DETERIORO COGNOSCITIVO

1. Residentes Psiquiatría General Pontificia Universidad Javeriana
Deterioro
cognitivo

2. Cognición
Definiciones:
O Capacidad de estar consciente y conocer su
entorno, persona e interactuar .

4. Cognición
Atención
Memoria
Capacidades
Visoespaciales
Lenguaje
Funciones
Ejecutivas
Emoción
Motivación
Comportamiento

5. Petersen R, Knopman D et all, Mild Cognitive Impairment: Ten Years Later; Arch Neurol. 2009 December; 66(12): 1447–1455.
Historia
O 1988 Reisberg y colegas.
O Escala 3 GDS.
O No correlación de la escala con lo evidenciado en la clínica.
O 1999 Archives of Neurology .
O Conceptos: Estudio, critica, validación.

6. Bartley M, Bokde Al, O´Neilll D. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Oct 6;365(14):1357-8
Deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo leve representa un estado intermedio de
la función cognitiva entre los cambios observados en el
envejecimiento y los que cumplen con los criterios para la
demencia y a menudo la enfermedad de Alzheimer.

7. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29
Deterioro cognitivo
O Se trata de un espectro que incluye deterioro en los dominios
de memoria y en dominios cognitivos diferentes a la
memoria.

8. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29
(2013) 753–772
Subtipos
O Deterioro cognitivo leve amnésico. (aMCI)
O Deterioro cognitivo leve no amnésico (naMCI)

9. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29
(2013) 753–772
Deterioro Cognitivo No
Demencia CIND
O Es una definición más amplia de la discapacidad, que
incluye pacientes que cumplen con los criterios de MCI,
así como otros que son deterioro cognitivo pero no lo
hacen.

10. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29
(2013) 753–772
Criterios DCL - DCND

11. M.L. Migliacci, Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos subtipos, rev neurol
2009; 48 (5): 237-241
Amnésico
• Conscientes de la falta
de memoria
• Funciones ejecutivas,
lenguaje, capacidad
visoespaciales:
Preservadas
• Actividades funcionales
están intactas
Multidominio
• Disminución o
déficit leve de mas
de un dominio
• Incluido la
memoria
No
amnésico
• Disminu
ción
leve en
las
funcione
s no
relacion
Deterioro Cognitivo
común el
Amnésico
en un
proporció
n de 2:1

12. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29
(2013) 753–772
Deterioro cognitivo leve asociado
a Alzheimer
O Criterios de DCL
O Cambios en RNMC
O PiB – PET
O FDG – PET
O Biomarcadores en LC.
UNICAME
NTE CON
FINES
INVESTIG

13. Epidemiología

14. Prevalencia

15. Prevalencia

16. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Incidencia

17. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Incidencia

18. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Progresión

19. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Progresión

20. Progresión

21. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Progresión

22. Factores relacionados

23. Roberts R, Knopman D; Classification and Epidemiology of MCI; Clin Geriatr Med 29 (2013) 753–772
Factores asociados

24. Riley McCarten, Clinical Evaluation of Early Cognitive Symptoms, Clin Geriatr Med 29 (2013) 791–807
Edad
Envejecimiento es un
predictor principal de
progresión a deterioro
cognitivo y demencia
Es poco probable que
exista deterioro
cognitivo en menores de
50 años, excepto historia
familiar

25. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
Épsilon 4
• Genotipo se
asocio con
Demencia tipo
Alzheimer
• Asociación mixta
en el desarrollo
de demencia en
los pacientes con
Deterioro
Cognitivo
Estudios
• APOE ᶓ4 es un
factor de riesgo
para la conversión
de deterioro
cognitivo a
demencia
Apolipoproteína E

26. Press, D. Risk factors for demetia, Treatment of dementia, UpToDate Enero 2014
Meta-análisis de 35 estudios prospectivos de
una cohorte:
Asociación moderada APOE ᶓ4 para la
progresión a Demencia tipo Alzheimer
OR= 2.3
Prueba genética de APOE no se
recomienda en pacientes con Deterioro
Cognitivo Leve

27. Press, D. Risk factors for demetia, Treat of dementia, UpToDate Enero 2014
Enfermedad cerebro - vascular
837
pacientes
con
Deterioro
Cognitivo
Cualquier
factor
riesgo
vascular
(HTA, DM,
dislipidemi
a)
Mayor
riesgo de
conversión
a Demencia

28. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
Síntomas neuro
psiquiátricos son
frecuentes
Predictor
de
desarrollo
de
Deterioro
cognitivo y
demencia
Estudios
disminució
n o ningún
cambio
Depresión
Estudios:
resultados
no
concluyentes
con respecto
a la apatía y
ansiedad

29. M.L. Migliacci, Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos subtipos,
rev neurol 2009; 48 (5): 237-241
Cambios en neuroimagenes
como factor de riesgo
Enfermedad
cerebrovascular
en Resonancia
magnética
ón a
demenc
ia en
pacient
es con
Deterio
ro
Cognitiv
o

30. Hallazgos paraclínicos

31. This level of certainty is determined from (1)
evidence of amyloid b accumulation in the
brain assessed by PET and decreased
CSF levels of amyloid b (Ab42), and (2)
evidence of neuronal injury assessed as
increased CSF tau (total and phosphorylated),
brain hypometabolism assessed from
18fluorodeoxyglucose PET, and hippocampal
atrophy from structural magnetic resonance
imaging.

32. M.L. Migliacci, Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos subtipos,
rev neurol 2009; 48 (5): 237-241
Biomarcadores en LCR
Aumento de los
niveles de
proteína Tau y Tau
fosforiladas
Niveles bajos del
péptido β
amiloide 42 y 40
Niveles elevados y
aumento de la
actividad de β
secretasa
Actividad baja de
Neprilisina
Concentraciones
altas de proteínas
precursoras de
amiloides solubles

33. Piguet, O. Behavioural-variant frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging, and
management, Lancet Neurol 2011; 10: 162–72
Disminución
• Depósitos
amiloide
• Aβ42
Aumento
• TAU fosforilada
• Proteína TAU

34. Press, D. Risk factors for demetia, Treat of dementia, UpToDate Enero 2014
Metanálisis
baja
proporción
Aβ42 en el
plasma
Asocia a
deterioro
cognitivo RR
1.7

35. Press, D. Risk factors for demetia, Treat of dementia, UpToDate Enero 2014
Neuroimagenes
O Estudios se han centrado en definir las anomalías
estructurales que puedan predecir el paso de Deterioro
Cognitivo a Demencia
O Estrecha relación asociada al Deterioro Cognitivo

36. Press, D. Risk factors for demetia, Treat of dementia, UpToDate Enero 2014
Atrofia del lóbulo temporal
O Grado como la progresión de la atrofia
temporal media en Resonancia magnética
O Asociada a desarrollo de demencia en
pacientes con deterioro cognitivo leve y en
personas con estado cognitivo normal
O Cambios se pueden observar 1 o 2 años antes
de la declinación cognitiva

37. Bartley M, Bokde Al, O´Neilll D. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Oct 6;365(14):1357-8
Resonancia magnética

38. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
PET / SPECT
O PET/SPECT: regiones de hipometabolismo
cortical utilizando fluorodeoxiglucosa (FDG)
O PET: cohorte mostro desarrollo demencia en
pacientes con deterioro cognitivo en presencia
de APOE ᶓ4 , con 11.7 veces mas probabilidad.
O Limitación disponibilidad

39. Bartley M, Bokde Al, O´Neilll D. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Oct 6;365(14):1357-8
PET

40. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
Edad mayor de 75 años + ε4 APOE= predijeron la atrofia
progresiva del hipocampo en pacientes con Deterioro
Cognitivo
• Seguimiento longitudinales: adelgazamiento de la
corteza temporal y parietal
Hiperintensidad subcortical sustancia
blanca/infarto cortical: 170 personas

41. Evaluación Clínica

42. M.L. Migliacci, Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos
subtipos, rev neurol 2009; 48 (5): 237-241
Declive de las capacidades cognitivas con
relación al nivel previo
Historia del deterioro
Alteraciones objetivas de las funciones de
las capacidades cognitivas

43. ¿Síntomas más comunes
referidos por la familia?
O Déficit de memoria
O Autonomía
O Familia
O Comportamiento

44. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:222734
I. Déficit de memoria
1. Déficit progresivo de la memoria
2. Elementos orientadores del déficit de
memoria:
❑ Tendencia a repetir la misma pregunta
❑ Repetición de acciones
❑ Olvidos de hechos trascendentales y/o
banales
❑ Pérdidas

45. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
Paciente no
se queja
Queja es poco especifica
Paciente son conscientes
3. Desproporción entre
la queja del paciente y
el déficit de memoria

46. Brent, B. Evaluation of suspected Dementia. Volumen 84, Number 8, Oct 15, 2011
II.
Autonomía
en las
actividades
de la vida
diaria
Medios de
locomoció
n
Gestión
dinero
Teléfono
medicame
ntos

47. M.L. Migliacci, Deterioro cognitivo leve: características neuropsicológicas de los distintos
subtipos, rev neurol 2009; 48 (5): 237-241
Autonomía
Capacidad de desarrollar las
actividades de la vida diaria sin
asistencia.
Actividades de la vida diaria:
• Movilidad
• Instrumentales
• Básicas (higiene, comer, vestirse)

48. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
.
Tipos de
actividad de la
vida diaria
• Usar el baño, comer, desplazarse,
vestirse, bañarse, asearse
• Utilización de medios de comunicación, del
teléfono, gestión del dinero,
medicamentos, cocinar, lavado de ropa

49. Brent, B. Evaluation of suspected Dementia. Volumen 84, Number 8, Oct 15, 2011
3. Cambios comportamentales sin
afectación de memoria
Apatía,
depresión
Desinhibició
n
No respeto
de reglas
sociales

50. 4. Interrogatorio a la familia

51. Shadlen, Evaluation of cognitive impairment and dementia, UpToDate Marzo 2014
Dificultad
es para
comprende
r una
historia/se
guir una
película
Dificultad
para
encontrar
las
palabras
Dificultad
para el
calculo
Desorganiz
ado

52. Shadlen, Evaluation of cognitive impairment and dementia, UpToDate Marzo 2014
Síntomas Neuropsiquiátricos
O Ensayo clínico 1010 pacientes con Deterioro
Cognitivo Leve:
❑ Depresión es la mas frecuente
❑ Irritabilidad, ansiedad, agresividad y apatía
O La relación de la depresión y el deterioro
cognitivo es complicada
❑ Depresión puede ser un síntoma de presentación
del Deterioro Cognitivo o una manifestación
temprana

53. Shadlen, Evaluation of cognitive impairment and dementia, UpToDate Marzo 2014
• 500 personas de
85 años con
déficit cognitivo
leve
• Aumento de los
síntomas
depresivos en 4
años de
seguimiento
• Estudios de
cohortes han
demostrado que
la depresión se
asocia con
mayor riesgo de
Deterioro
cognitivo
Depresión es mas probable que sea una
manifestación temprana del deterioro
cognitivo en lugar de un factor de
riesgo

54. Brent, B. Evaluation of suspected Dementia Ame Fam. Volumen 84, Number 8, Oct 15, 2011
Mini Examen del Estado Mental
O Toma aproximadamente 7 minutos
O Funciones cognitivas:
❑ Orientación
❑ Memoria
❑ Atención
❑ Calculo
❑ Manipulación del lenguaje
❑ Praxis Constructiva

56. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
El Mini Cog
O Instrumento detección de deterioro cognitivo
en los adultos mayores en Atención Primaria
O De aplicación rápida: 3 minutos
O Identificar pacientes que requieren una
evaluación exhaustiva

57. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
El Mini Cog
1. Escuche con atención y repita las siguientes
palabras:
• Manzana
• Reloj
• Perro

58. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
El Mini Cog
2. Test del reloj
Evaluar:
• Función Cognitiva
• Memoria
• Compresión del
lenguaje
• Habilidades visuales y
motrices
• Funciones ejecutivas
• Colocar los números
• Colocar las
manecillas a una
hora especifica
• 11:10

59. Ronald C. P, Mild Cognitive Impairment, N Engl J Med 2011;364:2227-34
El Mini Cog
3. Repita las palabras que anteriormente le
mencione:
_______________
_______________
_______________

60. Interpretación
Puntuación para el reloj:
• Si tiene las dos instrucciones
correctas son 2 puntos
• Solo una instrucción correcta es 1
punto
Puntuación para las palabras:
• Repetir las palabras no tiene puntaje
• Se da un punto por cada palabra
recordada
• Puntuación de 3 a 5
negativo para deterioro
cognitivo
• Menor de 3 positivo para
deterioro cognitivo

61. El Montreal Cognitive Assessment
MoCA
O Test de tamización construido 2004 por los Institutos de Investigación
en Salud de Canadá y las Sociedades de la Demencia
O 11 items que evalúa funciones cognitivas:
▪ Atención
▪ Concentración
▪ Funciones ejecutivas
▪ Memoria
▪ Lenguaje
▪ Capacidades Visoconstructivas
▪ Calculo
▪ Orientación

64. Riley McCarten, Clinical Evaluation of Early Cognitive Symptoms, Clin Geriatr
Med 29 (2013) 791–807
MoCA
O Sensibilidad: 100%
O Especifidad: 80%

65. Bartley M, Bokde Al, O´Neilll D. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011 Oct 6;365(14):1357-8

66. Tratamiento del
deterioro cognoscitivo
leve

67. Rol de medicamentos en el
tratamiento de DCL
O FDA no ha aprobado para DCL
O Inhibidores de acetilcolinesterasa tienen varios estudios sin
disminución significativa del riesgo de progresión a demencia
hay evidencia contraria
O Evaluación riesgo beneficio sobre todo en pacientes con
compromiso de memoria. Dosis mínima
Mild cognitive impairment: Hope for stability, plan for progression, Cleveland Clinic Journal of
Medicine. Volume 79, Number 12, December 2012

68. Basados en la fisiopatología el
Alzheimer
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
O Memantina: No hay ensayos clínicos
controlados y hasta el momento no parece
ser eficaz en tratamiento de DCL
Pharmacological Treatment of Mild Cognitive Impariment as a Prodromal Syndrome of Alzheimer´s
Diseas, Current Neuropharmacology, 2013, 11, 102-108

69. Ginko Biloba
O Extracto de planta estandarizado
O Tiene un efecto modesto sobre función
cognoscitiva en Alzheimer
O Puede
O Inhibir agregación de amiloide Apoptosis
Daño neuronal
O The Ginkgo Evaluation of Memory study: no hay
beneficio (ECC, EU, 2008, 3069)
Pharmacological Treatment of Mild Cognitive Impariment as a Prodromal Syndrome of Alzheimer´s
Diseas, Current Neuropharmacology, 2013, 11, 102-108

70. Otros medicamentos
O AINES: pocos estudios. No se recomienda para prevención
de demencia en DCL
O ESTATINAS: Influir sobre factores de riesgo cardiovascular
mas que sobre progresión de deterioro cognoscitivo (ECC
suficiente evidencia)
O INHIBIDORES PLAQUETARIOS: Trifusal. Más estudios
O MÚLTIPLES ESTUDIOS EN CURSO CON MOLÉCULAS
NUEVAS
Pharmacological Treatment of Mild Cognitive Impariment as a Prodromal Syndrome of Alzheimer´s
Diseas, Current Neuropharmacology, 2013, 11, 102-108

71. Omega 3
O Estudios observaciones soportan su
administración prevención de demencia en
sanos
O No hay evidencia directa sobre la incidencia
de demencia con omega 3
O Lo que hay no demuestra prevención
Omega 3 fatty acid for the prevention of cognitive decline in dementia (Review), Syndeham E, Dangour AD,
Lim WS. The Cochrane Colaboration, 2012.

72. Conclusiones
O Hay múltiples ensayos clínicos
O No cumplen con los objetivos propuestos
O Son detenidos por fallas metodológicas o
seguridad
O No hay una opción farmacológica soportada de
manera fuerte por la evidencia para DCL
Pharmacological Treatment of Mild Cognitive Impariment as a Prodromal Syndrome of Alzheimer´s Diseas,
Current Neuropharmacology, 2013, 11, 102-108

73. Mantenimiento de vida
saludable
O Optimización de factores de riesgo
cardiovasculares
O Rehabilitación cognitiva
O Entrenamiento en diferentes dominios y
desarrollo de habilidades compensatorias
O Actividad física
O Mantenimiento de actividades sociales
Mild cognitive impairment: Hope for stability, plan for progression, Cleveland
Clinic Journal of Medicine. Volume 79, Number 12, December 2012

74. Manejo de pacientes y
familias
O Abordaje inicial
O Explicar al paciente que aún no tiene
demencia vs. Prepararlo para desarrollarla
(35-40% en 4 años)
O Empeora, se mantiene y mejora
O Manejo de la incertidumbre
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 895-905

75. Manejo de pacientes y
familias
O Psicoeducación sobre signos de
empeoramiento
O Compromiso en realización de actividades de
la vida diaria y tareas instrumentales
O Cambios en la personalidad, síntomas
afectivos, alteraciones comportamentales
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 895-905

76. Optimización de condición
médica
O Evidencia sólida que mejora el
funcionamiento cognosctivio
O APNEA DEL SUEÑO
O Se asocia con problemas en concentración,
atención y memoria
O Sin tratamiento aumenta riesgo de demencia
¿Tratamiento mejora cognición? Se necesitan
mas estudios
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 895-905

77. Optimización de condición
médica
O OBESIDAD
O Se asocia a alteración cognoscitiva
O Es un predictor independiente de
enfermedad cardiovascular y deterioro
cognoscitivo en población mayor
O Hay evidencia sobre pérdida de peso y
mejoría en atención y memoria
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 895-905

78. Optimización de condición
médica
O DIABETES
O De manera indirecta se relaciona por
complicación micro y macrovasculares
Riesgo de demencia como tal
O DCL: pobre control de glicemia se relaciona
con empeoramiento de función cognoscitiva
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney. Clin Geriatr Med
29 (2013) 895-905

79. Otras intervenciones
O EJERCICIO
O Físico: Evidencia sobre mejoría en paciente con
DCL y prevención
O Mental:
O Pacientes con DCL aprendizaje es posible
O Uso actual de tecnología
O El hipocampo conserva suficiente
neuroplasticidad en DCL para ofrecer beneficio
Dealing with Mild Cognitive Impairment, Help for Patients and Caregivers, Donald L. Courtney.
Clin Geriatr Med 29 (2013) 895-905

80. Trastornos
neurocognoscitivos y
DSM 5

81. DSM-5
O Cambio crucial Trastorno
neurocognoscitivo (TNC) menor
O Delirium, demencia, trastornos amnésicos y
otros trastornos cognoscitivos
O Especial atención a: atención, funciones
ejecutivas, lenguaje, dificultades motoras,
funcionamiento social No sólo
aprendizaje y memoria
Neurocognitive Disorders in DSM-5. Am J Psuchiatry 170:6, June 2013

82. DSM-5
O Justificación:
O Incluir mas pacientes en clasificación
O Funcionamiento cognoscitivo por debajo de lo
normal
O No cumplían criterios anteriormente
O Hay síntomas que les generan posiblemente
ansiedad y dificultades en vida cotidiana
O TNC leve – DCL
O Hay que hacer seguimiento ¿Progresión?
O Permite intervención temprana (Ej: Alzheimer)
Neurocognitive Disorders in DSM-5. Am J Psuchiatry 170:6, June 2013

83. Can the DSM-5 framework enhance the diagnosis of DCL? , Neurologya 81 December 3,2013
DSM-5
O Evita utilizar términos como: demencia y
deterioro cognoscitivo leve
O Asociados con población geriátrica

84. Determinar en evaluación (excepto por delirium) si:
• Función neurocognoscitiva normal
• T. neurocognoscitivo menor
• T. neurocognoscitivo mayor
Dominios
Asignar categoría etiológica
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad vascular
• Demencia frontotemporal
• Enfermedad por cuerpos de Lewy
• Traumatismo cerebral
• Consumo de sustancias o
medicamentos
• Infección por VIH
• Enfermedad de priones
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de Huntington
• Otra afección médica
• Etiologías múltiples
• No especificado
Neurocognitive Disorders in DSM-5. Am J Psuchiatry 170:6, June 2013

85. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

86. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

87. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

88. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

89. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

90. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

91. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

92. Guía de consulta de los criterios diangósticos del DSM 5, American Psychiatric Association

93. Gracias…