Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes pediátricos

1. Neumonía adquirida en la comunidad
en pacientes pediátricos
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una
infección aguda del parénquima pulmonar, cuyo diagnóstico
usualmente requiere la evidencia en la historia clínica y en el
examen físico.1, 2
La OMS define la neumonía adquirida en la comunidad, como la
presenciadesíntomasdetosy/odificultadrespiratoria.Considera
la taquipnea como único signo predictor de neumonía, de
acuerdo a la edad: 2 meses a 12 meses: > 50 respiraciones/min. De
12 meses a 5 años: > 40 respiraciones/min. En mayores de 5 años:
> 28 respiraciones/min, con una sensibilidad 75% y especificidad
67%, comparado con la radiología de tórax.3
Es necesario el desarrollo de una historia clínica completa,
que aporte todos aquellos aspectos de la enfermedad actual
del niño, edad, esquema de vacunación, neumonías previas,
uso reciente de antibióticos, refractariedad al tratamiento,
condición social, estado inmunológico del paciente, asistencia
a guarderías, viajes, frecuencia de exposición a enfermedades
infecciosas. La presentación clínica varía según la edad,
el microorganismo responsable (germen típico, atípico u
oportunista), el estado nutricional e inmunitario del paciente
y la presencia o no de comorbilidades.4
En los lactantes menores y mayores las infecciones virales
son las más frecuentes con 77%, en comparación con los
preescolares donde el porcentaje es de 59%. Las infecciones
mixtas (bacterianas y virales) para ambos grupos de edad
pueden ocurrir en un 36%; a diferencia de los escolares donde
los gérmenes más frecuentes causantes de neumonía adquirida
en la comunidad son las bacterias.5
ETIOLOGÍA
Aspectos generales
El diagnóstico etiológico de neumonía adquirida en
la comunidad en pacientes pediátricos se determina
generalmente por medio de pruebas de laboratorio, las que
ofrecen una evidencia indirecta de la implicación causal de los
microorganismos identificados.4
Etiología de acuerdo a la edad
En la población pediátrica, los virus (sincitial respiratorio,
adenovirus, influenza y parainfluenza) son causantes de hasta
el 80 % de las neumonías en menores de 2 años.
El Haemophilus influenzaees más frecuenteen menoresde 2años
y Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en mayores
de 5 años. No obstante, a pesar del uso de técnicas exhaustivas
de laboratorio, debido a la baja sensibilidad y especificidad de
algunas de ellas, sólo se consigue identificar el germen causal de
la infección respiratoria baja en 30-40% de los casos y suele ser
difícil distinguir, por la clínica, el origen etiológico.5, 9
Causas virales poco frecuentes de NAC en pediatría
Virus:Losvirusdelavaricelazoster,coronavirus,enterovirus
(Coxsackie y virus ECHO), citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr, herpes simple virus (en RN), poliomavirus,
virus del sarampión, hantavirus.
El 33,5% de los pacientes que inicialmente presentan una
neumonía viral se infecta secundariamente con bacterias. Para
todas las edades el Streptococcus pneumoniae es la bacteria más
frecuentemente implicada.
CLASIFICACIÓN
Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) se pueden
clasificar considerando diversos aspectos: microbiológicos,
radiológicos y, fundamentalmente, los clínicos.4
Las técnicas microbiológicas permiten identificar y caracterizar
el agente etiológico de la NAC. Sin embargo, debido a la escasa
sensibilidad de los estudios microbiológicos, el aislamiento de un
microorganismo patógeno se consigue en el 40% de los casos.
Estas pruebas se realizan en aquellas situaciones en las que
es importante identificar el agente causal, tales como en los
niños que requieren ingreso hospitalario o en aquellos que
presenten alguna complicación o deterioro en su evolución
clínica, pacientes inmunodeprimidos o bajo tratamiento
inmunosupresor.8
La radiografía de tórax es la prueba radiológica para
establecer el diagnóstico de neumonía. Debe realizarse con
estándares técnicos adecuados y de buena calidad. No hay
datos radiológicos específicos que permitan establecer una
etiología concreta.
Existen dos patrones radiológicos principales de neumonía:
alveolar e intersticial y, aunque clásicamente cada uno se ha
relacionado con un tipo de infección, bacteriana por un lado y
viral o por gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae)
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 22 / Año 2014

2. 2 N° 22, Año 2014
por otro, ninguno es exclusivo de una etiología concreta.10
En la actualidad, las neumonías se clasifican como síndromes
específicos empleando diversas variables (Tabla 1, 2 y 3).
TABLA 1. Clasificación de la NAC.8
ETIOLOGÍA
PRESEN-
TACIÓN
EVOLU-
CIÓN
GRAVEDAD
INFECCIOSA OTRAS
Virus Química
Aguda y
crónica
Primer
episodio
Leve
Bacterias
Auto
inmunes
Moderada
Hongos Idiopáticas
Protozoos
Progresiva
recurrente
Grave
Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de neumonía
(típica y atípica) cuyas características (tabla 2) orientan hacia
una u otra etiología, pero no son patognomónicas.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Laboratorio clínico (HEMOGRAMA)
Es realizado para identificar el agente causal. Un cuadro
hemático completo con recuento diferencial de leucocitos debe
ser incluido en la evaluación de los pacientes con clínica de
infección respiratoria baja. Las neumonías bacterianas típicas
suelen presentar leucocitosis (>15.000/mm3
) con predominio
de polimorfonucleares, sin embargo estos hallazgos no son
específicos y pueden aparecer también en las neumonías
virales y faltar en algunas neumonías bacterianas.12
El valor
del número de neutrófilos como marcador de infección
bacteriana tiene una especificidad discreta y sólo valores muy
elevados permitirían una cierta predicción, mientras que las
atípicas y las virales suelen cursar por lo general con conteos
leucocitarios normales y linfocitosis. En ocasiones pueden
presentar leucocitosis con linfocitosis o monocitosis.
La leucopenia puede ser observada en infecciones virales,
sin embargo en presencia de infección bacteriana sugiere
severidad.13
La presencia de anemia hemolítica asociada
puede ser sugestiva de infección por Staphylococcus aureus y
Mycoplasma pneumoniae.13
BIOMARCADORES
El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentación
(VSG), la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL)
y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su
correcto empleo podría ser de ayuda para una aproximación
diagnóstica.
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Es un mal marcador de infección aguda por lo lento de su
ascenso y por su escasa sensibilidad y especificidad para
diferenciar entre etiología bacteriana y viral. Solo VSG > 100
tiene utilidad como marcador de infección bacteriana. Su lenta
elevación y descenso invalidan este parámetro como reactante
de fase aguda con poder discriminatorio.14
Proteína Creactiva (PCR)
Aunque está elevada en un gran número de procesos
inflamatorios e infecciosos, su utilidad para el diagnóstico
etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad es
limitada. Una PCR superior a 60 mg/l es muy indicativa de
etiología bacteriana con sensibilidad de 88%, y especificidad
del 44%.14
Procalcitonina (PCT)
Distintos estudios realizados en niños evidenciaron que
la elevación de la procalcitonina se relaciona con etiología
bacteriana de la Neumonía adquirida en la comunidad.15
EnunestudiopublicadoenEspaña,valoresdeProcalcitonina
iguales a 2 ng/ml, tuvieron una especificidad del 80%
como predíctora de NAC de etiología bacteriana. Mientras
que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientaban hacia una
neumonía de etiología no bacteriana.16
Y pacientes con
valores de 0,5 - 2 ng/ml indicaron posible presencia de
infección bacteriana localizada.15
Se ha evaluado la utilidad de la PCT para valorar la gravedad de la
Neumonía adquirida en la comunidad en niños, confirmándose
que, a mayor elevación de la PCT, mayor gravedad de la NAC.17, 32
Etiología de la NAC según diferentes grupos de edad.6
≤ 1 Mes 1 a 3 Meses
3 meses a
5 años
5 años a
15 años
1. Streptococcus agalactiae 1. Chlamydia trachomatis 1. Virus respiratorios 1.Mycoplasma pneumoniae (Atípica)
2. Listeria monocytogenes
2. Virus respiratorios.
L. monocytogenes,
Streptococcus agalactiae,
Bordetella pertussis
2. S. pneumoniae 2. S. pneumoniae
3. Enterobacterias,
Enterococcus spp, Anaero-
bios (broncoaspiración)
3. S. pneumoniae,
Enterococcus spp, H. influ-
enzae tipo B, Anaerobios
(broncoaspiración)
3. Streptococcus pyogenes, H
influenzae tipo b,
M. pneumoniae, S. aureus
3. C. pneumoniae (Atípica)
4. Citomegalovirus,
Streptococcus aureus
4. Streptococcus aureus
4. Mycobacterium tuberculo-
sis, Anaerobios (Broncoaspir-
ación), Pseudomona
aeruginosa (Fibrosis Quística)
4. M. tuberculosis, Hongos, Pneu-
mocystis Jiroveci (HIV-Sida),
Anaerobios, P. aeruginosa

3. 3N° 22, Año 2014
TABLA 2. Clínica diferencial entre NAC de etiología viral, típica, atípica y mixta
patrón radiológico.8
SÍNTOMAS ETIOLOGÍA
VIRAL NAC TÍPICA
NAC ATÍPICA
(Bacteriana/Viral)
NAC MIXTA
Fiebre sí Hay fiebre No hay fiebre sí
Síntomas
respiratorios
sí Tos productiva Tos seca sí
Afectación del
estado general
Pudiera haber Frecuente Poco frecuente sí
Agregados
pulmonares
Pudiera haber Muy frecuente Frecuentes sí
Síntomas
extrapulmonares
No es frecuente
Dolor torácico
y abdominal
Dolortorácicoy
abdominal,mialgias
sí
Patrón
radiológico
Infiltrado
intersticial bilateral
Infiltrados
alveolares
lobares
Infiltrado intersticial
reticulonodular
bilateral
Infiltrado
alveolar
e intersticial
TABLA 3. Clasificación de la NAC por gravedad clínica.8
LEVE - MODERADA SEVERA
LACTANTES
Temperatura ≤ 38.5°C > 38.5°C
Frecuencia respiratoria < 50 Resp. por minuto > 70 Resp. por minuto
Retracciones Leves Moderadas a severas
Alimentación
trabajo respiratorio
Ingesta normal
Tiraje subcostal, intercostal
y/o supraesternal
Dieta absoluta. Aleteo nasal,
cianosis, apnea intermitente,
tiraje universal (subcostal,
intercostal, supraesternal y supra-
clavicular), quejido, taquicardia,
llenado capilar > 3 segundos.
NIÑOS MAYORES
Temperatura ≤ 38.5°C > 38.5°C
Frecuencia respiratoria < 50 Resp. por minuto > 50 Resp. por minuto
Disnea Moderada Severa
Vómitos
trabajo respiratorio
No
Tiraje subcostal, intercostal
y/o supraesternal.
SÍ
Aleteo nasal, cianosis, quejido,
signos de deshidratación, tiraje
universal, taquicardia, llenado
capilar > 3 segs.
La gravedad de la neumonía debe valorarse según:
• El estado general del paciente y el comportamiento, que incluye el grado de alerta (nivel de conciencia) y la dificultad para alimentarse.
• El compromiso respiratorio.
• Hipoxia Saturación O2 ≤ 90 % e Hipoxemia PO2 < 80 mmHg.

4. 4 N° 22, Año 2014
Etiología de la NAC en pediatría, según la edad, en orden decreciente de frecuencia
y pruebas diagnósticas asociadas.2, 31
GRUPOS DE EDAD Y ETIOLOGÍA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
MENOS DE 1 MES
Streptococcus grupo B, Enterobacterias
gran neg. Listeria monocytogenenes
Hemocultivo, cultivo de líquido pleural
1 A 3 MESES
Chlamydia trachomatis Serología,PCR
Virus sincitial respiratorio
Inmunofluorescencia, PCR (reacción en cadena de la polimerasa), antígenos
virales en frotis nasofaríngeo
Streptococcus pneumoniae
Pruebas inmunológicas, detección de antígenos del pneumococo: CIE, agluti-
nación y ELISA (esta última con alta sensibilidad y costo); pruebas de labora-
torio, prueba de esputo (detección del antígeno) y tinción de Gram; pruebas
serológicas para la detección de anticuerpos contra cuatro antígenos neumo-
cóccicos: polisacárido neumocóccico C, polisacárido capsular (ambos con sen-
sibilidad de 89% y 97%), fosforilcolina y la toxina neumolisina. Hemocultivo,
PCR, cultivo de líquido pleural.
Bordetella pertussis Inmunofluorescencia, PCR, aspirado y cultivo de secreciones nasofaríngeas
Staphilococcus aeureus Hemocultivo, cultivo de líquido pleural
3 MESES A 5 AÑOS
RSV, parainfluenza virus, influenza
virus, adenovirus, rhinovirus
PCR, inmunofluorescencia, antígenos virales en frotis nasofaríngeo, tinción
DFA, serología.
Streptococcus pneumoniae
Pruebas inmunológicas, detección de antígenos del pneumococo: CIE, agluti-
nación y ELISA, prueba de esputo (detección del antígeno) y tinción de Gram;
pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra cuatro antígenos
neumocóccicos: polisacárido neumocóccico C, polisacárido capsular, fosforilco-
lina y la toxina neumolisina. Hemocultivo, PCR, cultivo de líquido pleural.
Haemophilus influenzae
Hemocultivo, inmunoelectroforesis, aglutinación de látex, coaglutinación y
ELISA, cultivo de liquido pleural, antígeno en orina.
Mycoplasma pneumoniae Serología, IgM, PCR
Mycobacterium tuberculosis Aspirado gástrico o cultivo de esputo
5 a 15 AÑOS
Mycoplasma pneumoniae Serología, IgM, PCR
Chlamydia pneumoniae Serología, cultivo nasofaríngeo, PCR
Streptococcus pneumoniae
Pruebas inmunológicas, detección de antígenos del pneumococo: CIE, aglutina-
ción y ELISA, prueba de esputo (detección del antígeno) y tinción de Gram; prue-
bas serológicas para la detección de anticuerpos contra cuatro antígenos neumo-
coccicos: polisacárido neumocóccico C, polisacárido capsular, fosforilcolina y la
toxina neumolisina. Hemocultivo, PCR, cultivo de líquido pleural.
Influenza A o B, adenovirus
Aspirado nasofaríngeo, serología, PCR, cultivo viral, inmunofluorescencia,
tinción directa con anticuerpos fluorescentes (DFA)
Haemophilus influenzae no tipificable Hemocultivo, cultivo de líquido pleural
Mycobacterium tuberculosis Aspirado gástrico o cultivo de esputo
Chlamydia psitacci Serología
Coxiella burnetti Serología
Coccidioides immitis, Paracoccidiomico-
sis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Neumocystis jiroveci
Serología

5. 5N° 22, Año 2014
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Hemocultivo
Tiene una sensibilidad muy baja < 20-30%, dado que la
neumonía neumocócica no suele cursar con bacteriemia, la
tasa de hemocultivos positivos es menor del 20%, por lo que
su rendimiento es muy escaso.18
Detección de antígenos bacterianos
La detección de antígeno de neumococo en orina no es útil
para el diagnóstico diferencial de la neumonía neumocócica
en los niños debido a que el test puede ser positivo en los
portadores de Streptococcus pneumoniae y en los que han
recibido recientemente vacunación antineumocócica.19
La detección de antígeno neumocócico en líquido pleural
tiene, en algunos estudios, una sensibilidad y una especificidad
mayordel90%.20
LadeteccióndeantígenosolubledeLegionella
en orina, tiene una sensibilidad de 60 a 90% y especificidad
elevada a 99%, y está indicada en brotes epidémicos o en
neumonías graves.2
Detección de antígenos virales respiratorios
El enzimoinmunoanálisis (EIA) es la base de los tests rápidos
de gripe y de virus respiratorio sincitial (VRS), con una
sensibilidad entre 60 y 80%, y una especificidad > 90%, con
resultado muy rápido y rendimiento máximo durante el pico
epidémico de la enfermedad.20
Técnicas moleculares de diagnóstico rápido
Incrementan significativamente la sensibilidad del diagnóstico
microbiológico en muestras de sangre o líquido pleural21
,
diferenciando en el caso de Streptococcus pneumoniae los
distintosserotiposimplicadoseneldesarrollodelaenfermedad.22
Las técnicas moleculares han permitido también revaluar
el papel de los virus respiratorios como agentes causales de
NAC en el niño. Destacan por su sencillez y versatilidad las
pruebas de PCR multiplex o las basadas en microchips arrays,
que pueden llegar a identificar más de 10 patógenos virales en
pocas horas.22
Líquido pleural
El cultivo del líquido pleural es con frecuencia negativo ya que
cuando se obtiene la muestra, el paciente suele haber recibido
tratamiento antibiótico previo. Su rendimiento es superior en
caso de empiema.
Métodos serológicos
Sumayorutilidadsedaenlosestudiosseroepidemiológicos.En
el caso de las infecciones por bacterias atípicas, el diagnóstico
serológico sigue siendo fundamental. La presencia de IgM
especifica antimycoplasma indica una infección reciente o en
curso, aparece durante la primera semana de la infección y
puede persistir elevada durante meses o años.
En la reinfección no hay respuesta de IgM, sino una rápida
elevación de IgG.23
En el caso de las dos especies del nuevo
género Chlamydophila, compuesto por C. pneumoniae y
C. psittaci, la microinmunofluorescencia es la única técnica
recomendadaenlaactualidadparasudiagnósticosistemático.24
El primer problema clínico clave es diagnosticar NAC en los
niños y luego determinar qué patógeno es responsable. El
mejor predictor disponible es la edad, como orientador de
posible factor etiológico de neumonía.26
Las pruebas específicas de diagnóstico etiológico se reservan sólo
para aquellas situaciones en las que es importante identificar el
agente causal, como en pacientes hospitalizados con neumonía
moderada-grave, que cursen con agravamiento progresivo, niños
inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupreso-
res y brotes epidémicos, en domicilios o instituciones.27, 28
No existen hallazgos clínicos, radiológicos o de laboratorio
con suficiente sensibilidad y especificidad para diferenciar
la neumonía viral, bacteriana neumocócica o atípica,
excepto en los estudios microbiológicos específicos en
donde se aísla el microorganismo patógeno causal del
proceso infeccioso pulmonar.28
Otras técnicas
En casos de pacientes con infecciones pulmonares graves
y evolución clínica no satisfactoria, que incluso ameriten
asistencia en la unidad de cuidados intensivos, y/o que
presentan anomalías radiológicas persistentes o neumonías
recurrentes lobar o multilobar, el aislamiento etiológico
en la enfermedad pulmonar neumónica juega un papel
importante. También el estado inmunológico del paciente
está relacionado con su evolución o deterioro clínico
respiratorio. Podrá ser pertinente solicitar VIH y serología
para gérmenes oportunistas.
En pacientes inmunocompetentes, inmunodeprimidos donde
no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es
preciso tratar de averiguar cuál es el agente causal mediante
la obtención de secreciones traqueobronquiales mediante
lavado broncoalveolar (LBA) y fibrobroncoscopia (FB).29
El
rendimiento clínico de estas técnicas y su contribución al
diagnóstico son mayores en pacientes inmunodeprimidos
(80%) que en pacientes inmunocompetentes.30
Tanto la fibrobroncoscopia como el lavado broncoalveolar son
técnicas seguras, aunque invasivas, que pueden ser aplicadas a
niños de cualquier edad o condición. Las complicaciones son
mínimas y pasajeras (desaturaciones, crisis de tos, ascensos
febriles). Para minimizarlas es importante la selección
apropiada de los pacientes, la ejecución de la técnica por una
persona experimentada que pueda realizarla con rapidez y
una monitorización y oxigenación adecuada del paciente.29
La realización de toracocentesis en niños con derrame pleural
permitirá obtener material para cultivo y realización de PCR.30
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
En la actualidad se dispone de diversas técnicas de diagnóstico
por imágenes para el estudio del tórax. La radiografía de tórax
debe ser siempre el examen inicial en sospecha clínica de
neumonía. Su indicación está justificada para confirmación de
esta, ante dudas de diagnóstico, episodios previos de neumonías
y prolongación del cuadro con escasa respuesta al tratamiento,
gravedad de la neumonía o sospecha de complicaciones; de
existir este último, es de utilidad la ultrasonografía (US) torácica
o tomografía computarizada (TC) de tórax. La ultrasonografía
permite una excelente valoración de los derrames pleurales y
también puede aportar información del estado del parénquima
pulmonar, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino, es de
gran utilidad en casos de neumonía necrotizante.10

6. 6 N° 22, Año 2014
Es igualmente útil para diferenciar un pequeño derrame
pleural de una lesión pleural sólida o de una atelectasia. La
tomografía es una excelente herramienta en la evaluación
del parénquima y permite demostrar las alteraciones
pulmonares en prácticamente la totalidad de los pacientes
con síntomas progresivos o persistentes, su uso es limitado
por la dosis de radiación que involucra y la necesidad de
administrar contraste endovenoso para el análisis del
compromiso pleuropulmonar.2,10
La ultrasonografía en
comparación con la tomografía de tórax, evidencia mejor
las loculaciones y tabiques en casos de empiemas pleurales,
hallazgos que son relevantes para decidir conductas
terapéuticas agresivas e intervencionistas.10
El estudio de ultrasonografía de tórax posee una sensibilidad
del 100% y una especificidad del 99.7% para detectar derrame
pleural, permitiendo evidenciar liquido en pleura de hasta 5
cm3
.33
Mientras que, la radiografía de tórax en decúbito lateral
con rayos horizontales, permite ver líquido a partir de 50
cm3
.34
Caso contrario ocurre en la radiografía de tórax postero-
anterior donde para detectar derrame pleural se requiere de la
presencia de mínimo 150 cm3
de liquido en pleura.10
La radiografía de tórax con proyección posteroanterior suele
sersuficienteparaconfirmareldiagnósticodeneumoníaynoes
recomendable el control radiológico antes de las 3 a 4 semanas
para valorar la evolución de una neumonía no complicada a
menos que el paciente lo requiera antes por presentar deterioro
clínico o evolución clínica no satisfactoria.12, 25
Existen dos patrones radiológicos principales de neumonía:
alveolar e intersticial, el primero se ha relacionado con
infección bacteriana, y el segundo, con infección viral o
por gérmenes atípicos, aunque el patrón radiológico no es
patognomónico del agente etiológico implicado.2
El patrón alveolar se caracteriza por consolidación lobar o
segmentaria con o sin broncograma aéreo o alveolograma en
la imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia a
neumonía bacteriana.10, 12
Los gérmenes típicos asociados a NAC bacteriana,
relacionados con este patrón radiológico son el Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.
Estos dos últimos gérmenes están principalmente asociados a
NAC complicada con derrame pleural. La etiología bacteriana
de las NAC está sujeta, entre otros, a cambios provocados por
la presión inmunitaria vacunal. La aparición de la vacuna
neumocócica conjugada heptavalente (PCV7) ha disminuido
su presencia.12
El patrón intersticial se caracteriza por infiltrados parahiliares
bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento aéreo y/o
atelectasias segmentarias o subsegmentarias, tapones mucosos
y engrosamiento peribronquial. Y se puede observar en
neumonías virales y no virales, por gérmenes atípicos como las
provocadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella.10,12
La presentación radiográfica mixta, combina características
del patrón intersticial y alveolar.10
Cuando el cuadro clínico
progresa, adicional al compromiso intersticial es posible que
los espacios aéreos se rellenen con fibrina, detritus celulares
o hemorragia, lo que radiológicamente se verá representado
por imágenes reticulares o retículo-nodulares asociadas
a opacidades parcheadas, confluentes, con aspecto de
consolidación unilateral o bilateral.10, 26
El criterio radiográfico
para neumonía bacteriana tiene un valor predictivo positivo
del 30% y un valor predictivo negativo del 92%.10,12, 26
Según los signos y síntomas clínicos, es difícil diferenciar
entre neumonía bacteriana y viral, o entre neumonía típica y
atípica. Esta diferenciación, que puede ser relativamente fácil
en niños mayores y adolescentes, es más difícil en lactantes
y niños preescolares.7
En niños, el compromiso alveolar en el
estudio radiológico de tórax, en algunos casos puede adquirir
una forma redondeada, densa, semejante a una masa, lo que se
conoce como neumonía redonda, habitualmente de etiología
neumocóccica.10
Si bien la presencia de síntomas como tos,
decaimiento y fiebre, apoyan en forma obvia el diagnóstico de
neumonía, frente al aspecto radiológico de imagen redondeada
es necesario hacer el diagnóstico diferencial de estas lesiones
con lesiones neoplásicas pulmonares, aunque son muy raras
en la edad pediátrica. Algunos tumores pueden presentarse
como masas redondeadas y constituir diagnóstico diferencial
de una neumonía redonda.
Rx de tórax AP de NAC con patrón bacteriano (A) y patrón viral (B). A) Condensación basal derecha que borra
hemidiafragma ipsilateral (signo de la silueta) preservando la línea paracardial, compatible con foco único de neumonía
con patrón bacteriano en LID. Mínimo derrame pleural acompañante (flecha). B) Engrosamiento peribronquial bilateral
en localización parahiliar junto a atelectasia segmentaria en LSD (flecha), con elevación de la cisura menor. Discreto
atrapamiento aéreo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente).

7. 7N° 22, Año 2014
Directora: Lic. Eva Godoy
evagodoy@gmail.com Depósito legal:
pp200702DC3285
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires
Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Teléfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve
Representante para Argentina:
artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata
De acuerdo a esto considerar estudios radiológicos en proyección
lateral o más específicos como tomografía de tórax, según
impresión diagnóstica y clínica del paciente.10,12,21,25
La neumonía
redonda puede ser también multifocal, lo que obliga a considerar
el diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiples.12
Es la edad del niño el parámetro que más se correlaciona con el
agente causal. Así, en niños mayores de 5 años la probabilidad de
neumonía bacteriana es 20 veces mayor que la neumonía viral.
La radiografía de tórax no tiene suficiente sensibilidad para
establecer la etiología causal de la neumonía, ya que no
puede diferenciar con exactitud el patógeno implicado, sin
embargo, existen patrones radiológicos que se observan más
frecuentemente en infecciones pulmonares bacterianas y otros
en infecciones pulmonares virales4
■
Bibliografía
1. Reyes M. Aristizabal G. Leal F. Neumonología Pediátrica.Infección,
Alergia y Enfermedad Respiratoria en el Niño. 5ta
ed. Bogotá Colombia:
Médica Panamericana; 2006.
2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community
acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of
age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases
Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2011; 53(7): e25–76.
3. WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfections
in children. Practical guidelines for out patients care. Geneve: WHO 1995.
4. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Infectología Pediátrica Básica:
Manejo práctico. ed. Médica Panamericana; 2012.
5. Ucros S. Guía de Pediatría Práctica basadas en la Evidencia. 2da ed.
Bogotá: Médica Panamericana; 2009.
6. Burroughs M, Horga MA, Murrell MT, Moscona A. Respiratory
infections. En: S, Gershon AA, Hotez PJ, Kataz SL, eds. Krugman´s
Infectious Disease of Children. 12ª edición. Philadelphia: Mosby; 2008.
7. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features
in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial
pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008; 97: 943-947.
8. Harris M, Clark J, Coote N,et al. British Thoracic Society Guidelines for
the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: 2011.
9. Levine OS, O’Brien KL, Deloria-Knoll M, et al. The pneumonia etiology
research for child health project: a 21st century childhood pneumonia
etiology study. Clin Infect Dis 2012; 54 (Suppl 2):S93–101.
10. Moënne K, Ortega X. Neumonía adquirida en la comunidad, Cap. 6 en
Diagnóstico por imágenes del tórax pediátrico. Buenos Aires, Journal
2012. 93-111.
11. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh
D, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in
children. Thorax. 2005; 60 Suppl 1:1-21.
12. Del Cura J. Pedraza S. Radiología Esencial. Buenos Aires Argentina:
Médica Panamericana; 2010.
13. DelCastilloM,DuqueM,MaderoR,GarcíaM,DeJoséGómezMI,Baquero
F, et al. Proteina C reactiva y procalcitonina en la neumonía por neumococo
adquirida en la comunidad. Pediatría Integral. 2008; 12: 909-912.
14. Summah H, Qu JM. Biomarkers: A definite plus in pneumonia.
Mediators Inflammatory; 2009.
15. Don M, Valent F, Korppi M, Canciani M. Differentiation of bacterial and
viralcommunity-acquiredpneumoniainchildren.PediatrInt.2009;51:91-6
16. García-ZarzaMartíneaE,RamosAmadorJT,RubioGribbleB,Corralesdel
Rio E, Zeballos Sarrato G, Herrera Montes J.Utilidad de la procalcitonina
sérica en la orientación etiológica de los niños con neumonía adquirida en
la comunidad. AnPediatr (Barc). 2004; 60: 279-81.
17. Nascimento-CarvalhoCM,CardosoMR,BarralA,AraújoNetoCA,Guerin
S, Saukkoriipi A, et al. Procalcitonin is useful in identifying bacteraemia
among children with pneumonia. Scand J Infect Dis. 2010; 42: 644-649.
18. García Miguel MJ, Méndez E. Neumonía aguda: Pediatría
Extrahospitalaria.4ta ed. Madrid: Ergo; 2008. p299-302.
19. Fletcher M, Leeming J, Cartwright K, Finn A, Group SWoEICAIS.
Childhood empyema: limited potential impact of 7-valent
pneumococcal conjugate vaccine. Ped Inf Dis J. 2006; 25: 559-561.
20. Rovida F, Percivalle E, Zavattoni M, Torsellini M, Sarasini A, Campanini
G, et al. Monoclonal antibodies versus reverse transcription-PCR for
detection of respiratory viruses in a patient population with respiratory
tract infections admitted to hospital. J Med Virol. 2005; 75: 336-347.
21. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J.
Etiologyofcommunity-acquiredpneumonia:increasedmicrobiological
yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis. 2010; 50: 202-209.
22. Gadsby NJ, Hardie A, Claas EC, Templeton KE. Comparison of the
luminex respiratory virus panel fast assay with in-house real-time PCR for
respiratory viral infection diagnosis. J Clin Microbiol. 2010 ;48: 2213-2216.
23. Waites kb, Robertson J.A., Talkington DF, Kenny G. Laboratory
diagnosis of mycoplasmatal infections. Cumitech 35 ed; Washington:
ASM Press, 2007.
24. Strålin K. Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in
community-acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31:3-11.
25. Ketai Loren, Richard L, Meholic A. Principios de Radiología
Toracica.2da ed.Buenos aires: Médica Panamericana; 2007.
26. Padín Martín MI. Viral infections. En: Martínez-León MI,Ceres-Ruiz
L, Gutiérrez JE, editors. Learning pediatric imaging,8. Heldelberg: Ed.
Springer; 2011. p.80-100.
27. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in
children: what’s old? What’s new? Acta Paediatr. 2010; 99: 1602-1608.
28. GarcíaMiguelMJ,MéndezEchevarríaA.Neumoníaaguda.En:MuñozCalvo
MT,HidalgoVicarioMI,ClementePollánJ,eds.PediatríaExtrahospitalaria.4ª
edición.Madrid:Ergon;2008.p.299-302.
29. Escribano Montaner A, Caro Aguilera P. neumonía adquirida en la
comunidad. En: Andrés A, Valverde J, editores. Manual de neumología
infantil. Madrid: Ed.Panamericana; 2010. p. 215-227.
30. Méndez A, García MJ, Baquero F, Del Castillo F. neumonía Adquirida
en la Comunidad. Protocolos actualizados. Infectología Pediátrica.
2008. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. p. 57-63.
31. Pui-Ying Iroh T.Approach to Common Bacterial Infections: Community-
AcquiredPneumonia.PediatrClinNAm:Elsevier;2013.
32. Don M, Valent F, Korppi M, Falleti E, De Candia A, Fasoli L,et al.
Efficacy of serum procalcitonin in evaluating severity of community-
acquired pneumonia in childhood. Scand J Infect Dis. 2007; 39: 129-37.
33. Kocijancic I, Vidmar K, Ivanovi-Herceg Z. Chest sonography versus
lateral decubitus radiography in the diagnosis of small pleural effusions.
J Clin Ultrasound 2003; 31: 69-74.
34. Knisley B L. Diseases of the Pleura. En; Juhl J H, Crummy A B, Kulman
J E, editors. Paul and Juhls. Essentials of Radiologic Imagin. 7 ed.
Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers; 1998: 1141-69
Dra. Karen Moreno Cedeño
karens.moreno@gmail.com
Autora
Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes pediátricos by Dra. Karen S. Moreno Cedeño / Botica Revista Medica Digital N° 22
is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License.
Creado a partir de la obra en http://botica.com.ve.