Sesion sobre tratamiento anticoagulante.

1. TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
Marisol Cordero Cervantes

2. INTRODUCCIÓN
 Fisiología de la coagulación
 Antagonistas de la vitamina k (AVK)
 Farmacocinética
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Actuación en pacientes mal controlados
 Nuevos anticoagulantes (NACO)
 Interrupción del tratamiento
 Manejo de las hemorragias
 Casos clínicos
 Conclusiones

3. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

4. DIANA DE LOS ANTICOAGULANTES
HNFAT
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXa
VIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogeno
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban
HBPMAT
FondaparinuxAT
Dabigatran
AZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis
hepática de varios factores
de la coagulación
ORAL PARENTER
AL

5. ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)
-Los más utilizados:
Warfarina (1,3,5 y 10 mg)
Acenocumarol(1mg)

6. FARMACOCINÉTICA
 Absorción oral (primera porción de intestino
delgado)
 Pico máximo a las 3 h. Semivida de 24h
 Unión a proteínas plasmáticas en un 97%
 Atraviesan barrera placentaria y minimamente a
leche materna
 Biotransformación en hígado a derivados no
anticoagulantes y eliminación renal.
 Control de los ACO con el tiempo de protrombina
(TP) que se expresa en forma de INR

7. INDICACIONES DE LA COAGULACIÓN ORAL

9. CONTRAINDICACIONES
 Procesos hemorrágicos
activos: neoplasia…
 HIC o TCE reciente (8-10
días)
 Aneurisma intracerebral
 HTA maligna de difícil
control (PAD>120)
 Alergia al medicamento
 Gestación: durante el
primer trimestre y en el
último mes
 Falta de colaboración
 Imposibilidad seguimiento
 Alcoholismo
 Sd malabsorción intestinal
 Síncopes recurrentes
 Pericarditis con derrame
 Embarazo
 Hª clínica de úlcera gástrica reciente y
recidivante
 Enfermedad hepática grave
 Cirugía reciente del SNC u ocular
 Coagulopatías
Absolutas Relativas

10. COMPLICACIONES
 Hemorragias
 Osteoporosis
 Teratogenicidad
 Necrosis cutánea: aparece en paciente con déficit de
proteína C o proteína S, alrededor del tercer o quinto
día de tratamiento
 Síndrome del dedo púrpura: es poco frecuente. Más
frecuente en varones con enfermedad ateroesclerótica
 Alopecia
 Reacciones alérgicas: pueden manifestarse como
leucopenia, agranulocitosis, fiebre, erupción cutánea y
necrosis tubular renal
 Intolerancia gastrointestinal
 Prurito, urticaria

11. ACTUACIÓN EN PACIENTES FUERA DE RANGO
TERAPEÚTICO
 Posibles causas de INR
alto
 Posibles causas de INR
bajo
 Sobredosificación
 Adelgazar
 Fiebre
 Fármacos: Aines, sulfamidas,
tetraciclinas, quinolonas,
metronidazol, Fibratos,
Simvastatina y Atorvastatina,
Alopurinol, Acarbosa,
Sulfonilureas, IBP, antiácidos,
Amiodarona, Antidepresivos
Tricicl, Antidepresivos ISRS…
 Mal cumplimiento
 Aumento de peso
 Alimentos ricos en vit K(espinaca,
coliflor,
coles,guisantes,zanahoria…)
 Fármacos: Benzodiazepinas,
Antiepilépticos (fenobarbital,
Carbamazepina), Rifampicina,
Lovastatina, polivitamínicos…

12.  Aumentar o disminuir la dosis semanal (+-5-20% de la dosis)
 No abusar de la Vit k. Se recomiendan dosis bajas. Recordar
la refractariedad del paciente cuando se reinicie o reajuste tto
anticoagulante. No repetir administración iv antes de 12h
 En pacientes con alto riesgo trombótico informarles de su
mayor riesgo de INR <2 y precisan completar el tto con HBPM
 INR<1,5: HBPM en dosis terapeúticas hasta alcanzar el rango
 INR>1.5 y <1.9: HBPM en dosis intermedias hasta alcanzar el
rango
 En pacientes con alto riesgo hemorrágico, si aparece
sangrado, se suspenderá el tratamiento anticoagulante oral,
aunque estén en rango, y se pasará a HBPM en dosis
terapeúticas o profilácticas según indicación

13. Situación Actitud
INR <1.5 Aumentar 1mg acenocumarol/semana. Control a los 8 días
INR<2 Aumentar 1 mg acenocumarool/semana. Control a los 15
días
INR>3y <5 Disminuir 1 mg/semana. Control a los 15-21 días
INR>5y <8 Suspender el tto ACO durante 1 o 2 días
-Si no sangra, no dar VitK. Disminuir 1 mg
acenocumarol/semana.Control en 6-8días
-Si sangra aplicar protocolo para INR>8
INR>8 sin sangrado Rango terapeútico INR 2-3:
-Suspender TAO 1 o 2 días
-Disminuir 1 mg acenocumarol/semana
-Control en 7 días
-Pacientes con riesgo hemorrágico o >80ª: administrar 1-2
mg VitK y repetir control en 2-5 días
Rango terapeútico INR 2.5-3.5:
-Suspender TAO un día
-Disminuir 1 mg acenocumarol
-Control a los 4-5 días
INR>8 con sangrado: valorar el tipo y la localización de
la hemorragia
-Mayor y/o vital:
Administración 10 mg VitK oral o endovenosa y derivación
hospitalaria
-Menor y autolimitada:
Administrar 1 mg Vitk oral
Suspender TAO 1 o 2 días según el riesgo trombótico del
paciente
Disminuir la dosis semanal
Control a los 4-5 días

14. ACTUACIÓN EN CASO DE SUSPENSIÓN ACO
 Extracción dentaria, biopsia cutánea
 No suspender tto
 Día de la extracción control INR y ver si está en rango
 Realizar hemostasia correcta mediante presión con gasas
empapadas de tranexámico
 Intervención quirúrgica
 Cirugía mayor
 En pacientes de alto riesgo tromboembólico
 Suspender el ACO 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina)
antes de la intervención
 Pautar HBPM a dosis terapeúticas hasta el día antes
 Poner HBPM a dosis profilácticas en el perioperatorio
 Reanudar el ACO una vez remita el riesgo de sangrado,
manteniendo la HBPM hasta que INR en RT
 Cirugía menor, endoscopias y cateterismos
 Suspender el ACO de 2 a 5 días antes y pautar o no HBPM
dependiendo del riesgo tromboembólico
 Reinstaurar la anticoagulación oral el mismo día suspendiendo la
heparina, al tercer día de reiniciado el ACO

15. MANEJO DEL SANGRADO AGUDO
Evaluación estado coagulación:
INR, hemograma y función
renal
Hemorragia leve
-Hemostasia local
-Ac tranexámico
-Vit K (oral o iv) 1-5 mg
Hemorragia moderada-
grave
-Medidas generales
*Forzar diurésis
*Identificar punto de sangrado y
hemostasia
*Reposición de volumen
-Transfusión hemoderivados
-Vit K iv
*Mantener Hb>8g/l
-Consulta con hematología:
agentes procoagulantes
*Complejo protrombínico 25-50 UI/Kg
o plasma fresco congelado
Hemorragia con riesgo
vital o en órgano
crítico
-Soporte
hemodinámico
-Medidas de
hemorragia grave
-Consulta con
hematología: agentes
procoagulantes
INR≥2
Evaluar fuente/magnitud y
repercusión hemodinámica

16. LIMITACIONES DE LOS AVK
 Estrecho margen terapeútico entre 2 y 3
 El TRT deber ser entre 60-70%
 En estudio PAULA (estudio observacional
transversal/retrospectivo y multicéntrico de ámbito nacional)
 El grado de control de la anticoagulación se determinó mediante
el tiempo en rango terapeútico (TRT)
 El 40% de los pacientes presentan un control inadecuado de
la anticoagulación durante los 12 meses previos.
 Múltiples interacciones con alimentos y fármacos
 Complicaciones hemorrágicas
 Variabilidad interindividual e intra individual en la respuesta a
una dosis determinada debido a la variabilidad genética en
los genes que codifican las enzimas vitamina k

17. NUEVOS ANTICOAGULANTES
 Son los antagonistas directos del
factor de la coagulación Xa
(Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán)
y el inhibidor directo de la trombina
(dabigatrán)
 Administración oral
 Bajo riesgo de hemorragia
 Cinética predecible
 No requieren vigilancia de la
coagulación, ni es necesario ajuste
de dosis
 Baja interacción con fármacos
-Han mostrado no inferioridad en la reducción del riesgo de ictus
isquémico (Dabigatrán) más seguridad y menor número de HICen
comparación con los AVK

19. INDICACIONES DE LOS NACO EN PACIENTES
CON FANV SEGÚN AEMPS
- Presencia de FANV
-Ausencia de contraindicaciones
- Presencia de al menos:
Hipersensibilidad al uso de acenocumarol
o warfarina.
Antecedentes de hemorragia intracraneal
(HIC).
Antecedentes de ictus isquémico
Tratamiento con AVK y episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar
de un buen control de INR.
-Pacientes que han iniciado tratamiento con
AVK en los que no es posible mantener un
control de INR a pesar del buen
cumplimiento
-Imposibilidad de acceso al control INR
convencional

20. ESCALA HAS-BLED
ESCALA CHA2DS2-VASC
-0 puntos: no profilaxis
antitrombótica alguna
-1 punto: preferible tto
anticoagulante a no tratar
-2 puntos o más: tratamiento
anticoagulante
-Puntuación igual o superior a 3 alto
riesgo hemorrágico

21. INTERRUPCIÓN DE ANTICOAGULANTES EN
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Cirugía Menor Cirugía Mayor
Función renal Manejo
prequirúrgico
Manejo
postquirúrgico
Manejo
prequirúrgico
Manejo
postquirúrgico
Dabigatran CrCl> 50mL/min
CrCl: 30-50mL/min
Suspender 2 días
antes
Suspender 3 días
antes
Reanudar 24h
después de
cirugía
Suspender 3 días
antes
Suspender 4-5
días antes
Reanudar 48h
después de
cirugía
Rivaroxaban CrCl> 30mL/min Suspender 2 días
antes
Reanudar 24h
después de
cirugía
Suspender 3 días
antes
Reanudar 48h
después de
cirugía
Apixaban CrCl> 30mL/min Suspender 2 días
antes
Reanudar 24h
después de
cirugía
Suspender 3 días
antes
Reanudar 48h
después de
cirugía
Cirugía Menor Endoscopia + biopsia, biopsia próstata o vejiga, Estudio electrofisiológico o ablación por radiofrecuencia simple, angiografía, Marcapasos
Cirugía Mayor Ablaciones izquierdas complejas( venas pulmonares o taquicardia ventricular), anestesia espinal o epidural, Punción Lumbar,, cirugía torácica ,
abdominal, cirugía ortopédica, biopsia hepatica y renal , RTU prostática

22. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
• Postponer siguiente
dosis
• Valorar suspender el
tratamiento
• Tratamiento sintomático
• Mantener diuresis
adecuada
• Compresión mecánica
• Soporte hemodinámico
• Intervención quirúrgica
• Trasfusión de
concentrados de hematíes
y/o plasma fresco
congelado
• Carbon activado oral < 2H
• Hemodiálisis para
Dabigatram ( 62% wn 2h)
• Complejo de protrombina
25 UI/Kg
• Complejo de protrombina
activado (FEIBA) 50 UI/Kg
max 200 UI/Kg
• Factor VII r (Novoseven) 90
UI/kg

23. DISPONIBILIDAD DE ANTÍDOTO…
 Idarucizumab antídoto específico para
Dabigatrán
 Andexanet alfa antídoto universal para los
nuevos anticoagulantes inhibidores del factor Xa

24. CASO CLÍNICO
 Mujer de 66 años con antecedente de HTA que
ingresa por episodio de broncoespasmo. Se
objetiva FANV de duración desconocida
 Analítica y Rx normales. Ecocardiograma con AI de
55 mm y con hipertrofia ventricular ligera-moderada

25.  ¿Cómo se estratificaría el riesgo tromboembólico y
el riesgo hemorrágico?
CHA2DS2-VASC 3
HAS-BLED 2
Un valor elevado no
contraindica anticoagulación
sino seguimiento mas estrecho
para corregir los factores de
riesgo potencialmente
reversibles

26.  La paciente ha presentado previamente (3meses)
episodios de epistaxis anterior y rectorragia
(hemorroides). Entonces:
 1-Antiagregación (alto riesgo de complicaciones
hemorrágicas
 2-Anticoagulación
 3-Sin profilaxis tromboembólica (el riesgo de sangrado
supera al de embolia)
 4-Ninguna de las anteriores.

27.  Se prescribe acenocumarol, para alcanzar INR
objetivo
 1-INR 1,7 para evitar sangrados
 2-INR 2-3 con el objetivo de TRT 70%
 3-INR 2-3, esperando TRT mayor del 50%
 4-No evaluar el TRT
*El cálculo del TRT de cada paciente anticoagulado debería formar
parte de la historia clínica habitual, puesto que el mal control del
grado de anticoagulación es uno de los más potentes predictores
independientes de complicaciones tromboembólicas y
hemorrágicas

28.  La paciente no realiza seguimiento del tratamiento
 A los dos meses del alta, tras toma de AINES
acude a urgencias por extenso hematoma
abdominal y en el psoas derecho. Hb 6 g/dl, INR de
6. FA: 110 lpm
 Se realiza arteriografía vascular que descartar
sangrado activo
 Tratamiento
 1-Vit K iv
 2-Transfusión de CH
 3-Concentrado de complejo protrombínico
 4-Todas las anteriores.

29. CONCLUSIONES
 Limitaciones del tratamiento con AVK: respuesta
impredecible, intervalo terapeútico limitado (INR 2-3),
monitorización rutinaria de la anticoagulación,
interacciones farmacológicas y alimentarias, ajustes
frecuentes de dosis…
 El 40% de los pacientes presentan un control inadecuado
de la anticoagulación con AVK
 NACO: administración oral, bajo riesgo de hemorragia,
cinética predecible, no requieren vigilancia de la
coagulación, no es necesario ajuste de dosis, baja
interacción con fármacos
 Manejo de las complicaciones con los NACO
 Tiempo desde la ingesta del fármaco
 Condicionantes semivida de eliminación (función renal)