Psicosis en el anciano

1. PSICOSIS EN
EL ANCIANO
ANDRÉS MAURICIO HENAO
NATALIA GARCÍA GIL
MARIANA LAGOS GALLEGO

2. TEMAS DE DISCUSIÓN
Esquizofrenia, trastorno delirante y
trastornos psicóticos de aparición tardía
Síndromes específicos (Charles Bonnet,
Ekbom, Diogenes)
Psicosis en el contexto de los TNC

3. ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO
DELIRANTE Y TRASTORNOS
PSICÓTICOS DE APARICIÓN
TARDÍA

4. VIÑETA CLÍNICA
Mujer viuda de 81 años, trabaja en agricultura,
vive sola en una casa en Quibdó. Asistió a un
chequeo general con su sobrina expresando que
desde hace 1 año tiene preocupación de que sus
vecinos la están robando y espiando “saben
cuando salgo para aprovechar y robarme, estoy
segura, usan mis cosas para venderlas por
drogas”.
Se ve bien vestida, hidratada y nutrida. Es
agradable, colaboradora. No hay cambios
afectivos ni deterioro cognitivo. Es independiente
para todas sus actividades.
Antecedentes
Patológicos: vértigo,
hipoacusia auditiva
bilateral (no usa
audífonos).
Farmacológicos:
negativos. Tóxicos:
exfumadora, no bebe.
Psiquiátricos: negativos.
Familiares: tía con tx
esquizoafectivo

5. ¿Qué información adicional se
necesita para establecer un
diagnóstico más preciso?
¿Paraclínicos?

7. ¿Cuáles son los factores de
riesgo y los diagnósticos
diferenciales más
probables?

10. PSICOSIS
23% es el riesgo de desarrollar
psicosis en viejos.
 Sin deterioro cognitivo hasta un 4%.
 Hasta un 62% de los viejos en hogares de
cuidado crónico.
 En unidades de psiquiatría geriátrica: 10%
de las psicosis son de inicio tardío (75%
son mujeres).

11. TRASTORNO DELIRANTE
P: 0.03%, aunque la edad promedio de inicio es en entre los 40 y 50 años
en mujeres y entre los 60 y 70 años en hombres.
FR: antecedentes familiares de esquizofrenia o personalidad (evitativa,
paranoide o esquizoide), pérdida de audición, estado de inmigrante y nivel
socioeconómico más bajo.
Un estudio realizado por Howard en 1994 indica un aumento del volumen de
ventrículos laterales, que es mayor que el de los esquizofrénicos y el doble
que el de los controles.

12. ESQUIZOFRENIA
P: 0,1 – 0.5%.
Grupo internacional de esquizofrenia de inicio tardío:
 De inicio temprano (antes de los 40 años), de inicio tardío (40-60 años) y psicosis similar a
la esquizofrenia de inicio muy tardío (después de los 60 años).
 No se han encontrado diferencias significativas entre la esquizofrenia de inicio temprano y
tardío en síntomas positivos, historia familiar, anormalidades cerebrales o anormalidades
físicas menores.

13. ESQUIZOFRENIA DE
INICIO TARDÍO
Un 15%-29% inicia después de los 44 años. H:M 5:1 - 10:1
Menor carga de síntomas negativos (predominio de positivos).
Tienen tasas más altas de éxito laboral y matrimonial (vs EOS). Hay menor
alteración en el aprendizaje, abstracción y flexibilidad.
Vs EOS: no se distinguieron en relación a sus perfiles cognitivos.
Comparten con EOS: la historial familiar de esquizofrenia (10-15%),
anomalías físicas menores y un historial de inadaptación infantil.
1. Schizophrenia Spectrum Disorders in Later Life: Prevalence and Distribution of Age at Onset and Sex in a Dutch Catchment Area Meesters PD, de Haan L et al. Am J Geriatr
Psychiatry ;2012(1):18-28. 2012. 2. Acta Psychiatr Scand. 2010 November ; 122(5): 414–426

14. PSICOSIS TIPO ESQUIZOFRENIA DE
APARICIÓN MUY TARDÍA (VLOS)
Tienen tasas más altas de anomalías cerebrales y una mayor carga de
déficit neuropsicológico (sugieren tx neurodegenerativo). Menor carga
genética.
Alucinaciones (visuales, táctiles, olfativas). Ausencia de Sx negativos.
FR: predominio muy alto de mujeres, poco historial familiar, menor riesgo de
desajustes en la infancia, hay mayor riesgo en poblaciones inmigrantes y
mayores anomalías estructurales.
Trastornos: psicótico debido a otra afección médica/sustancias, bipolares,
tx delirante, otros no especificados.

15. ASPECTOS
NEUROBIOLÓGICOS
The neuropsychology and neurobiology of late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: A critical review. Neurosci Neurobehav Rev. 2017 Sep 1. pii:
S0149-7634(17)

16. PSICOSIS SECUNDARIAS
Las características que pueden ayudar a diferenciar las psicosis secundarias
de los trastornos psicóticos primarios incluyen el inicio agudo (días a
semanas), la edad atípica de inicio, las alucinaciones visuales en ausencia
de alucinaciones auditivas, la ausencia de familiares y la enfermedad.

18. SÍNDROMES
ESPECÍFICOS

19. “AVE MARIA AND VISIONS
OF CHILDREN”
Mujer de 101 años, con historia de
HTA, melanoma, pérdida progresiva
de la audición, degeneración
macular. Sin antecedentes
psiquiátricos personales.
Ingresa por emergencia hipertensiva
Reportó durante la hospitalización,
alucinaciones desde hace un mes
aprx. Acompañadas síntomas
ansiosos.
“El sonido de tambores y gusanos en
un frasco de galletas (…)
Koek, A. Y., & Espinosa, P. S. (2018). Ave Maria and Visions of Children: Atypical Charles Bonnet Syndrome or Two Coexisting Deafferentation Phenomena?. Cureus, 10(8).

20. “AVE MARIA AND VISIONS
OF CHILDREN”
“Globos grises y creaturas a su
lado… en el hospital vio una niña
vestida de bailarina y hombres
uniformados colgando del techo”
Alucinaciones auditivas
“Canciones como America the
Beautiful y Ave María, cantadas
por hombres que tocaban el
piano…”
Crítica de las alucinaciones, con
pruebas neurocognitivas - DCL
Koek, A. Y., & Espinosa, P. S. (2018). Ave Maria and Visions of Children: Atypical Charles Bonnet Syndrome or Two Coexisting Deafferentation Phenomena?. Cureus, 10(8).

21. “AVE MARIA AND VISIONS
OF CHILDREN”
¿PUEDE SER
UN CHARLES
BONNET?

22. CONTROVERSIA
DIAGNÓSTICA
PREMONITORIO DE
TNM?
“Complete integrity of other cerebral
functions.”
“Reassurance that their symptoms
are benign and not an indication of
developing mental health problems”
In patients with follow-up partially
impaired insight was more likely to
be associated with the development
of dementia than full insight.”
“BE, OR NOT
TO BE”
Russell, G., & Burns, A. (2014). Charles Bonnet syndrome and cognitive impairment: a systematic review. International psychogeriatrics, 26(9), 1431-1443.

23. CORRELACIONES
FISIOPATOLÓGICAS
EXCESS POSTERIOR WHITE
MATTER ISCHEMIC CHANGES
INCREASED ACTIVATION IN THE
FUSIFORM GYRUS
(SPECT) OCCIPITAL ATROPHY
AND ALTERED PERFUSION IN
THE TEMPORAL LOBE, STRIATUM
AND THALAMUS.
IMPLICATIONS FOR AETIOLOGY
 Deafferentation
 Acetylcholine deficits in the midbrain and
excess serotonin
 CBS is the prototypical deafferentation
with abnormalities in the
retinogeniculocalcarine circuit.
Russell, G., & Burns, A. (2014). Charles Bonnet syndrome and cognitive impairment: a systematic review. International psychogeriatrics, 26(9), 1431-1443.

24. CHARLES BONNET
ATIPICO
Non-classic features
Poor insight, cognitive decline,
history of psychiatric illness, and
presence of other hallucinatory
modalities.
High or persistent stress in response
to the hallucinations
PRECEDE LA
DEMENCIA
Koek, A. Y., & Espinosa, P. S. (2018). Ave Maria and Visions of Children: Atypical Charles Bonnet Syndrome or Two Coexisting Deafferentation Phenomena?. Cureus, 10(8).

25. ¿DIÓGENES EL DEMENTE?
MOTIVO DE CONSULTA: “PORTO SOLO LO
NECESARIO”
DIÓGENES, EL CÍNICO (Cinismo Clásico)
Promulgó hasta el extremo la independencia de las
necesidades materiales y los ideales de privación
Solo portaba consigo lo estrictamente
Coincide con la conciencia de las personas que sufren
este síndrome ya que creen que todo lo que almacenan o
guardan es o será necesario en algún momento.

26. ¿SÍNDROME O SÍNTOMA?
SX DIÓGENES (SD)
No es una patología específica
Sx neurocomportamental
• AUTONEGLIGENCIA EXTREMA
• EN LA MISERIA Y LA
ACUMULACIÓN DE BASURA
• NULA INTROSPECCIÓN Y
NEGACIÓN DE AYUDA
Es un síndrome
TRANSNOSOGRÁFICO
con múltiples
aproximaciones clínicas:
médicas, psquiátricas,
neurológicas, sociales y
éticas.
Assal, F. (2018). Diogenes syndrome. In Neurologic-Psychiatric Syndromes in Focus-Part I (Vol. 41, pp. 90-97). Karger Publishers.

27. ¿SÍNDROME O SÍNTOMA?
“DESENMASCARANDO EL SÍNDORME DE
DIÓGENES” EN EL CONTEXTO DE
OTRAS ENFERMEDADES
CON
CRITERIOS
CLÍNICOS
ESPECÍFICOS
PUEDEN NO SER
ACUMULADORES
FUNCIONES
EJECUTIVAS
COGNITIVAS /
DEMENCIA
Nayak, K., Gopinath, H., Kini, H., & Kumar, P. (2015). Unmasking diogenes syndrome. Indian journal of dermatology, 60(3), 287.

28. DEMENCIA
FRONTOTEMPORAL
 Circuito Orbitofrontal / Dorsolteral
 Hipometabolismo frontal
 Alteraciones Disejecutivas
 Mala higiene
 Anosognosia
 Acumulación
ACUMULACIÓN (espectro OC)
 Area prefrontal medial
 Cíngulo anterior
 Ínsula
 Orbitofrontal
 Caudado ventromedial
 Sin compromiso en el autocuidadio
 Edades más tempranas
 ¿Extermo del mismo espectro?
Soledad
Rasgos de
personalidad
• ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
ALTERACIÓN DE
LAS FUNCIONES
EJECUTIVAS SIN
COMPROMISO DE
LA COGNICIÓN
SOCIAL
7.2 % NO
PRESENTAN
ALTERACIÓN
DE LA
FUNCIÓN
EJECUTIVA
• ENFERMEDAD
DE PÁRKINSON
Assal, F. (2018). Diogenes syndrome. In Neurologic-Psychiatric Syndromes in Focus-Part I (Vol. 41, pp. 90-97). Karger Publishers.

29. CONTROVERSIA CLÍNICA
Lack of help/assistance from a
patient actually needing it.
Squalor or multiple layers of
soiled clothing.
Usually discovered by community
neighbors, or firemen called,
because of extreme filth, stink,
proliferation of insects, rats, or
fire.
Noah syndrome.
Forensic challenges
Assal, F. (2018). Diogenes syndrome. In Neurologic-Psychiatric Syndromes in Focus-Part I (Vol. 41, pp. 90-97). Karger Publishers.

30. SÍNDROME DE EKBOM
CREENCIA IRREDUCTIBLE Y FALSA
DE INSECTOS QUE VIVEN EN LA
PIEL U OTRAS PARTES DEL
CUERPO
PUEDE OCURRIR EN AUSENCIA DE
DETERIORO COGNITIVO
EDAD DE APARICIÓN
 USUALMENTE A LOS 50 AÑOS
 RANGO 20 – 40 / 50 - 68
 EN EL CONTEXTO DE INTOXICACIONES
U OTRAS PATOLOGÍAS
Hinkle, N. C. (2011). Ekbom Syndrome: A delusional condition of “Bugs in the skin”. Current psychiatry reports, 13(3), 178-186.

31. MALINTERPRETACIÓN
SENSITIVA –
ALUCINACIÓN TACTIL
Y DELIRIO
ALUCINACIÓN QUE
PROGRESA A UN
DELIRIO SOMÁTICO
SUBITPOS PRIMARIA
SECUNDARIA –
ORGÁNICA O FUNCIONAL
DISFUNCIÓN
DOPAMINÉRGICA
ESTRIATAL
CIRCUITO ESTRIADO-TÁLAMO-
CORTICAL
Hinkle, N. C. (2011). Ekbom Syndrome: A delusional condition of “Bugs in the skin”. Current psychiatry reports, 13(3), 178-186.

32. VIÑETA CLÍNICA
EL CASO DE LA MAESTRA DE LA
INDIA, CON ECCEMA
DISHIDRÓTICO
ECCEMA DISHIDRÓTICO
VISITADORES RECURRENTES
A LOS SERVICIOS DE SALUD
PRURITO HASTA EN EL 80%
DERMATITIS
EXCORIACIONES SEVERAS
Al-Imam, A. (2018). A Case Report of Morgellons Disease. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences, 12(1).

33. Lutfi, A. M. (2016). Ekbom syndrome, an evidence based review of literature. Asian Journal of Medical Sciences, 7(3), 1-8.

35. Lutfi, A. M. (2016). Ekbom syndrome, an evidence based review of literature. Asian Journal of Medical Sciences, 7(3), 1-8.

36. SÍNTOMAS
PSICÓTICOS Y
TNCM

37. CASO CLÍNICO
Datos generales:
Edad: 72 años
Ocupación: cesante desde los 65 años, era profesor de matemáticas en un colegio
Estado civil: soltero , sin hijos
Habitante de hogar geriátrico desde hace seis meses, antes vivía solo
Geriatric Psychiatry, Ana
Hategan, 2018

38. MOTIVO DE LA CONSULTA
“Heteroagresividad física a terceros y conductas extrañas”
Enfermedad actual:
Tiene un diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve hace dos años, trastorno depresivo
mayor y trastorno de ansiedad generalizada. Después de su retiro de trabajar, se vio una
progresión de su declinamiento cognoscitivo y comenzó a presentar síntomas
parkinsonianos progresivos consistentes en temblor de intención, rigidez con signo de
rueda dentada y bradicinesia. Adicionalmente caídas recurrentes y compromiso funcional
lo que llevó a la necesidad de institucionalización. Tocaba asistirlo para el baño, para
vestirse, para cocinar y para la toma de medicamentos.

39. En el hogar reportan que lo notan intermitentemente confuso y
desorientado, y refiere alucinaciones visuales de insectos y niños
en su habitación. En principio con crítica acerca de las
alteraciones sensoperceptivas pero después era visto
ocasionalmente con actitud alucinatoria e interactuando con
figuras inexistentes en el cuarto.
En el último mes, ha referido ideas delirantes paranoides de
persecución de las que verbaliza que alguien en el hogar quiere
hacerle daño. También ha presentado fluctuaciones afectivas con
episodios de irritabilidad que se acompañan de heteroagresividad
física a terceros.

40. Reportan que es fluctuante y que en ocasiones parece está
completamente asintomático.
De la conducta de sueño refieren un patrón errático ya que ha sido
visto realizando movimientos en las piernas como si estuviera
actuando lo sueños.
Come bien, controla esfínteres de manera adecuada y no ha
tenido queja de dolor.

41. Antecedentes:
- Patológicos: dislipidemia en manejo con estatina,
deterioro cognoscitivo leve
- Psiquiátricos: trastorno depresivo mayor, trastorno de
ansiedad generalizada (no se amplían datos acerca de
tto por psiquiatría)
- No tiene otros FR cardiovasculares
- No tiene historia de TCE
- No tiene antecedentes toxicológicos.
- Farmacológicos: atorvastatina 40 mg al día y risperidona
0.5 mg (fue comenzada por medicina general en la
institución.)

42. A la valoración clínica se encontró afebril, deshidratado, con signos vitales normales
y empeoramiento de los síntomas parkinsonianos.
Estaba perplejo y refería alucinaciones visuales consistentes en pequeños animales
que corrían por el consultorio. Con porte descuidado, alerta, con lenguaje
comprensible, sin alteraciones en la velocidad del discurso. El afecto hiporeactivo,
pensamiento ilógico, desorganizado, con alteraciones sensoperceptivas dado a
alucinaciones visuales. Sin ideas suicidas o heteroagresivas, con compromiso del
juicio y el raciocinio.
MoCA 21/30, alteraciones visoespaciales y funciones ejecutivas
Laboratorios: leucocitosis leve, urocultivo positivo para bacteriuria por E coli.

43. TNCM DEBIDO A ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
- Frecuente
- Puede acompañarse de agitación, más en hospitalizados
- A medida que progresa la enfermedad los síntomas psicóticos pueden
disminuir
- Los pacientes pueden perder la habilidad de describir los síntomas psicóticos
- Asociado con un declinamiento cognoscitivo más rápido
- Las alucinaciones tienden a ser visuales en vez de auditivas
- Las ideas delirantes no son complejas o estructuradas, persecutorias, robo.
Relacionado con alteraciones en el reconocimiento.
Geriatric Psychiatry, Ana Hategan, 2018

44. TNCM POR CUERPOS DE LEWY
Geriatric Psychiatry, Ana Hategan,
2018

45. - Las alucinaciones visuales son un síntoma central en TNCM por cuerpos de
Lewy.
- Aprox. En dos tercios de los pacientes
- Usualmente ocurren en etapas tempranas de la enfermedad
- Pueden ser simples o complejas
- Uno de los síntomas más útiles para diferenciar de la enfermedad de
Alzheimer
Geriatric Psychiatry, Ana

46. - La presencia de alucinaciones visuales puede relacionarse con ideas
delirantes. En el 75% de los casos.
- Pueden tener alucinaciones auditivas, olfatorias o táctiles.
- Excluir toxidromes, convulsiones
- La severidad de los síntomas psicóticos se correlaciona con la severidad
del TNC
- Las alucinaciones visuales son complejas, estructuradas y con frecuencia
no generan un estrés importante
Geriatric Psychiatry, Ana
Hategan, 2018

47. TNCM DEBIDO A ENFERMEDAD DE
PARKINSON
- Alto riesgo de presentar alucinaciones visuales, con o sin TNC
- La disfunción cognoscitiva está fuertemente asociada con la presencia
de alucinaciones
- En pacientes con cognición conservada, la presencia de alucinaciones
puede ser un predictor de alteración neurocognoscitiva.
- Muchos medicamentos antiparkinsonianos, incluyendo los agentes
dopaminérgicos (levodopa/carbidopa, amantadine) pueden exacerbar
las alucinaciones visual
- Alucinaciones visuales: síntoma psicótico más frecuente
(estereotipado, no asusta al paciente.) Ligados a ideas delirantes
usualmente no complejas, paranoides.
- La presencia de psicosis en EP no se correlaciona con la severidad del
TNC
Geriatric Psychiatry, Ana Hategan, 2018

49. The psychosis
spectrum in
Parkinson
disease.2017.
Nature Reviews

50. The psychosis
spectrum in
Parkinson
disease.2017.
Nature Reviews

51. The psychosis
spectrum in
Parkinson
disease.2017.
Nature Reviews