1. TAVI 2013
Dr. Claudio Cigalini

4. INDICACIONES

6. ESTENOSIS AORTICA
INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR
•
I - Est.Ao severa sintomática;
•
•
•
•
I - Est.Ao severa sintomática o no, en contexto de CRM, CRV ò cirugía de Aorta;
I - Est.Ao severa y Fey < 50%
IIa - Est.Ao moderada en contexto de CRM, CRV, o cirugía de Aorta;
IIa - Est.Ao severa asintomática y Fey < 50% o respuesta anormal al ejercicio
(hipotensión);
IIb - Est.Ao severa asintomática con TV, o con excesiva HVI (>15mm), ò con
estenosis valvular crítica;
IIb - Est.Ao severa y alta probabilidad de progresión rápida (edad, calcificación,
enf.coronaria);
III - Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos.
•
•
•
Task Force Valvulopatìas, AHA/ACC, 2006

7. ESTENOSIS AORTICA
INDICACIONES DE TVAR
•
I - Est.Ao severa sintomática;
•
•
•
•
I - Est.Ao severa sintomática o no, en contexto de CRM, CRV ò cirugía de Aorta;
I - Est.Ao severa y Fey < 50%
IIa - Est.Ao moderada en contexto de CRM, CRV, o cirugía de Aorta;
IIa - Est.Ao severa asintomática y Fey < 50% o respuesta anormal al ejercicio
(hipotensión);
IIb - Est.Ao severa asintomática con TV, o con excesiva HVI (>15mm), ò con
estenosis valvular crítica;
IIb - Est.Ao severa y alta probabilidad de progresión rápida (edad, calcificación,
enf.coronaria);
III - Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos.
•
•
•
Task Force Valvulopatìas, AHA/ACC, 2006

10. “El elemento clave para establecer si los pacientes son de
alto riesgo para la cirugía es el juicio clínico, que debe ser
utilizado en asociación con uno evaluación cuantitativa,
basado en la combinación de varios validados scores "
(EACTS/ESC/EAPCI Position Statement, Eur Heart J, 2008; 29: 1463-1470,
Eur J Cardiothorac Surg 34 (2008) 1-8, Eurointerv. 2008; 4:193-199)

14. Dispositivos Actuales
Edwards
CoreValve

15. Edwards
•Pericardio bovino

16. Dos tipos de accesos

17. CoreValve
 Válvula de Pericardio Porcino
 Stent autoexpandible de nitinol
 Parcialmente reposicionable
 18Fr
1° Generación
25F
2° Generación
21F
3° Generación
18F

18. Biocompatibilidad e Integración
Noble S. Bonan R. et al Eurointervention 2009;1:5, 78-86

24. Anatomical Considerations
Access site – peripheral anatomy
Abdominal and thoracic aorta
Ascending aorta and aortic arch
Aortic root and valve anatomy
Left ventricle and coronary arteries

25. Selección de Pacientes
CLINICA
ANGIOGRAFIA
E.T.E.
ANGIO TC MS

26. Abdominal Aorta & Runoffs
CT SCAN
Minimal Tortuosity
ANGIOGRAM
≥ 6mm Diameter

27. Acceso femoral o subclavio

28. Navegabilidad aortica

29. Aortic Arch
Diameter
Angulation
Stenosis
Ulceration
Calcification

30. Computed Tomography

33. Parámetros Anatómicos
C=33 mm
D=19 mm
B=30 mm
A=22 mm
CoreValve 26 mm
CoreValve 29 mm
A = Diámetro Anillo
20-23 mm
24-27 mm
B = Diámetro SV
≥27 mm
≥ 29 mm
C = Diámetro Ao
Ascendente
≤ 40 mm
≤ 43 mm
D = Altura SV
≥ 15 mm
≥ 15 mm

34. Parámetros ecográficos

35. Parámetros angiográficos

36. Parámetros tomográficos

37. Exact Location and Severity of Aortic Valve Calcification
Midly calcified AoV.
small isolated
spots
Moderate
calcified AoV, >
at base of the
leaflets.
Heavily calcified
AoV, > at the tips
of the leaflets.
•incomplete or nonuniform expansion .

46. Left Ventricle
• No moderate to severe LV hypertrophy (≥ 1.4 cm
wall thickness),
• No evidence of subaortic stenosis, including
Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM)
or Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis
(IHSS)
• No significant coronary artery disease,
• No Horizontal Ventricle.

48. No Horizontal Ventricle
this angle should be < 30°.

49. PARTNER Study Design
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate
3105 Total Patients Screened
Total = 1058 patients
n= 700
2 Parallel Trials:
Individually Powered
High Risk
n=358
Inoperable
ASSESSMENT:
Transfemoral Access
ASSESSMENT:
Transfemoral Access
High Risk TF
High Risk TA
1:1 Randomization
1:1 Randomization
TAVI
Trans
femoral
Surgical
AVR
VS
TAVI
Trans
Apical
Surgical
AVR
VS
Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)
(Non-inferiority)
1:1 Randomization
TAVI
Trans
femoral
VS
Not In Study
Standard
Therapy
(usually BAV)
Primary Endpoint: All Cause Mortality over
length of trial (Superiority)

50. Patient Characteristics - 1
TAVI
Standard Rx
n=179
n=179
83.1 ± 8.6
83.2 ± 8.3
0.95
45.8
46.9
0.92
11.2 ± 5.8
12.1 ± 6.1
0.14
26.4 ± 17.2
30.4 ± 19.1
0.04
NYHA
I or II (%)
III or IV (%)
7.8
92.2
6.1
93.9
0.68
0.68
CAD (%)
67.6
74.3
0.20
Prior MI (%)
18.6
26.4
0.10
Prior CABG (%)
37.4
45.6
0.17
Prior PCI (%)
30.5
24.8
0.31
Prior BAV (%)
16.2
24.4
0.09
CVD (%)
27.4
27.5
1.00
Characteristic
Age - yr
Male sex (%)
STS Score
Logistic EuroSCORE
P value

51. Patient Characteristics - 2
TAVI
n=179
Standard Rx
PVD (%)
30.3
25.1
0.29
COPD
Any (%)
O2 dependent (%)
41.3
21.2
52.5
25.7
0.04
0.38
Creatinine >2mg/dL (%)
5.6
9.6
0.23
Atrial fibrillation (%)
32.9
48.8
0.04
Perm pacemaker (%)
22.9
19.5
0.49
Pulmonary HTN (%)
42.4
43.8
0.90
Frailty (%)
18.1
28.0
0.09
Porcelain aorta (%)
19.0
11.2
0.05
Chest wall radiation (%)
8.9
8.4
1.00
Chest wall deformity (%)
8.4
5.0
0.29
Liver disease (%)
3.4
3.4
1.00
Characteristic
n=179
P value

52. All Cause Mortality
Standard Rx
All-cause mortality (%)
TAVI
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
50.7%
30.7%
Months
Numbers at Risk
TAVI
Standard Rx
179
179
138
121
122
83
67
41
26
12

53. Cardiovascular Mortality
100
Cardiovascualr mortality (%)
Standard Rx
TAVI
80
∆ at 1 yr = 24.1%
NNT = 4.1 pts
60
44.6%
40
20
20.5%
0
0
6
12
18
24
Months
Numbers at Risk
TAVI
Standard Rx
179
179
138
121
122
83
67
41
26
12

54. Mortality or Repeat Hosp
100
Standard Rx
All-cause mortality or
Repeat Hospitalization (%)
TAVI
HR [95% CI] =
0.46 [0.35, 0.59]
P (log rank) < 0.0001
80
60
40
20
0
0
6
12
18
24
Months
Numbers at Risk
TAVI
Standard Rx
179
179
117
121
102
49
56
23
22
4

55. Clinical Outcomes at 30 Days & 1 Year
30 Days
n=179
Outcome
TAVI
1 Year
n=179
Standard
P-value
Rx
TAVI
Standard
P-value
Rx
Death
All (%)
Cardiovascular (%)
5.0
4.5
2.8
1.7
0.41
0.22
30.7
19.6
49.7
41.9
0.0004
<.0001
Repeat hospitalization (%)
5.6
10.1
0.17
22.3
44.1
<.0001
Death (all) or repeat hosp (%)
10.6
12.3
0.74
42.5
70.4
<.0001
6.7
0
1.7
5.0
1.7
0
0.6
1.1
0.03
.
0.62
0.06
10.6
0.6
2.2
7.8
4.5
0
0.6
3.9
0.04
1.00
0.37
0.18
8.4
3.9
0.12
33.0
50.3
0.001
0
0
0
0
.
.
0.6
0
0.6
0
1.00
.
Stroke or TIA
All (%)
TIA (%)
Minor stroke (%)
Major stroke (%)
Death (all) or major stroke (%)
Myocardial infarction
All (%)
Peri-procedural (%

56. Clinical Outcomes at 30 Days & 1 Year
30 Days
n=179
Outcome
TAVI
1 Year
n=179
Standard
P-value
Rx
TAVI
Standard
P-value
Rx
Vascular complications
All (%)
30.7
5.0
<.0001
32.4
7.3
<.0001
Major (%)
16.2
1.1
<.0001
16.8
2.2
<.0001
Acute kidney injury
Creatinine >3 mg/dL (%)
RRT (%)
0
1.1
1
1.7
1.00
1.00
1.1
1.7
2.8
3.4
0.45
0.50
Bleeding - major (%)
16.8
3.9
<.0001
22.3
11.2
0.007
BAV (%)
0.6
1.1
1.0
0.6
36.9
<.0001
Re-TAVI (%)
1.7
na
1.7
na
0
1.7
0.25
1.1
9.5
<.0001
0
0
.
1.1
0.6
0.31
New atrial fibrillation (%)
0.6
1.1
1.00
0.6
1.7
0.62
New pacemaker (%)
3.4
5.0
0.60
4.5
7.8
0.27
Cardiac re-intervention
AVR (%)
Endocarditis (%)
Arrhythmias

57. Mortality vs. Major Vasc Complics
TAVI patients
Major Vascular Complication (n=31)
No Major Vascular Complication (n=148)
Mortality (%)
P (log rank) = 0.069
47.2%
27.7%
Months

58. Mortality vs. Major Bleeding
TAVI patients
Major Bleed (n=46)
Mortality (%)
No Major Bleed (n=133)
P (log rank) = 0.0046
43.5%
26.3%
Months

59. Mortality vs. Major Stroke
TAVI patients
P (log rank) <0.0001
Major Stroke (n=15)
No Major Stroke (n=164)
Mortality (%)
66.7%
27.7%
Months

60. PARTNER ALTO RIESGO

61. PARTNER ALTO RIESGO

62. PARTNER ALTO RIESGO

63. PARTNER ALTO RIESGO

64. PARTNER ALTO RIESGO

65. PARTNER ALTO RIESGO

66. PARTNER ALTO RIESGO

67. PARTNER ALTO RIESGO

68. PARTNER ALTO RIESGO

69. PARTNER ALTO RIESGO

70. PARTNER ALTO RIESGO

71. PARTNER ALTO RIESGO

80. Predictores de requerimiento de marcapaso
definitivo
• 34 ptes. con RVP; Edad media 84 años
• Entre Enero 2007 y Marzo 2008 en UK, unicéntrico
• 33% requirió MCP definitivo durante la internación.
eléctricos
PREDICTORES
Sensibilidad 75%
Especificidad 100%
Eje a la izquierda
c/s BCRI
p=.004
p=.002
Septum >17mm
(ETT)
p=.045
Grosor de la valva
no coronariana
>8mm (ETE)
p=.002
anatómicos
American Heart Journal, Mayo 2009

88. CONCLUSIONES
PROCEMIMIENTO: Inicialmente complejo / Cada vez más
simple.
HEMODINAMIA: gradiente abolido / buen incremento en el
área/ aceptable I. Ao.
COMPLICACIONES INTRAPROCEDIMIENTO: todavía un problema /
vasculares / neurológicas / marcapasos /
RESULTADOS ALEJADOS: comparable o mejor a cirugia hasta 2
años
INDICACIONES: solamente indicada en paciente inoperables o
con alto riesgo quirúrgico
DURAVILIDAD DE LA VALVULA: falta tiempo

89. COREVALVE EXTREME RISK

90. COREVALVE EXTREME RISK

91. COREVALVE EXTREME RISK

92. COREVALVE EXTREME RISK

93. All Cause Mortality
Standard Rx
All-cause mortality (%)
TAVI
PARTNER INOPERABLES
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
50.7%
30.7%
Months
Numbers at Risk
TAVI
Standard Rx
179
179
138
121
122
83
67
41
26
12

94. COREVALVE EXTREME RISK

95. COREVALVE EXTREME RISK