hemocromatosis

1. HEMOCROMATOSIS.
Rodolfo Ramírez Del Pilar
R2MI

2. CASO CLINICO.
 Paciente de 59 años de edad, mestizo, originario
de la ciudad de México, sin antecedentes
familiares de importancia, tabaquismo positivo,
etilismo ocasional, transfusiones positivas por
laparotomía exploradora en 1975. Inició su
padecimiento actual hace 14 años con
hiperpigmentación cobriza en piel de cara y
mucosa oral, generalizándose posteriormente.
 Recibió múltiples tratamientos y bloqueadores
solares.

4. ¿ CUALES SON SUS PRINCIPALES
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES?

5. CASO CLINICO.
 Fue valorado por el servico de Endocrinología
donde se descartó enfermedad de Addison en
Septiembre de 2009 y se refirió al Servicio de
Hematología.

6. ¿ QUE PREGUNTARÍA DE MANERA
INTENCIONADA CON EL FIN DE
REFORZAR SU SOSPECHA
DIAGNÓSTICA?.

7. CASO CLINICO.
 El 20 de diciembre de 2009, los exámenes
iniciales: hemoglobina 16.8 g/dL, hematocrito
47%, VCM 101 fL, HCM 35 pg, CMHbG 35 g/dL,
leucocitos 7,6 x 109/L, neutrófilos 45%, linfocitos
41%, monocitos 8%, eosinófilos 4%, plaquetas 117
x 109/L, hierro sérico 195 ìg/dL (60-180),
capacidad de fijación libre de la transferrina 63
ìg/dL (150-300), capacidad total de fijación 258
ìg/dL (250-450), índice de saturación de
transferrina 76% (20-60), ferritina sérica 2,300
ng/mL (< 400 en hombres y < 200 en mujeres).

8. CASO CLINICO.
 Genética: En cultivo de linfocitos de médula ósea
se encontró un cariotipo de 46 XY, en el estudio
del ADN por PCR no se encontraron las
mutaciones C282Y, ni la H63D del gen HFE.
 Hemosiderina en orina positiva ++.
 La tomografía axial computarizada de abdomen
mostró enfermedad hepática difusa.

9. ¿ QUE TIPO DE HEMOCROMATOSIS FUE
DESCARTADA, CUAL SERIA OTRA CAUSA
DE LA MISMA EN ESTE PACIENTE?

10. CASO CLINICO.
 Las pruebas de función hepática: Con
bilirrubina indirecta 0.6 mg/dL, bilirrubina
directa 0.3 mg/dL, proteínas totales 7.7 g/dL,
albúmina 2.9 g/dL, transaminasa glutámico
oxalacética 143 UI/L, transaminasa glutámico
pirúvica 11 UI/L, fosfatasa alcalina 212 UI/L,
deshidrogenasa láctica 152 UI/L, gamma
glutamil transpeptidasa 164 UI/L.

11. CASO CLINICO.
 La química sanguínea: Glucosa 95 mg/dL,
nitrógeno ureico 12.6 mg/dL, urea 26 mg/dL,
creatinina 0.9 mg/dL y ácido úrico 4 mg/dL.
 La biopsia hepática compatible con cirrosis
hepática macro y micronodular y moderada
hemocromatosis; en la biopsia de piel se observó
hiperpigmentación de la capa basal, pero la
tinción de Perls fue negativa.

12. CASO CLINICO.
 La química sanguínea: Glucosa 95 mg/dL,
nitrógeno ureico 12.6 mg/dL, urea 26 mg/dL,
creatinina 0.9 mg/dL y ácido úrico 4 mg/dL.
 La biopsia hepática compatible con cirrosis
hepática macro y micronodular y moderada
hemocromatosis; en la biopsia de piel se observó
hiperpigmentación de la capa basal, pero la
tinción de Perls fue negativa.
 El perfil serológico para hepatitis C positivo, el
resto para hepatitis B, VIH negativos.

13. HEMOCROMATOSIS.

14. HEMOCROMATOSIS
DEFICIÓN.
Patología multiorganica
producida por una sobrecarga de
hierro tisular.

15. HEMOCROMATOSIS
HISTORIA.
 Primer caso de hemocromatosis fue reportado por
Trousseau en 1865 quien describió
un sindrome clínico representado por diabetes,
hiperpigmentación cutánea y cirrosis hepática.
 1889 Von Recklinghausen fue el primero en
utilizar el término “hemocromatosis”.
 1935, Sheldon describe con detalle un fenotipo de
la hemocromatosis primaria idiopática.

16. HEMOCROMATOSIS
HISTORIA.
 1975 Simon y colaboradores lograron demostrar
la patogenia genética de la enfermedad mediante
el descubrimiento del alelo HLA-A3 del complejo
mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6.
 1996 John N. Feder y colaboradores identificaron
el gen HFE y las dos principales mutaciones
asociadas a él en la enfermedad (C282Y y
H63D).

17. HEMOCROMATOSIS
HISTORIA.
 2000 se descubrió que un grupo de pacientes no
presentaba las mutaciones descritas en 1996 ni
ninguna otra asociada al gen HFE. El resto de
genes implicados se identificaron en los 4 años
siguientes.
 A partir del año 2004, debido a las nuevas
investigaciones, se restableció la clasificación de
las hemocromatosis.

18. HEMOCROMATOSIS
EPIDEMIOLOGIA.

19. HEMOCROMATOSIS
CLASIFICACIÓN.
 ¿ Como se clasifica la hemocromatosis?
 ¿ Cual es el cromosoma y gen afectados en la forma
primaria?

20. HEMOCROMATOSIS
CLASIFICACIÓN.
 ¿ Cuales son algunos ejemplos de la forma secundaria?

21. FISIOPATOLOGIA.

22. HEMOCROMATOSIS

23. HEMOCROMATOSIS

24. HEMOCROMATOSIS

25. CUADRO CLÍNICO.
¿ cual es la triada característica?

26. HEMOCROMATOSIS
CUADRO CLÍNICO.

27. Osteofito en forma de gancho
(triangulo)
Perdida de cartílago en las
articulaciones
metacarpo falángicas
(estrella)
Condrocalcinosis del
fibrocartílago triangular
(flecha)

30. DIAGNÓSTICO.

31. HEMOCROMATOSIS
DIAGNOSTICO.

32. TRATAMIENTO.

33. HEMOCROMATOSIS
TRATAMIENTO
 Flebotomia:
 Una o dos veces por semana hasta que ferritina
sérica sea < 50microgramos/L o se desarrolle
anemia.
 Posteriormente cada 3 meses.
 Cada flebotomia (500ml) remueve 200-250mg de
hierro)

34. FLEBOTOMÍA
 En pacientes con fibrosis hepática por biopsia, la
flebotomía mejora la fibrosis en 13-50% de los
pacientes tratados, principalmente en aquellos
con la forma mas leve al inicio
 Sin embargo, artralgias, hipogonadismo, cirrosis,
artritis destructiva, diabetes dependiente de
insulina, mejoran muy poco, como en el caso de
requerimiento diario de insulina, niveles de
transaminasas, debilidad, letargia, dolor
abdominal, desarrollo de hepatocarcinoma y
diabetes mellitus

35. HEMOCROMATOSIS
TRATAMIENTO
 La terapia con quelantes no es la de elección por
su alto costo e inconveniencia.
 Deferoxamina 10mg diariamente por infusión
continua intravenosa.

36. HEMOCROMATOSIS
TRATAMIENTO
 Disminuir consumo de carnes rojas, consumo del
alcohol y suplementos de hierro o vitamina c,
 Evitar consumo de mariscos por mayor riesgo de
contagio de Vibrio vulnificus.
 Fibrosis o cirrosis avanzada seguimiento por
ultrasonido y alfa feto proteina.

37. COMPLICACIONES
 La enfermedad hepática terminal o el carcinoma
secundario a hemocromatosis, es usualmente
tratado por trasplante hepático, pero la
supervivencia esta disminuida, comparada con
aquellos sin sobrecarga de hierro
N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

38. REFERENCIAS
 Allen et al., 2008. Allen K.J., Gurrin L.C., Constantine C.C., et
al: Iron-overload-related disease in HFE hereditary
hemochromatosis.
N Engl J Med 2008; 358(3):221-230.
 Nemeth et al., 2004. Nemeth E., Tuttle M.S., Powelson J., et
al: Hepcidin regulates iron efflux by binding to ferroportin and
inducing its internalization. Science 2004; 306(5704):2090-2093.
 Pietrangelo, 2004. Pietrangelo A.: Hereditary hemochromatosis—a
new look at an old disease. N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.
 Pietrangelo et al., 1999. Pietrangelo A., Montosi G., Totaro A., et
al: Hereditary hemochromatosis in adults without pathogenic
mutations in the hemochromatosis gene. N Engl J
Med 1999; 341:725-732.

39. REFERENCIAS