Sesión Académica del CRAIC: Alergia alimentaria no mediada por IgE

2. Alergia alimentaria no
mediada por IgE
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Maricela Hernández Robles

3. Introducción
Reacciones adversas a alimentos
• Término muy amplio que indica la relación de la
ingesta de un alimento con una respuesta anormal
del cuerpo
• Respuesta adversa reproducible a un alimento
• 20% de la población altera su dieta por percepción
de alergia
AAAAI Work Group Report: Current Approach to the Diagnosis
and Management of Adverse Reactions to Foods October 2003
Dr. Cantú
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4. Introducción
Reacciones adversas a alimentos
Reacción
adversa a
alimentos
Alérgicas
Mediadas
por IgE
NO
mediadas
por IgE
Mixtas
Intolerancias
Metabólicas Farmacológicas Tóxicas
AAAAI Work Group Report: Current Approach to the Diagnosis
and Management of Adverse Reactions to Foods October 2003
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5. Introducción
Alergia alimentaria
• Efecto adverso a la salud desencadenado por una
respuesta inmunológica específica y reproducible al
reexponerse a ciertos alimentos
• Requiere de sensibilización previa al alimento
• Mediada por IgE
• No mediada por IgE
AAAAI Work Group Report: Current Approach to the Diagnosis
and Management of Adverse Reactions to Foods October 2003
Dr. Cantú
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6. Introducción
Alergia alimentaria Alergia
alimentaria
Mediada por IgE
Inmediatas -
Urticaria,
angioedema,
anafilaxia, etc.
Mixtas
Trastornos
eosinofílicos
NO mediadas
por IgE
FPIES, FPIAP,
FPE
AAAAI Work Group Report: Current Approach to the Diagnosis
and Management of Adverse Reactions to Foods October 2003
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7. Introducción
Alergia alimentaria no mediada por IgE
• Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los
alimentos (FPIES)
• Proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos
(FPIAP)
• Enteropatía inducida por proteínas de alimentos (FPE)
• Entidades clínicas separadas con rasgos clínicos e
histopatológicos superpuestos (incluso con trastornos
eosinofílicos)
• Menos estudiado que otras alergias alimentarias
J Allergy Clin Immunol 2015;135:1114-24.)
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8. Epidemiología
Alergia alimentaria no mediada por IgE
• La dificultad para confirmar el diagnóstico de
alergia alimentaria impide calcular con precisión su
prevalencia
• Las pruebas de reto son costosas, laboriosas e
imprácticas para poblaciones grandes
• El autorreporte de alergia alimentaria sobreestima
de 2 a 3 veces el diagnóstico
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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9. Epidemiología
Alergia alimentaria no mediada por IgE
• 40% de las reacciones por proteína de leche de
vaca
• La gran mayoría de los niños con alergia alimentaria
no mediada por IgE superaran su alergia para los 3
años
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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10. Epidemiología
Alergia alimentaria no mediada por IgE
• Una cohorte de 13,019 recién nacidos en Israel con
seguimiento por 6 años para determinar la
prevalencia y evolución natural de alergia
alimentaria no mediada por IgE
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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11. Síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas de
alimentos (FPIES)
Dr. Cantú
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12. Epidemiología
FPIES
• Prevalencia 0.34%
• Todos los pacientes iniciaron antes de los 6 meses
de edad
• 90% asintomáticos a los 3 años de edad
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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13. Patogénesis
FPIES
• Se desconoce el mecanismo patológico preciso
• Se piensa que la ingesta del alérgeno provoca
inflamación local mediada por células T
• Aumento de TNF-α y disminución de expresión de
receptor TGF-β en la mucosa intestinal
• Aumenta la permeabilidad intestinal con
subsecuente salida de líquido
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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14. Patogénesis
FPIES
• Usualmente no se encuentra IgE específica
• En algunos casos la IgE facilita la entrada del
antígeno y favorece la inflamación local
• Disminución de IgG4 sérica específica y aumento
de IgA específica
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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15. Patogénesis
FPIES
Expert Rev. Clin. Immunol. 7(3), (2011
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16. Alérgenos desencadenantes
FPIES
• Leche de vaca y soya son los mas comunes
• Cereales
• Arroz, avena, cebada, maíz
• Carne de res, pollo, pavo, huevo, pescados y
mariscos
• Vegetales y frutas y legumbres
Ann Allergy Asthma Immunol 117 (2016) 452-454
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17. Manifestaciones clínicas
FPIES
• Inicia en la infancia temprana, en los primeros 6
meses de vida
• Una a 4 semanas de la introducción de leche de
vaca o soya a la dieta
• El inicio puede ser tardío en niños alimentados al
seno materno con posterior inicio de leche de vaca
o por alimentos sólidos
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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18. Manifestaciones clínicas
FPIES
• Vómito (100%) – 1 - 3 horas después de la ingesta
• Letargia (85%)
• Palidez (67%)
• Diarrea (24%) – 5 – 8 horas después de la ingesta
• Mal estado general (75%)
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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19. Manifestaciones clínicas
FPIES
• Crónica
• El antígeno se consume de manera regular
• Vómito intermitente
• Diarrea, distensión abdominal
• Falla de medro y pobre ganancia ponderal
• Aguda
• El antígeno se retiró de la dieta y se reintrodujo
• Vomito repetitivo, letargia y mal estado general
• 15% con hipotensión y requiere hospitalización
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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20. Manifestaciones clínicas
FPIES
• 30% de los pacientes desarrollan enfermedades
atópicas
• Dermatitis atópica (25-65%)
• Asma (3-20%)
• Rinitis alérgica (20%)
• 20% tiene antecedente familiar de alergia
alimentaria
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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21. Diagnóstico
FPIES
• Historia clínica
• Presentación clínica con síntomas típicos
• Mejoría clínica tras eliminación del antígeno de la
dieta
• Exclusión de diagnósticos diferenciales
• Prueba de reto oral (sólo si es necesaria)
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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22. Diagnóstico
FPIES
• Prueba de reto oral
• Estándar de oro
• No es necesaria si presenta los síntomas clásicos
y mejora tras la eliminación del alérgeno
• Indicada cuando la historia no es típica, no se
identifica el desencadenante, el tiempo de
aparición de síntomas es atípico o con síntomas
persistentes a pesar de la restricción
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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23. Diagnóstico
FPIES
• Biometría hemática
• Anemia, leucocitosis con eosinofilia, trombocitosis
• Coprológico
• Sangre oculta, polimorfonucleares, eosinófilos,
sustancias reductoras y moco
• Jugo gástrico
• >10 leucocitos/campo, cuando la prueba de
reto es dudosa
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24. Diagnóstico
FPIES
• Endoscopia e histología
• Mucosa friable con ulceración y sangrado
• Atrofia de vellosidades, edema, abscesos
crípticos, infiltrado inflamatorio celular con
linfocitos, eosinófilos y mastocitos
• Radiografía abdominal
• Niveles hidroaéreos, signos de inflamación del
recto y sigmoides, engrosamiento de duodeno
y yeyuno con líquido luminal
• Gas intramural se puede confundir con
enterocolitis necrotizante
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25. Diagnóstico
FPIES
• >90% con pruebas cutáneas o IgE específica
negativa
• FPIES atípico – diagnóstico clínico con IgE
positiva, suele ser mas prologado y con potencial
de desarrollar síntomas inmediatos
• Pruebas de parche
• Predijeron correctamente el resultado de 28
pruebas de reto en una serie de 33 casos
• No se ha validado su uso
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26. Diagnóstico diferencial
FPIES
• Otros trastornos alérgicos gastrointestinales
• Infecciones gastrointestinales
• Enterocolitis necrotizante
• Obstrucción intestinal
• Estenosis pilórica, ERGE, Hirschprung
• Trastornos metabólicos J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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27. Tratamiento
FPIES
• Eliminación del alimento desencadenante de la
dieta
• Seno materno (considerar eliminación en la madre)
• Fórmula hidrolizada de caseína
• 10-20% requieren formula elemental de aminoácido
• Síntomas crónicos mejoran de 3 a 10 días
• Aplazar inicio de cereales y legumbres en alergia a
alimentos sólidos J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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28. Pronóstico
FPIES
• Leche de vaca y soya
• 60 – 90% se resuelve antes de los 3 años
• Alimentos solidos
• Vegetales y avena – 67% se resuelve a los 3 años
• Arroz – 40% a los 3 años
• Pacientes con IgE específica tienen evolución más
prolongada
• Prueba de reto para valorar tolerancia cada ??
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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29. Proctocolitis inducida por
proteínas de alimentos
(FPIAP)
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30. Generalidades
FPIAP
• Se presenta en la infancia temprana, es benigna y
transitoria
• Ingesta de proteína específica induce una
respuesta inflamatoria limitada al recto y sigmoides
• Se manifiesta con evacuaciones teñidas de sangre
y moco
• La mitad de los pacientes se encuentran con seno
materno exclusivo
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31. Epidemiología
FPIAP
• Estudio prospectivo de 13 mil recién nacidos en
Israel para determinar la prevalencia y evolución
natural del sangrado rectal atribuido a ingesta de
proteína de leche de vaca
Pediatr Allergy Immunol 2012: 23: 765–769.
Dr. Cantú
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32. Epidemiología
FPIAP
• Prevalencia 0.16%
• Todos los pacientes asintomáticos tras días de
eliminación de leche
• 78.5% asintomáticos tras reintroducción de leche
• No se detectaron factores de riesgo
Pediatr Allergy Immunol 2012: 23: 765–769.
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33. Alérgenos desencadenantes
FPIAP
• Lake et al publicaron un estudio prospectivo de 95
niños alimentados al seno materno con
evacuaciones sanguinolentas
• Eliminación secuencial de alimentos a la dieta
materna
• 88% síntomas atribuibles a la ingesta materna
• Leche de vaca (65%), huevo (19%), maíz y soya
• 12% formula extensamente hidrolizada o de
aminoácidos
Lake, A.M. Curr Allergy Asthma Rep (2001)
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34. Manifestaciones clínicas
FPIAP
• Casi exclusiva del lactante (1-2 meses), alimentado
al seno materno o fórmula de leche de vaca o soya
• Evacuaciones sanguinolentas y con moco
• “Aparte del pañal el niño es sano”
• Una serie de casos de niños de 2 a14 años con la
misma presentación mejoraron al retirar la leche de
la dieta
Am J Gastroenterol 2008;103:2605-2612
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35. Diagnostico
FPIAP
• Presentación clínica y resolución de síntomas al
retirar el alimento desencadenante
• No se recomienda investigar IgE específica
• Colonoscopia en pacientes que continúan con
sangrado a pesar de eliminación
• Muestra datos leves de colitis, en recto y
sigmoides
• Eritema en parches y pérdida de vascularidad
• Biopsia muestra eosinófilos e hiperplasia nodular
Am J Gastroenterol 2008;103:2605-2612
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36. Diagnóstico
FPIAP
Am J Gastroenterol 2008;103:2605-2612
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37. Diagnóstico diferencial
FPIAP
• Fisura anal
• Enterocolitis necrotizante
• Intususcepción
• Infección
• Divertículo de Meckel
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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38. Tratamiento
FPIAP
• Alimentados exclusivamente con seno materno
• Continuar seno materno sólo si la madre está
dispuesta a eliminar por completo el alimento
sospechoso
• Iniciar con eliminación de leche de vaca, se
incluyen todos los productos lácteos (caseína y
proteína de suero)
• Si los síntomas no mejoran en 72 horas – 2
semanas, considerar eliminar soya y huevo
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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39. Tratamiento
FPIAP
• Alimentados con fórmula
• Reemplazar con fórmula hidrolizada
• No se recomienda cambiar de fórmula de leche
de vaca a fórmula de soya
• Evacuaciones se pueden tornar verdosas
• 5 a 10% requieren formula de aminoácidos
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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40. Pronóstico
FPIAP
• Excelente
• Después de los 6 meses – 50 % de los alimentados al
seno materno toleran la proteína
• Después de los 9 meses – 95% toleran la proteína en
la dieta materna o en fórmula
• La progresión a alergia alimentaria es
extremadamente rara
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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41. Enteropatía inducida por
proteínas de alimentos
(FPE)
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42. Epidemiología
FPE
• Niños menores de 9 meses expuestos a leche de
vaca
• Posterior a un episodio de gastroenteritis y en
respuesta a diversos alimentos (huevo, arroz, pollo,
pescado y mariscos)
• Presenta síntomas parecidos a otras enteropatías
(enfermedad celiaca)
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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43. Manifestaciones clínicas
FPE
• Diarrea y vómito (Esteatorrea 80%)
• Dolor abdominal
• Malabsorción
• Falla de medro
• Anemia
• Hipoproteinemia
Middleton’s Allergy: Principles and practice.
8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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44. Diagnóstico
FPE
• Manifestaciones clínicas
• Endoscopia + biopsia
• Confirma el daño a las vellosidades
• Atrofia de vellosidades en parches en intestino
delgado
• Infiltrado celular mononuclear y eosinófilos
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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45. Tratamiento
FPE
• Eliminación estricta de la proteína
desencadenante
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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46. Pronóstico
FPE
• La resolución de las lesiones intestinales suele
requerir de 6 a 18 meses de eliminación
• Por lo general resuelve espontáneamente antes de
los 2 años de edad
Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions to Foods
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47. Manifestaciones clínicas
Alergia alimentaria no mediada por IgE
• as
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48. Conclusiones
• Las alergias alimentarias, aunque son de baja
prevalencia, tienen una amplia gama de
presentación
• Leche de vaca y soya
• Dieta de eliminación es efectiva en la mayoría de
las alergias alimentarias
• Faltan estudios para definir sus características
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49. Bibliografía
• Nowak-Wegrzyn, et al. Non–IgE-mediated gastrointestinal food
allergy. J Allergy Clin Immunol 2015;135:1114-24
• Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 81. Reactions
to Foods
• AAAAI Work Group Report: Current Approach to the Diagnosis and
Management of Adverse Reactions to Foods October 2003
• Ruffner, et al. Non IgE-mediated food allergy syndromes. Annals of
Allergy Asthma Immunology. 2016;117:452-454
• Caubet JC, et al. Clinical features and resolution of food protein–
induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. J allergy clin
immunol. 2014
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50. Bibliografía
• Elizur A, et al. Infants labeled with cow’s milk–associated rectal
bleeding: A population- based prospective study. Pediatr Allergy
Immunol 2012: 23: 765–769.
• Caubet JC, et al. Current understanding of the immune mechanisms
of food protein-induced enterocolitis syndrome. Expert Rev. Clin.
Immunol. 7(3), 317–327 (2011)
• Mansueto P, et al. Food allergy in gastroenterolgic diseases. World J
Gastroenterol 2006 December 28; 12(48): 7744-7752
• Ravelli A, et al. Dietary protein induced proctocolitis in childhoood.
Am J Gastroenterol 2008;103:2605–2612
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51. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
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