Conferencia presentada en el contexto del Curso de Temas Candentes en Pediatria (SAP) Las reacciones provocadas por la ingesta de trigo son un verdadero dilema porque se debe distinguir entre las alergias mediadas por IgE, las hipersensibilidad de otro origen y la Enfermedad Celíaca, una entidad de origen inmunológico pero que requiere un diagnóstico especialmente estructurado y un tratamiento específico. La diferenciación de las diferentes formas de presentación son útiles para instrumentar la estrategia de diagnóstico y de tratamiento.

2. Alergia e Hipersensibilidad
al Trigo vs Enfermedad
Celíaca
Martín Bozzola
Sección de Alergia e Inmunología Clínica
Departamento de Pediatría
Hospital Británico de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Pediatría
Temas Candentes en Alergia
“Enigmas en Alergia”

3. Trigo en nuestra vida
• La población se ha duplicado en los últimos 40 años
• El cultivo cubre 200 millones de hectáreas
• Tercer cereal cultivado luego del arroz y del maíz
• 20% de la provisión calórica mundial
• Múltiples proteínas presentes resistentes a la digestión
• Problemas inflamatorios en individuos susceptibles
• Enfermedad Celíaca 0.7-2%
• Sensibilidad al gluten no alérgica 15%
• Alergia 0.3%
• Creencia de dieta sana cuando se lo deja de consumir
• La industria libre de gluten factura U$ 6 billones.
Potter M, et al. Gut 2018;67(12):2073-2077
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4. Revisaremos Brevemente
• Prevalencia
• Alergenos
• Espectro de patologías
• Mecanismos fisiopatológicos
• Diagnóstico
• Tratamiento
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5. Prevalencia
• Comparable en distintos grupos etarios
• Depende del método de evaluación utilizado
• Incluído entre los grandes ocho
Método Prevalencia
Autorreporte vida completa 3.6 (CI 95% 3.0 – 4.2)
Autorreporte edad puntual 1.5 (CI 95% 1.3 – 1.8)
Test epicutáneo 0.7 (CI 95% 0.4 – 1.0)
IgE específica suero 3.9 (CI 95% 3.4 – 4.4)
Desafío 0.1 (CI 95% 0.01 – 0.2)
Desafío e historia sugestiva 0.3 (CI 95% 0.02 – 0.6)
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6. Proteínas / Alergenos
• γ – α - β – ω5 gliadinas
• No solubles en agua
• Prolaminas de almacenamiento
• Dominios repetitivos
• Gliadinas PM 30 – 40 kD (30% del total proteico)
• Gluteninas PM 80 – 120 kD (35% del total proteico)
• Alterados por cocción pero no por procesos de almacenamiento
• Albúminas
• Globulinas
• Bien caracterizadas
• α-amilasa
• Inhibidor de Tripsina
• Proteína de transferencia lipídica
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7. Espectro
• El trigo provoca diferentes cuadros clínicos bajo
diferentes condiciones fisiopatológicas
subyacentes
• Cada entidad constituye una entidad en sí misma
y no una expresión clínica diferente provocada
por un único mecanismo de acción
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8. Rangos del Espectro
Alergia al Trigo
Enf. Celíaca
IgE Mediada
Celular
Cofactores
Intolerancias ¿?
E
s
p
e
c
t
r
o
Mixtas
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9. Alergia al Trigo
• Dermatitis atópica
• Es uno de los alimentos más frecuentemente implicados
• Sensibilidad vs Dermatitis atópica
• Patch test: sensibilidad 67% - especificidad 79% VPP 90% VPN 49%
• Anafilaxia
• Reportes que indican un 50% en pacientes con alergia al trigo
• Descripciones de pacientes con reacciones por trazas (0.26 mcg)
• Hidrolizados de trigo
• Industria alimentaria
• Bien tolerados en general
• Presentes en pollo reconstituido, paté, jamón
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10. Anafilaxia por Ejercicio
Inducida por Trigo
• Pacientes que presentan anafilaxia por ejercicio luego de la
ingesta de trigo
• Se reconocen determinados epitopes relacionados con el
sindrome:
• ω5-gliadina
• Diagnóstico:
• Un prick test a gliadina se debe considerar diagnóstico de certeza
• Las pruebas desencadenantes son riesgosas
• El ejercicio físico tendría efectos inhibitorios en la secreción
ácida gástrica con disminución de la digestión de los alérgenos
alimentarios y de esta manera se preservaría su integridad
estructural
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11. Asma del Panadero
(Baker’s asthma)
• Asma ocupacional
• Rinitis – rinoconjuntivitis, tos
• Variante cutánea
• Harina de trigo
• Inhalación de α-amilasa y tripsina
• Algunos con reactividad cruzada con huevo y soja
• Predisposición genética con sensibilización x10 riesgo
• HRB 33% de los casos
• Diagnóstico:
• Testificación cutánea
• IgE específica en suero
• Desafío bronquial
• Separación del lugar de trabajo
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12. Esofagitis eosinofílica
• Diagnóstico clínico patológico con inflamación eosinofílica del
esófago (15 eo/CGA)
• Falta de respuesta a medicación antiácida
• Prevalencia:
• Niños (0 – 19 años): 1 – 4.3 por 10.000
• Adultos: hasta 4.8% (con o sin síntomas)
• Respuesta alérgica a alimentos IgE mediadas y no mediadas
• Compleja interacción celular y molecular
• Etiología: alergia alimentaria y posiblemente aeroalergenos
• SPT y APT (67% resolución y 82% mejora)
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13. EoE – Clínica y VEDA
• Vómitos
• Regurgitación
• Disfagia
• Nauseas
• Dolor epigástrico
• Dolor torácico
• Impactación bolo
• Irritabilidad
• Disfunción alimentaria
• Tos nocturna
• Falla en el crecimiento
• Malnutrición
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14. EoE - Tratamiento
• Inhibidores de bomba de protones
• Corticoides tópicos
• Tratamiento de alergias concomitantes
• Dieta elemental
• Eliminación de leche, huevo, soja, trigo, nueces, pescado
• Corticoides sistémicos
• Biológicos
• Dilataciones de esófago
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15. Enteropatía inducida por Trigo
• El trigo puede estar involucrado
• No así en la gastroenterocolitis (FPIES)
• Tiene una presentación clínica moderada
• Sin shock hipovolémico
• Impacto moderado
• Resuelve en forma espontánea en uno o dos años
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16. Sensibilidad al Gluten No Celíaca
• Es una entidad emergente
• Solo considerada frente a una exclusión de EC
• Prevalencia muy amplia (0.5 – 15%)
• 44% haplotipos DQ2/DQ8
• Algunos terminan reclasificados en EC
• Historia familiar de EC o autoinmunidad
• Dieta libre de gluten tiene resultados variables
• Mejora en pacientes con diarrea e IBS en DQ2(+)
• Versión “lite” de Enfermedad Celíaca
• Tipo específico de IBS con respuesta a dieta de exclusión
Molina Infante, Aliment Pharmacol Ther, 2015
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17. Posible fisiopatología SGNC
Potter
M,
et
al.
Gut
2018;67(12):2073-2077 CM Bozzola - Temas Candentes - Trigo

18. Síntomas de SGNC
Carroccio, et al. Nutrients 2017, 9(7), 771
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19. Enf. Celíaca - Fisiopatología
DQ2-DQ8
30-35% pobl. Gral.
95% EC
Factores Predisponentes
Edad Introducción, Cantidad,
Preparación
Infecciones y Microbiota
Alteración de las Uniones Estrechas
Aumento de Permeabilidad
Gluten parcialmente digerido (Gliadina)
Lámina Propia
tTG Deamina los residuos
Interacción DQ2-DQ8 con CPA
CD4+
Respuesta celular y humoral
Inflamación
Aplanamiento vellocitario
Malabsorción
Ortiz, C et al. Rev Chil Pediatr. 2017;88(3):417-423
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20. Enf. Celíaca – Tipos Clínicos
Potencial
DQ2/8 (+), serología, biopsia (-)
Latente
DQ2/8, serologia (+), biopsia (-)
Silente
DQ2/8, serología (-)
biopsia (+)
Subclínica
Atípica/extraintestinal
DQ2/8, serología, biopsia (+)
Clásica
DQ2/8, serología, biopsia
(+)
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21. Concluyendo
Enfermedad
Celíaca
Anafilaxia
DA
EoE
Intolerancia
al gluten
TRIGO
Enteropatìa
Asma
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