Este documento describe la ictericia neonatal, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatología, causas, clasificación, complicaciones y tratamientos como la fototerapia. Las principales causas de ictericia neonatal son la incompatibilidad Rh y ABO, la ictericia asociada a la lactancia materna, y trastornos en la conjugación y excreción de bilirrubina. La fototerapia es el tratamiento principal y actúa oxidando la bilirrubina para facilitar su excreción. Se debe monitorear cuidadosamente los

1. Ictericia Neonatal
Yarissa Rivera

2. Definición
Coloración amarillenta de piel y mucosas que refleja un
desequilibrio temporal entre la producción y eliminación de
bilirrubina.

3. Epidemiología
Frecuente período neonatal.
Por potencialidad de producir daño cerebral continúa siendo
problema de salud.
Diagnóstico más frecuente en Neonatología.
Primera causa de reingreso al hospital en Período Neonatal.
RNT 40-60% puede presentar Ictericia.
RNPT 80% puede presentar Ictericia.

4. Fisiopatología
RN mayor predisposición a producción excesiva de bilirrubina.
 # mayor de Glóbulos Rojos
 Sistema enzimático del hígado es insuficiente
Ingesta oral disminuida
Disminución flora y motilidad intestinal con aumento circulación entero
hepática.

5. Mayor Producción: Vida media más corta de los
eritrocitos
Aumento de la circulación enterohepática.
DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA
Inmadurez de la proteína transportadora de
bilirrubina en el hígado.
Inmadurez de la enzima conjugadora de
bilirrubina.
MECANISMOS

6. • La bilirrubina es captada por
receptores del polo sinusoidal del
hepatocito y luego transportada
por proteínas específicas al
retículo endoplásmico
• Aquí es conjugada con ácido
glucurónico por acción de la
enzima glucuronil transferasa =
bilirrubina conjugada (BC)
Bilirrubina

7. Producción Bilirrubina
Sustancias
que
compiten;
ácidos
grasos,
aspirina,
sulfonamida
Factores:
Acidosis,
asfixia,
enfriamiento

8. Metabolismo de la Bilirrubina

9. Factores de Riesgo

10. Clasificación

11. ¿Cuándo la Ictericia es Patológica?

12. Indirecta Directa
Fisiológica RN
Lactancia
Materna
Incompatibilidad
RH
Incompatibilidad
ABO
Hipotiroidismo
Galactosemia
Dubin-
Johnson
RotorGalactosemia
Colestasis /
Atresia V.
Biliar

13. CAUSAS

14. • Aparición
• 1 día: Isoinmunización, Infecciones
• 3-7 días: Ictericia fisiológica, Pecho Materno,
Deshidratación, Sepsis TORCH, Hemólisis,
Galactosemia, Desórdenes en la conjugación y
excreción de la bilirrubina.
• Después de la primera semana: Galactosemia,
Hipotiroidismo, metabolopatías, ictericia
obstructiva.
Clasificación Clínica

15. Causa más frecuente de Ictericia
Neonatal No fisiológica.
Paso de los glóbulos rojos RH+ fetales
al torrente sanguíneo materno RH-
Esto ocasiona la producción de
anticuerpos contra el antígeno D del RH.
Las IgG al atravesar la barrera
placentaria, llegan al torrente sanguíneo
fetal cubriendo al eritrocito RH+ con lo
que se atraen macrófagos que se
adhieren a él y causan hemólisis
extravascular del bazo.
Ictericia por Incompatibilidad RH

16. • Más frecuente y menos grave
• El primer feto puede resultar afecto, ya
que existen anticuerpos naturales de
clase IgG frente a los cuerpos contrarios.
Isoinmunización ABO

17. ¿Qué hacer?
Grupo Sanguíneo
Y RH Materno y
del bebé
Coombs
Hemograma
Completo con
reticulocitos
Bilirrubina
Primeras 24 horas
PROTOCOLO
DE
INFECCIONES
CONGENITAS

18.  Ictericia fisiológica
 Pecho Materno
 Deshidratación
 Sepsis
 TORCH
 Hemólisis
 Galactosemia
 Desórdenes en la conjugación y excreción de la bilirrubina.
2-7 días: Causas

19. Incidencia 1/200 RN
Hipótesis de Mecanismo:
• Posible incremento de la reabsorción entero-
hepática esperada por la reducción del aporte
calórico y la disminución de la motilidad
intestinal.
• Presencia de pregnanos o ácidos de cadena larga
no esterificada que inhiben la glucoronil
transfersa.
Ictericia moderada
ICTERICIA ASOCIADA A PECHO MATERNO

20. • NO CONJUGADA
- Ictericia por leche humana
- Hipotiroidismo
• CONJUGADA
- Colestasis (BD > 10-15% de BT)- NPT
- Hepatitis
- Atresia biliar
- Sepsis (parcialmente conjugada)
Después de la primera semana: CAUSAS

21. Más de un 20% de la BT es BC.
CLASIFICACIÓN
INTRAHEPÁTICA: Lesión en conductos
biliares, lesión de los hepatocitos.
EXTRAHEPÁTICA: Lesión u
obstrucción de los conductos biliares.
CLINICA
Ictericia Verdínica
Coluria y Acolia
Hipoprotombinemia y déficits de
vitaminas liposolubles.
( A, D, E, K)
Colestasis neonatal
ATRESIA BILIAR
Obliteración progresiva de los
conductos biliares
extrahepáticos.
Tx Definitivo: Transplante
hepático

22. ¿Qué hacer?
Conteo de
leucocitos y
reticulocitos
Evaluación
para sepsis
Pruebas de
Función
hepática
Pruebas de
Excreción
Biliar
DESPUÉS PRIMERA SEMANA

23. Anamnesis
¿Estamos o no ante una ictericia patológica?
Factores que sugieran una enfermedad hemolítica
Historia familiar de enfermedades hemolíticas
Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida,
Origen étnico
Historia de incompatibilidad feto-materna
Palidez
Factores que sugieran un incremento de la destrucción de glóbulos rojos
Policitemia
Hematomas

24. Anamnesis
Factores que se asocien con aumento de la producción de bilirrubina
Hijo de madre diabética
Prematuridad
Lactancia materna
Ayuno prolongado
Se buscarán signos de enfermedades asociadas
Infección urinaria
Enfermedad metabólica
Obstrucción digestiva (vómitos, letargia,rechazo alimentación)

25. Examen Físico
Buena
iluminación
Tinte ictérico
no solo piel y
conjuntivas
Palidez
Hepato
esplenomegalia
Coluria/
acolia
Niño desnudo
VITRIOPRESIÓN

26. Presentación Clínica
• Céfalo- Caudal

27. Complementarios
• Bilirrubina transcutánea
• Bilirrubina sérica
Fácil
Usar
Precisión
LED

28. Laboratorios
• BHC
• Tipaje RH
• Coombs Directo
• Reticulocitos
• Bilirrubinas
• Glicemia/Calcio

29. Bilirrubina Sérica Horaria
Es la determinación del nivel de bilirrubina y su
relación con la edad en horas del recién nacido
saludable, con una edad gestacional mayor a las
35 semanas y peso superior a los 2000 g, sin
evidencia de hemólisis u otra enfermedad grave.
El nomograma permite predecir la severidad de la
hiperbilirrubinemia con bastante precisión.
Algunos autores la consideran como la manera
más exacta de evaluar la hiperbilirrubinemia
neonatal.

30. Normograma
Consta de tres zonas: de alto riesgo,
de riesgo intermedio y de bajo riesgo
y de acuerdo a estas zonas se guía el
manejo.
La meta principal del nomograma es
la de ayudar en forma rápida, exacta
y sencilla, identificar aquellos que
desarrollaran hiperbilirrubinemia
severa y tomar las previsiones
respectivas.

31. Guía para Manejo RN bajo Peso

32. Complicaciones
Toxicidad de la Bilirrubina
Se comporta como un “veneno celular”, produciendo toxicidad en diferentes
órganos y tejidos corporales, mediada por la alteración de los procesos de
respiración celular y de sistemas enzimáticos que ocasionan mal
funcionamiento primero y luego muerte celular.
De esta forma la toxicidad no se limita al sistema nervioso central, pudiendo
observarse sus efectos a nivel renal, digestivo y páncreas.

33. PRIMERA
SEGUNDATERCERA
Encefalopatía Bilirrubínica Aguda
Vómitos, Letargia,
hipotonía
Irritabilidad,
hipertonía,
opistótonos
Hipertonía,
Atetosis,
retardo
psicomotor

34. “Kernicterus”: Coloración amarilla de los ganglios basales
producida por impregnación con bilirrubina. Ocurre primariamente
en hemólisis y prematuros.
Encefalopatía Bilirrubínica Crónica

35. Recomendaciones para Evitar
Hiperbilirrubinemia Severa

36. TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA /EXANGUINOTRANSFUSIÓN / INMUNOGLOBULINA

37. Fototerapia
DEFINICIÓN
• Uso de luz en espectro visible para el tratamiento de
hiperbilirrubinemia.
• Procedimiento frecuente unidades cuidado neonatal.

38. MECANISMO DE ACCIÓN
• Afecta Bilirrubinas: capilares superficiales y espacios intersticiales
• Medicamento transcutaneo
• Energía lumínica cambio conformacional en bilirrubinas isómeros
excretables.
• Oxidación de bilirrubina

39. MECANISMO DE ACCIÓN
LumirrubinaFotobilirrubina
Piel
Sangre
Hígado
Bilis
Intestino
Heces
Conjugación
Bilirrubina
Productos de
oxidación de BB
Orina
Riñón
LUZ

40. DETERMINANTES DE LA DOSIS
• Calidad espectral de luz
• Intensidad de la luz (irradiancia)
• Distancia luz-piel
• Área de superficie corporal expuesta

41. Calidad espectral de la luz
• Luces con longitud onda : 400
a 520 nm
• Mejor penetración cutánea
• Azules, verdes y turquesas
• No exposición a UV

42. IRRADIANCIA
• Intensidad de energía lumínica
• Cantidad de fotones recibidos por
cada cm2 cuadrado expuesto a la
luz
• A mayor irradiancia, mayor
efectividad
• Unidades: uW/cm2 /nm
• Fototerapia intensiva > 30
uW/cm2 /nm

43. DISTANCIA PIEL, ÁREA EXPUESTA
• <distancia>irradiancia
• % superficie expuesta
• Irradiancia diferencial

44. DETERMINANTES DE DOSIS
ESPECTRO DE
LUZ:
460-490
IRRADIANCIA:
FT estándar: 10 uW/cm2
/nm
FT intensiva: 30 uW/cm2
/nm
ÁREA DE PIEL EXPUESTA
Fuente de luz debajo RN
Retirar pañal, Bili Bottoms
DISTANCIA DE
FUENTE
< dist  >
irradiancia
FUENTE DE LUZ
FUENTE DE LUZ
LONGITUD DE ONDA

45. TIPOS DE FOTOTERAPIA
TUBOS FLUORESCENTES:
• Mas experiencia
• Diferentes tipos
• Luz día, azul, azul
especial.
• ≠ irradiancias
• Posición adecuada: 10
cm

46. TIPOS DE FOTOTERAPIA
LUZ HALÓGENA:
• Bulbo único
• Irradiancia adecuada central.
• > calor
• Compactas
• > distancia

47. TIPOS DE FOTOTERAPIA
DIODO EMISOR LUZ: LED
• Alta irradiancia
• Verde-azulada
• LED ambar.
• Eficientes, compactas
• Larga duración

48. TIPOS DE FOTOTERAPIA
FRAZADA FIBRO-OPTICA
• Bulbo tungsteno halógeno
• Matriz de fibra óptica
• Baja intensidad
• Combinación

49. CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA
• Irradiancia optima: distancia,
posición, superficie de piel
expuesta, mediciones.
• Protección -cuidado ocular
• Evaluar termorregulacion

50. CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA
• Adecuado transito intestinal
• Evaluar gasto urinario
• Vigilar hidratación
• Integridad piel
• Promover interacciones padre-
RN

51. FOTOTERAPIA Y NIVELES DE BILIRRUBINAS
• Máximo efecto: 4-6
• Disminución: 22% a 30%. Primeras 24H
• Apagar lámpara al tomar muestras
• Fenómeno de rebote
• Inexactitud de evaluación clínica
• Monitoreo transcutaneo

52. FOTOTERAPIA INTENSIVA
• Irradiancia> 30 uW/cm2 /nm
• Fototerapia doble-triple
• Materiales reflectivos.
• Exposición cutánea adecuada
• Disminución marcada.10 mg/dl 12 h.
• Niveles frecuentes

53. EFECTOS COLATERALES FOTOTERAPIA
• Síndrome de bebe bronceado: acumulación de porfirinas de cobre
en piel.
• Rash purpúreos, bulosos
• Porfiria congénita
• Daño ocular
• Nevos melanociticos??
• Asma??

54. METALOPORFIRINAS
• Hiperbilirrubinemia neonatal:
imbalance entre producción
/eliminación
• Derivados de grupo Heme
• Inhibidores competitivos de heme-
oxigenasa (enzima limitante
producción bilirrubina)
• Disminución producción de CO y
bilirrubinas
• Heme no metabolizado excreción
biliar.

55. METALOPORFIRINAS
• Isoenzimas: HO 1, HO2.
• Abordaje profiláctico
• Tin-mesoporfirina (SnMP)
• Zinc-protoporfirina (ZnPP)
• Uso investigación: 1988.

56. METALOPORFIRINAS
• SnMP
• RN con incompatibilidad ABO con coombs +.
• 53 casos-69 controles.
• Disminución niveles pico de bilirrubinas: 40%, < fototerapia 30%.
• Eritema transitorio.

57. METALOPORFIRINAS
Revisión Cochrane (2009):
• 3 estudios, 170 pacientes
• < pico de bilirrubinas
• < riesgo de hiperbilirrubinemia severa
• < requerimiento de fototerapia
• Rash transitorio
• No seguimiento a largo plazo
• No recomendado de rutina, mas estudios.

58. INMUNOGLOBULINA IV
ISOINMUNIZACION Rh:
• Circulación fetal y maternas separadas.
• Mezcla
• Feto Rh +, madre Rh –
• AC antiRh.
• Destrucción células rojas fetales
• Sensibilización previa
• Inmunoglobulina antiRh
Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6

59. INMUNOGLOBULINA IV
INCOMPATIBILIDAD ABO
• Causa mas común de anemia
hemolítica neonatal
• 15% embarazos. Clínica: 4%.
• Madre O,A,B. RN: A,B,AB
• Unión a ag eritrocitos
incompatibles.
• Anemia, ictericia.
• Tardía
Neonatal Network, November/December
2005, Vol 24 No 6
TIPO DE
SANGRE
MATERNO
ANTICUERPOS
MATERNOS
SANGRE FETAL
INCOMPATIBLE
NINGUNO NO POSIBLE

60. INMUNOGLOBULINA IV
• IVIG: solución enriquecida con
Ig G preparada de plasma
humano
• Formación Ag-Ac: Ac materno-
Ag fetal
• Receptores Fc de cel inmunes
• IVIG: bloqueo de receptores Fc
cel reticulo-endoteliales
• Detiene destrucción glóbulos
rojos
Neonatal Network, November/December
2005, Vol 24 No 6

61. INMUNOGLOBULINA IV
revisión Cochrane
• Objetivo: evaluar si IVIG usado neonatos con ictericia hemolítica
isoinmune, es efectiva reduciendo necesidad de
exanguinotrasfusion.
• 3 estudios, 189 ptes. Incompatibilidad ABO; RH. + fototerapia
• Disminución de necesidad y No de exanguinotrasfusion,

62. INMUNOGLOBULINA IV
revisión Cochrane
• < pico der bilirrubinas (Rh)
• Evidencia limitada
• No uso rutinario,
• Alternativa.
• No efectos a largo plazo

63. INMUNOGLOBULINA IV
guía AAP
• Enfermedad hemolítica isoinmune (Rh-ABO)
• Bt sigue elevación a pesar de fototerapia intensiva
• Nivel de Bt > 2 a 3 mg, nivel de exanguinotrasf.
• Si es necesario puede repetirse dosis en 12 horas
• Dosis: 0,5 a 1 g/kg, 2 a 4 horas

64. INMUNOGLOBULINA IV
Efectos adversos
• Apnea, broncoespasmo, hipotensión
• Disfunción hepática
• Eventos tromboembolicos
• Disfunción renal: creatinina, BUN, gasto urinario
• Meningitis aséptica
• TRALI
Neonatal Network, November/December
2005, Vol 24 No 6

65. INMUNOGLOBULINA IV
Efectos adversos
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
• Estudio observacional, retrospectivo
• 492 neonatos>34 sem, hemolisis autoinmune
• 167 ptes (34%): IVIG
• NEC: 11 ptes : 10 grupo de IVIG, 1 grupo de no IVIG

66. Exanguinotransfusión
La recomendación de exanguínotransfusión,
es realizarla en todo niño que a las 24 horas
tiene 20 mg/dl y que después de las 48 horas
tiene sobre 25 mg/dl
Hay datos que muestran que el daño de la
bilirrubina depende no solo de la cifra más
alta en un momento determinado, sino que
del tiempo que esta se mantiene en cifras
sobre los niveles considerados riesgosos.

67. Consideraciones
• Se usan los niveles de bilirrubina indirecta (causa daño SNC) como criterio
• Se usa para remover las células sensibilizadas en la incompatibilidad de
grupo AOB o Rh
• Corregir anemia hemolítica
• Para remover sustancias toxicas
• En caso de sensibilización por incompatibilidad Rh (se asocia bilirrubina y
hematocrito)
• Ascenso de la bilirrubina mg/dl por hora que se mantiene por 4 horas a
pesar de la fototerapia

68. Recomendaciones
Sitio del catéter – Idealmente debe ser catéter central, si se usa
catéter periférico debe ser de un calibre grueso para evitar colapso
de los vasos sanguíneos.
Selección de la sangre – Debe ser compatible con el suero del
recién nacido – Debe ser lo mas fresca posible para evitar
hiperkalemia por hemolisis y para mantener los factores de la
coagulación
Volumen a recambiar – Generalmente se un recambio con el doble
del volumen de sangre (160 ml/kg)

69. Procedimiento - Cuidados
• El recambio debe durar por lo menos 1 hora y como máximo 1 ½ a 2 horas
• El volumen a extraer y a infundir se calcula en base al peso del RN
• Se debe observar cuidadosamente la tolerancia a los volúmenes.
• Se debe controlar los niveles de calcio sérico, puede ser necesario
administrar gluconato de calcio.
• Se debe monitorizar los signos vitales constantemente.
• El recambio debe interrumpirse en caso de:
• Desaturación • Alteración hemodinámica • Dificultad respiratoria, apnea, cianosis
• Alteración en la perfusión periférica

70. Complicaciones
• Vasculares: Embolia, vasoconstricción, trombosis, infarto vasculares.
• Cardiacas: arritmias, sobrecarga, paro cardíaco.
• • Hemorragia
• Desequilibrio hidroelectrolítico ↓Ca ↑K
• Infección
• Perforación de los vasos umbilicales
• Enterocolitis Necrotizante
• Inestabilidad térmica
• Acidosis metabólica (sangre con tº baja)

71. ¡GRACIAS!