Este documento presenta el caso clínico de un niño de 2 años y 5 meses que acude a la consulta por lesiones en el brazo izquierdo. El niño presenta dolor, tumefacción, eritema y hematomas en el antebrazo y codo izquierdo luego de una caída mientras jugaba con su tío alcohólico. El documento incluye la anamnesis familiar y social del paciente, así como los antecedentes médicos, exámenes físicos y complementarios realizados que llevan al diagnóstico de maltrato infant

1. ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE
CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA PEDIATRÍA
DR. DIEGO MIRANDA
CASO CLÍNICO
8 “B”
INTEGRANTES:
 Cadena Josué
 Cando Alison
 Cevallos Jeremy
 Cuichan Kevin
 Colcha Paul
 Jiménez Karla
 Lara Karel
 Moyon Byron
 Pérez Cindy
 Pilapanta Emma
 Quinatoa Karen
 Tarco Viviana
 Toapanta Ximena

2. ANAMNESIS: DATOS DE
AFILIACIÓN
► Nombre: NN
► Edad: 2 años con5meses
► Sexo:masculino
► Etnia:mestizo
► Lugar denacimiento: Quito
► Lugar de residencia ocasional: Quito
► Lugar de residencia habitual:Ambato

3. ANAMNESIS: DATOS DE
AFILIACIÓN
► Fecha de nacimiento: 14 de julio del 2018
► Religión: católico
► Tipo de sangre:A+
► Nacionalidad: Ecuatoriano
► Ocupación: ninguna
► Fecha y hora de consulta: 28de diciembre del 2020.9am
► Fuente de información: indirecta (Madre)

4. ANAMNESIS: DATOS DE
AFILIACIÓN
• Datos del acompañante:
 Parentesco: madre
 Nacionalidad: ecuatoriana
 Estado civil: soltera
 Edad: 21 años
 Nivel de instrucción: básica completa
 Dirección: Av. Juan Bucheli y Maldonado
 Número de cédula: 05030245xx
 Número de teléfono: 0992777845

5. ANTECEDENTES PRENATALES
 Edad de la madre : 18 años (Cuando estaba embarazada)
 Hábitos tóxicos: no refiere
 Antecedentes gineco obstétricos: G:1 P:1 A:0 C:0
 Controles prenatales: Si 1 control prenatal.
 Ecos realizados: 1
 Suplementos vitamínicos: Ninguno
 Esfera psicosocial: embarazo no planeado, no hubo
apoyo en su embarazo

6. ANTECEDENTES NATALES
Parto: vaginal
Peso al nacer:
2800 g
Edad
gestacional: 40
semanas
Talla al nacer:
48 cm
Apgar 1 min:
8/10
Apgar 5 min:
9/10
Necesidad de
reanimación:
No
Complicaciones
al nacimiento:
Ninguna
Perímetro
cefálico: 34 cm

7. ANTECEDENTES POSTNATALES
•Alérgicos: ninguno
•Quirúrgicos: No refiere
•Eliminación del primer meconio a las 24 horas
•Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y con
alimentación complementaria hasta el año.
•Neurodesarrollo adecuado para la edad.
•Inmunizaciones: Esquema de vacunas completo
hasta el momento.

8. • Tío: 37 años
• Alcohólico desde los 16 años (bebedor frecuente 3
días a la semana)
• Madre: No refiere
• Abuela materna: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES

9. HÁBITOS
• Alimentarios: 3 comidas diarias, la alimentación es rica en
carbohidratos, bajo en fibra y en proteína.
agua: 5 vasos diarios.
• Miccional: 4 veces al día en cantidad normal (color: amarillo
claro).
• Defecatorio: 2 al día
• Escala de Bristol: tipo 4 (heces como una salchicha o
serpiente, lisa y blanda)
• Sueño: 10 horas aproximadamente.
• No refiere hábitos tóxicos

10. CONDICIÓN
SOCIOECONÓMICA
• Paciente vive en zona urbana con la madre, abuela materna y su
tío, indica que existe una relación intrafamiliar violenta por parte
del tío, el cual es alcohólico y está desempleado,
• Además refiere que el tío no colabora con las tareas del hogar.
• Economía inestable ($400 mensuales) por parte de la madre
quien empezó a trabajar hace 8 meses como empleada
doméstica.

11. CONDICIÓN
SOCIOECONÓMICA
• La vivienda es arrendada, de ladrillo, el techo es de
teja de arcilla, el piso es de cemento, posee sistema de
agua potable, energía eléctrica, telefonía y sistema
de alcantarillado sanitario.
• La vivienda consta de 3 habitaciones, 1 baño y una
cocina. No posee animales intradomiciliarios.

12. FAMILIOGRAMA

13. MOTIVO DE CONSULTA
• Lesiones en brazo
izquierdo

14. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
•Madre de paciente refiere que hace un día, su hijo presenta múltiples
lesiones en miembro superior izquierdo caracterizadas por eritema,
escoriaciones, localizadas en tercio distal del antebrazo izquierdo, como
causa aparente el niño se encontraba jugando con su tío, al momento de
atrapar el balón cae sobre su brazo en hiperextensión y produce dicha
lesión, presentando dolor intenso y deformidad en el MSI, dificultando su
movimiento.
Continuación…

15. • •Además refiere que aproximadamente hace 2 horas el niño
se queja de dolor en el brazo izquierdo a nivel del tercio
distal del radio con una intensidad de 8/10 en escala de
Flacc, acompañado con edema y tumefacción, la madre no
refiere otros síntomas acompañantes, por lo que acude a
casa de salud.

16. REVISIÓN POR APARATOS Y
SISTEMAS
General
• Malestar general: desde hace 1 día
Locomotor
• Tumefacción articular en MSI a nivel de antebrazo
desde hace 1 día y mano izq. desde hace 2 horas
• Movilidad articular disminuida en MSI a nivel
antebrazo desde hace 1 día y mano izq. desde hace 2
horas

17. Examen físico general
• Paciente normolíneo, irritable, temeroso a la exploración.
• Signos vitales
FC:100 lpm
PA: 90/50 mmHg
FR:25 rpm
TEMPERATURA AXILAR :37,5 °C
SPO2: 96%

18. MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS
• Peso: 11kg
• Talla: 89cm
• IMC: 13,89

22. Examen físico regional
• Cráneo: ausencia de cabello en región
frontal izquierda, implantación de
cabello frágil.
• Cara: cicatriz en parte frontal lado
izquierdo de 2 cm de longitud.
Cabeza
piel Llenado capilar 3 seg.

23. • Disminución en la expansibilidad torácica
• Presencia de hematoma de 3 cm, arciforme,
color azul violeta y escoriaciones localizados en
región posterior
• Pulmones con buena entrada de aire bilateral
Tórax

24. Examen físico regional
Extremidades
Miembro superior izquierdo
Doloroso a la movilidad pasiva
• Articulación del codo: doloroso con edema que
deja fóvea, hematoma de 6 cm, color azul
violeta.
• Región distal del antebrazo: doloroso con
edema que deja fóvea, hematoma de 5 cm,
color azul violeta.

25. Examen
neurologico

26. Problemas activos y pasivos
Pasivos Activos
Embarazo no planeado Aumento de las horas de sueño
Tío alcohólico Temeroso
Mala relación con su tío Eritema, hematoma de 5 cm y escoriaciones
en tercio distal del antebrazo izquierdo
No apoyo familiar Dolor en el brazo izquierdo a nivel del
tercio distal del radio acompañado con
edema y tumefacción
Tumefacción articular en MSI a nivel
de antebrazo desde hace 1día y mano
izq. desde hace 2 horas
Llenado capilar 3 seg.
Movilidad articular disminuida en MSI
a nivel antebrazo desde hace 1 día y
mano izq. desde hace 2 horas
Cicatriz en parte frontal de la cara
Presencia de hematoma de 3 cm,
arciforme, color azul violeta y escoriaciones
localizados en región posterior del toráx
Articulación del codo con un hematoma de
6 cm

27. Problemas activos y pasivos
Pasivos Activos
Tumefacción articular en MSI a
nivel de antebrazo desde hace
1día y mano izq. desde hace 2 horas
Movilidad articular disminuida en
MSI a nivel antebrazo desde hace 1
día y mano izq. desde hace 2 horas

28. Planteamiento
Sindrómico

29. Síndrome constitucional
Malestar
general
Somnoliento

30. Síndrome anémico
Malestar
general
Somnoliento
Llenado
capilar de 3
seg
Fragilidad del
cabello

31. Sindrome osteomioarticular
Tumefacción Dolor
Limitación
del
movimiento
Eritema

32. Síndrome del niño maltratado
Tumefacción y
limitacion del
movimiento
Escoriaciones
Hematoma Eritema
Tío
alcohólico
Mala relación
con su tío
Factores de vulnerabilidad
(antecedentes )

33. IMPRESION
DIAGNOSTICA??

34. Diagnóstico
Diferencial

35. Síndrome del niño maltratado
• Niño abandonado: se descarta debido a que la mamá
del paciente no refiere ausencia total de protección.
• Explotación laboral: se descarta ya que el paciente no
labora, ni es obligado a laborar.

36. Síndrome del niño maltratado
• Violencia extrafamiliar: se descarta ya que el daño
que se generó proviene de uno de sus familiares.

37. Síndrome del niño maltratado
• Violencia intrafamiliar: se sospecha ya que la persona
que le genero el daño es del entorno familiar
• Físicas: Se sospecha ya que el niño presenta dolor y
lesiones en las extremidades superiores.
• Emocionales: Se sospecha al tener una mala relación con su
tío y no tiene el apoyo familiar
• Sexuales se descarta al no encontrarse evidencias de
agresión sexual

38. Síndrome constitucional
• Por enfermedad crónica: se descarta al no
encontrarse indicios de trastornos autoinmunitarios
"cáncer, linfoma, leucemia" al exámen físico
• Infecciosas: se descarta al no encontrarse signos
característicos o antecedentes como la fiebre, dolor
abdominal.
• Trastornos psiquiátricos: se sospecha en relación al
ambiente donde se desarrolla el niño.

39. Síndrome constitucional
• Otros: Se sospecha ya que el niño puede tener una
mala alimentación relacionado a su bajo peso y talla,
al ser progresivo desde hace un tiempo.

40. Sindrome osteomioarticular
• Osteocondritis: se descarta ya que el dolor y
tumefacción se presenta en los miembros afectados
mas no es general de las diferentes articulaciones
• Traumatismo: se sospecha al ser un niño con lesiones
en la extremidad superior
• Tumores benignos y malignos: se descarta al no tener
un dolor sobresaliente, no existen masa asociadas y
compromiso al estado del paciente.

41. Exámenes Complementarios
Eritrocitos: 4 , 2
(x10^12/l)
3.9-5.3 (x10^12/l)
Leucocitos: 10000 4000-12000
Neutrófilos: 4 0 % 35-50%
Eosinófilos: 3 % 1-4 %
Basófilos: 2% 0-2 %
Monocitos: 9% 4-10%
Linfocitos 47% 40-60%
Hemoglobina 11.2 g/dL 11.4 - 14.8 g/dL
Hematocrito 30% 34-43%
V.C.M: 84 fL 80 - 100 fL
H.C.M: 28 pg 27-31 pg
Plaquetas: 140.000 150.000-450.000
Biometría Hemática

42. Exámenes complementarios
• Rayos X
Figura 1. Luxación de codo izquierdo. Figura 2. Fractura de tercio distal de radio izquierdo

43. Exámenes complementarios
• Prueba de Coagulación
Examen Valores del paciente Valores normales
Tiempo de
Protrombina
28 segundo 25-45 segundo
Tiempo de
tromboplastina
12 segundo 10 - 14 segundo
INR 0.9 0.8 - 1.2

44. Exámenes complementarios
• Prueba de Quimica sanguínea
Examen Valores del paciente Valores normales
Glucosa 70 mg/dl 60-100 mg/dl (enzimático)
Urea 20 mg/dl 16-36 mg/dl (enzimático)
Creatinina 0.78 mg/dl 0.75-1.2 mg/dl
Ácido Úrico 5.5 mg/dl 5.4-7.0 mg/dl (enzimático)
Colesterol 155 mg/dl 150-
200 mg/dl (enzimático)
LDL 132 mg/dl 130-160mg/dl
HDL 66 mg/dl 65mg/dl
Triglicéridos 196 mg/dl 200 mg/dl

45. Diagnóstico definitivo
• Maltrato infantil
• Luxación de codo izquierdo
• Fractura de radio izquierdo
• Desnutrición leve
• Anemia normocitica normocrómica

46. TRATAMIENTO
• Sala de primera acogida.
• Psicoterapia infantil.
• Control del dolor:
1. Paracetamol 5 ml en ese momento y posterior a eso 3,5 ml
cada 8 h.
2. Exámenes de laboratorio: Biometría hemática, tiempos de
coagulación: TP, TTP, INR, química sanguínea: glucosa, urea,
creatinina.
3. Exámenes de imagen: Rayos X AP y Lateral de antebrazo
izquierdo.

47. TRATAMIENTO
4. Valoración por traumatología para decidir conducta
terapéutica con resultado de Rayos X: e inmovilización
con valva posterior en antebrazo.
5. Sulfato ferroso 33 gotas vía oral cada día por 1 mes.
6. Control de hematocrito y hemoglobina en 3 meses
posterior al tratamiento.
7. Control por consulta externa en un mes.
8. Valoración por nutrición.

48. EVOLUCIÓN
• Paciente valorado por sala de primera acogida y psicoterapia infantil, los
cuales determinan maltrato infantil y falta de cuidados paternos, además
valorado por traumatología, quien decide la colocación de valva posterior y
control en consulta externa para comprobación de consolidación de
fractura de tercio distal de radio izquierdo, además realizan reducción
cerrada para la corrección de la luxación de codo izquierdo.

49. • Al primer mes de su control paciente se encuentra en mejores
condiciones generales, no irritable, aumentado de peso aproximadamente 3
kilos en el último mes, no se evidencia palidez, buena tolerancia y apego al
tratamiento con sulfato ferroso. Al examen físico general no se evidencia
signos de maltrato infantil, se continuará con seguimiento mensual por
nuestro servicio y sala de primera acogida.