Barbijo N95 para exposición con maniobras de riesgo
(aspiración, intubación, toma de muestras
respiratorias)

Neumonia 2015

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