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Cátedra de Farmacología Aplicada
             Curso 2006


Farmacología de los relajantes
        musculares




        Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                 FCM-UNLP 2006              1
Relajantes Musculares




 Fisiología y fisipatología de la
 trasmisión neuromuscular




           Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                    FCM-UNLP 2006              2
Prozzi G. Cátedra de Farmacología
         FCM-UNLP 2006              3
Prozzi G. Cátedra de Farmacología
         FCM-UNLP 2006              4
Regulación de receptores
Regulación ascendente de receptores
          (“up regulation”)
Receptor Extrasináptico o Fetal

 Subunidad gamma
 Mayor tiempo de apertura
 Mayor salida de k+
 Rápida síntesis
 Menor vida media
 Mayor cantidad

          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              7
Objetivos :
para la utilización de relajantes musculares



    • Intubación orotraqueal

    • Relajación durante la cirugía
    • Facilitar la ARM




              Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                       FCM-UNLP 2006              8
Relajantes musculares
           Grupos:

Despolarizantes:
       succinilcolina



No Despolarizantes:
       Dtcurarina - pancuronio
       atracurio – vecuronio

       rocuronio
        Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                 FCM-UNLP 2006              9
Succinilcolina
Farmacocinética


 Vía: IV
 Inicio: 1 min
 Duración: 5 al 10 min
 Metabolismos: esterasas plasmáticas




         Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                  FCM-UNLP 2006              10
Succinilcolina
Efectos adversos


 Arritmias
   PIC
   PIO
   PIG (28 cmH2O)
 Mialgias



         Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                  FCM-UNLP 2006              11
Succinilcolina
Efectos adversos


  Bloqueo prolongado
  hipertermia maligna
  Hiperpotasemia




         Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                  FCM-UNLP 2006              12
Succinilcolina:
Riesgo de Hiperpotasemia

 Politraumatizados
 Quemaduras + 8-25 %
 Miopatias
 Atrofias por inmovilización
 Patología medular
 Lesiones nervios periféricos


          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              13
Succinilcolina:
ventajas


Profunda relajación
Inicio más rápido
Menor duración
Bajo costo



          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              14
Selección de Relajantes


La succinilcolina se utiliza para
facilitar la IOT en determinados
pacientes




          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              15
Relajantes No Despolarizantes

      D-Tubocurarina

      Pancuronio

      Vecuronio

      Atracurio

      Rocuronio

      Prozzi G. Cátedra de Farmacología
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Relajantes No despolarizantes
Características


  Moléculas polares – hidrosolubles

  No cruzan membranas

  Bajo volumen de distribución




           Prozzi G. Cátedra de Farmacología
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Comparación Farmacocinética
                 Dosis de     DE 95      Tiempo hasta   Recuperación    Eliminación
                 intubación   mg/kg IV   intubación     al 25%
                 mg/kg IV                minutos        minutos


Succinilcolina    1-1.5       0.5        1              5-10           Degradación por la colinesterasa
                                                                       plasmática

Atracurio         0.4-0.6     0.25       2-3            30-40          Hidrólisis de ésteres independiente de la
                                                                       colinesterasa plasmática y eliminación de
                                                                       Hofmann

Cis-Atracurio     0.15-0.2    0.05       1.5-2          50-60          Eliminación de Hofmann


Mivacurio         0.15-0.25   0.09       1.5-2          16-20          Hidrólisis por la colinesterasa plasmática


Pancuronio        0.08-0.1    0.07       3-5            80-100         70-80% renal, 15-20% excreción biliar y
                                                                       metabolismo hepático

Vecuronio         0.1-0.12    0.06       2-3            25-30          10-20% renal, 80% excreción biliar y
                                                                       metabolismo hepático


Rocuronio         0.6-1.2     0.3        1.5            30-40          Excretado principalmente por el hígado
Relajantes musculares
Tiempo de acción

 Ultra corto              succinilcolina
 Corto:                   mivacurio

 Intermedio:              atracurio -vecuronio
                          rocuronio

 Largo:                   pancuronio




               Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                        FCM-UNLP 2006              19
Relajantes No despolarizantes
      Efectos Adversos



     Cardiovasculares

     Bloqueo residual



         Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                  FCM-UNLP 2006              20
Efectos Adversos
Cardiovasculares


 El efecto vagolítico (taquicardia) del
 Pancuronio, ha sido prácticamente
 suprimido en el Vecuronio y el
 Rocuronio




          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              21
Efectos secundarios cardiovasculares

 Fármaco         Liberación de   Efectos        Actividad    Estimulación
                 histamina       ganglionares   vagolítica   simpática

Succinilcolina       ±                +             0            0


Pancuronio           0                0             +            +


Atracurio            +                0             0            0

                     0                0             0            0
Vecuronio

Mivacurio            +                0             0            0


Rocuronio            0                0             0            0

                     0                0             0            0
Cis-atracurio
Efectos Advesos
          Liberacion de Histamina



El Riesgo disminuye Inyectando lentamente




            Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                     FCM-UNLP 2006              23
Relajantes No despolarizantes
      Efectos Adversos



¿Qué es el Bloqueo residual y
         cómo se evita?



         Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                  FCM-UNLP 2006              24
Relajantes musculares
Interacciones Farmacologícas


 Inhalatorios - Anest. Locales - alcohol - cocaína
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¿Cuáles tienen Relevancia Clínica?

             Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                      FCM-UNLP 2006              25
Monitoreo de la Función
   Neuromuscular




    Prozzi G. Cátedra de Farmacología
             FCM-UNLP 2006              26
Parámetros Clínicos
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Sostener la cabeza 5”

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          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              27
Relajantes musculares en UTI


 Los relajantes No Despolarizantes
 utilizados en pacientes internados en
 UTI se asocian a cuadros de debilidad
 muscular potencialmente graves,
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 miopático agudo
          Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                   FCM-UNLP 2006              28
Selección de Medicamentos

¿Qué relajantes deberían ser seleccionados
       racionalmente para Hospital?



 Succinilcolina - pancuronio - vecuronio
  rocuronio - atracurio - cisatracurio -
                mivacurio

              Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                       FCM-UNLP 2006              29
Criterios de Selección de Fármacos



        Eficacia
        Seguridad
        Conveniencia
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           Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                    FCM-UNLP 2006              30
Criterios de Selección:
   Relajantes Musculares

     Conveniencia
Características Farmacocinética


    Rapidez de acción
    Duración de acción
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      Prozzi G. Cátedra de Farmacología
               FCM-UNLP 2006              31
Criterios de Selección:
Relajantes Musculares




COSTO

  Prozzi G. Cátedra de Farmacología
           FCM-UNLP 2006              32
Selección de relajantes musculares

Fármaco          Eficacia   Seguridad   Conveniencia   Costo

Pancuronio        +++        ++             +            +

Vecuronio         +++       ++++          +++           +++

Atracurio         +++       +++           +++           +++

Cisatracurio      +++       +++           +++           +++

Mivacurio         +++       +++          ++++          ++++

Rocuronio         +++       ++++          +++          ++++

Succinilcolina    ++++        ++         ++++            +
Opinión


Succinilcolina
Pancuronio
un tercero (para situaciones especiales)




           Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                    FCM-UNLP 2006              34
¿Qué no quedo claro?
¿Qué dudas tienen?
Esperamos sus preguntas

MUCHAS GRACIAS
Buen Fin de Semana !!!!!




       Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                FCM-UNLP 2006              36
Problemas


 Juan Molina con diagnóstico de IRC debe
 ser sometido a cirugía de urgencia por una
 apendicitis. K+: 5,5


¿qué relajantes utilizaría para la intubación y
              el mantenimiento?

              Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                       FCM-UNLP 2006              37
Selección de Relajantes

1. Definir el problema del paciente
2. Establecer los objetivos
3. Determinar las estrategias:
      Farmacológicas
4. Seleccionar de acuerdo a criterios de
  Eficacia - Seguridad - Conveniencia - Costo
5. Tratamiento: fármacos, vía, dosis, etc.
6. Monitoreo


             Prozzi G. Cátedra de Farmacología
                      FCM-UNLP 2006              38

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Relajantes2006

  • 1. Cátedra de Farmacología Aplicada Curso 2006 Farmacología de los relajantes musculares Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 1
  • 2. Relajantes Musculares Fisiología y fisipatología de la trasmisión neuromuscular Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 2
  • 3. Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 3
  • 4. Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 4
  • 6. Regulación ascendente de receptores (“up regulation”)
  • 7. Receptor Extrasináptico o Fetal Subunidad gamma Mayor tiempo de apertura Mayor salida de k+ Rápida síntesis Menor vida media Mayor cantidad Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 7
  • 8. Objetivos : para la utilización de relajantes musculares • Intubación orotraqueal • Relajación durante la cirugía • Facilitar la ARM Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 8
  • 9. Relajantes musculares Grupos: Despolarizantes: succinilcolina No Despolarizantes: Dtcurarina - pancuronio atracurio – vecuronio rocuronio Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 9
  • 10. Succinilcolina Farmacocinética Vía: IV Inicio: 1 min Duración: 5 al 10 min Metabolismos: esterasas plasmáticas Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 10
  • 11. Succinilcolina Efectos adversos Arritmias PIC PIO PIG (28 cmH2O) Mialgias Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 11
  • 12. Succinilcolina Efectos adversos Bloqueo prolongado hipertermia maligna Hiperpotasemia Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 12
  • 13. Succinilcolina: Riesgo de Hiperpotasemia Politraumatizados Quemaduras + 8-25 % Miopatias Atrofias por inmovilización Patología medular Lesiones nervios periféricos Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 13
  • 14. Succinilcolina: ventajas Profunda relajación Inicio más rápido Menor duración Bajo costo Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 14
  • 15. Selección de Relajantes La succinilcolina se utiliza para facilitar la IOT en determinados pacientes Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 15
  • 16. Relajantes No Despolarizantes D-Tubocurarina Pancuronio Vecuronio Atracurio Rocuronio Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 16
  • 17. Relajantes No despolarizantes Características Moléculas polares – hidrosolubles No cruzan membranas Bajo volumen de distribución Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 17
  • 18. Comparación Farmacocinética Dosis de DE 95 Tiempo hasta Recuperación Eliminación intubación mg/kg IV intubación al 25% mg/kg IV minutos minutos Succinilcolina 1-1.5 0.5 1 5-10 Degradación por la colinesterasa plasmática Atracurio 0.4-0.6 0.25 2-3 30-40 Hidrólisis de ésteres independiente de la colinesterasa plasmática y eliminación de Hofmann Cis-Atracurio 0.15-0.2 0.05 1.5-2 50-60 Eliminación de Hofmann Mivacurio 0.15-0.25 0.09 1.5-2 16-20 Hidrólisis por la colinesterasa plasmática Pancuronio 0.08-0.1 0.07 3-5 80-100 70-80% renal, 15-20% excreción biliar y metabolismo hepático Vecuronio 0.1-0.12 0.06 2-3 25-30 10-20% renal, 80% excreción biliar y metabolismo hepático Rocuronio 0.6-1.2 0.3 1.5 30-40 Excretado principalmente por el hígado
  • 19. Relajantes musculares Tiempo de acción Ultra corto succinilcolina Corto: mivacurio Intermedio: atracurio -vecuronio rocuronio Largo: pancuronio Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 19
  • 20. Relajantes No despolarizantes Efectos Adversos Cardiovasculares Bloqueo residual Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 20
  • 21. Efectos Adversos Cardiovasculares El efecto vagolítico (taquicardia) del Pancuronio, ha sido prácticamente suprimido en el Vecuronio y el Rocuronio Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 21
  • 22. Efectos secundarios cardiovasculares Fármaco Liberación de Efectos Actividad Estimulación histamina ganglionares vagolítica simpática Succinilcolina ± + 0 0 Pancuronio 0 0 + + Atracurio + 0 0 0 0 0 0 0 Vecuronio Mivacurio + 0 0 0 Rocuronio 0 0 0 0 0 0 0 0 Cis-atracurio
  • 23. Efectos Advesos Liberacion de Histamina El Riesgo disminuye Inyectando lentamente Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 23
  • 24. Relajantes No despolarizantes Efectos Adversos ¿Qué es el Bloqueo residual y cómo se evita? Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 24
  • 25. Relajantes musculares Interacciones Farmacologícas Inhalatorios - Anest. Locales - alcohol - cocaína neuroléticos - Polimixinas - tetraciclinas Bloqueantes cálcicos - aminoglucósidos barbitúricos - fenitoína - Magnesio ¿Cuáles tienen Relevancia Clínica? Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 25
  • 26. Monitoreo de la Función Neuromuscular Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 26
  • 27. Parámetros Clínicos de Recuperación Sostener la cabeza 5” Elevar el miembro inferior Inspiraciones de 40 cmH20 Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 27
  • 28. Relajantes musculares en UTI Los relajantes No Despolarizantes utilizados en pacientes internados en UTI se asocian a cuadros de debilidad muscular potencialmente graves, como el síndrome cuadripléjico miopático agudo Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 28
  • 29. Selección de Medicamentos ¿Qué relajantes deberían ser seleccionados racionalmente para Hospital? Succinilcolina - pancuronio - vecuronio rocuronio - atracurio - cisatracurio - mivacurio Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 29
  • 30. Criterios de Selección de Fármacos Eficacia Seguridad Conveniencia Costo Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 30
  • 31. Criterios de Selección: Relajantes Musculares Conveniencia Características Farmacocinética Rapidez de acción Duración de acción Vías metabólicas Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 31
  • 32. Criterios de Selección: Relajantes Musculares COSTO Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 32
  • 33. Selección de relajantes musculares Fármaco Eficacia Seguridad Conveniencia Costo Pancuronio +++ ++ + + Vecuronio +++ ++++ +++ +++ Atracurio +++ +++ +++ +++ Cisatracurio +++ +++ +++ +++ Mivacurio +++ +++ ++++ ++++ Rocuronio +++ ++++ +++ ++++ Succinilcolina ++++ ++ ++++ +
  • 34. Opinión Succinilcolina Pancuronio un tercero (para situaciones especiales) Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 34
  • 35. ¿Qué no quedo claro? ¿Qué dudas tienen? Esperamos sus preguntas MUCHAS GRACIAS
  • 36. Buen Fin de Semana !!!!! Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 36
  • 37. Problemas Juan Molina con diagnóstico de IRC debe ser sometido a cirugía de urgencia por una apendicitis. K+: 5,5 ¿qué relajantes utilizaría para la intubación y el mantenimiento? Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 37
  • 38. Selección de Relajantes 1. Definir el problema del paciente 2. Establecer los objetivos 3. Determinar las estrategias: Farmacológicas 4. Seleccionar de acuerdo a criterios de Eficacia - Seguridad - Conveniencia - Costo 5. Tratamiento: fármacos, vía, dosis, etc. 6. Monitoreo Prozzi G. Cátedra de Farmacología FCM-UNLP 2006 38