Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca

(Transfusión en pacientes “médicos”)
Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca
Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
IdiPAZ 49. Servicio Urgencias. HUPAZ
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca. Aragón
Sesión Hospitalaria Medicina Interna
San Valero, 29 de enero 2016

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Coordinador del Grupo de Trabajo de la SETS
“Hemoterapia basada en el sentido común”

INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
Agradecimientos
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr Manuel Quintana Díaz
Coordinador del Servicio de Urgencias de Adultos. Servicio de Cuidados
Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. IdiPaz-49
Dra Ana I. Peral García
Servicio de Anestesiología y Reanimación -Hospital Puerta de Hierro
Majadahonda – Madrid
Dr Josep Comín Colet
Unidad de Insuficiencia Cardiaca. Servicio de cardiologia. Hospital del mar (IMAS)
Barcelona

INSUFICIENCIA
CARDIACA
ANEMIA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA
• Prevalencia e incidencia en
aumento
• Alta mortalidad
• Alta morbilidad
• Elevado coste sanitario
• Afecta a población de edad
avanzada
• Comorbilidades
!Problema de Salud Pública!
Permanyer G et al. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):57
Agradeciemiento. Modificada Dr Comín

ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Prevalencia de anemia
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

DIAGNÓSTICO ANEMIA

NIVEL DE HEMOGLOBINA EN EL SECTOR HUESCA 2010-2015
PROYECTO INVESTIGACIÓN CAP SABIÑÁNIGO 2015

CONSECUENCIAS
ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA

REC 2005
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA

• Influye negativamente en la calidad de vida relacionada
con la salud (Rev Esp Cardiol 2004;57(2):155 )
• Es un factor predictivo independiente de mayores gastos
derivados de la hospitalización (Am J Cardiol 2003;92(11):1300 SOLVD
substudy)
• Se relaciona con una peor capacidad funcional : la
prevalencia de anemia en pacientes con IC se incrementa
con la gravedad de la CF NYHA) (J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1737)*
*% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%
Agradeciemiento. Modificada Dr Comín
Consecuencias de la anemia en el
paciente con insuficiencia cardíaca

• Factor predictivo independiente de mortalidad elevada.
• Mayores gastos derivados de hospitalización.
• Empeoramiento de la sintomatología.
• Puede precipitar isquemia miocárdica.
• Remodelado negativo del VI.
Horwich. J Am Coll Cardiol 2002;39:1780
Ezekowitz. Circulation 2003;107:223
SOLVD substudy. Am J Cardiol 2003;92:1300
Agradeciemiento. Modificada Prof Muñoz
Consecuencias de la anemia en el
paciente con insuficiencia cardíaca

• Factor predictivo independiente de mayor mortalidad
– 2281 pacientes. Kosiborod M et al. Am J Med 2003;114(2):112
– 1130 pacientes. Mozaffarian D et al. J Am Coll Cardiol 2003;
41(11):1933
– 12605 pacientes. Ezekowitz JA et al. Circulation 2003;107(2):223
– 176 pacientes. Szachniewicz J et al. Int J Cardiol 2003;90(2-3):303
– Felker GM et al. Am J Cardiol 2003;92(5):625
– 665 pacientes. McClellan WM et al. J Am Soc Nephrol 2002;13(7):1928
– 1061 pacientes. Horwich TB et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1780

ANEMIA Y CIRUGÍA CARDÍACA
210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia

ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACA
(Ann Thorac Surg 2012;94:1134–42)

25%
Al año de seguimiento, el 34,5% de los pacientes con anemia nosocomial habían sufrido
complicaciones cardiovasculares y/o muerte, frente al 9% de los que se mantuvieron sin
anemia (p < 0,001).
La anemia nosocomial resulta ser un predictor potente de mortalidad total y de
complicaciones cardiovasculares (hazard ratio = 2,47; intervalo de confianza del 95%,
1,23-4,96; p = 0,01).
PATOLOGÍA CARDIACA Y ANEMIA

ANEMIA
Hipoxia tisular
vasodilatación
Reducción TA + SNS
vasoconstricción
Hipoperfusión renal
+ SRAA
IRC
Retención
hidrosalina
taquicardia
IC DESCOMPENSADA
* J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
Precarga
Postcarga
Consumo O2
EPO
Performance
cardiaca
Factor precipitante de descompensación de la IC crónica*
¿CÓMO LA ANEMIA PROVOCA INSUFICIENCIA CARDÍACA?

ANEMIA
ACTIVACIÓN
NEUROHORMONAL
HIPERTROFIA
necrosis fibrosis apoptosis
DILATACIÓN +
DISFUNCIÓN VI
REMODELADO VI
Factor promotor de la progresión de la IC crónica*
¿CÓMO LA ANEMIA PROVOCA INSUFICIENCIA CARDÍACA?
* J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
Hipoxia tisular vasodilatación
Reducción TA
+ SNS
+ SRAA

ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA en I. CARDÍACA
I) Malabsorción por bajo gasto: Disminución de la absorción intestinal
de Hierro, Vitamina B12, Ácido fólico, vitamina D, etc
II) Hipoperfusión renal: Disfunción y descenso de la síntesis de
eritropoyetina (EPO) +
III) Hipoperfusión médula ósea: disminución de la maduración de
proeritrobastos.
IV) Hemodilución: Activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona: Retención de Na y H2O.
V) Pérdidas por sangrado gastrointestinal (antiagregantes,
anticoagulantes, hipertensión portal, etc).
VI) Tratamiento con IECA y ARAII: peor respuesta EPO.
VII) Diabetes: Proteinuria y pérdida de EPO y transferrina con la orina.
VIII) Bloqueo hierro: Citoquinas TNF alfa, Hepcidicina

Insuficiencia
cardíaca
Fisiopatología de la anemia en el paciente
con insuficiencia cardíaca
Enterocito
Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
Disponibilidad
de hierro
Función
renal
Perfusión
Activación SRA
Tono simpático
IECAs
Médula
ósea
TNF
Perfusión
Resistencia
EPO
Hemo-
dilución
Diabetes
(Proteinuria)

Déficit nutricional
(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas
de sangre
Disponibilidad
de hierro
Insuficiencia
cardíaca
Función
renal
Médula
ósea
TNF
Perfusión
Resistencia
EPO
Enterocito
Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
Perfusión
Activación SRA
Tono simpático
IECAs
Hemo-
dilución
Proteinuria
(EPO)

Isquemia
Apoptosis
HVI
Tono
Simpático
Insuficiencia
cardíaca
Función
renal
Médula
ósea
TNF
Perfusión
Resistencia
EPO
Enterocito
Macrófagos
Hepcidina
(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas
de sangre
EPO
Anemia
Disponibilidad
de hierro
Perfusión
Activación SRA
Tono simpático
IECAs
Hemo-
dilución
Proteinuria
(EPO)

Clases III, IV
Clase II
Clase I
(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas
de sangre
Disponibilidad
de hierro
Insuficiencia
cardíaca
Función
renal
Médula
ósea
TNF
Perfusión
Resistencia
EPO
Enterocito
Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
Perfusión
Activación SRA
Tono simpático
IECAs
Hemo-
dilución
Proteinuria
(EPO)

ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
INSUFICIENCIA
RENAL
CRÓNICA
ETIOPATOGENIA

Saturación transferrina < 20% Saturación transferrina > 20%
1. Evaluación GI
2. Reticulocitos, EPO, creatinina, PCR
AF1
Ferritina <30 mg/L
+ HCM <27 pg
ATC + F3
Ferritina
30-100 mg/L
ATC2
Ferritina
>100 mg/L
Hb <13 g/dL
Vitamina B12 y Folato
Bajo
VCM >100 fL
Anemia
macrocítica4
Tratamiento con
B12 / Folato
Normal
AOD SMD 4
3. sTfR/log Ft, hipocromía, CHr
4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?)
Hb <13 g/dL
Tratamiento con
Fe oral o IV
Paciente IC con Hb <12 g/dL♀ o <13 g/dL ♂
Evaluar comorbilidad y tratamiento farmacológico
Tratamiento
con AEEs

Causas de anemia en insuficiencia cardíaca
Hussein y cols. J Card Failure 2003; 9: S19
Anémicos FE<40* FE>40
(n=125) (n=46) (n=71)
IRC (CrCL<60) 44 (35%) 20 (43%) 23 (32%)
Déficit Fe/fólico/B12 38 (30%) 13 (28%) 23 (32%)
Cirugía/sangrado 12 (10%) 4 (9%) 7 (10%)
Alt. Hematológica 17 (13%) 5 (11%) 10 (14%)
Otras 14 (11%) 4 (9%) 8 (11%)
604 pacientes IC ambulatorios consecutivos
125 pacientes anémicos (Hb<12 g/dL) (21%)
*Solo 117 tenían determinada la FE

HIERRO E INSUFICIENCIA CARDÍACA
Conclusion:
“In patients with CHF, IRON DEFICIT but not anaemia was
associated with reduced HRQoL, mostly due to physical factors”.

ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA

¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA

Increasing patient age, female sex, lower preoperative haemoglobin levels, as well as the urgency
of the CABG surgery were associated with higher transfusion rates.

Unadjusted odds of 30-day operative mortality for patients with preoperative
hemoglobin level less than 10 g/dL were 2.37 times higher than for patients
with hemoglobin levels of 10 g/dL or greater (95% confidence interval: 1.84 to
3.05; p < 0.0001).
Ann Thorac Surg 2008;86:1415–23

Muñoz M, Ariza D, Leal Noval SR, García Erce JA CIRUGÍA CARDÍACA EN EL ANCIANO: PREVALENCIA
Y CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA PREOPERATORIA. Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9

ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y PATOLOGÍA CARDÍACA
Am J Cardiol 2008;102:115–119)

ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y PATOLOGÍA CARDÍACA

ANEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PROBLEMAS DE LA

JAMA April 2014. Vol 311
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks
Carson JL et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB
Ann Intern Med. 2012 Jul 3; 157(1): 49-58
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
“EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A SOBRECARGA
DURANTE LA TRANSFUSION ó TRANSFUSION ACUTE
CIRCULATORY OVERLOAD”

TRALI vs TACO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”
TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
Modificada. Cortesía Dr Le
TAC
O
TACO Aumento
presión
hidrostática
Historia
cardiopatía
Fallo
circulatorio
Aumento BNP,
PCP elevada
Aumento de proteínas en líquido
alveolar
TRALI Daño Endotelial No historia
cardiopatía
No fallo
circulatorio
BNP normal,
PCP no aumentada
No aumento proteínas en líquido
alveolar

Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados
2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 29 13 45 9 3
19
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN

MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin
Escocia)

¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA
Enfermedad
Sustitutos
Farmacológico

Silverberg y cols. JACC 2000; 35: 1737-1744
 26 pacientes con FCC y Hb <12 g/dL, NYHA >3 y FEVI <35%
 EPO: 2000 UI/semana sc (hasta Hb >12 g/dL)
 Venofer: 200 mg/semana iv (hasta FRT 400 mg/L; Sat TFR 40% o
Hb 12 g/dL)
 Duración del tratamiento: 4-12 meses
Hb ( g/dL) 10.1 ± 0.9 12.1 ± 1.2*
Ferritina (mg/L) 177 ± 114 347 ± 207*
Hierro (mg/dL) 60 ± 19 75 ± 21*
SatTRF (%) 20 ± 6 26 ± 5*
FEVI (%) 27.7 ± 4.8 35.4 ± 7.6*
Hospitalización/pte 2.7 ± 1.2 0.2 ± 0.5*
NYHA (0-4) 3.7 ± 0.5 2.7 ± 0.7*
PostPreParámetro

Silverberg y cols. JACC 2001; 37: 1775-80
 32 pacientes con FCC y Hb <12 g/dL, NYHA 3 - 4 y FEVI ≤ 40%
 Grupo estudio: EPO 4000 UI/s sc (hasta Hb >12,5 g/dL) +
Venofer 200 mg/s iv (hasta FRT 400 mg/L; Sat 40% o Hb 12,5 g/dL).
 Grupo control: No tratamiento
 Duración del estudio: 8.2 ± 2.7 meses
Mortalidad: 25% vs. 0%
Hb (g/dL) Pre 10.9 ± 0.8 10.3 ± 1.2
Post 10.8 ± 0.8 12.9 ± 1.1*
FEVI (%) Pre 28.4 ± 7.6 30.8 ± 12.6
Post 23.0 ± 6.9 36.3 ± 11.9*
Hospital (días) Pre 9.9 ± 4.8 13.8 ± 7.2
Post 15.6 ± 9.8 9.8 ± 2.9*
NYHA Pre 3.5 ± 0.7 3.8 ± 0.4
Post 3.9 ± 0.3 2.2 ± 0.7*
Grupo
tratamiento
Grupo
control
Parámetro
estudiado

 23 ptes con ICC II-IV (Htc <35, Cr<2.5 mg/dL, Epo<100 mU/L)
 Grupo estudio: EPO 5000 UI/semana sc (10000 U/I semana)
+ hierro y folato oral diario (n=15)
 Grupo control: placebo EPO (n=8)
 Duración del tratamiento: 3 meses o Htc >45
Mancini y cols. Circulation 2003; 107: 294-9
Hb (g/dL) Pre 10.9 ± 1.3 11.0 ± 0.6
Post 11.5 ± 1.3 14.3 ± 1.2*
Peak VO2 Pre 10.0 ± 1.9 11.0 ± 0.8
Post 9.5 ± 1.6 12.7 ± 2.8*
MLWHFQ Pre 56 46
Post 66* 37*
Distancia 6 min Pre 929 ± 356 1187 ± 279
(pies) Post 1052 ± 403 1328 ± 254*
Grupo
tratamiento
Grupo
control
Parámetro
estudiado

• 7 estudios aleatorizados y controlados
- 363 pacientes tratados con AEEs
- 287 pacientes con placebo
• Corrección de la anemia
• Mayor tolerancia al ejercicio y calidad de vida
• Menor riesgo de hospitalizacion
(RR 0.59, [95%CI 0.41-0.86];p= 0.006)
• No diferencias en mortalidad
(RR 0.69, [95%CI 0.39-1.23]; p=0.21).
• No diferencia en HTA o trombosis
Heart. 2009 Jan 23. [Epub ahead of print]
Erythropoietin Treatment in Patients with Chronic
Heart Failure: a meta-analysis.
Van der Meer P, Groenveld H, Januzzi JL, Van Veldhuisen DJ.

Erythropoiesis Stimulating Agents in Heart Failure
Patients with Anemia: A Meta-Analysis
Faramarz Tehrani &Pavittarpaul Dhesi &
Daniel Daneshvar &Anita Phan &Asim Rafique&
Robert J. Siegel &Bojan Cercek
# Springer Science + Business Media, LLC 2009
Abstract
Background Anemia is prevalent in patients with heart
failure and an independent prognostic sign of poor
outcome. The current report is a meta-analysis of published
clinical trials assessing the use of erythropoeisis stimulating
agents (ESA) in heart failure (HF) patients with anemia.
Methods Literature and Medline search was performed to
identify studies with control groups (case-control, cohort or
randomized controlled trials) that examined the effect of
ESA therapy in patients with HF and anemia.
Results Seven prospective controlled trials met inclusion
criteria (n=663 subjects). TheESA studied wasdarbepoetin
in 4 trials and erythropoietin in 3 trials. Mean follow up
period ranged from 12 to 27 weeks. Compared to placebo
ESA therapy was associated with improvement in six
cardiovascular parameters assessed by at least three of the
analyzed trials, including increase in hemoglobin levels
2.35(95% confidence interval [Cl], 1.76–2.93, P<0.00001),
increase in exercise duration 0.91(95% Cl, 0.08–1.73,
P=0.03), improvement in New York Heart Association
functional class −1.46(95% Cl, −2.32 to −0.60, P=0.0009),
improvement in 6-minute walk test 1.42(95% Cl, 0.31–2.54,
eters, compared to control therapy. Large prospective
randomized controlled trials are warranted to comprehen-
sively evaluate the potential effects of erythropoiesis
stimulating agents on clinical outcomes in heart failure
patients with anemia.
Key words Heart failure. Anemia.Erythropoietin
Introduction
Current research has shown that anemia is prevalent in
patients with heart failure (HF) [1–4]. A recent prospective
analysis evaluating the Study of Anemia in a Heart Failure
Population (STAMINA-HFP) registry reported that anemia
was present in 34% of the patients with heart failure [5],
though other, similar studies have demonstrated prevalence
as high as 55% [6, 7].
Recently there has been much debate regarding presence
of anemiabeing causally related to HF or if it is amarker of
more advanced disease. While the etiology is likely multi-
factorial and has not been clearly discerned, potential
Cardiovasc Drugs Ther
DOI 10.1007/s10557-009-6203-6
Hb
6 min test
Pro-BNP
NYHA

Homeostasis del hierro: inflamación
20-30
mg/day
Liver & Muscles
(1000 mg)
Bone marrow
(300 mg)
Erythrocytes
(2.500 mg)
Intestinal absorption
(1-2 mg/day)
Transferrin
(4 mg)
Iron losses
(1-2 mg/day)
Macrophages RES
(500 mg)
IV iron
Macrophages RES
(750-1500 mg)

Bolger y cols. JACC 2006; 48: 1225-7
 16 pacientes con IC estable II-III, Hb ≤12 g/dL y FEVI 26 ± 13%
 Venofer: 200 mg/bolo iv (max. 1 g en 12 días en régimen ambulatorio)
 Duración del seguimiento: 92 ± 6 días
Hb ( g/dL) 11.2 ± 0.7 12.6 ± 1.2*
Ferritina (mg/L) 87 ± 113 217 ± 185*
SatTRF (%) 16 ± 9 25 ± 8*
Hierro (mmol/L) 9.2 ± 4,4 13.7 ± 4.8*
MLWHFQ 33 ± 19 19 ± 14*
6MW (m) 242 ± 78 286 ± 72*
NYHA (II/III) 9/7 16/0
Post -ttoPre-ttoParámetro

 40 ptes con ICC II-IV e IRC (Hb <12.5 g/dL, ferritina <100 ng/mL
y/o Sat ≤20%, CrCl <90 mL/min y FEVI ≤ 35%)
 Grupo estudio: Hierro sacarosa 200 mg/semana iv (n=20)
 Grupo control: placebo (n=20)
 Duración del tratamiento: 5 semanas. Seguimiento: 6 meses
Toblli y cols. JACC 2007; 50: 1657-65
Hb (g/dL) Basal 10.2 ± 0.5 10.3 ± 0.6
6 meses 9.8 ± 0.6 11.8 ± 0.7*#
Clase NYHA Basal 2.9 ± 0.6 2.9 ± 0.7
6 meses 3.3 ± 0.6* 2.0 ± 0.2*#
MLWHFQ Basal 58 ± 6 60 ± 5
6 meses 59 ± 8 41 ± 57*#
Distancia 6 min Basal 191 ± 56 192 ± 61
(metros) 6 meses 184 ± 58 240 ± 51*#
Grupo
tratamiento
Grupo
control
Parámetro
estudiado
*P<0.05 vs. basal; #P<0.05 vs. control

No hubo diferencias en los niveles de Hb entre los grupos

TRATAMIENTO DE ANEMIA CIRUGÍA CARDÍACA

Am J Cardiol 2012;110:1021–1026
TRATAMIENTO DE ANEMIA CIRUGÍA CARDÍACA

TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA

HRQoL is impaired in iron-deficient patients with CHF. Intravenous FCM significantly
improved HRQoL after 4 weeks, and throughout the remaining study period.
The positive effects of FCM were independent of anaemia status.

Beneficial effects of long term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in
patients with symptomatic heart failure and iron deficit. CONFIRM .
European Heart Journal. August 2014

Revista Española de Cardiología 2015

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
USO DEL HIERRO CARBOXI-MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS

ORIGINAL ARTICLE
A fast-track anaemia clinic in the Emergency Department:
feasibility and efficacy of intravenous iron administration for treating
sub-acute iron deficiency anaemia
Manuel Quintana-Díaz1,2,3
, Sara Fabra-Cadenas1,3
, Susana Gómez-Ramírez4
, Ana Martínez-Virto1,3
,
José A. García-Erce3,5
, Manuel Muñoz4
1
Emergency Department; 2
Intensive Care Unit, University Hospital La Paz, Madrid; 3
Emergency Medicine
Research Group, Research Institute University Hospital La Paz (IdiPAZ), Madrid; 4
Transfusion Medicine, School
of Medicine, University of Málaga, Málaga; 5
Haematology and Haemotherapy Service, General Hospital San
Jorge, Huesca, Spain
Background. Clinically significant anaemia, requiring red blood cell transfusions, is frequently
observed in Emergency Departments (ED). To optimise blood product use, we developed a clinical
protocol for the management of iron-deficiency anaemia in a fast-track anaemia clinic within the ED.
Materials and methods. From November 2010 to January 2014, patients presenting with sub-
acute, moderate-to-severe anaemia (haemoglobin [Hb] <11 g/dL) and confirmed or suspected iron
deficiency were referred to the fast-track anaemia clinic. Those with absolute or functional iron
deficiency were given intravenous (IV) ferric carboxymaltose 500-1,000 mg/week and were reassessed
Blood Transfus DOI 10.2450/2015.0176-15
© SIMTI Servizi Srl
they had low Hb lev
self-limited adverse d
Discussion. Our
anaemia with IV iron
of anaemia will impr
Keywords: hosp
intravenous iron, tran
Introduction
According to data from 187 countries wo
using World Health Organization (WHO)
of anaemia, the global prevalence of anaem
was 32.9%1
. In most cases, anaemia was m
moderate (45%), while severe anaemia acc
smaller proportion of cases (5%)1
. Iron def
the leading cause of anaemia (50%)1
.
In Western countries, the prevalence
increases with age2
. A meta-analysis of
(85,409 elderly individuals) found that the
of anaemia increased with age, and al
hospitalised or living in nursing homes (40
A

Tratamiento con hierro
¿Hierro oral o hierro endovenoso?
Aunque el hierro oral es el tratamiento convencional, dada su fácil
administración y bajo coste, el hierro IV constituye una alternativa
segura, efectiva y rápida para el manejo de la deficiencia de hierro.
Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
Intolerancia a o contraindicación para hierro oral (eg, EII).
Sangrado crónico persistente.
Anemia grave.
Uso de estimuladores de la eritropoyesis.
Estado inflamatorio del paciente (eg, ICC,IRC).
Poco tiempo hasta cirugía.
Sangrado agudo (digestivo, trauma, cirugía, etc.)

2001
USO ADECUADO DE LA TRANSFUSIÓN

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

WHO 63.12 resolution. Availability, safety and quality of blood products. 2010. 2013.
Patient Blood Management in Europe. Br J Anaesth 2012
EVITAR ANEMIA
Optimización
de eritropoyesis
CONTROLAR
HEMORRAGIA
Minimización de pérdidas
sanguíneas
EVITAR
TRANSFUSIÓN
Optimización de la
tolerancia a la anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
MANEJO INTEGRAL MULTIMODAL DE LA ANEMIA
TRES PILARES DEL PATIENT BLOOD MANAGEMENT

TRES MOMENTOS DEL PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Shander A et al. Patient blood management in Europe
British Journal of Anaesthesia 2012; 109 (1): 55–68
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y PATOLOGÍA CARDÍACA

“DE UNO EN UNO”
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y CIRUGÍA CARDÍACA

“REDUCCIÓN DEL SANGRADO (IATROGENIA)”
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y CIRUGÍA CARDÍACA

Patient Blood Management
y resultado clínico
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización
del sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Insuficiencia
Cardiaca

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This
can be achieved through the appropriate clinical use of blood,
avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to
transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis
and treatment of diseases/conditions that could lead to the
need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care.
Used correctly, it can save life and improve health. However, as
with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of
infectious agents.

Punto 6) que establezcan sistemas que garanticen el uso
seguro y racional de los productos sanguíneos, o refuercen los
ya existentes, y a que proporcionen formación para todo el
personal que interviene en las transfusiones clínicas, a fin de
poner en práctica posibles soluciones para reducir al mínimo los
errores de transfusión y promover la seguridad del paciente, y
fomentar la disponibilidad de alternativas de transfusión como,
cuando proceda, las autotransfusiones y la “gestión de la
sangre del paciente”.
“Patient Blood Management”

Health-care services should establish a
multidisciplinary, multimodal perioperative patient
blood management program, based on:
• Preoperative optimisation of red cell mass
• Minimization of blood loss, including meticulous
surgical hemostasis
• Tolerance to postoperative anemia
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products,
21 May 2010, Geneva, Switzerland.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Availability, safety and quality of blood products
2010

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

Alternativas a la
Transfusión Alogénica

Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Estimulación de la
eritropoyesis
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Alternativas a la
Transfusión Alogénica

Transfusión de concentrados de
hematíes

UMBRALES DE TRANSFUSIÓN:
PUESTA AL DÍA
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
¿POR QUÉ SE TRANSFUNDE?
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Sustitutos
Transfusional
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
NIVEL DE
HEMOGLOBINA

UMBRALES DE TRANSFUSIÓN:
PUESTA AL DÍA
www.awge.org
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
PERO, ¿CUÁNDO SE DEBERÍA
TRANSFUNDIR?
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

• Aumento del Gasto de Cardíaco
• Redistribución del flujo sanguíneo
• Aumento de la extracción tisular de O2
• Desplazamiento a la derecha de la curva de
saturación de la Hemoglobina
Mecanismos compensadores de la anemia
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

Determinantes de la transfusión
El nivel de hemoglobina
Consumo de oxígeno dependiente del transporte

Criterios generales de indicación
La transfusión sanguínea proporciona beneficios,
pero no está exenta de riesgos para el receptor. Es
necesario evitar la exposición a los mismos cuando
la transfusión no está indicada.
Cuando la indicación de transfusión está
perfectamente definida, es obligatoria la solicitud
del consentimiento informado escrito para la
correcta práctica clínica.
Tratamiento transfusional

www.awge.org www.sets.es

La transfusión de hematíes sólo es necesaria
cuando existe la necesidad documentada de
incrementar el aporte de oxígeno en aquellos
pacientes que son incapaces de satisfacer las
demandas a través de los mecanismos
compensatorios cardio-pulmonares normales
www.awge.org

Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas

¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
Aumentar el consumo de oxígeno
Aumentar la supervivencia
SIN EVIDENCIA
ALGUNA
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria

Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

•Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
From the AABBJeffrey L. Carson, MD; Brenda J. Grossman, MD, MPH; Steven Kleinman, MD; Alan T. Tinmouth, MD; Marisa B. Marques, MD; Mark K. Fung, MD,
PhD; John B. Holcomb, MD; Orieji Illoh, MD; Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD;
Aryeh Shander, MD; Aaron A.R. Tobian, MD, PhD; Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD,
PhD, for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

Question 1
• In hospitalized, hemodynamically stable patients, at
what hemoglobin concentration should a decision to
transfuse RBCs be considered?
Recommendations
The AABB recommends adhering to a
“restrictive” transfusion strategy.
In adult and pediatric intensive care unit patients, transfusion
should be considered at Hb concentrations of 7 g/dL or less.
In postoperative surgical patients, transfusion should be
considered at a Hb concentration of 8 g/dL or less or for
symptoms (chest pain, orthostatic hypotension or tachycardia
unresponsive to fluid resuscitation, or congestive heart
failure).
Quality of evidence: high; strength of recommendation: strong.

Question 2
• In hospitalized, hemodynamically stable patients with
preexisting cardiovascular disease, at what hemoglobin
concentration should a decision to transfuse RBCs be
considered?
Recommendations
The AABB suggests adhering to a “restrictive”
transfusion strategy.
Quality of evidence: moderate; strength of recommendation: weak.
Transfusion should be considered at a Hb concentration of 8
g/dL or less or for symptoms (chest pain, orthostatic
hypotension or tachycardia unresponsive to fluid
resuscitation, or congestive heart failure).

The existing evidence supports the use of restrictive
transfusion triggers in most patients including those with
pre-existing cardiovascular disease.
In countries with inadequate screening of donor blood, the
data may constitute a stronger basis for avoiding
transfusion with allogeneic red cells.

Overall, 39% fewer patients received transfusions in the
restrictive group than in the liberal group.
The mean number of units of RBCs transfused was 1.19
units lower and the mean hemoglobin concentration
before transfusion was 1.48 g/dL lower in the restrictive
group.
These findings confirm that a restrictive transfusion
strategy leads to a clinically important reduction in RBC
use and a lower mean hemoglobin concentration.

Restrictive transfusion strategies were associated with a
statistically significant reduction in hospital mortality (RR
0.77, 95% CI 0.62-0.95) but not 30 day mortality (RR 0.85,
95% CI 0.70 to 1.03).
The use of restrictive transfusion strategies did not reduce
functional recovery, hospital or intensive care length of
stay.

Actualización Documento Sevilla
ATSA Transfusión de sangre alogénica
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
Concentrado de hematíes (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la
tasa transfusional.
1A

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13

Muñoz et al. Br J Anaesth 2010; 105:457-65
Calidad
Características de la unidades analizadas
(n=125) y distribución del contenido en Hb

Si puedes hablar a las masas y conservar
tu virtud.
o caminar junto a reyes, y no distanciarte
de los demás.
Si ni amigos ni enemigos pueden herirte.
Si todos cuentan contigo, pero ninguno
demasiado.
Si puedes llenar el inexorable minuto,
con sesenta segundos de lucha bravía…
Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

1. Recomendaciones para transfusión de
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
Anemia aguda:

Anemia aguda:
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia
incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia
(diabetes, >65 años, enfermedad vascular,
respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de
insuficiencia cardiaca o coronaria

Anemia aguda:
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad
de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enfermedad
vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de insuficiencia
cardiaca o coronaria
3º Reponer factores de coagulación según estudio de
hemostasia

1º Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B12, ácido
fólico, etc.
Anemia crónica:

1º Tratamiento causal.
2º Transfusión de concentrados de hematíes si
sintomatología anémica (astenia, taquicardia,
taquipnea).
Orientativo según cifra de Hb:
• Hb < 5 g/dL: Indicación de transfusión
• Hb 5-9 g/dL: Decisión clínica
• Hb >10 g/dL: casi nunca
Anemia crónica:

• Paciente sin descompensación cardiopulmonar: Si
Hb < 7 g/dL
• Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si
Hb < 8 g/dL
• Paciente con descompensación cardiopulmonar Si
Hb < 9 g/dL
Anemia pre, per y postoperatoria:

Uso inapropiado de hematíes
• Como expansor plasmático
• De manera “profiláctica” (antes de pérdidas)
• Para mejora del estado general del paciente, la
cicatrización o la nutrición
• En anemias tratables con productos específicos

Dosis, duracion y ritmo
Dosis
• Adulto: dosis mínima para corregir la sintomatología. 1
CH eleva 1g/dL la hemoglobina (1,4 g/dL en mujer de 50
kg peso; 0,7 g/dL en hombre de 90 kg).
• Niño: 10-20 mL/kg. En hemorragia aguda >20 mL/kg.
Duración: 60-120 minutos (sin disfunción cardiovascular).
Nunca > 6 horas.
Ritmo transfusión: 30-60 gotas/minuto.

MANEJO DE LA ANEMIA PACIENTE SANGRANTE
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,
y lo que es más: serás un hombre, hijo
mío.
“IF” Carta de Kipling a su hijo
Ilustración: Mauro Evangelista

A
W
G
E
 Legislación vigente

A
W
G
E
Consentimiento Informado: LGS14/1986
TITULO I: Del sistema de salud; CAPITULO I: De los principios
generales ; Art.10. Todos tienen los siguientes derechos con
respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:
5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus
familiares o allegados, información completa y
continuada, verbal y escrita, sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de
tratamiento.
LEGISLACIÓN
¿POR QUÉ DEBE HACERSE?

A
W
G
E
CAPÍTULO IV
Prescripción y administración de sangre y componentes
Artículo 16. Solicitud de transfusión.
Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus componentes
contendrán información suficiente para la identificación del receptor
y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en
las que se basa su indicación.
LEGISLACIÓN

A
W
G
E
CAPÍTULO IV
Artículo 17. Muestras de sangre del receptor.
Las muestras de sangre deberán estar identificadas de forma
inequívoca con los datos del receptor.
Existirá, asimismo, un mecanismo que permita la identificación de la
persona que realizó la toma de la muestra y la fecha en que fue
obtenida.
LEGISLACIÓN

CAPÍTULO IV
LEGISLACIÓN

CAPÍTULO IV
LEGISLACIÓN
1.-
2.-
3.-

CAPÍTULO IV
Artículo 18. Pruebas en la sangre del receptor
LEGISLACIÓN

Concentrado de hematíes
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo
A. crónica en pacientes con síntomas de alarma
A. Aguda en pacientes jóvenes
A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgo
A. Aguda en pacientes quirúrgicos y críticos
A. Aguda en pacientes quirúrgicos >65 años
A. Aguda en pacientes con disfunción orgánica
Transfusión masiva
Anemia en pacientes con IAM
No transfundir
Prescripción, monitorización y evaluación
García-Erce JA, Gomollón F, Muñoz M. Blood transfusion for the treatment of acute
anaemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J
Gastroenterol. 2009;15:4686-94.

Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca

Similar a Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca (20)

Más de José Antonio García Erce

Más de José Antonio García Erce (20)

Último

Último (20)

Anemia, hierro e insuficiencia cardíaca