140421 mapa de riesgos huv 2014 aprobado por comite directivo

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
AÑO 2014
PROCESO
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO 2. IDENTIFICACION DEL RIESGO
3. ANALISIS DEL RIESGO
4. VALORACION DEL RIESGO 6. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
FACTORES CAUSAS N° RIESGO DESCRIPCION
CALIFICACION EVALUACION
VALORACION DEL CONTROL
ACCIONES CRONOGRAMA INDICADOR DE LA ACCION
PROBABILIDAD IMPACTO Tipo de control IMPACTO
Nombre del proceso Clasificacion del riesgo
ESTRATEGICOS
F. Interno
1 Estratégicos Probable (4) Mayor (4)
Auditorías Internas Correctiva 0 0
Probable (4) Catastrófico (5)
Fortalecer el seguimiento al PAMEC (Acreditación) Gestión de Calidad Diciembre año 2014
F. Interno Preventivo 0 0
F. Interno Correctiva 2 0
Fortalecer el Seguimiento a los Indicadores Directivos Diciembre año 2014
F. Interno
Preventivo 0 2
F. Interno
Diciembre año 2014
F. Interno
Correctiva 0 1
F. Interno
F. Interno
Preventivo 0 0
F. Interno
Seguimiento a Planes de Mejoramiento Oficina de Control Interno Diciembre año 2014
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
CALIFICACION DEL RIESGO
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
Clasificar como
debilidades o
amenazadas
(factores internos o externos): son los
medios, las circunstancias y agentes
generadores de riesgo (personas,
materiales, comités, instalaciones y
entorno).
Consecutivo de
riegos
Posibilidad de que suceda
algún evento que tendrá un
impacto sobre los objetivos
institucionales o del
proceso. Se expresa en
términos de probabilidad o
impacto.
Se refiere a las características
generales o las formas en que
se observa o manifiesta el
riesgo identificado.
Constituyen las
consecuencias de la
ocurrencia del riesgo sobre los
objetivos de la entidad.
Generalmente se da sobre las
personas o los bienes
materiales o inmateriales
(daños físicos y fallecimientos,
sanciones, perdidas
económicas, de información,
de bienes, de imagen, de
credibilidad y confianza,
interrupción del servicio y
daño ambiental.
Resultado
obtenido en la
matriz de
calificación,
evaluación y
respuesta a los
riesgos
Especificar cuál es el
control que la entidad
tiene implementado
para combatir,
minimizar o prevenir el
riesgo.
Resultado obtenido
en la matriz de
calificación,
evaluación y
respuesta a los
riesgos
Opciones de
respuesta ante los
riesgos tendientes
a evitar, reducir,
dispersar o
transferir el riesgo;
o asumir el riesgo
residual
Es la aplicación concreta de las opciones de manejo del riesgo
que entrarán a prevenir o a reducir el riesgo y harán parte del
plan de manejo del riesgo
Son las dependencias o áreas
encargadas de adelantar las
acciones propuestas.
Son las fechas
establecidas para
implementar las acciones
por parte del grupo de
trabajo.
Se consignan los indicadores diseñados
para evaluar el desarrollo de las
acciones implementadas
Falta de seguimiento a la gestión
del proceso (Autoevaluación de la
gestión ) e insuficiente
evaluación de la gestión
institucional y del Sistema de
Control Interno. (Evaluación
independiente)
No lograr el
Mejoramiento
Continuo de la
Calidad de la
Atención en Salud
La institución no logra el
mejoramiento continuo de
la calidad al no articular la
gestión del riesgo, las
actividades de
autoevaluación, el
seguimiento a indicadores
como elementos para la
planificación institucional y
no se implementan y hace
seguimiento
Perdidas de
competitividad y
credibilidad en el sector
salud.
No satisfacción del
usuario
No lograr la acreditación
y perder condición de
Hospital Universitario.
No logro de los objetivos
institucionales.
No desarrollo
institucional
Eventos adversos
E: Zona de
riesgo Extrema
E: Zona de
riesgo Extrema
Reducir el
riesgo
Gestión de ejecución del Plan de
Desarrollo
Falta autocontrol por el líder del
proceso, no adherencia a
lineamientos institucionales
Autoevaluación del
Control (MECI)
Insuficientes Evaluaciones
Independientes y Auditorías
Internas, en términos de cobertura
y calidad de las mismas.
Autoevaluación de
la Atención
(Paciente Trazador)
Metodología no estandarizada
para Seguimiento y Evaluación de
la gestión institucional
(Indicadores).
No disponer de un Sistema de
Información Integrado para
monitorear los Procesos
Organizacionales.
Autoevaluación
Frente a
Estándares de
Acreditación
Falta de compromiso de la alta
gerencia (Comité Coordinador de
Control Interno- Comité Directivo
o Comité Calidad) con el Sistema
de Gestion Integral de Calidad.
Efectividad de auditoría para el
Mejoramiento Continuo
Falta empoderamiento del los
lideres de procesos con el
desarrollo y mantenimiento del
Sistema de Gestion Integral de
Calidad institucional en el el
mantenimiento y desarrollo del
SGIC en los diferentes procesos
institucionales
Al no medir la Gestión
Institucional
adecuadamente, no se
materializa el control sobre
los resultados de la
operación de cada uno de
los Procesos
Organizacionales,
impidiendo el
Permanente en la
Institución.
No se realiza seguimiento
No cumplimiento de la
misión, objetivos
estratégicos, planes y
programas.
Uso Ineficiente de los
recursos
No desarrollo
institucional para el logro
de la visión.
Perdida de
competitividad
Desconocimiento Real
del Estado de los
Procesos
Organizacionales.
Plan de Desarrollo
con objetivos
estratégicos con
enfoque en
Acreditación
Falta de recursos para desarrollo
y mantenimiento del sistema de
gestión integral de calidad
Seguimiento al Plan de Desarrollo 2012- 2015 y
planes de acción por procesos.
Oficina Asesora de
Planeación
Metodologías de planificación
institucional y seguimiento a la
gestión no estandarizadas o
socializadas
Metodologías de
análisis y solución
de problemas
Desarticulación de la
administración del riesgo con el
Direccionamiento estratégico (La
identificación de riesgos no se
tiene en cuenta en la planificación
institucional)
No existe un mecanismo para la
medición del cumplimiento de la
estrategia institucional.
Administración de
Riesgos
Resultado de la Autoevaluación
(Estándares de Acreditación)
Falta de control y seguimiento a la
gestión institucional y por
procesos

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
F. Interno
Preventivo 0 0
Seguimiento a Planes de Mejoramiento Oficina de Control Interno Diciembre año 2014F. Interno
F. Interno
Preventivo 0 0
F. Interno
ESTRATEGICOS
F. Interno
2 Estratégico Posible (3) Catastrófico (5)
Preventivo 0 2
Posible (3) Catastrófico (5) Evitar el riesgo
Procesos Misionales Diciembre año 2014
Hospital con Servicios Habilitados
F. Interno Correctivo 0 0
Todos los Procesos. Diciembre año 2014
F. Interno Comités de Obra Preventivo 0 0
ESTRATEGICOS
F. Interno
3 Estratégico Probable (4) Catastrófico (5)
Preventivo 1 0
Posible (3) Catastrófico (5) Reducir el riesgo
Gestión Documental Diciembre año 2014
Autoevaluación del Control
F. Interno Falta de políticas de comunicación Preventivo 1 0
Diciembre año 2014
F. Externo Preventivo 1 1
F. Externo
Preventivo 1 0
F. Interno
Diciembre año 2014
F. Interno
Preventivo 1 0
Atención en Salud
Al no medir la Gestión
Institucional
adecuadamente, no se
materializa el control sobre
los resultados de la
operación de cada uno de
los Procesos
Organizacionales,
impidiendo el
Permanente en la
Institución.
No se realiza seguimiento
No cumplimiento de la
misión, objetivos
estratégicos, planes y
programas.
Uso Ineficiente de los
recursos
No desarrollo
institucional para el logro
de la visión.
Perdida de
competitividad
Desconocimiento Real
del Estado de los
Procesos
Organizacionales.
Resultado de la Autoevaluación
(Estándares de Acreditación)
Fallas en el análisis de la
informacion para la toma de
decisiones
Autoevaluación al
Sistema Único de
Habilitación
No evaluación sistemática del
Sistema de Gestión Integral de
Calidad. (Autoevaluaciones,
Auditorías Internas, Seguimiento
a indicadores)
No definición e implementación
de acciones correctivas y de
mejoramiento para los hallazgos
de Auditorías y seguimiento a
indicadores. Autoevaluación de
la Gestión
Falta de seguimiento a los planes
de mejoramiento institucional
No gestionar los hallazgos de
incumplimiento de Sistema Único
de Habilitación
Incumplimiento en
los requisitos del
Sistema Único de
Habilitación
Se presenta cuando la
institución no asegura el
cumplimiento de cada uno
de los requisitos del
Sistema Único de
Habilitación para cada
servicio habilitado,
afectando la seguridad de
la atencion y exponiendo a
la institución a sanciones y
cierre de servicios.
Eventos adversos e
incidentes.
Sanciones por entes de
control.
Cierre de servicios.
Imagen corporativa.
E: Zona de
riesgo Extrema
Metodología
estandarizada de
Reporte de
Novedades
ESP/DG/HUV/002
Zona de Riesgo
Extrema
Fortalecer la adherencia en los procesos Misionales
en los Reportes de REPS (registro Especial de
Prestadores de Salud).
No verificar el mantenimiento de
las condiciones del Sistema Único
de Habilitación
Autoevaluación del
manteniendo
condiciones de
habilitación
Insuficiente seguimiento y
evaluación de los Planes de
Mejoramiento
Planes de
mejoramiento
Definición y Gestión de acciones correctivas para el
Sistema de Habilitación
No adherencia al reporte de
novedades de acuerdo a
estandarización en el HUV
No adherencia a política y
procedimientos de comunicación
Publica
La Información y
Comunicación
Institucional no logra
la articulación entre
el planteamiento
estratégico y la
actuación de las
partes interesadas,
en todos los niveles
de la institución.
(HUV)
informacion que se
comunica a las partes
interesadas no esta
autorizada, validada o
presenta inconsistencias.
RUMOR: Noticia imprecisa
y no confirmada que corre
entre la gente.
Se manifiesta cuando la
gestión institucional se ve
afectada por fallas en la
comunicación
intrainstitucional
orientación e informacion
al usuario es incorrecta,
incompleta, insuficiente y
en forma inadecuada
generando niveles de
insatisfacción.
Perdida de imagen
corporativa
Insatisfacción del usuario
Sanciones
No cumplimiento de
políticas y lineamientos
institucionales
Incumplimiento
normativo
institucionales
Desinformación y fallas
en la orientación y
comunicación al usuario
Reprocesos
E: Zona de
riesgo Extrema
Política de
comunicación
E: Zona de
riesgo Extrema
Identificación de las fuentes de información externa.
Asignación de un
funcionario líder
para la
Comunicación
Publica
Rendición anual de cuentas con la
intervención de los distintos grupos de interés,
veedurías y ciudadanía.
Oficina Asesora de
Planeación
Desconocimiento o conocimiento
parcial de políticas de
comunicación
Actividades de
socialización de
políticas de
comunicación
Información desactualizada en
medios de comunicación,
desactualización de la pagina
web, sobre los servicios
específicos que ofrece cada área,
portafolio de servicio.
Medios de
comunicación
Tablas de retención documental de acuerdo
con lo previsto en la normatividad.Procedimientos de comunicación
no estandarizados
Programa de
capacitación
institucional en
servicio al cliente
Desconocimiento de las partes
interesadas de los responsables
de suministrar la informacion
Señalización
institucional
preventiva e
informativa
CONFLICTO: Situación de
desacuerdo u oposición constante
entre personas
Procedimiento de
atención al usuario,
Manejo organizado o sistematizado de
correspondencia.
ACTOS MALINTENCIONADOS:
Hecho o acción realizada con la
intención de llegar a algo o a
alguien con mala fe o mala
intención.
Comunicación
informativa en
pagina web:
Información acerca
del portafolio de
servicios del HUV
Poca capacidad del sistema
(servidores)para publicar
informacion en pagina WEB e
intranet.
Fortalecer los medios de acceso a la información con
que cuenta la entidad (Página Web, Carteleras
Institucionales).
Comunicaciones y
Sistemas
Falta de actitud de servicio y
cultura de atencion al usuario
Estandarización de
procedimiento para
la comunicación y
Ventanilla Única

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
F. Interno
Preventivo 1 0
Diciembre año 2014
ESTRATEGICOS
F. Interno Inasistencia del capacitador
4 Estratégico Probable (4) Moderado (3) Preventivo 0 0 Probable (4) Moderado (3) Reducir el riesgo
Anual/Mensual
Número de personal capacitado
F. Interno
F. Interno
F. Interno
Oficina de Educación Diciembre de 2014
F. Interno
F. Interno
F. Interno
ESTRATEGICOS F. Interno 5 Cumplimiento Posible (3) Catastrófico (5) Correctivo 0 0 Posible (3) Catastrófico (5) Evitar el riesgo
Semestral
Mensual
Por evento
Trimestral
Comité Directivo Mensual
partes interesadas,
en todos los niveles
de la institución.
(HUV)
comunicación
intrainstitucional
orientación e informacion
al usuario es incorrecta,
incompleta, insuficiente y
en forma inadecuada
generando niveles de
insatisfacción.
institucionales
Desinformación y fallas
en la orientación y
comunicación al usuario
Reprocesos
Estandarización de
procedimiento para
la comunicación y
Ventanilla Única
Fortalecer los medios de acceso a la información con
que cuenta la entidad (Página Web, Carteleras
Institucionales).
Comunicaciones y
Sistemas
Falta de señalización e
información pertinente o
relacionada con la atención.
Programas de
Capacitación
Ineficiente e ineficaz
(poca cobertura)
El programa de
capacitación institucional
no se cumple o no logra su
objetivo debido a la falta
de recursos para su
desarrollo o a la falta de
participación del personal.
Recurso Humano poco
competente, lo que
impacta negativamente
el desempeño laboral.
Alteración del Clima
Laboral, por
insatisfacción del cliente
interno
Recurso Humano poco
alineado con políticas y
metas institucionales por
desconocimiento de las
mismas.
A: Zona de
riesgo Alta
Programa anual de
de Capacitación
Institucional
A: Zona de
riesgo Alta
Programación del personal a cargo para asistencia al
PIC
Líder del proceso,
Subdirectores de UES,
Jefes de Áreas
Inoportunidad en la inscripción de
los funcionarios en la inscripción
por parte de Subdirectores,
Coordinadores y Jefes de Área
Falta de recursos afecta la
disponibilidad de docentes
Cancelación de los programas de
capacitación debido a no
disponibilidad de logística
apropiada para la realizacion de
las mismas
Construcción participativa del Programa Institucional
de Capacitación (PIC)
Funcionarios poco motivados
frente a la capacitación
Falta de controles a la
capacitación del recurso humano
No hay asistencia representativa
del personal de los diferentes
Procesos/subprocesos a las
capacitaciones programadas por
la Oficina de Educación
No cumplimiento de los tiempos
establecidos para el envío de la
información por parte de los
procesos institucionales, para su
consolidación y reporte de a los
entes de control
Reporte de
informacion
institucional fuera de
los tiempos
establecidos.
(Circular Única-
2193).
La institución se
encuentra expuesta al
incumplimiento de la
normatividad vigente, a los
tiempos de reporte de la
informacion a los entes de
control.
Sanciones por
Incumplimiento en los
tiempos e envío de la
informacion al los entes
de control.
Zona de Riesgo
Extrema
Comunicados
internos
Zona de Riesgo
Extrema
Envío de la Información de acuerdo a los tiempos
establecidos
Subdirector Gestión
Técnica
Oportunidad en la entrega de
Información del reporte 2193 y
Circular Única.
Envío de la informacion en los primeros 5 días del
mes
Atención Ambulatoria
Especializada: Líder del
proceso
Atención en S de
Operaciones: Líder del
proceso
Atención en Urgencias:
Líder del proceso
Consolidar el programa de Tecnovigilancia que
determine el mecanismo de entrega de reporte al
INVIMA en el tiempo establecido, máximo 48 horas
de evento, con relación a los dispositivos médicos.
Gestión de Apoyo
Asistencial: Jefe Servicio
de Farmacia
Envío de la informacion en los tiempos de acuerdo al
cronograma
Subdirector Gestión del
Talento Humano.
Direccion Financiera
Seguimiento por los Directivos al cumplimiento de
los tiempos de envío por los procesos bajo su
dirección y control
Seguimiento por Control Interno al cumplimiento de
los tiempos de envío por los procesos en matriz
consolidada por Planeación.
Jefe Oficina Asesora de
Control Interno
Programa de Auditoria
Interna

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
ESTRATEGICOS
F. Interno
6 Operativos Probable (4) Catastrófico (5)
Preventivo 1 0
Plan de actividades del comité de HC Comité de HC institucional
F. Interno Preventivo 1 0 Subdireccion de sistemas
Evaluación sistemática de muestra HC Trimestral
Auditoria medica de Historia Clínica , concurrente Permanente
ESTRATEGICOS
F. Interno
7 Imagen Probable (4) Moderado (3)
Preventivo 1 0
Posible (3) Moderado (3) Reducir el riesgo
Diciembre año 2014
Preventivo 1 0 Diciembre año 2014
F. Interno
Preventivo 1 0
Diciembre año 2014
Software CROSS Preventivo 1 0
F. Interno
Preventivo 1 0
Oficina Control Interno Diciembre año 2014
preventivo 1 1
ESTRATEGICOS
F. Interno Incrementos de gastos
8 Estratégico Probable (4) Catastrófico (5)
Correctiva 0 0
Probable (4) Catastrófico (5) Reducir el riesgo
Incremento de producción Comité Directivo Diciembre año 2014
Liquidez
F. Interno No saneamiento de los pasivos Racionalizar el gasto Comité Directivo Diciembre año 2014
Preventivo 0 0
F. Interno Iliquidez Saneamiento de Pasivos Comité Directivo Diciembre año 2014
Falta de adherencia a
normatividad establecida para el
registro
Deficiencias en la
calidad del registro
clínico
El registro clínico no
cumple con la
características requeridas
para la toma de decisiones
clínicas y la gestión
institucional.
Sanciones
Eventos adversos
Perdidas financieras
Falta de soportes para la
defensa jurídica
E: Zona de
riesgo Extrema
Comité Historia
Clinica
E: Zona de
riesgo Extrema
Ver cronograma de
actividades del comité
de HC
Calidad en el diligenciamiento de
la HC
Falta de conocimiento de
normatividad
Resolución interna
DG 2579 2008
Implantación del sistema central e integrado del
HUV: Módulos administrativos, financieros y clínicos
Ver cronograma de
Implantación del
sistema central e
integrado del HUV
(31/12/2014)
Falta de control a la calidad del
registro
Auditoria a la
calidad de la HC
Subdirección de:
Servicios Ambulatorios,
Atención de Urgencias
Atención en S de
Operaciones: Líder del
procesos y Subdirectores
de UES.
Falta de actualización de los
procedimientos de atención al
usuario
Gestión de Quejas y
Reclamo ineficientes
Se presenta cuando no se
da respuesta en forma
eficaz a los
requerimientos y
expectativas del usuario
Incumplimiento de
normas jurídicas
Perdida de imagen
corporativa
A: Zona de
riesgo Alta
Estandarización de
procedimientos
Resolución
DG3932/2011
A: Zona de
riesgo Alta
Actualización del procedimiento PQRS (quejas y
reclamos, buzones de sugerencia y encuestas de
satisfacción)
Subdirección de Atención
al Cliente
Gestión de Reclamos y
sugerencias (PQRS)
Socialización en el
programa de
Inducción y
reinduccion de los
procedimientos de
atencion al usuario
Desarrollo de la socialización en atencion al usuario
en inducción y reinduccion, hacia el personal
administrativo y asistencial
Realizar auditorías periódicas, verificando el
cumplimiento del proceso de atención al usuario
(Seguimiento cada 4 meses al cumplimiento de los
procedimientos de atención al usuario)
al Cliente
Desconocimiento de los
procedimientos de atencion al
usuario por alta rotación del
recurso humano (personal en
informacion y personal operativo)
Socialización
continua de
procedimientos a
través del equipo
de trabajo social
Verificar el cumplimiento de los casos asignados en
el sistema CROSS a cada UES
Seguimiento a casos, radicados y pendientes
al Cliente
Fallas en el análisis de la
informacion y establecimiento de
planes de mejoramiento, frente
Atención al Usuario.
Intervenciones
prioritarias
Seguimiento semestral a la atención al usuario
(Control decreto 2641 de 2012)Seguimiento a los
planes de
mejoramiento
frente a atención al
usuario
Incremento en la
categorización del
riesgo financiero
(Programa de
Saneamiento Fiscal y
Financiero).
De acuerdo con la
evaluación del Ministerio
de la Protección social,
teniendo en cuenta
condiciones de mercado,
equilibrio y viabilidad
financiera de la E.S.E.
La intervención o cierre
de la institución.
E: Zona de
riesgo Extrema
Programa de
Saneamiento Fiscal
E: Zona de
riesgo Extrema
Seguimiento al
Programa de
Saneamiento
Fiscal.

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
ESTRATEGICOS
F. Interno
9 Corrupción Posible (3) Catastrófico (5)
Preventivo
Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
F. Interno Preventivo Subdireccion de sistemas Diciembre año 2014
F. Interno Preventivo
Diciembre año 2014 Solicitud radicada
F. Interno Preventivo
F. Interno Correctiva
F. Externo Antivirus Preventivo
ESTRATEGICOS
F. Externo Contexto político
10 Corrupción Posible (3) Catastrófico (5) Extremo
Preventivo
Posible Catastrófico (5) Reducir el riesgo
Diciembre de 2014
Preventivo Diciembre de 2014
Amiguismo y clientelismo
Preventivo Diciembre de 2014
Diciembre de 2014
Marzo de 2014
ESTRATEGICOS
F. Interno
11 Corrupción Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Preventivo Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Reducir
Junio de 2014
F. Interno Ausencia de Control
F. Interno
Marzo de 2014
F. Externo Contexto político
No contar con Controles
informáticos de Acceso a la
informacion
Acceso no
autorizado,
manipulación
Inadecuada o
alteración de la
Información.
Se presenta cuando hay
manejo inadecuado de la
informacion o esta es
alterada por fallas en el
control al acceso y su
custodia
No disponibilidad de
informacion para la
gestión
Errores en la toma de
decisiones por la calidad
de la Información.
Pérdida de Credibilidad
e imagen corporativa
Riesgo de perdidas
financieras por
manipulación de
informacion
Sanciones por alteración
no autorizada de
registros clínicos
E: Zona de
riesgo Extrema
Procedimientos de
acceso y custodia
de la HC
Zona de Riesgo
Extrema
Presentar propuesta para la implementación de un
esquema de almacenamiento externo de la
informacion
Gestion realizada para la
implementación de un esquema
de almacenamiento externo de la
informacion
Insuficiente recurso humano
necesario para el desarrollo de
los diferentes procesos de la
institución: Falta de recurso
humano para el traslado de la HC
Políticas generales
de sistemas
Definir políticas de seguridad informática y
socialización
Documento estandarizado de
políticas
Falta de políticas de seguridad de
la Información.
Esquema
tecnológico de
seguridad
informática para el
data center. Presentación de requerimientos de recurso humano
para garantizar la custodia de la HC
Líder Gestion de Historia
Clínica
Falta de procedimientos de
Acceso a la informacion
Claves y Perfiles de
Acceso Definidos
Fallas en la reserva de sus
claves personales de acceso, por
funcionarios autorizados.
Normatividad del
servidor público –
Ley 734 del 2000-.
Definir un esquema de prioridad para la instalación
de protección con antivirus licenciado
Antivirus instalados en equipos
seleccionados
VIRUS INFORMÁTICO: El virus
informático es un programa
elaborado accidental o
intencionadamente, que se
introduce y se transmite a través
de diskettes o de la red telefónica
de comunicación entre
ordenadores, causando diversos
tipos de daños a los sistemas
computarizados.
Vinculación de
personal sin
competencias para el
cargo
Vinculación de Recurso
Humano contratado sin el
cumplimiento de los
requisitos mínimos
establecidos en el perfil
del cargo.
Bajo desempeño de los
procesos
Proceso y
procedimientos de
Talento Humano
E: Zona de
riesgo Extrema
Actualizar en un 30% el manual de funciones y
competencias laborales
Oficina de Recursos
Humanos y lideres del
proceso
Casos identificados de personal
sin cumplimiento de requisitos
Procedimiento de
selección de
personal
Fortalecer la adherencia al procedimiento y pruebas
de selección para la vinculación de personal
F. Interno y F.
Externo
No cumplimiento de los
objetivos del proceso y
de la institución
Manuales de
Funciones y
Competencias
Laborales
Implementar planes de mejoramiento individual
cuando se requiera.
Evaluación del
Desempeño
Preventivo y
Correctivo
Implementar acciones de seguimiento al personal
en provisionalidad y exigir la evaluación a las
agremiaciones
Desmotivación del
personal
Sistema Único de
Habilitación
Preventivo y
Correctivo
Implementar los Acuerdos de Gestión como
herramienta de evaluación de la gestión de los
gerentes públicos
Dirección General, Oficina
de RRHH y Gerentes
Públicos
Clima organizacional
negativo
Desconocimiento de las
funciones.
Concentración de
autoridad o exceso
de poder
Situaciones subjetivas del
servidor o servidores que
intervienen en el proceso
regulatorio que le permiten
incumplir los marcos
legales y éticos.
Extralimitación de
funciones
Manuales de
Funciones y
Competencias
Laborales
Dar a conocer a los servidores públicos los limites
de las acciones, decisiones que puede tomar y
competencias propias del cargo que ocupa. (Manual
de Funciones del cargo)
Oficina de Recursos
Humanos
Casos de concentración de
autoridad o exceso de poder
identificados
Clima Organizacional
negativo
Desconocimiento de las
funciones.
Proceso y
procedimientos de
Control Interno
Disciplinario
Formalizar Acuerdos de Gestión con los gerentes
públicos HUV
Dirección General,
Direcciones, Jefes de
Oficina, Asesores
Bajo desempeño de los
Procesos

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
ESTRATEGICOS
Intereses particulares
11 Corrupción Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Preventivo Posible (3) Catastrófico (5) Extrema Reducir
Procesos Disciplinarios
ESTRATEGICOS F. Interno 12 Corrupción Posible (3) Catastrófico Correctivo Posible (3) Catastrófico Extrema Oficina Jurídica Mensual
ESTRATEGICOS Intereses particulares. 13 Corrupción Posible (3) Catastrófico
Preventivo
Posible (3) Catastrófico Extrema Reducir el riesgo
Trimestral
Preventivo
Mayo de 2014
Dirección General
Septiembre de 2014
ESTRATEGICOS F. Interno 14 Corrupción Posible (3) Catastrófico Preventivo Posible (3) Catastrófico Evitar el riesgo Oficina Jurídica Por eventos
MISIONALES
F. Interno
15 Operativos Posible (3) Catastrófico (5)
Correctivo 0 0
Posible (3) Catastrófico (5)
Instaurar el Comité de Seguridad del Paciente Dirección Médica Diciembre año 2014
Gestión de Eventos Adversos
F. Interno No cultura de seguridad
Correctivo 0 0
Todos los Procesos. Diciembre año 2014
Preventivo 2 0
F. Interno
Preventivo 1 0
Diciembre año 2014
Correctivo 0 0
Epidemiología HospitalariaDiciembre año 2014
Concentración de
autoridad o exceso
de poder
Situaciones subjetivas del
servidor o servidores que
intervienen en el proceso
regulatorio que le permiten
incumplir los marcos
legales y éticos.
Casos de concentración de
autoridad o exceso de poder
identificados
F. Interno y
F. Externo
Incumplimiento de metas
y objetivos Institucionales
Comité de
convivencia laboral
Sensibilizar y capacitar a los servidores públicos en
temas relacionados con la función pública. (Ley 734
de 2001, Estatuto Anticorrupción
Oficina de Talento
Humano y Control Interno
Disciplinario
Mayo - Agosto de
2014
Fortalecer la cultura de control: autocontrol y
auditoría interna
Control Interno y Control
Interno Disciplinario
Abril - Diciembre de
2014
No tener en la planta de personal
más talento humano con perfiles y
competencias para asignarle las
funciones de supervisor.
Concentrar las
labores de
supervisión de
múltiples contratos
en poco personal.
Asignar demasiadas
responsabilidades de
supervisión de contratos
sobre pocos servidores
públicos sin contar con el
perfil o competencia para
ello. La delegación de la
supervisión de contratos
en pocos funcionarios,
hace que no se realice el
seguimiento adecuado a
los mismos.
Incumplimiento de
objetos contractuales.
Procesos Disciplinarios,
Afectación de la
cobertura y/o calidad de
la prestación de los
servicios.
E: Zona de
riesgo Extrema
Nombramiento a
interventores
externos.
Identificación de
supervisores
designados con
contratos
Compartir o
Transferir el
riesgo
Seguimiento a la designación de supervisores y/o
interventores y presentarlo a la alta dirección
Número de contratos asignados
por funcionario
F. Interno y
F. Externo
Decisiones ajustadas
a intereses
particulares.
Decisiones institucionales
tomadas de manera
subjetiva beneficiando
intereses particulares, esto
por la falta de definición de
términos de referencia
bien formulados y
deficiente aplicación de la
fase de planeación en el
proceso contractual.
Incumplimiento de
metas y objetivos
Institucionales,
detrimento patrimonial,
demandas por parte de
otros proponentes
E: Zona de
riesgo Extrema
Políticas, planes y
programas
institucionales
Realizar seguimiento y evaluación al cumplimiento
de las políticas, planes y programas institucionales
Comité Coordinador de
Control Interno
% de objetivos institucionales
cumplidos
Código de Ética y
Buen Gobierno
Procesos de
Control Interno y
Control Interno
Disciplinario
Preventivo y
correctivo
Elaborar y presentar para aprobación por parte de la
Junta Directiva, el nuevo estatuto contractual con
base en la Resolución 5185 de Diciembre de 2013 –
MsyPS
Elaboración: Oficina
Jurídica y Aprobación:
Junta Directiva HUV
Estatuto Contractual HUV
aprobado
Estatuto
Contractual HUV
Adopción del nuevo estatuto contractual con base en
la Resolución 5185 de Diciembre de 2013 – MsyPS.
Una vez esté
aprobado por la Junta
Directiva
Estatuto Contractual HUV
adoptado
Elaboración y presentación del Manual de
Contratación HUV
Oficina Jurídica Oficina
Asesora de Planeacion
Manual de Contratación HUV
aprobado y adoptado
No establecimiento de
requerimientos con anterioridad
para los pliegos
Pliegos de
condiciones hechos
a la medida de un
particular
Lo pliegos de condiciones
al momento de una
contratación pública
pueden ser manipulados
para ser adjudicados a un
particular
No cumplir con los
principios de
transparencia,legalidad e
igualdad de proceso de
contratación publica
E: Zona de
Riesgo Extrema
Estatuto
Contractual
E: Zona de
Riesgo Extrema
Seguimiento a observaciones realizadas a los
pliegos
Denuncias/observaciones
realizadas por los pliegos
realizados
No realizar análisis y gestión de
los eventos adversos reportados
Gestion ineficaz de
los eventos adversos
reportados
La gestión del riesgo no
eficaz para fortalecer la
seguridad del paciente
durante el proceso de
atencion
Eventos adversos por la
misma causa
No control de los riesgos
Procesos de atencion
clínicos y asistenciales
no seguros
E: Zona de
riesgo Extrema
Comités de análisis
en unidades
estratégicas
E: Zona de
riesgo Extrema
Reducir el
Riesgo
Comité Institucional
de Seguridad del
Paciente
Gestionar el cumplimiento de las acciones de
mejoramiento derivadas del análisis de los Eventos
Adversos
Política y Programa
de Seguridad del
Paciente
No contar con estructura para la
gestión de eventos adversos
Comité de
Farmacia y
Terapéutica
Fortalecer el seguimiento de los indicadores de
Seguridad del Paciente.
Dirección Medica y
Gestión de Calidad.
Metodologías para
reporte de eventos
adversos
Fallas en adherencia a protocolos
y guías
Se presenta cuando
Eventos adversos e
incidentes:
*Mortalidad prevenible.
Procedimiento de
adherencia a guías
de manejo.
Estandarizar el documento para la vigilancia activa
de dispositvos biomédicos

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
MISIONALES
F. Interno
Preventivo 1 1
Epidemiología HospitalariaDiciembre año 2014
F. Interno Revistas Clínicas Preventivo 1 1
Epidemiología Hospitalaria
Subdirectores de UES Diciembre año 2014
Realizar gestión de Eventos Adversos Subdirectores de UES Diciembre año 2014
MISIONALES
F. Interno
17 Operativos Casi Seguro (5) Mayor (4)
Preventivo 1 0
Probable (4) Mayor (4) Reducir el riesgo
Vigilancia Epidemiológica
Epidemiología Hospitalaria
Preventivo 1 0 Epidemiología Hospitalaria
F. Interno
Correctiva 1 0 Gestión de Calidad Diciembre año 2014
Preventivo 1 0 Gestión de Calidad Diciembre año 2014
MISIONALES
F. Interno
0 0
Programación de rutas de atencion domiciliaria Diciembre año 2014
Realizar asignación de cita por horas Diciembre año 2014
Medir la demanda insatisfecha Diciembre año 2014
Acciones o
decisiones
equivocadas o no
pertinentes, en el
manejo de los
pacientes
Se presenta cuando
durante la atencion se
comenten errores derivado
de que no se cuenta con la
supervisión, competencia,
formación o adherencia a
guías y procedimientos
estandarizados
institucionalmente;
también se puede
presentar cuando no se
dispone de
Eventos adversos e
incidentes:
*Mortalidad prevenible.
*Morbilidad prevenible
(ulceras flebitis, lesión
por caídas, otros)
*Deterioro de la
condición clínica del
paciente.
*Retrasos estabilización
del paciente
*Retrasos en la
realizacion de
diagnóstico
E: Zona de
riesgo Extrema
E: Zona de
riesgo Extrema
Estandarizar el documento para la vigilancia activa
de dispositvos biomédicos
Deficiencia en la difusión y
estandarización de los
procedimientos y guías de manejo
Vigilancia de
cumplimiento a
medidas de
prevención de
infección
Guías desactualizadas, no
basadas en MBE
Verificación de adherencia a cuidado y manejo de
dispositivos biomédicos de acuerdo a la
estandarización institucional
Ver plan de acción
del proceso
Insuficiente supervisión del
docente en los escenarios de
practicas: Personal en formación
sin supervisión
Procedimientos de
inducción al cargo
Recurso humano sin la
competencia y experiencia
requerida para la operación de los
procesos: Falta de experticia del
RRHH.
Manual de
funciones medico
delegadas
Evaluación y aplicación de la Guía de manejo de la
primera causa de egreso hospitalario.
Medición de Adherencia ala
Guía de manejo de la primera
causa de Egreso Hospitalario.
No disponibilidad de documentos
estandarizados (guías y
procedimientos) para la toma de
decisiones clínicas
Procedimientos de
inducción al cargo
Insuficiente apoyo tecnológico
para la alta complejidad
Seguimiento a
convenios docencia
servicio
Desconocimiento de guías y
procedimientos estandarizados
Desconocimiento de los
instructivos institucionales
No adherencia a
practicas seguras
que garanticen la
calidad en la
atencion.
Se evidencia en la no
aplicación del
procedimiento
Incremento de la IAAS
Disminución del
indicador de adherencia
Incremento en la
morbimortalidad
Perdida de la imagen
institucional
Zona de Riesgo
Extrema
Estrategias de
intervención
Zona de Riesgo
Extrema
Planificacion y ejecución de estrategias de
intervención.
Ver plan de acción
del proceso
Cumplimiento a Buenas
Practicas en la atención
(Paciente Trazador)
Medición de adherencia higiene de manos y
aislamiento
Ver plan de acción
del proceso
Medición de
adherencia higiene
y aislamiento
Capacitación en buenas practicas de higiene y
aislamiento
Ver plan de acción
del proceso
Falta de monitoria y seguimiento
de los procedimientos
Capacitación en
buenas practicas
de higiene y
aislamiento
Autoevaluación de la calidad de la Atención
mediante Paciente Trazador
Comité de
Seguridad del
Paciente.
Socialización de Política y Programa de Seguridad
del Paciente en Inducción y Reinducción
institución: No se cuenta con
remplazo para incapacidades del
RH (visitas programadas)
Fallas en el acceso y
continuidad de la
atención
(Domiciliaria,
Ambulatoria y
Hospitalaria).
Se manifiesta cuando se
presentan condiciones que
limitan el acceso y la
oportunidad de la atencion
medica especializada
ambulatoria, domiciliaria y
hospitalización.
Mortalidad
Morbilidad
Reingreso
Prolongación de la
estancia intrahospitaria
Demandas
Glosas
Imagen
Eventos adversos e
incidentes: Deterioro de
la condición clínica del
paciente.
(quejas, reclamos,
derechos de petición,
tutelas )
Demandas
Reducción de la
produccion y
productividad
institucional
Demanda insatisfecha.
Reingresos por deterioro
clínico por falta de
acceso al consulta
ambulatoria
Realización de Estudios
y diagnósticos de
manera intrahospitalaria
del paciente medicina
interna, y no de manera
E: Zona de
riesgo Extrema
Programa de
mantenimiento
preventivo y
mantenimiento
correctivo oportuno,
para vehículos
existentes
Correctivo y
preventivo
E: Zona de
riesgo Extrema
Subdireccion de medicina
Interna
Proporción de demanda
satisfecha
No oportunidad en la
dispensación de productos
farmacéuticos y dispositivos
médicos requeridos para la
atencion
seguimiento a la
demanda
insatisfecha (lista
de espera)
Subdirector Servicios
Ambulatorios
No disponibilidad del transporte
para el traslado del equipo de
salud
Procedimiento de
confirmación de cita
(confirmación de
asistencia)
No se cuenta con programación
de rutas, para la atención
Domiciliaria.
seguimiento a la
demanda
insatisfecha (lista
de espera)
Coordinación de
enfermería de Servicios
Ambulatorios.

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
MISIONALES
F. Interno
Preventivo 0 0
Medir la demanda insatisfecha Diciembre año 2014
Diciembre año 2014F. Interno Correctivo 0 1
Diciembre año 2014
APOYO
F. Interno
19 Operativos
Demandas
Casi Seguro (5) Catastrófico (5) Extrema
Preventivo 0 0
Posible Catastrófico Extrema Reducir el Riesgo
Agosto de 2014
F. Interno Reactivar el Comité de Archivo HUV Gestión Documental Mayo de 2014
F. Interno No aplicación de las TRD.
Ventanilla Única Preventivo 0 0
Gestión Documental Agosto de 2014
Sanciones de Ley
Gestión Documental Octubre de 2014
Comité de Archivo Preventivo 0 0
Diciembre de 2014
APOYO
F. Interno
20 Tecnología Posible (3) Moderado (3)
Preventivo 0 0
F. Interno
Aplicación de las Tablas de Retención Documental Gestion Documental Diciembre año 2014
F. Interno
Fallas en el acceso y
continuidad de la
atención
(Domiciliaria,
Ambulatoria y
Hospitalaria).
Se manifiesta cuando se
presentan condiciones que
limitan el acceso y la
oportunidad de la atencion
medica especializada
ambulatoria, domiciliaria y
hospitalización.
Mortalidad
Morbilidad
Reingreso
Prolongación de la
estancia intrahospitaria
Demandas
Glosas
Imagen
Eventos adversos e
incidentes: Deterioro de
la condición clínica del
paciente.
(quejas, reclamos,
derechos de petición,
tutelas )
Demandas
Reducción de la
produccion y
productividad
institucional
Demanda insatisfecha.
Reingresos por deterioro
clínico por falta de
acceso al consulta
ambulatoria
Realización de Estudios
y diagnósticos de
manera intrahospitalaria
del paciente medicina
interna, y no de manera
ambulatoria, por
limitaciones de acceso a
la consulta ambulatoria y
las ayudas diagnosticas.
E: Zona de
riesgo Extrema
E: Zona de
riesgo Extrema
Coordinación de
enfermería de Servicios
Ambulatorios. Proporción de demanda
satisfecha
Información al usuario
inadecuado sobre requisitos para
el acceso a los servicios.
Procedimiento de
solicitud de
interconsulta
No disponibilidad de medio de
comunicación eficaces para la
confirmación o cancelación de
citas.
Reporte de Eventos
Adversos
Implementar la solicitud de la IC por medio del
herramientas informáticas (Subdireccion de Medicina
Interna).
Subdireccion de Medicina
Interna
No aplicación de la normatividad
antitramites.
Convenios
docencia servicio
No disponibilidad de HC para la
atencion.
Procedimientos
estandarizados de
Interconsulta- IC.
Insuficiente contratación de horas
de médicos subespecialistas
Programación de
Cirugías
Implementar acciones para mejorar la oportunidad
de la atención (Circular Única)
Dirección Operativa de
Servicios de Salud
Horas Médico Internista
insuficientes
Modelo de
Operación por
procesos
Incumplimiento de la Ley General
de Archivos Ley 594 de 2000
Deficiencias en el
manejo documental y
de archivo.
Beneficiar o perjudicar a
un tercero o la misma
institución por perdida de
información.
TRD por Oficina
Productora
Actualizar e implementar la TRD (5 Oficinas
Productoras Prueba Piloto: Oficina Jurídica, Gestión
Financiera, Dirección General, Dirección
Administrativa y DOSS, )
Gestión Documental y
Oficinas Productoras
incluidas en la Prueba
Piloto
TRD aplicadas en 5 Oficinas
Productoras participantes de la
Prueba Piloto
Insuficiencia de espacios y áreas
para la custodia y conservación
de los documentos(archivo
central).
Cronograma de reuniones 2014,
plan de acción 2014 del comité y
# de actas.
Capacitar en el manejo de Archivos de Gestión, a los
funcionarios de las cinco oficinas productoras
participantes de la prueba piloto.
Cinco Oficinas Productoras
capacitadas en Gestión
Documental.
F. Interno y F.
Externo
Volumen creciente de
documentos producidos y
recibidos
Documentar el Programa Institucional de Gestión
Documental HUV.
Programa Institucional de
Gestión Documental HUV
documentado y controlado dentro
del SGIC HUV
Iniciar el proceso de digitalización de tipos
documentales definidos por el comité de Archivo.
Dirección General y
Gestión
Abril - Diciembre de
2014
Producción documental
digitalizada
Realizar seguimiento a la adherencia a las políticas
archívisticas y procedimientos establecidas en el
programa de Gestión Documental HUV.
Gestión Documental y
Comité de archivo
% de adherencia a políticas y
procedimientos de Gestión
Documental HUV.
Falta de un sistema de
informacion gerencial
Falta de Oportunidad
en el acceso y
disponibilidad de la
Información.
informacion requerida para
la toma de decisiones no
se obtiene en el tiempo
requerido.
Retrasos en la toma de
decisiones
Falta de oportunidad en
respuesta a
requerimientos
Sanciones
Perdida de imagen
corporativa
A: Zona de
riesgo Alta
Tablas de
Retención
Documental
A: Zona de
riesgo Alta
Implantación del sistema central e integrado del
HUV: Módulos administrativos, financieros y clínicos
Tablas de Retención (Prueba
Piloto)
Descentralización de la
informacion
No implementación de tablas de
retención documental

PROCESO
CLASE DE
RIESGO
EFECTOS
(CONSECUENCIAS)
CONTROLES
EXISTENTES
RESIDUAL
EVALUACION
RIESGO
RESIDUAL
OPCIONES DE
MANEJO
RESPONSABLES DE
ADELANTAR LA
ACCION
Zona de
Ubicación_Rie
sgo Inherente
Cuadrantes a
disminuir en la
probabilidad
Cuadrantes a
disminuir en el
impacto
PROBABILIDA
D
Zona de
Ubicación del
Riesgo
APOYO
F. Interno
20 Tecnología Posible (3) Moderado (3)
Correctivo 1 0
Diciembre año 2014
F. Interno
APOYO
F. Interno
Preventivo 0 0
Probable (4) Catastrófico (5) Reducir el riesgo
Socializar e Implementar Política de Reuso Central de Esterilización Diciembre año 2014
Oficina de Comunicación Diciembre año 2014
Fortalecer los comités de GAGAS y Compras Dirección Administrativa Diciembre año 2014
F. Interno
Preventivo 0 0
F. Interno
Gestionar el cumplimiento de las solicitudes líderes de áreas. Diciembre año 2014
F. Interno
F. Interno
Política de Reuso Preventivo 0 0 Recurso Humano Diciembre año 2014
F. Interno
CONTROL
F. Interno
22 Estratégico Probable (4) Mayor (4)
Preventivo 1 1
Posible (3) Moderado (A) Reducir el riesgo
Seguimiento al cumplimiento del Plan de Acción
Número de auditorías realizadas
F. Interno
Plan de Acción Preventivo 1 1
F. Interno
Falta de Oportunidad
en el acceso y
disponibilidad de la
Información.
informacion requerida para
la toma de decisiones no
se obtiene en el tiempo
requerido.
Retrasos en la toma de
decisiones
Falta de oportunidad en
respuesta a
requerimientos
Sanciones
Perdida de imagen
corporativa
A: Zona de
riesgo Alta
A: Zona de
riesgo Alta
Tablas de Retención (Prueba
Piloto)
Falta de adopción de estándares
internacionales para el
Intercambio de la Información.
Área de sistemas
para el apoyo en
reportes de
informacion
Presentación y Desarrollo de proyecto de
infraestructura para archivo
Oficina Asesora de
planeación/Gestion
Documental
Falta de infraestructura física y
tecnológica para la conservación,
custodia y consulta de los
archivos generales para el
cumplimiento de la ley general de
archivos
No cumplimiento del
mantenimiento preventivo: Daño
de equipos lavandería
Gestión no eficaz y
no oportuna de las
solicitudes al área o
proceso de apoyo.
No se brinda la respuesta
oportuna a las solicitudes
y necesidades de las
áreas misionales y
administrativas(de
información, insumos,
actividades o servicios de
apoyo, logística, etc)
presentadas por los
diferentes procesos o
áreas
Deficiente desempeño de
los procesos, retraso en
la prestación del servicio,
insatisfacción del
usuario, deterioro de la
imagen institucional,
incumplimiento de
políticas y programas
institucionales.
E: Zona de
riesgo Extrema
Programación de
Cirugía
E: Zona de
riesgo Extrema
Número de inconformidades
presentadas por área o proceso.
No suministro de Insumos para la
operación
Comités
Administrativos
(GAGAS, Compras,
etc)
Socializar e Implementar Política de Comunicación
PúblicaNo cumplimiento del
mantenimiento preventivo: Daño
en equipos ( obsoletos o falta de
mantenimiento preventivo)
Plan de
Mantenimiento de
Equipos y de
Infraestructura
No suministro de Insumos para la
operación: Disponibilidad de
Material quirúrgico insuficiente
para la operación
Política de
Comunicación
Pública
institución: Falta de recurso
humano
Plan y Política de
ComprasVehículos obsoletos para la
operación
No suministro de medicamentos y
dispositivos médicos para la
atención del paciente
fallas en la comunicación interna y
externa.
Gestionar solicitudes de Recurso Humano de
acuerdo a necesidades de las áreas.Falta de mantenimiento
(Infraestructura y equipos) por
gestión técnica
Insuficientes Evaluaciones
Independientes y Auditorías
Internas
Insuficiente
evaluación de la
gestión institucional
y del Sistema de
Control Interno
No medición de la gestión
a la totalidad de los
procesos
Falta de insumos para la
evaluación de la gestión
Falta de oportunidad
para la toma de
decisiones de la alta
dirección
Bajo conocimiento de la
situación real de los
procesos
Insuficiente información
de la gestión para la
toma de decisiones
E: Zona de
Riesgo E
Programa General
de Auditorías
Zona de Riesgo
Alta
Jefe Oficina y Equipo de
Control Interno
Según cronograma del
Plan de Acción
No consolidación de los
Indicadores institucionales
Cumplimiento a las acciones registradas en el Plan
de Acción
Jefe Oficina y Equipo de
Control Interno
Según cronograma del
PGANo disponer de un Sistema de
Información Integrado para
monitorear los Procesos
Institucionales

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