cancer pulomonar y su tratamiento

1. Cáncer de pulmón: Tratamiento individualizado
El cáncer de pulmón representa la mayor causa de mortalidad por
cáncer en el mundo, fundamentalmente en los países occidentales. En el
año 2004, se diagnosticarán en EEUU 173.700 casos y morirán 164.000.
Pese a los avances diagnósticos y terapéuticos, solo un 14 % e los
pacientes diagnosticados sobreviven mas de 5 a.(1)
El cáncer de pulmón se divide desde los año 70 en 2 grupos por sus
distintas terapias. Carcinoma microcítico, que representa entre el 15-20 %
de todos los diagnósticos y su terapia fundamental es la quimioterapia y los
no microcíticos, constituidos fundamentalmente por carcinoma
Epidermoides, adenocarcinomas con su variable bronquiolo alveolar y el
carcinoma indiferenciado de células grandes, en los que su terapia clave es
la cirugía y que lo constituyen un grupo de tumores en los que cada día se
observan mas diferencias entre si, tanto en etiología ( epidermoide gran
relación con el tabaco, menos el carcinoma de células grandes y menos el
adenocarcinoma.),como en su patrón de recaída y diseminación
( adenocarcinoma mas recurrencia a distancia, epidermoide mas
recurrencia local ) y recientemente respuesta al tratamieno ( mas
respuestas al gefinitib del adenocarcinoma) pese a todo, aun se considera
un grupo homogéneo y el planteamiento terapéutico se hace común (2)
Planteamiento terapéutico del carcinoma No microcitico de
pulmón
Los estadios I y II (3), su terapéutica fundamental es la cirugía, bien
mediante neumectomía, como lobectomia, el pronostico varia del IA que
curan el 70 %, a los otros grupos cuyo pronóstico es de 50% de
supervivencia a los 5 a.. El individualizar factores pronósticos en estos
grupos es clave, se han detectado diferencias significativa si existe células
circulantes citokeratinas positivas, o no, o invasión microscópica de ganglios
mediastínicos. De forma global y no individual por factores pronósticos se
han intentado terapias adyuvantes bien con radioterapia (RT) o con
quimioterapia (QT). Los ensayos con radioterapia ( 4 ), demuestran peores
supervivencias con RT que con solo cirugía. La quimioterapia ha sido
estudiada en múltiples estudios, el metaanálisis de 1995 sugería que los
regímenes con platino podrían aumentar la supervivencia.(5)
Recientemente el estudio IALCT ha demostrado, el beneficio de la terapia
adyuvante en regímenes que contengan platino (6)
Mas complejo si cabe, es decidir, que tratamiento se debe hacer en
estadios IIIA.( T1N2M0, T2N2M0, T3 N1M, T3 N2 M0) (3), cuya
supervivencia es del 10% a los 5 a.. La cirugía, teóricamente es el
tratamiento para este grupo, si no presentan N2, pero pese a ello los
resultados son muy pobres. Se han hecho dos grandes estudios de
quimioterapia Neoadyuvante seguidos de cirugía ( 7 y 8 ) que demostraron
beneficio de la terapia combinada.
En estadio IIIB( cualquier T N3M0, T4 cualquier N M0 ) (3), el
tratamiento clásico ha sido radioterapia con una supervivencia inferior al
5% a los 5a. En los años 90 la quimioterapia seguida de radioterapia

2. demuestra un aumento de supervivencia en este grupo ( 9 ).. Los
resultados actuales demuestran la superioridad de la quimioterapia y
radioterapia concomitante (10 )
En enfermedad avanzada (estadio IIIB con derrame pleural o IV )
(3), el tratamiento de elección es la quimioterapia. En los años 90 se
demostró que los regímenes que contenían platino, ( 11 ), eran superiores
en supervivencia y calidad de vida , que el mejor tratamiento de soporte.
Durante los últimos 10 años se incorporan nuevos agentes, como los
taxanos, la gencitabina o la vinorelbina. Los estudios de Bonomi ( 12)
demostraron que las combinaciones de las nuevas drogas con platino eran
superiores a la combinaciones clásicas . Un estudio fase III de Schiller en el
año 2002 ( 13 ), no demostro diferencias entre los diferentes regímenes de
platinos + gencitabina, platino + vinorelbina, o platinos + taxanos. Con
estas combinaciones se logra que mas de 1/3 de los paciente sobrevivan
mas de 1 a.
Carcinoma microcítico
Este tumor de estirpe neuroendocrina, se ha considerado siempre un
tumor muy agresivo, que desde el primer momento presenta metástasis a
distancia. Se relaciona de forma brutal con el tabaco y suele afectar a
personas mas jóvenes .Su tratamiento clásico es quimioterapia, que
prácticamente no ha variado en los últimos años. El mejor régimen hasta
ahora es platino+etoposido. (14). En el año 2002, un estudio demuestra
superioridad de irinotecan + platino ( 15 ) .Para su manejo terapéutico se
ha dividido en dos grupos: limitado (limitado a tórax pero que entre en un
campo de radiación ) o extendido. (3), El primer grupo se beneficia de
asociar radioterapia al tórax. Los primeros estudios se radiaba cuando habia
respuesta a la quimioterapia y en los últimos estudios demuestran que es
superior la quimioterapia con radioterapia concomitante.(16) Un
metaanalisis reciente, demuestra que la radiación craneal profiláctica en los
estadios limitados mejora la supervivencia(17). Quizás lo mas novedoso, es
la posibilidad de resecar enfermedad residual muy localizada con mejores
de resultados(18).
Por tanto en estos momentos hemos individualizado el tratamiento
del cáncer de pulmón en dos grandes grupos dependiendo de su anatomía
patológica y dentro de ellos, el tratamiento se ha individualizado
dependiendo de su estadio. Pese a ello, los resultados hasta ahora siguen
siendo un gran fracaso. Para avanzar en este campo es necesario
diagnósticos mas precoces, grandes campañas de prevención y a nivel de
tratamiento incorporar los nuevos conocimientos en medicina molecular,
que nos permitan individualizar realmente el tratamiento.
Nuevas dianas terapéutica
En los últimos años, se han estudiado sobre todo en el carcinoma no
microcitico de pulmón. Las moléculas mas estudiada han sido los
inhibidores de EGFR, los Inhibidores de las Metaloproteinasas, los
inhibidores de la angiogénesis, los inhibidores de PKC, lo inhibidores de CDK
o de la farnesil transferasa (19).

3. Quizás de los que existen mas resultados sean de los inhibidores del
EGFR. El Cetuximab ( C 225 ) ha presentado resultados esperanzadores,
combinado con quimioterapia ( 20 ), pero los estudios son ahora muy
preliminares y donde existen mas datos es con Gefinitib ( Iressa ) Los
resultados de estudios de este fármaco administrado en pacientes que
habían recibido quimioterapia ( 21 ) demostraron alguna respuestas y sobre
todo estabilizaciones, curiosamente mas en los pacientes japoneses.. El
estudio INTACT comparo quimioterapia mas Iressa vs quimioterapia sola.
No se demostraron beneficios, a no ser en pacientes con adenocarcinomas y
en mujeres.(22)
Por tanto una de las nuevas moléculas parece que individualiza en
tratamiento. Esta peculiaridad se confirma recientemente, en estudios de
este año( 23 ) en que se describen mutaciones de EGFR que con diferentes
sensibilidades al Iressa.
Por último comentar los estudios de polimorfismos que esta llevando
a cabo el grupo español de cáncer de pulmón , cuyos resultados demuestra
una resistencia a platino dependiendo de la expresión o no de ERCC1, y de
RRM1 . esta en marcha un estudio en que los paciente reciben distintos
regímenes de quimioterapia dependiendo de la expresión de estos
polimorfismos (24).
Por tanto en el tratamiento del cáncer de pulmón cada día se observa
la necesidad de individualizar para mejorar aunque sea discretamente los
resultados obtenidos hasta ahora.

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