Un hombre de 75 años ingresa con fiebre y lesiones purpúricas. Presenta fiebre diaria de hasta 39°C desde hace 5 días sin foco detectable. Al despertarse se observan lesiones violáceas diseminadas. Se descarta meningocococemia y rickettsiosis. Mejora con corticoides, aunque vuelve a presentar lesiones al finalizar el tratamiento. El diagnóstico es una probable vasculitis como púrpura de Schönlein-Henoch dada la afectación cutánea y renal.

1. FIEBRE Y PETEQUIAS
Caso clínico

2. CASO CLÍNICO
 Paciente varón de 75 años que ingresa en planta procedente
de urgencias por síndrome febril y lesiones purpúricas
con los siguientes AP:
- RAM a Inzitam
- HTA / DM II / DSL
- FA
- Cardiopatía isquémica hipertensiva
- Poliartralgias
- HBP
- Osteomileitis cabeza 2º metatarso + artritis séptica art
metatarsofalángica 2º dedo + absceso plantar (pie izq)
- Funciones superiores conservadas
- Independiente parcial para ABVD por algias generalizadas
- En tto atenolol 50, furosemida, carduran neo/24 h; metformina
850/12 h, sintrom, omeprazol

3. CASO CLÍNICO
 Refiere episodios de fiebre diaria de hasta 39ºC de 5 días de
evolución que cede con antitérmicos habituales y en escasas
ocasiones se acompaña de escalofríos y sudoración profusa
sin foco detectable en exploraciones rutinarias de su CS.
 Introducción fármaco Ranitidina 24 h antes del inicio sint
 Refiere también impotencia funcional y dolor de muñeca y
art metacarpofalángica de 1º dedo mano derecha.
 El día de su ingreso al despertarse se observa lesiones
violáceas diseminadas por todo el cuerpo lo que motiva su
atención hospitalaria.
 No otro tipo de síntomas (genitourinarios, gastrointestinales,
neurológicos) en anamnesis dirigida por aparatos.

4. CASO CLÍNICO
 EXPLORACION
- Aceptable estado general sin impresión de gravedad; consciente,
orientado y colaborador, bien hidratado y perfundido.
Hemodinamicamente estable con TA 140/80, Sat O2 98% y FC en torno
a 80x´.
- No meningismo. Brudzinski y Kernig negativos, conservando el balance
articular pasivo de la zona cervical
- AC: tonos arritmicos a 100 spm, no se auscultan soplos ni extratonos.
- AR: MVC sin ruidos patológicos.
- Abdomen blando, depresible, no doloroso a palpación; no signos de
peritonismo ni defensa abdominal. No se palpan visceromegalias. RHA +
con peristaltismo disfuso aumentado.

5. CASO CLÍNICO
 MMSS: pulsos proximales y distales conservados y simétricos. Buena
perfusión distal. Dolor a la palpación y tumefacción con ligero
aumento de temepratura local en articulaciones de muñeca y 1ª art
metacarpofalángica mano derecha. Deformación cubital leve de
articulaciones metacarpofalángica de dicha mano. Balance articular
conservado.
 MMII: pulsos distales simétricos; sin edemas ni signos de TVP;
deformidades articulares más notables en pie izquierdo.
 Lesiones petequiales diseminadas por todo el cuerpo en mayor
número por zona lumbar, abdomen y planta de los pies.

6. CASO CLÍNICO

7. CONCEPTOS
Relieve
¿ Se palpan ?
Si No
< 1 cm PÁPULA MÁCULA
> 1 cm PLACA MANCHA
¿Coloración?
Roja Violácea / purpúricas
ERITEMATOSA < 3 mm > 3 mm
PETEQUIAS EQUIMOSIS
No desaparecen a vitropresión → Extravasación sangre

9. CONCEPTOS
 SÍNDROME FEBRIL → signos y sint originado por proceso patológico
caracterizado por ↑ Tª > 38ºC
 Hiperpirexia → > 41,5ºC (Hemorragias SNC e infecciones graves)
 FOD (fiebre origen desconocido)
Fiebre > 38ºC / > 3 s / No foco tras 1 s estudios
 Clásica → 3 días de estudio
 Nosocomial
 + Neutropenia (< 500 neutr)
 + VIH (>4 s)
 FCD (fiebre de corta duración) < 1 s
 Fiebre de duración intermedia 1 – 4 s

10. CASO CLÍNICO
 PC:
• BQ: gluc, iones y prot t normales. Urea y Cr en
límites altos de normalidad. Perfil hepático y
lipídico normales. PCR 12,26
• Hemograma: Hto 33,7%, VCM 76,3 %, Hb
10,8; HCM 3,6 Resto normal.
• Fórmula leucocitaria: neutrof 79,5% linf
14,9%
• Coagulación: TP 15%, INR 5,5; TTPA 114,6
• Orina: normal
• Rx torax: sin hallazgos

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Infecciosas:
 Meningocococemia aguda
 Rickettsiosis
 Echovirus 9
 Gonococemia diseminada
 Fiebre hemorrágica vírica
2. Conectivopatías / vasculitis
 PTT / SHU
 Vasculitis leucocitoclástica

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 MENINGOCOCOCEMIA
 Bacteriemia por Neisseria meningitidis
 Urgencia vital → ¡¡¡ 1º q hay q descartar!!!
 Jóvenes / asplenia /def complemento
 70-90 % meningitis (rigidez de cuello, cefalea y alteración
del nivel de conciencia)
 Inicia máculas eritematosas → pronto en petequias, y en
casos graves, en púrpura.
 Localización +++ tronco y MMII,
 10-30% no meningitis .
- dato de mal pronóstico

13. ….EN NUESTRO CASO …
 No signo de meningismo
 pocos indicios clínicos iniciales patologías
infecciosas del DD
 Se solicitan hemocultivos
 Se añade ceftriaxona 2 g/ 12 h iv
¡¡¡TTO ATB!!!

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 RICKETTSIOSIS
 En nuestro medio R. conorii
 Transmitida por vector (garrapata → perro, campo)
 Clínica +++ fte:
- Lesión de inoculación (Mancha negra)
- Adenopatías regionales
- Exantema maculopauloso

15.  No animales en casa
 No picadura
 Se examinan las cadenas
ganglionares principales: no
adenopatías.
 Se solicita serología rickettsia
….EN NUESTRO CASO …

16.  ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
 FOD
 Soplo cardíaco nuevo
 Fenómenos embólicos (infartos, hemorragias, manchas
Janeway)
 Lesiones cutáneas (manchas de Roth en fondo de ojo,
hemorragia subungueal en astilla, nódulos de Osler en
pulpejos dedos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- No se cumplen todos los criterios
- No lesiones en zonas acras

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Infeccion por Echovirus 9
 Clínica:
 Exantema maculopapular en cara +++
(cuadro que se autolimita en 48 h)
 Meningitis vírica
 Encefalitis
 Niños En nuestro caso:
- Adulto 75 años
- Escasa afectación facial
- No meningismo
- No alteración conciencia

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 GONOCOCEMIA DISEMINADA
 Bacteriemia por Neisseria gonorrhoeae
 ETS
 Jóvenes / mujeres/ def complemento
 Artritis séptica (+++ rodillas y codos)
 +++ pápulas y pústulas hemorrágicas
En nuestro caso:
- No relaciones sexuales (???!!!)
- Artritis de 1ª MTC-F y muñeca no supurativas

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 FIEBRE HEMORRÁGICA VÍRICA
 Infecciones víricas tropismo microcirculación
 P ej: dengue, fiebre amarilla
 Viaje zona endémica
 Clínica:
- rubefacción cutánea
- sufusiones hemorrágicas conjuntival
-
En nuestro caso:
No antecedentes de viaje

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SHU PTT
IRA +++ g - g
Anemia microangiopática
Fiebre NO SÍ
Síntomas neurológicos Raro Frecuente
Trombopenia 100000 < 40000
Coagulación 2ª lesión endotelial
En nuestro caso:
- Función renal normal
- Plaquetas normales
- No sint neurologicos

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICAS
 Vasculitis alérgica o vasculitis de pequeños vasos,
 +++ púrpura palpable
 Etiología: fármacos, infecciones y enfermedades del
tejido conectivo.
 P ej: Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg-
Strauss, Poliangeítis microscópica, Púrpura de
SchöleinHenoch, Vasculitis crioglobulinémica,
idiopáticas, por hipersenisbilidad.

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Descartando lo anterior, se encuadra el
diagnóstico dentro de vasculitis
leucocitoclástica
 Se inicia tto con prednisona oral a dosis 1
mg/ kg (comprimidos 30, 1-1-1)

23. CASO CLÍNICO
 Durante su estancia en planta evoluciona
favorablemente permaneciendo afebril desde inicio
tratamiento empírico.
 Mejoría de sus lesiones dérmicas
 Ha presentado síndrome diarreico autolimitado
 PCR ↓ 7,82, parámetros coagulacion normales, VSG 47
 Hemocultivos negativos
Se tomaron muestras para
- cultivo de heces
- detección SOH

25. CASO CLÍNICO
 Se decide alta del paciente con el diagnóstico
 Sd febril y petequias con buena respuesta al
tratamiento
 sd diarreico autolimitado
 Revisión en CCEE de infecciosos hasta disposición
pruebas para dco.
 Tto: habitual +
- prednisona en pauta descendente 2 semanas más
- Cefditoren 400 mg/12 h 1 semana

26. CASO CLÍNICO
 Vuelve a ingresar tras 2 semanas del alta por erupción de
las mismas lesiones, coincidiendo con finalización de tto
CC. Afebril. Astenia y decaimiento
 Exploración anodina
 PC:
• VSG 59, INR 2,1. Resto hemograma y coagulación normal
• PCR 8,42; urea 67,7, Cr 1,65
• Serología Rickettsia negativa
• Orina: hematuria
• SOH y coprocultivo neg.
• EKG: FA a 80 spm; alteraciones inespecíficas repolarización

27. CASO CLÍNICO
 Se instaura tto corticoides
 IC a dermatología:
“lesiones vasculíticas en evolución en abdomen y
MMSS en probable relación con insuficiencia renal
que pueden hacer pensar en un Schonlein-Henoch.
No precisa biopsia”
 Al alta se normaliza PCR; prácticamente sin lesiones.
 DCO: probable VASCULITIS / IRC
 Revisión en CCEE por dermatología, nefrología e
infecciosos para ampliar estudio si procede.

28. PÚRPURA DE SCHÖLEIN- HENOCH
 +++ pediátrica de pronóstico generalmente benigno.
 En adultos mayor severidad con mayor frecuencia de
afectación renal.
 Dco: ≥3 de los criterios de Michel para PSH (S 87%):
a) púrpura palpable (sin trombopenia)
b) angina abdominal
c) sangrado gastrointestinal
d) hematuria
e) edad < 20 años;
f) ausencia de medicación responsable.

29. Criterios de clasificación del Colegio Americano de
Reumatología (ACR) de las vasculitis de hipersensibilidad
(VH)
Edad > 16 años
Inicio de los primeros síntomas
a los 16 años o más
Medicación al inicio
Presencia de medicación que
pueda ocasionar el síndrome
Púrpura palpable
Lesiones purpúricas
sobreelevadas sin
trombocitopenia
Rash maculopapular
Placas sobreelevadas de
varios tamaños
Biopsia cutánea
Granulocitos peri o
extravasculares, en arteriola
y/o vénula
VASCULITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
 Criterios de clasificación del Colegio Americano de
Reumatología: > 3 (S 71% y E 84% )

30. tratamiento
1. Retirada agente causal.
2. La clínica cutánea suele ceder con reposo.
3. La clínica articular puede precisar AINEs.
4. Los corticosteroides (prednisona 0,25 - 1
mg/kg/d) pueden usarse en la afectación
cutánea extensa o si existe tendencia a la
cronicidad.
5. En casos refractarios o de yatrogenia esteroidea
puede ser útil la azatioprina.

31. Bibliografía
1. Harrison online 17 ª edición
2. Manual medicina y cia urg CTO
3. Guias de sociedad española de reumatología
4. Guia de terapeutica antimicrobiana 2011 (Mensa y cols)
5. Up to date: Clinical manifestations and diagnosis of Henoch-Schönlein
purpura
6. Lau KK, Suzuki H, Novak J, Wyatt RJ. Pathogenesis of Henoch-
Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2010; 25:19.
7. Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O, et al. Clinical course of
extrarenal symptoms in Henoch-Schonlein purpura: a 6-month
prospective study. Arch Dis Child 2010; 95:871
8. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and
management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr 2010;
169:643.