Presentación sobre tratamiento de la alergia alimentaria, especialmente la inmunoterapia. Dirigido a especialistas en alergia y médicos de atención primaria

1. Tratamiento de la
Alergia Alimentaria:
Inmunoterapia
DR. MARTÍN BOZZOLA
SECCIÓN ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA
DEPTO DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO – BS. AS.
EX. PRESIDENTE – ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA C LÍNICA
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología
Curso Superior de Alergia e Inmunología Clínica
Módulo VI – Alergia Alimentaria

2. Objetivo
Realizar un recorrido por las alternativas
terapéuticas en alergia por alimentos considerando
la historia natural de la enfermedad
Determinar el papel que la inmunoterapia puede
tener en tratamiento de la alergia por alimentos

3. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No
Resolución
Leche 4 m
Huevo 6 m
Trigo 8 a 12 m
Maní 2 a
Mariscos > 5 a
Frutos secos > 5a
Anafilaxia
Urticaria
Dermatitis
Atópica
Esofagitis Eo
GE Eo
Proctitis Eo
RNPT
HiBi
Ant. Fam.
Introducción
Temprana
Administració
n
Prevención Primaria

4. Prevención Primaria en Alergia Alimentaria
RNPT
HiBi
Ant. Fam.
Introducción
Temprana
Administración
Acciones Perinatológicas Ordinarias
Promoción de la Lactancia Materna
Dieta Materna Extensa
Uso de Pre y Probióticos
Utilización de Hidrolizados

5. Prevención Primaria
Dieta en Embarazadas
Revisión Cochrane
Cuatro Ensayos con 334 participantes
Evaluación de aparición de enfermedades atópicas
hasta los 18 meses de vida
Sin Significancia Estadística
Kramer MS et al. Cochrane Library Plus, 2007,4

6. Prevención Primaria – Wight Isle
Arshad SH, et al J Allergy Clin Immunol 2007;119:307-13

7. Probióticos como prevención
Resultados en población general
Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

8. Probióticos como prevención
Resultados en población de riesgo
Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

9. Prevención Primaria
Uso de Hidrolizados VS L. Maternizada
Largo Plazo - APLV
Osborn DA et Al. Cochrane Library 2008;2

10. Recomendaciones de Prevención
en Alergia Alimentaria
No hay una recomendación firme
No hay datos suficientes para recomendar
◦ Dieta a las embarazadas
◦ Hidrolizados a niños de bajo riesgo
Recomendación general
◦ Estimular la lactancia materna
Recomendación parcial
◦ Hidrolizados a niños de alto riesgo que no toman
pecho para prevenir APLV

11. Historia Natural de la Alergia
Alimentaria
INICIO
Resolución
No
Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Ingestas Accidentales
Mecanismo Subyacente
Tipo de Antígeno
Maduración de la
Barrera GI
Instalación de la
Microbiota
Maduración del SI
Incorporación
de alimentos
Prevención Secundaria

12. Prevención Secundaria en Alergia Alimentaria
Eliminación del alimento ofensor de la dieta
del paciente
◦ Ventajas
◦ No implica una intervención riesgosa para el paciente
◦ Desventajas
◦ Difícil implementación
◦ Alteración de rutinas alimentarias
◦ Inconvenientes en la administración de nutrientes
◦ Trastornos sociales

13. Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2013
Prevención Terciaria

14. Prevención Terciaria
Intervenir y provocar una desensibilización
◦ Ventajas
◦ Lograr un estado permanente de tolerancia inmunológica
◦ Se pueden revertir los síntomas
◦ Evitar situaciones de riesgo de vida
◦ Al menos intentar una desensibilización parcial
◦ Lograr volver a un estado de sensibilización pero sin expresión clínica
◦ Reintroducir alimentos importantes en la dieta
◦ Reincorporar en el niño rutinas alimentarias y sociales
◦ Desventajas
◦ Riesgos de reacciones indeseadas
◦ Falta de protocolos estandarizados

15. Inmunoterapia con alimentos
Selección del paciente
◦ Edad del paciente
◦ IgE dependiente
◦ Anafilaxia
Vía de administración
◦ ITSC
◦ Maní – Severos riesgos
◦ ITO
Selección del protocolo
◦ Rush
◦ Incrementos lentos progresivos
Inclusión de
inmunomoduladores
◦ Omalizumab
◦ Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Objetivos
Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin
riesgos

16. Mecanismos Posibles
“Down regulation” de Th2
No respuesta inmunológica
Transitoria: Requiere de una exposición continua al
alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo
regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA

17. Vías de Administración
Subcutánea
Altísimos riesgos
Se desaconseja
Sublingual
Solo posible con pequeñas cantidades
Evita el paso gástrico
Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
Oral
Volúmenes grandes

18. ITO Leche de Vaca (todos los niños)
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

19. ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

20. ITO leche de vaca - sin anafilaxia
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

21. ITO leche de vaca – desensibilización parcial
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

22. ITO con huevo
Segura en pacientes sin anafilaxia
Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta
accidental (OF: 2000 mg en 10 meses)
Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar
◦ < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia
◦ 2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día
Disminución significativa de IgE específica e
incremento de IgG4
Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Burks AW, et al. N Engl J Med 2012;367:233-143

23. ITO con maní
Hasta 2009 los reportes han sido aislados
Es una hipersensibilidad que tiende a persistir
En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento
de 300 - 800 mg por 4 a 22 meses
Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)
Disminución de IgE específica y aumento de IgG4
Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m
Aumento de T-reguladores FoxP3
Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio,
estómago vacío, asma no controlada
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

24. Conclusiones
Conocimiento de la historia natural de la alergia alimentaria
es esencial para elegir la mejor estrategia terapéutica
No hay evidencias de efectividad de la prevención primaria
en el desarrollo de alergia alimentaria a excepción de niños
de alto riesgo alimentados con sucedáneos
La posibilidad de evitación del alimento ofensor es a la
fecha la estrategia de tratamiento aceptada universalmente
El tratamiento desensibilizante está demostrando
efectividad en la resolución del problema, aunque aún no
está avalado por las normas internacionales

25. Muchas Gracias
WWW.ALERGIALIMENTARIA.ORG
MBOZZOLA@GMAIL.COM