Sistemas de Código ECV en Urgencias y APH, Dr Luis Vargas, Colombia

1. Enfermedad Cerebrovascular Isquémica aguda
Luis Eduardo Vargas T
Especialista en Medicina de Emergencias
Especialista en Gerencia en Salud
Jefe Urgencias Fundación Clínica Shaio

4. Introducción
• La Enfermedad Cerebrovascular tiene
diferentes manifestaciones de las cuales el
Médico de Emergencias ve principalmente
dos (Isquemia y hemorragia)

5. Clasificación del ECV
• ECV isquémico –
83%
– Trombosis arterial (
20%)
– Embolismo ( 25%)
– Enfermedad de
pequeños vasos (
25% )
– ECV criptogénico (
30%)

7. Clasificación del ECV
• ECV hemorrágico
17%
– Intraparenquimatoso
(60%)
– HSA (40%)

8. • TRANSITORIO
• SIN SECUELAS
• SIGNO PREMONITORIO
DE ACV
• RIESGO DE INFARTO
CEREBRAL:
5 % EN EL PRIMER
MES
12 % AL AÑO
5 % ADICIONAL POR
AÑO
ATAQUE
ISQUEMICO
TRANSITORIO
(AIT)
ACV HEMORRAGICO
SIGNOS Y SINTOMAS:
(SUPERPOSICION CON
ISQUEMICO)
• MAS GRAVEMENTE
ENFERMOS
• EVOLUCION MAS RAPIDA
• ALTERACIONES DE
CONCIENCIA
• NAUSEA Y VOMITO
ACV ISQUEMICO
SIGNOS Y SINTOMAS:
• INICIO SUBITO DE
DEFICIT FOCAL
( IGUAL A AIT)
• NIVEL DE
CONCIENCIA PUEDE
O NO ESTAR
DEPRIMIDO
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
SIGNOS Y SINTOMAS:
• NAUSEA - VOMITO
• INTOLERANCIA A RUIDO
Y LUZ
• ESCALA DE HUNT Y
HESS
• “ AURA
PREMONITORIA”
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES DE ACV

9. Circulación anterior

10. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES DE ACV
• PARALISIS
UNILATERAL
• ADORMECIMIENTO:
MIEMBROS - CARA
• ALTERACION DEL
LENGUAJE
• AFASIA Y DISARTRIA
• ALTERACION VISUAL
• CEGUERA MONO -
OCULAR
CIRCULACION ANTERIOR
CAROTIDEA

11. • VERTIGO
• ALTERACION
VISUAL
• DIPLOPIA
• PARALISIS
• ATAXIA
• DISARTRIA
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES DE ACV
CIRCULACION POSTERIOR
VERTEBRO BASILAR

12. Infarto Cerebral
Oclusión Arterial
Core del infarto
Alt. de Membrana
Alt. Homeostasis
Muerte celular
Penumbra
Recuperación ?
o
Apoptosis muerte
Fisher M. The isquemic penumbra:identification, evolution and
treatment concepts. Cerebrovascualr disease 2004; 17 (suppl 1) 1-6

13. Muerte Celular
Necrosis
• Déficit energético
• Enzimas líticas
• Daño de membrana,
permeabilidad
• Edema celular
• Lisis celular
• Fagocitosis
Apoptosis
• Muerte celular
programada
• Preserva membrana
• División en vesículas
(cuerpos
apoptóticos)
• Fagocitosis
Choi DW, Isquemia-induced neural apoptosis. Curr Opin Neurobiol
1996; 6: (667-672)

14. Necrosis y
apoptosis

15. Infarto Cerebral
Oxígeno y ATP
Despolarización
Ca 2+
Acidosis
Incremento de Fe2
Síntesis de NO
Radicales libres
Aminas biógenas
Adrenalina, NE
Neurot. excitatorios
Glutamato
Lipasas
Proteasas
endonucleasas
Factores de
transcripción
APOPTOSISInflamaciónRadicales Libres
Autooxidación
Ac. Araquidónico
Lipólisis
Destrucción celular: NECROSIS
Glucólisis
anaerobia
Fosforilación
oxidativa

16. ECV Isquémico

17. ECV Hemorrágico

18. Epidemiología
Incidencia
• Shangai: 76.1/100000
• Nueva Zelanda: 940/100000
• Colombia: 88.9/100000
– 75% ECV isquémico son primer episodio, 25%
recurrente
Uribe CS, Jiménez I, Mora MO, Epidemiología de las Enf. Cerebrovasculares en
Sabaneta, Colombia (1992-1993). Rev. Neurol. 19978; 25: 1008-1012.

19. Factores de riesgo
No modificables Modificables Nuevos
Edad (>60 a.)
Sexo
Raza
Herencia
HTA
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad – sobrepeso
Dislipidemia
Síndrome metabólico
Arritmias cardiacas
Enferm. Coronaria
Anticonceptivos Orales
Drogas psicoactivas
Ateromatosis arco
aórtico
Aneurisma del septo
interauricular
Foramen oval
permeable
Bandas auriculares
Flujo lento en
cavidades cardíacas
migraña
Milonis HJ, Liberopoulos E. Risk factors for first-ever acute ischemic non-
embolic stroke in erderly individuals. Inter J. Cardiol 2005, 99; (269-275).

20. Fibrilación Auricular

21. Intervenciones en prevención
primaria
• Hipertensión
• Control Diabetes
• Enfermedad cardiovascular
• Ateroesclerosis aórtica
• Ateroesclerosis carotídea
• Hipercolesterolemia
• Fumar, inactividad física, obesidad, alcohol.

22. Intervenciones en prevención
secundaria
• Cambios en estilo de vida
• Drogas Antitrombóticas (ej aspirina)
• Anticoagulantes
• Cirugía
– Endarterectomía carotídea
– Angioplastia
• Terapia Antihipertensiva

23. 8 “Ds” en el ACV
• 1. Detección temprana (público)
• 2. Despacho rápido de la ambulancia
• 3. Despacho del paciente al hospital
• 4. Diagnóstico en la puerta de urgencias
• 5. Datos obtenidos por paraclínicos (TAC)
• 6. Decisión de posibles terapias
• 7. Drogas para el tratamiento
• 8. Destino

25. 1 - Detección
• Reconocimiento
temprano
• Buenas instrucciones
médicas previas
• Activar SEM
– (911 o 123)

26. 2 - Despacho
• Activación SEM
• Protocolos de ECV
• Despacho rápido de
ambulancias

27. 3 - Determinación
• Soporte cardiorrespiratorio
• Glicemia
• Determinar tiempo exacto de
inicio
• Transporte rápido
• Notificación previa
• Evaluación neurológica

28. Escala Cincinatti
• Asimetría Facial
• Hemiparesia
• Disartria

29. Asimetría facial
Circulation 2005;112:IV-111-IV-120

30. Hemiparesia
Circulation 2005;112:IV-111-IV-120

31. ESCALA PREHOSPITALARIA DE LOS ANGELES
1. Edad mayor 45 años
2. Historia negativa de convulsiones
3. Duración de los síntomas menos de 24 h.
4. Glicemia entre 60 a 400
5. No permanece postrado o en silla de ruedas
6. Asimetría al examen físico:
Si No Desconocido
• Asimetría facial
• Prensión
• No hay prensión
• Extremidades
Igual Débil
der.
Débil
izq.

32. 4 - Door
• Triage rápido
• Evaluación
neurológica al
ingreso
• Soporte ABCD
• Glicemia
• LEV
• TA

34. 60 minutos25 minutos15 minutos
Atención Intrahospitalaria:
CODIGO A.C.V.
SELECCIÓN
ESCALA DE
CINCINNATI
VALORACION
CLÍNICA
ESCALA DE
N.I.H.
T.A.C
.
DX. TTO.
45 minutosA la llegada

35. NIH SS

36. 5 - Datos
• TAC
• Exámenes
neurológicos
seriados
• Revisión exclusiones
RTPa
• Revisar datos del
paciente

37. ACV
ISQUEMICO
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
ACV
HEMORRAGICO
T.A.C

38. 6 - Decisión
• Riesgos y beneficios
de rTPa
• Explicar a paciente y
familia
• Consentimiento
informado

39. ESCALA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
( NIHSS)
• VALORA FUNCION NEUROLOGICA QUE SE
CORRELACIONA CON LA GRAVEDAD Y PRONOSTICO A
LARGO PLAZO DEL ACV ISQUEMICO ( SIETE MINUTOS)
• PUNTUACION DE 0- 42 PUNTOS
• CINCO AREAS PRINCIPALES:
– NIVEL DE CONCIENCIA
– VALORACION VISUAL
– FUNCION MOTORA
– ATENCION Y DESATENCION
– FUNCION CEREBELOSA
UTILIZADO PARA GUIAR LA DECISION DE TERAPIA
TROMBOLITICA

40. Criterios de Inclusión

41. Criterios de exclusión

42. Contraindicaciones relativas

45. Mecanismo del RTPa

46. 7 - Drogas
0,9 mg/kg IV (máximo 90 mg)
10% en bolo
Restante en 60 min

47. 7 - Destino
• Unidad de ECV

50. Resultados
ALTEPLASA
• 219 DE 418 (52,4 %)
Resultado bueno con
Rankin de 0 – 1
– Mejoría 7,2%,
– odds ratio: 1,34
– IC: 95%
• Hemorragia:
– 27%
– Incidencia de <3 x 100 ptes
PLACEBO
• 182 DE 403 (45,2 %)
• Hemorragia:
– 17,6%

51. Lancet

53. IV vs IV + IA

58. Trombolisis Mecánica, Merci

59. Trombolisis Mecánica

60. Sistema Penumbra

61. Guía rápida
para el manejo
de Urgencias

62. Guíarápidaparael
manejodeUrgencias
Luis Eduardo Vargas
www.relucho.blogspot.com
@relucho
Muchas Gracias