EVALUACIÓN INICIAL DE ADULTO MAYOR

COMPROBABLES DE
QUE EL PERSONAL DE
SALUD USA EL
FORMULARIO 057
DURANTE LA
PRIMERA CONSULTA
DE LA POBLACIÓN
GERIÁTRICA.

L E C I M I E N T O
APELLIDOS YNOMBRES
EDAD
Chauca
VIVE CON OCUPACION ANTERIORR
OCUPACION ACTUAL
SP-AREA5 HISTORIA CLINICA
31097
MOTIVO DECONSULTA
Cad INFORMANTE USUARIO CUIDADOR
2 ENFERMEDAD O
PROBLEMAACTUAL CRON
OCALZACIONCARACTERISTICAS,INTENGIDAD,CAUSAAPARENTE,FACTORESOUEAGRAVANO
MEJORAN SINTOMAS
ASOCADOs,EVOLLUGION,RESULTAO0sDE EXAMENESANTERIORES,CONDICION ACTUALA
MEDICAMENTOSQUE RECIBE
Mna urg kd ssle coy.ynup
ESTADO GENERAL DEPENDIENTE O FRAGIL O INDEPENDIENTE
CIRCULO = CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
6. DIGESTIVo ON
1.VISION O AUDICION O . OLFATO YGUSTO O 4. RESPIRATORIO OB 5. CARDIOVASCULAR OE
8.GENITO-URINARIO OB
9 MUSCULO
10.ENDOCRINO O 11.HEMOLINFATICO O 12. NERVIOSO O
ESQUELETICO
O CIRCULO =
CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRAD0= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
4. ASTENIA O
DESORIENTACION
4 ANTECEDENTES PERSONALES
3. PERDIDADE O
PESO
6. ALTERACION DEL
COMPORTAMIENTO
ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA O . DISMOVILIDAD O
6. ACTIVIDAD
1.INMUNIZACIONES O GENERAL O 3.HIGIENE ORAL O 4.EJERCICIO O5.ALIMENTACION O RECREATIVA E
GENERALESS
.cONTROLESDE O
SALUD
8.ALERGIAS O .OTROS O
3. ADICCIONES O 4. OTRO HABITO OD
HABITOSNOCVOS
1. TABAQUISMO O 2.ALCOHOLISMO
6.CARDIo O
VASCULARES
13. ONCOLOGICOS O
5. ENDOCRINOS O
4. ESTOMAGO O
LOGICOS
2. VISUALES O 3. OTORRINO O
CLINICO QUIRURGIcos 1.DERMATOLOGICOS O
11. HEMO
10. UROLOGICOS O O 12. INFECCIOSoS O
7. RESPIRATORIOS O
. DIGESTIVoS O 9. NEUROLOGICOS O
LINFATICOS
14. MUSCULO
ESQUELETICOS 15.PSIQUIATRICOS O
7. TERAPIA
.EDAD DE ULTIMA
CITOLOGIA
5. PARTOS
2. EDAD DE ULTIMA
MAMOGRAFIA
6. CESAREAS
1. EDAD DE
MENOPAUSIA
GINECO OBSTETRICOS EMBARAZOSs HORMONA
1. EDAD ULTIMO
ANTIGENO PROSTATICO
2.1
TERAPIA
ANDROLOGICcos
HORMONAL
4. ANTI . ANTI
FARMACOLOGICOS .ANALGESIcOS
3. ANTIDIABETICOS O
HIPERTENSIVOS D
6. PSICO FARMACOS
O
AINES COAGULANTES P
9. NUMERO DE
7. ANTIBIOTICOS 8.OTROS O
RESCRIPTORES
5 ANTECEDENTES FAMILIARES YSOCIALESS
. HIPERTENSION O
R
CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRAD0=SINPATOLOGIA,N0.DESCRIBIR
.CARDIOPATIAS OR 2.DIABETESO
4. NEOPLASIA O Z 5. ALZHEIMER O& 6.PARKINSON O 7.TUBERCULOSIS
ARTERIAL
.VIOLENCIA O CUIDADOR
INTRAFAILUAN
11.OTROS O
SNS-MSP/ HCU - form. 057/2010
ATENCION AL ADULTO MAYOR (1)

6 SIGNOSVITALES, ANTROPOMETRIA YTAMIZAJE
P.PESOkg
PERIMETRO
FRECUENCIA
RESPIR/min
PERIMETRO
ADERA PAN TRO
TALLA/cm. CINTURAA
P.ARTERIAL
P.ARTERIAL
ACOSTADO
TEMPERATURA C PULS0/min
58 2984o
SENT
TADO
o 37
3s 6 o8 G2 36S| 89
TAMIZAJE RAPIDO
795
2.DIFICULTADO "LEVANTATEY
ANDA" 4.PERDIDAINVOLUNTARIAOM.
MAYORA 15s
PIERDE PES6
PERDIDA OX KG.EN &
MESESE4
. DIFICULTADVISUALO RES RESPON`
IGLAS) I
10.
VIVE $OLO Ox
7.SESIENTE TRISTE O 8.PUEDE BARARSE D.SALE DE COMPRAS O
OLO
SOLO
DEPRIMIDo
CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBJRANOTANDOoEM
CUADRADO= SIN
PATOLOGIANO DES
SISTEMICO (1-9)
7 EXAMEN FISICO REGIONAL(1-14)
SRBR
1. ORG. DE LOS 2.RESPIRATORIO O 3.CARDIO
4.OIDOS O B O VASCULAR O|
6. MUSCULO
ESQUELETICOo O
.ENDOCRINO OR HEMOLINFATICO OB-9.NEUROLOGICO
1. PIEL O D 2. CABEZA O 3 3. 0uos O B SENTIDOS
s.BOCA O 6.NARIZ O 7. CUELLO O 8 . AXILA MAMA O 4 4.DIGESTIVO O3
GENICOO
URINARIO
9.TORAX O 10.ABDOMEN OK 11.COLUMNA OF 12.PERINEO
|13. M.SUPERIORESO 14. M. INFERIORES O
Sa o lansuk
ToACe alpde
NbAonias lerocr
8 DIAGNOSTICOS P presuntivo P D CIE
D definitivo
CLINICO, SINDROMICO,PsIcOLOGICO,
FUNCIONAL, NUTRICIONAL SINDROMES GERIATRICOS
Chico: FRAGILIDAD O DISMOVILIDAD
DEPRESIONO CAIDA
Cl MALNUTRICION O
DELIRIO
ULCERAS POR O
DEMENCIA OO|
PRESION
INCONTINENCIA O IATROGENIA O|
9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS REGISTRARLOS EXAMENES DE
LABORATORIO YESPECIALES SoLICITADOS
10 TRATAMIENTO
hpocaulunin hpaas
FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL 3. PSICOLOGIco, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIvo, 6. FARMAcoLOGICO
Cumn ss
Gaksdo
PROFESIONAL FIRMA CØDIGO FECHAPROxIMACITA
I FECHA Y
HORA DE ATENCION HOJA
-8-20 2 -3-20(
ATENCION GERIATRICA (2)
SNS-MSP/ HCU -form. 057/2010
THIL

SEXO
N°
HISTORIA
CLINI
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
Y
APELLIDO
DEL
ADULTO
MAYOR
NOMBRE
Y
APELLIDO
DEL
CUIDADOR
3
/
o
n
a
r
n
Chou
cooyBuizo
u
11
ESCALAS
GERIATRICAS
(PRIMER
SEMESTRE)
CIRCULO=
1
CUADRADO
=
0
CIRCULO=
1
CUADRADO
=
0
TAMIZAJE
RAPIDO
ACTIVIDAD
INSTRUMENTAL
DEPRESION
SI
NO
NO
SI
NO
S
NO
IN
DP
DT
IN
DP
DT
ESTA
SAI1SFECHO
CON
SU
VIDA
HA
DEJADO
DE
HACER
ACTIVIDADES
DE
INTERES
DIFICULTAD
VISUAL
USA
EL
TELEFONO
a
o
o
wwwwwwwM
pIFICULTAD
AUDITIVA
USA
MEDIOS
DE
TRANSPORTE
O
PRUEBA
DE
"LEVANTATE
Y
ANDA"
MAYOR
A
1S
SEG.
VA
DE
COMPRAS
SIENTE
SU
VIDA
VACIA
PERDIDA
INVOLUNTARIA
DE
ORINA
PREPARA
LA
COMIDA
SE
ABURRE
CON
FRECUENCIA
ESTA
DE
BUEN
ANINO
LA
MAYOR
PAATE
DEL
TIEMPO
ESTA
PREOCUPADO
PORQUE
AI
GO
MALO
VA
A
SUCEDERLE
SE
SIENTE
FFLIZ
LA
MAYOR
PARTE
DEL
MPO
SESIENTEA
MENUDO
DESAMPARADO
PERDIDA
DE
PESO
MAYOR
DE
4,5
KG
EN
6
MESES
A
cONTROLA
SUS
MEDICAMENTOs
PERDIDA
DE
MEMORIA
RECIENTE
O
MANEJA
DINERO
O
PUNTA
SE
SIENTE
TRISTE
O
DEPRIMIDO
-Lov
RESPONSABLE
U
PUEDE
BANARSE
SOLO
FECHA
-
-
PREFIERE
ESTAR
EN
CASA
A
SALIR
A
ACTIVIDADES
NUEVAS
TIENE
MAS
PROBLEMAS
DE
MEMOHIA
QUE
LOS
DEMAÁS
SALE
DE
cOMPRAS
SOLO
VVE
SOLO
COGNITIVo
PUNTOS
PUNTOS
SABE
LA
FECHA:
DIA,
MES,
ANO,
SEMANA
(0-4
PUNTOS)
APRENDE
EL
NOMBRE
DE
3
OBJETOS
(0-3
PUNTOS)
REPITE
NUMEROS
AL
REVES
1.3,
5,
7,
9
|(0-5
PUNTOS)
TOMA,
DOBLA
Y
COLOCA
PAPEL
0-3
PUNTOS)
REPITE
SERIE
DE
3
PALABRAS
(0-3
PUNTOS)
COPIA
DIBUJO
DE
2
CIACULOS
CRUZADOS
(0-1
PUNTOS)
CREE
QUE
ES
MARAVILLOSO
ESTAR
VIVO
FECHA
20V
SE
SIENTE
INUTIL
SE
SIENTE
LLENO
DE
ENERGIA
RESPONSABLE
d
3U
SE
SIENTE
SIN
ESPERANZA
ANTE
LA
SITUACION
ACTUAL
SIENTE
QUE
LA
MAYOAIA
DE
LA
GENTE
ESTA
MEJOR
QUE
USTED
ACTIVIDADES
BASICAS
DP
DT
IN
DT
IN
DP
O
SE
BANA
SOLO
PUNT
0
SE
VISTE
Y
DESVISTE
SOLO
FECHA
-Lor
RESPONSABLE
a
J.
PUNTAJE
CUIDA
SU
APARIENCIA
PERSONAL
FECHA
-
7
l
JTILIZA
EL
INODORO
RESPONSABLE
NUTRICIONAL
AUS
MOD
SEV
AUS
MOD
SEV
cONTROLA
ESFINTERES
DISMINUCION
DE
INGESTA
EN
ULTIMO
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O
O
RECURSO
SOCIAL
PUNTOS
PUNTOS
SE
TRASLADA,
SE
ACUESTA,
SE
LEVANTA
sITUACION
FAMILIAR.
VIVE
CON
(5
OPCIONES)
RELACIONES
Y
CONTACTOS
SOCIALES
(5
OPCIONES)
jAPOYO
DE
LA
RED
SOCIAL
(6
OPCIONES)
INMOVILIOAD
CAMINA
PROBLEMA
NEURO
PsIcOLOGIC0
(DEMENCA
O
DEPRESION)
ENFERMEDAD
AGUDA
EN
ULTIMO
TRIMESTRE
SE
ALIMENTA
PUNTAJE
PERDIDADE
PESO
EN
ULTIMOTRIMESTRE0
1
0
1
2
3
PUNTAJE
rECHA
2
2t
RESPONSABLE
Ho
u
INDICE
DE
MASA
CORPORAL
0
1
2
0
1
2
3
FECHA
-
t
PUNTAJE
RESPONSABLE
S
sIGLAS
FECHA
-Loli
N=
INDEPENDIENTE
DP=DEPENDIENTE
DT-
DEPENDIENTE
TOTAL
PARCIAL
RESPONSABLE
MOD=
MODERADO
SEV=
SEVERO
AUS=
AUSENTE
ESCALAS
GERIATRICAS
(1)
SNS-MSP
HCU-form.00000
/
2009

COD. I0 ni
ESTABLECIMIENTO OCUPACION ANTERIOR
OCUPACION ACTUAL
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD VIVE CON N° HISTORIA CLINICA
MSP AREA 5
alogenan Scjndo Daltin AXist 3521
1 MOTIVO DE CONSULTA
Chese
INFORMANTE USUARIO CUDADOR
2 ENFERMEDAD OPROBLEMA ACTUAL CRONOLOGIA,LOCALIZACIONCARACTERISTICAS, INTENSIDAD,CAUSA
APARENTE,FACTORESOUEAGRAANOMEJORAN,SINTOMAS
ASOCIADOS, EVOLLUCION, RESULTADOS DE EXAMENESANTERIORES,CONDCIONACTUALATPIAS
aria altev
MEDICAMENTOSQUERECIBE
ESTADO GENERAL DEPENDIENTE FRAGIL CD INDEPENDIENTE
3 REVIsION ACTUAL DE SISTEMAS
O CIRCULO = CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
GUADRAD0=SINPATOLOGIA,NODESCRIEIR
6. DIGESTIVO O
. VIsION OP 2.AUDICIONOSy 3. OLFATO YGUSTO O 4. RESPIRATORIO O Lo 5. CARDIOVASCULAR OS
8. GENITO-URINARIO O}
9 MUSCULO
10.ENDOCRINO O 11.HEMOLINFATICO O 12. NERVIOsO O
ESQUELETICO
O CIRCULO cON PATOLoCIA DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NODESCRIBIR
4. ASTENIA O
DESORIENTACION
4 ANTECEDENTESs PERSONALES
S. 6. ALTERACION DELL
1. CAIDA O DISMOVILIDAD O 3. PERDIDA DE O O
COMPORTAMIENTO
ALERTAS DE RIESGO
6. ACTIVIDAD
2. HIGIENEE
1.INMUNIZACIONESO
GENERAL 3. HIGIENEORAL Og 4.EJERCICIO O 5. ALIMENTACION O RECREATIVA O
GENERALES
7.CONTROLES O . ALERGIAS O 9.OTROS O
4. OTRO HABITO
3. ADICCIONES O
HABITOS NOCVOS 1.
TABAQUISMO O2.ALCOHOLISMO O
6. CARDIO
ENDOCRINOS O
4. ESTOMAGO O
LOGICOS
3. OTORRINO O
DERMATOLOGICOS O
LOGICOS
VASCULARES
3.ONCOLGICOS O|
CLINICO QUIRURGICOS
2. VISUALES O
10. UROLOGICOS O
11. HEMO O 12. INFECciosos O
7. RESPIRATORIOS O
8. DIGESTIVOS O 9. NEUROLOGICos O LINFATICOs
14. MUSCULO O 15. PSIQUIATRICOS
ESQUELETICOS
7. TERAPIA
HORMONAL
PARTOS 6. CESAREAS
. EDAD DE ULTIMA
CITOLOGIA
EDADDE
MENOPAUSIA
2. EDAD E MA EMBARAZOS
GINECO OBSTETRICOS M A M O O A r A
2. TERAPIA
1. EDAD ULTIMO
ANTIGENO PROSTATICO
HORMONAL
ANDROLOGICcos 5. ANTI 6. PSICO FARMACOS
NTI
3. ANTIDIABETICOS O
COAGULANTES O
2.ANALGESIcOS HIPERTENSIVoS
FARMACOLoGICOS .AINES O
8.OTROS pST
Ourone
7.ANTIBIOTIcOS
CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SINPATOLOGA, NO DESCRIBIR
5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES
6.PARKINSON O 7.TUBERCULOSIS O
4 NEOPLASIA O s. ALZHEIMER O P
1.CARDIOPATIAS 2.
DIABETESO d.ETE O
8. VIOLENCIA M10.SINDROMEDEL
CUIDADOR
OC 11.OTROSOE
INTRAFAMILIAR
SNS-MSPI HCU - form. 057/2010

iNSTITUGTONDELS
W T A L E S ,
ANTROPOMETRIAY TAMIZAJE 11-05-21Jat fs
FRECUENCIA
TEMPERATURA C PULSO/min P. PESOkg.
P ARTERIAL
SENTADO
PERIMETRO PERIMETPRO PERIMETRO RESPONSABLE
PANTORRILLA
RESPIR./m TALLA/cm. MC
CINTURA CADERA (SIGLAS)
Me 36.P fOx20 G8.5 Ls.5o13. 96
3."LEVANTATE Y
ANDA" OPERDIDA INVOLUNTARIA uPERDOADE TKG.EN6MESES O
2. DIFICULTAD
t sENTE
TRISTEO( PUEDEBANARSE SALEDEcOMPRAS
1 NEXAMEN FISICO
ESTABLE
DIFICULTADVISUAL
AJERAPID0
15
OD 10. IVE 8OLO O RESPONSABLE
(SIGLAS)
sOLO $OLO
REGIONAL(1-14) SISTEMICO (19) CIRCULOCOM PATOLOGIA,DESCRIBIRANOTANDOELNUMERO
CUAORADO SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
3.CARDIOO
VASCULAR G
6.MUSCULO
EsQUELETICO O
.ENDOCRINOO8.HEMOLINFATICO ON NEUROLOGICOOX
2 CABEZA O
Rz O
SENTIDOSO ZRESPIRATORIO
4. DIGESTIVO O L
1PIELO 3.0J0s O 4.O100s O 1. ORG. DE LOS
O 7.cUELLOO 3. AXILA -
MAMA
OG
5. GENICO
5. BOCA
URINARIOO
.TORAX LI 10. ABDOMEN O le 11.COLUMNA O 12.PERINE O
13M.SUPERIORES O 14M. INFERIORES O
NIS
8 DIAGNOSTICOS P= presuntivo P D
D=definitivo
CIE CLINICO,SINDROMICO, PSICOLOGIco,
FUNCIONAL,NUTRICIONAL
SINDROMES GERIATRICOS
loCCnw
EL C Ls
FRAGILIDAD O
DISMOVILIDADO
DEPRESION O CAIDAO
O MALNUTRICICONO
DELIRIO
ULCERAS POR DEMENCIA O
PRESION
INCONTINENCAO ATROGENA O
9 PRUEBAS DIAGNoSTICAS
PL g oleceai 2 liluao
REGISTRAR Los EXAMENES DE LABORATORIO YESPECIALES SOLICITADOS
10 TRATAMIENTO 1. FUNCIONAL, 2.
NUTRICIONAL 3. PSICOLOGICo, 4 SOCIAL S.
EDUCATIvo, &.
FARMACOLOGICO
C4mn 3_ovmdo
CCIO DiGTAITAL 4SPOHH
AZOgues-blialy-Dtleg Salud_
PROFESIONAL
MA eha CaaalCODIGO
TO UtTTO. ECHAPROXIMACITA FECHAY HORA DE ATENCION
HOJA
Ilohlll Vorlzzo
SNS-MSPIHCU form.d57/2010 . i ro.J35. i.I

wllTaA
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CLINIO
N°
HISTORIA
CLINIU.
SEXO
EDAD
tSTABLECIMIFNTO
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Y
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NOMB
3
52i
NOMBRE
Y
APELIJOO
DEL
ADULTO
MAYOR
*
*
*
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11
ESCALAS
GERIATRICAS
(PRIMER
SEMESTRE
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*
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CIRCULO=1
CUADRADO
0
*
*
*
*
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*
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*
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1
CUADRADO
=
0
TAMZAJE
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DEPRES:ON
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ACTIVIDAD
INSTRUMENTAL
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VISUAL
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ESTABLECIMIENTO N° HISTORIA CLINICA
APELLIDOS YNOMBRES
OCUPACION ANTERIOR
EDAD VIVE CON OCUPACION ACTUAL
MSP-AREA 5
MLNO RaolenoPolche66lNelo adne
1 MOTIVO DE CONSULTA CUIDADOR
INFORMANTE USUARIO
2 ENFERMEDAD O PROBLEMAACTUAL CRONOLOGIA, LOCALIZACION GARACTERISTICAS,INTENSIDAD CAUSAAPARENTE, FACTORES QUEAGRAVAN O MEJORAN, SINTOMAS
ASOCIADOs, EVOLLUCION, RESULTADOS DE EXAMENESANTERIORES GONDICION ACTUAL ATIPIAs
MEDICAMENTOs QUE RECIBE
ESTADO GENERAL DEPENDIENTE FRAGIL O INDEPENDIENTE
REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
O CIRCULO = CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTAND0 ELNUMERO
CUADRADO=SINPATOLOGIA,NODESCRIER
1.VISION O 2.AUDICION O 3. OLFATOY GUSTO O e 4. RESPIRATORIO O 5. CARDIOVASCULAR OeP 6. DIGESTIVO O
8. GENITO-URINARIO O 9 MUSCULO
.ENDOCRIN0 O 11.HEMOLINFATICO OS 12. NERVIOsO O
ESQUELETICOPO
O CIRCULO =CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO SINPATOLOGIA NODESCRIBIR
4. ASTENIA O
DESORIENTACION
3. PERDIDA DE O
PESO
5. 6.
ALTERACIONDEL O
ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA O 2. DISMOVILIDAD O
COMPORTAMIENTO
INMUNIZACIONES O
2. HIGIENE
4.EJERCICiO O 5. ALIMENTACION e
6. ACTIVIDAD O
GENERALES GENERAL O 3. HIGIENE ORAL O
RECREATIVA
7. CONTROLES DE O.
SALUD
8.ALERGIAS O 9.OTROS O
HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO O 2.ALCOHOLISMO O 3. ADICCIONES O 4. OTRO HABITO O
CLINICOQUIRURGIcos 1.DERMATOLOGICOS
LOGICOS
4. ESTOMAGO OD
LOGICOS
. VISUALES O 6. CARDIO O
.OTORRIN0 O 5. ENDOOCRINOS
VASCULARES O
RESPIRATORIOS O 10. UROLOGICOS OD 11
8. DIGESTIVOS 9.NEUROLOGICOS O HEMO
O 12.INFECCIOSOS O 13. ONCOLoGIcos
LINFATICOS
14.
MUSCULO O 15. PSIQUIATRICOS O
ESQUELETIcos
ApCndcceion0o bule 160dca
GINECOOBSTETRICOS 1. EDAD DE
MENOPAUSIA
2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA
TERAPIA
HORMONAL
MAMOGRAFIA EMBARAZOSs
. PARTOSS 6. CESAREAS T.
CITOLOGIA
ANDROLOGICos
1. EDAD ULTIMO
ANTIGENO PROSTATICO
. TERAPIA
HORMONAL
FARMACOLOGICOS ANTIDIABETICOS O
1. AlINES O 2. ANALGESICOS O . ANTI 5. ANTI
HIPERTENSIVOS O COAGULANTES O 6.
PSICO FARMACOS O
. OTROS , NUMERODE
PRESCRIPTORES
7. ANTIBIOTIcos
f oo UngcLo 2 hus
5 ANTECEDENTESFAMILIARES YSOCIALES CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDOEL NUMERO
CUADRAD0= SIN PATOLOGIA NO DESCRIEIR
2. DIABETES O 3. HIPERTENSION
ARTERIAL L
11.OTROS O
1.CARDIOPATIAS . NEOPLASIA OLO 5. ALZHEIMER O .PARKINSON
Oo 7.TUBERCULOSIS O
8.ViOLENCIA O 10.SIND
INTRAFAMILIAR CUIDADOROO
SNS-MSP/ HCU form. 057/2010

6 SIGNOSVITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE
P.ARTERIAL
cOSTADOo
P. ARTERIAL
FRECUENGIA
TEMPERATURA "C PULSOlmin PERIMETRO
P. PESOg. PERIMETRO RESPONSABLE
PANTORRILLA (SIGLAS)
PERIMETRO
SENTADO RESPIRJmin
TALLAM IMC
CINTURA CADERA
36 Nuc
2
DiFCULTA n1VANTATE ANDA O PERDIDAINVOLUNTARIA MEuBECNTEO Ka.EN6MESES
54S 444 25 21 e 92
TAMIZAJE RAPIDO DIFICULTADVisUAL U
7.SE SIENTE TRISTE PUEDEBARARSE OMSALE DE
COMRAS O
AUDITVA MAYOR A 15
E ORINA
RESPONSABLE
(SIGLAS)
DEPRIMIDO
SoLO
10
VVESOLO O
7 EXAMEN FISICO
REGIONAL(1 14) SISTEMICO (1-9) CRCULOCONPATOLOGIADESCRIPIRANOTANDOEL NUMERO
CUADRAD0-SINPATOLOGIA,NO DESCRIBIR
3.CARDIO OU
VASCULAR
.PIEL O
2CABEZA O 3.0J0S O Y ORGOE LOS on 2 RESPIRATORICO O
oIDOsO SENTIDOS
s.BOCA O
. NARU OE 7.CUELLO O &AXILA MAMA O 4.D1IGESTIVO O 5.GENICOO 6. MUSCULo
ESQUELETICo
URINARIO
9.TORAX O
13. M.SUPERICORES
S 4M NFERIORES O A
10.ABDOMEN 11.COLUMNA O 12PERINE OY 1.ENDOCRINO 8.HEMO LINFATICO N . NEUROLOGICO
LoSaao,oApble ceco l
L3 LehadOLeeLhii
8 DIAGNOSTICOS Pa presuntivo P D CIE cLINICO, SINDROMICO,PSICOLOGICO,
oNANUIRICIONAL
SINDROMES GERIATRICOos
DE derinTIvo
hooo| Cannc FRAGILIDAD O
DISMOVILIDADO|
DEPRESION O CAIDA O
Holfc bocdr pu/n MALNUTRICION O
DELIRIOO
ULCERASPOR
Cnca
DEMENCIA CD
PRESION
INCONTINENCIA O ATROGENA O|
9 PRUEBASDIAGNOSTICAS REGISTRAR LOs EXAMENES DE LABORATORIO YESPECIALES
SOLIcITADOS
10 TRATAMIENTO 1. FUNCiONAL, 2. NUTRIcIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. S0CIAL 5. EDUCATIVO, &FARMACoLOGICO
EApiOhMuDI(LAogpLhoOAOmOAOO Docehcopeu AANOCOGcOl/|
ROFESIONAL_ FIRMA/ CODIGO FECHAPROXIMACITA ECHA Y HORA DE ATENCION HOJA
SN$-MSP/ HCU -form. 057/2010 lo. 122 N°3 ATENCION GERIATRICA (2)

I4o ololso og
oool olololoo
P g o o a s | o | a a o 8
olooooooo
ooooo ololo
m
oo|ool
N
o Dolooaloaooo o
--oo|o|ol-

JLUCION
CHA
HORA
2 REGISTRODE MESIANO)
APELLIDOSY NOMBRES EDAD VIVE CON
OCUPACION ANTERIOR N° HISTORIA CLINICA
OCUPACONACIOAL
6loel)lo
GuANAN 7
USUARIO CUIDADOR
OIRICCIO INFORMANTE
DE CONSULTA
CRONOLOGIA, LOCALIZACION CARACTERISTICAS, INTENSIDAD, CAUSAAPARENTE, FACTORESQUEAGRAVANOMEJORAN,SINTOMA
iADOS,
EVOLLUcION, RESULTADOS DE EAMENESANTERIORES, CONDICION ACIUAL ATIPAS
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Tonta A ew faale_e hpeAL_Qterb nweLsrA
MEDICAMENTOS QUE RECIBE
DEPENDIENTE O FRAGIL O INDEPENDIENTE
ESTADO GENERAL
O CIRCULO = CON PATOLOGIA,
DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBR
3 REVISION ACTUAL DE SISTEMAS 6. DIGESTIVO O
4. RESPIRATORIO O K 5.CARDIOVASCULAR ON
. OLFATO Y GUSTO O
1.VISION O 2.AUDICION OB 12. NERVIOsO O
10. ENDOCRINO O P
11.HEMOLINFATICO O
9 MUSCULO
O
. GENITO-URINARIOO ESQUELETICO
O CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
4. ASTENA O
DESORIENTACION
6. ALTERACIONDEL O
COMPORTAMIENTO
6. ACTIVIDAD
RECREATIVA
5.
3. PERDIDA DE O
PESO
1. CAIDA O . DISMOVILIDAD O
ALERTAS DE RIESGOo
2.HIGNE O 3. HIGIENE ORAL OLP
4. EJERCIclo O 5. ALIMENTACION OL
1. INMUNIZACIONES O G GENERAL
GENERALES
7. CONTROLES DE O
SALUD
8.ALERGIAS O 9.OTROS OE
4. OTRO HABITO O
3. ADICCIONES O
1. TABAQUISMO O 2. ALCOHOLISMO O
HABITOS NOCIVOS
E A O
5. ENDOCRINOS O
LOGICOS
6. CARDIO O
VASCULARES
. OTORRIN O
CLINICO OQUIRURGICos 1.DERMATOLOGICOS O
o C O s
2. VISUALES O 13. ONCOLOGICOS
1. HEMO O
10. UROLOGICOS O LINFATICos
O 12.
INFECCIOSOs
8. DIGESTIVOS O 9. NEUROLOGICOS O
7. RESPIRATORIOS O
ESQUELETICOS
7.TERAALWP
15.PARTOs 6.CESAREAS
2.EDAD DE UL 2.
MAMOGRAFIAA
. EDAD DE ULTIMA RMO
1.EDAD DS0
MENOPAUSIA
CITOLOGIA EMBARAZOS
GINECO OBSTETRICOos
2. TERAPIA
1. EDAD ULTIMO
ANTIGENO PROSTATICo
HORMONAL
ANDROLOGICOs 5. ANTI
4. ANTI 6. PSICO FARMACOS
3. ANTIDIABETICOS OD COAGULANTES
2. ANALGESIcos HIPERTENSIV
1. AINES O
FARMACOLOGICOS
8.OTROS O NUMERO DE
PRESCRIPTORES
. ANTIBIOTICOS
5 ANTECEDENTES FAMILIARES YSOCIALES
3.HIPERTEA 4
CIRCULO=CONPATOLOGIADESCRIBIRANOTANDOELNUMERO
CUADRAD0 SINPATOLOGIA NODESCRIBIR
7. TUBERCULOSISOX
2.
DIABETES O 4.NEOPLASIAO s.ALZHEIMER O 6.PARKINSONO
1.CARDIOPATIAS O P ERIAL
8.
VIOLENCIA O 10. SINDROME DEL O
INTRAFAMILIAR
11. OTROS O Z
SNS-MSPIHCU -form. 057/2010

HIS
das1onos
od.
6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA YTAMIZAJE
DANIA
FRECUENCIA
PEURA
. PESOKg. TALLA/cm. MC
TRO
P.ARTERIAL
SENTADO PERIMETRO VER
CADERA ERM
TEMPERATURA "C PULSO/min
RESPIRImin
NTUR
P.ARTERIAL
ACOSTADO0
20x 64.3 141.4| 32. s ANTGOe
UL
A35 2s 136 36.4 6o|
B.PERDIDA DE
2. DIFICULTAD S "LEVANTATEYANDA"Y PERDIDAINVOLUNTARIA
MEMORIA RECIENTE Ka.ouM
MAYORA15
KO.EN
AUDITIVA
TAMIZAJE RAPIDO 1.IFICULTADISUAL
7.SESIENTETRISTEO .PUEDE BARARSE .SALEDE COMPRAS N
SOLO
10.VIVE 8OLO OXX
RESPOHSKBLE
(SIGLAB)
sOLO
REGIONAL(1 14) SISTEMICO (1-9) CIRCULO cON
PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTA
CUADRADO SIN PATOLOGIA KO
SENTIDOSO2. RESPIRATORIO
5. GENICO
7 EXAMEN FISICO 3. CARDIO
VASCULAR O
6.MUSCULO
ESQUELETIco
NEUROLOGICO )T
3.0J0s O 4.O100sO
1.PIEL O 2.CABEZA OLo
.DIGESTIVO C URINARIOO&
6.NARIZ O 7.CUELLO O 8 .AXILA-MAMA O
s.BOCA O
7.ENDOCRINOON8.HEMOLINFATICOO
10.ABDOMEN O 11.
COLUMNA ON 12.PERINEON
9.TORAX O -
13.M.SUPERIORES O 14.M.INFERIORES
Ppresuntivo P D CIE
D definitivo
CLINICO,SINDROMICO, PSICOLOGICO,
FUNclONAL, NUTRICIONAL
8 DIAGNOSTICOS
1 CheszoMeLL qpand
2Dola peIa
FRAGILIDAD O
HooO CnLo
C n
Cn'
DISMOVILIDAD
DEPRESION
CAIDAO
MALNUTRICION O
DELIRIO
ULCERAS POR O
PRESION DEMENCIACD|
INCONTINENCIA IATROGENIA O|
REGISTRAR LOs EXAMENES DELABORATORIOYESPECIALES SOLICITADOS
9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1. FUNCIONAL, 2 NUTRICIONAL,3. PSICOLOGICO,4. SOCIAL 5. EDUCATVO, 6.
FARMACOLOGICO
10 TRATAMIENTO
CODIGO FECHA PRQXIMACITA FECHA YHORADEATENCION HOJA
PROFESIONAL
13o+ha 73/06nl
SNS-MSP/HCU 6rm. 0572010

KODUCTOscN OTROS
ESTABLECIMIENTO SEXO N HI
EDAD
NOMBREY APELLIDO DEL AOULTO MAYOR
NOMBRE Y APELLIDO DEL CUIDADOR
S
11
ESCALAS
GERIATRICAS (PRIMER SEMESTRE)
UA NAN JoLParedes
CIRCULO= 1
CUADRADO = 0
CIRCULO=1 CUADRADO 0
TAMIZAJE RAPIDO
DEPRESION
ACTIVIDAD INSTRUMENTAL NO SI NO
DIFICULTAD VISUAL NO SI NO IN DPDT IN DP DT
DIFICUL TAD AUDITIVA jESTA SA I ISFECHO CON SU VIDA
USA EL TELEFONO
HA DEJADo DE HACER ACTIVIDADES DE
PRUEBA DE
"LEVANTATE Y ANDA" MAYOR A 15
SEG
USA MEDIOS DE TRANSPORTE
INTERES
O
1 OO
| C O
VA DE COMPRAS SIENTE SU VIDA VACIA
PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA
PERDIDA DE PESO MAYOR DE 4.5 KG EN 6
MESES
PREPARA LA COMIDA SE ABURRE CON FRECUENCIA
ESTA DE 8UEN ANINO LA MAYOR PARTE
DELTIEMPO
ESTA PREOCUPADOPOROUE ALGO MALO
VAASUCEDERLE
SE SIENTE FELIZ LA MAYOR PARTE DEL
TEMPO
O CONTROLA SUS MEDICAMENTOS
PERDIDA DE MEMORIA RECIENTE
MANEJA OINERO
SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO - - -
PUNTAJE 6
PUEDE BANARSE SOLO
FECHA 3/6/2
RESPONSABLED
SESIENTEA MENUD0 DESAMPARADO
SALE DE cOMPRAS SOLO
PREFIERE ESTAR EN CASA A SALIR A
ACTIVIDADES NUEVAS
TIENE MAS PHOBLEMAs DE MEMORIA QUE
LOS DEMAAS
-
VVE SOLO
cOGNITIVo
PUNTOS PUNT
TOS
SABE LA FECHA: DIA, MES, ANO, SEMANA
(0-4PUNTOS)
APRENDEEL NOMBRE DE 3 O8JETOS
(0-3PU nc AL REVES: 1,3,5,
CREE OUE ES MARAVILLOSO ESTAR VIVO
FeCHA 3/l1n
RESPONSABLE D4aplplh
SE SIENTE INUTIL
REPITE NUMEROS AL REVES: 1, 3, 5, 7, 9
|(0-5PUNTOS)
TOMA, DOBLA Y COLOCA PAPEL
(0-3PUNTOS)
REPITE SERIE DE 3 PALABRAS
(0-3 PUNTOS)
COPIA DIBUJO DE 2 CIRCULOs CRUZADos
O-1 PUNTOS)
SE SIENTE LLENO DE ENERGIA
SESIENTE SIN ESPERANZA ANTE LAA
SITUACION ACTUAL
SIENTE QUELAMAYORIADELA GENTE
ESTA MEJOR QUE USTED
ACTIVIDADES BASICAS
IN DP DT IN DP DT
SE BANA sOLO
SE VISTE Y DESVISTE SOLO PUNTAJE O
FECHA36ltorl
esPoNSABLEP s o l
PUNTAJE 18
FECHA /6/u
cUIDA SU APARIENCA PERSONAL
UTILIZA EL INODORO
cONTROLA ESFINTERES RESPONSABLE NUTRICIONAL AUS MOD SEV
AUS MOD SEV
DISMINUCION DE INGESTA EN ULTIMO
RECURSO sOCIAL
PUNTOS PUNTOSS TRIMESTRE O
SE TRASLADA, SE ACUESTA, SE LEVANTA
SITUACION FAMILIAR VIVE CON:
(5 OPCIONES)
RELACIONES Y CONTACTOS SOCIALES
5 OPCIONES)
APOYO DE LA RED SOCIAL
(6OPCIONES)
INMOVILIDAD
CAMINA PROBLEMA NEURO PSIcOLOGICO
(DEMENCIA ODEPRESION)
ENFERMEDAD AGUDA EN ULIMO
TRIMESTRE
SE ALIMENTA
PUNTAJE
PERDIDA DE PESO EN ULTIMO
TRIMESTRE 0
1 2 0 1 2 3
0 1 2 0 1 2 3
PUNTAJE
rECHA l
RESPONSABLE DkLpl FECHAZL6l2t
RESPONSABLED kAtt
INDICE DE MASA CORPORAL
L
PUNTAJE i
siGLAS FECHA 36 at
DP DEPENDIENTE DT DEPENDIENTE TOTAL
IN=INDEPENDIENTE PARCIAL
RESPONSABLE
MOD=MODERADO SEV SEVERO
AUSAUSENTE
ESCALAS GERIATRICAS (1)
SNS-MSPI
H C U - f o r m . 0 0 0 0 0
/2009

N ° H I S T O R I A C L I N I C A
ESTABLECIMIENTO
O C U P A C I O N A N T E R I O R
APELLIDOs YNOMBRES VIVE CON OCUPACION OAL
EDAD
2 3 L F
MSP-AREA5 D CUIDADOR
1 MOTIVO DE CONSULTA USUARIO
INFORMANTE
AS,
INENSIDAD
CAUSAAPARENTE,
FACTORES
QUE
AGRAVAN O MEJORAN,
SINTOMAS
O A D O 9 E V O L L U C I O N ,
RESULTADOSDE EXAMENES
ANTERIORES,
C O N D I C I O N A C T U A L A
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Kud lo,the t socubjd)9
ya 2,to Ao
MEDICAMENTosaUERECIBE Voladen tSowhl hadxoladiooplab! kbprld los|
DEPENDIENTEO FRAGIL O INDEPENDIENTE
O CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NODESSCRIBIR
5.CARDIOVASCULAR
ESTADO GENERAL
3 REVIsION ACTUAL DE SISTEMAS 6. DIGESTIvo O
3.OLFATOYGUSTO O¥
4.RESPIRATORIO O
2.AUDICION ON
9MUSCULC O
ESQUELETICo
1.VISION OS 12. NERVIOso OS
10.ENDOCRINO O
11.HEMOLINFATICO O
s.GENITO-URINARIO O
O CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO ELNUMERO
4. ASTENIA O
DESORIENIA
6. ALTERACION DEL O
COMPORTAMIENTO
6.ACTIVIDAD O
RECREATIVA OE|
4 ANTECEDENTES PERsONALESS 5.
DN
3. PERDIDA DE O
PESO
.DISMOVILIDAD OD
1. CAIDA O
ALERTAS DE RIESGo
2. HIGIENE
GENERAL O 3.HIGIENEORAL O 4.
EJERCICIO O 5.ALIMENTACION
1. INMUNIZACIONES O
GENERALES
OTROS O
7. CONTROLES DCO D
SALUD
8.ALERGIAS O
4. OTRO HABITO O
3. ADICCIONES O
1. TABAQUISMO O 2.ALCOHOLISMO O
HABITOS NOCVOS
6. CARDIO O
VASCULARES
4. ESTOMAGO O
5. ENDOCRINOS
O
3. OTORRINO O
CLINICO QUIRURGICOS 1.DERMATOLOGIcos O
LOGIGO
2. VISUALES O LOGICOS
13. ONCOLOGICOS
11. HEMO 12. INFECCIosos O
LINFATICOS
7.RESPIRATORIOS O 8. DIGESTIVOS O 9.NEUROLOGICOS O
10. UROLOGICOS
ESQUELETICOS
. TERAPIA
5. PARTOS 6. CESAREAs
2. EDAD DE ULTIMA
MAMOGRAFIA
3. EDAD DE ULTIMA
CITOLOGIA
HORMONAL
EMBARAZOOs
1. EDAD DE
MENOPAUSIA
GINECO OBSTETRICOS
2. TERAPIA
. EDAD ULTIMO
ANTIGENO PROSTATIcO' GHORMONAL
ANDROLOGICOS
4. ANTI . ANTI
3. ANTIDIABETICOS O 6. PSICO FARMACOS o
2. ANALGEICoS HIPERTENSIvOS COAGULANTES
1. AJNES O
F A R M A C O L O G I C O S
, NUMERO DE
PRESCRIPTORES
8.OTROS
7. ANTIBIOTICOS
PERTENSION O
Lgp
CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO= SINPATOLOGIA NODESCRIBIR
7. TUBERCULOSIS O S
2.DIABETES
4.NEOPLASIA O 5. ALZHEIMER O b 6.PARKINSONO
ARTERIAL
1.
CARDIOPATIAS
ViOLENCIA O 10. SINDROMEDEL O
S
CUIDADOR
11.OTROS O
I N T R A F A M I L I A R
SNS-MSP/HCU form. 057/2010

SIGNOSVITALES,ANTROPOMETRIAYTAMIZAJE
28-OH2OZI PERIMETR0 RESPONSABLE
(SIGLAS)
PERIMETRO
ARTERIAL
ACOSTADO
PERIMETR0
P.ARTERIAL
SENTADO
CADERA
PANTORRILLA
IMC
TEMPERATURA C PULS0/min PPESON
FRECUEN TALLA/cm. CINTURA
89
a3y36.3 20 21
2. DIFICULTAD O LEVANTATEANDA" )4.PERDIDAINVOLUNTARIA (O.
RESPIR/min
E8PIR.Imn
10515, 291O
TAMIZAJE RAPIDO . PIERDE PESO MAS DE 4,3
. DIFICULTADVnsUALO
7.
SE SIENTE TRISTE O NB.PUEDE BARARSE ORSALE DE
COMA Of
DE
ORINA MEMORIARECIENTE KG.EN6MESES ONI
RESPONSABLE
(SIGLAS)
MAYORA
DEPRIMIDO
10. VIVESOLO O
SOLO
7 EXAMEN FISICO CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDOEL NUMERO
CUADRADO SIN PATOLOGIA, NO DESCRIER
3.CARDIO
VASCULAR ON
6.MUSCULO oO
REGIONAL(1-14) SISTEMICO (1-9)
1.PMEL O
2. CABEZA O 1.ORG.
SENTIDOS
LOSON 2RESPIRATORIO O
3.0J0s
5. BOCA O C
4.0100s O
6.NARIZ O 7. CUELLO
O 8.AXILA MAMA O Y 4. DIGESTIVO O e
5. GENICO
URINARIO ESQUELETICO O0|
9.TORAX O 10.ABDOMEN OL
|13.M. SUPERIORES 14. M.INFERIORES
11.COLUMNA O 12.PERINE O
7.ENDOCRINO OL8 HEMO LINFATICO O .NEUROLOGICO O
8 DIAGNOSTICOS Pe
presuntivo P D CIE
D= definitivo
CLINICO, SINDROMICO, PSIcOLOGICO,
FUNGIONAL,NUTRIClONAL
FRAGILIDAD O DISMOVILIDAD O
DEPRESION O CAIDA O
DELIRIO O MALNUTRICION O
ULCERASPOR
PRESION DEMENCIA O
INCONTINENCIA LATROGENIA O|
9 PRUEBASDIAGNOSTICAS REGISTRARLOS EXAMENES DE LABORATORIOYESPECIALES SOLICITADOS
10TRATAMIENTO 1. FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO, 6. FARMACOLOGICO
Fahián Sigcho Smcic2
CODIGO FECHA PROXIMACITAU
PROFESIONAL FIRMA FECHAY HORA DE ATENCION HOJA
L Fale
SNS-MSP/ HCU -form.057/2010
ATENCION GERIÁTRICA (2)

ESTABLECIMIENTO
SEXO
N°
HISTORIA
CLINICA
EDAD
NOMBRE
Y
APELLIDO
DEL
CUIDADOR
n
s)r
NOMBREY
APELLIDO
DEL
ADULTO
MAYOR
11
ESCALAS
GERIATRICAS
PRIMER
SEMESTRE
CIRCULO
=1
CUADRADO
=0
CIRCULO=1
CUADRAD0
-0
TAMIZAJE
RAPIDO
NO
S
NO
IN
IN
DP
DT
DEPRESION
DP
DT
ACTIVIDAD
INSTRUMENTAL
uSE
EL
TELÉFONO
S
NO
S
DIFICULTAD
VISUAL
O
C
OESTA
SATISFECHO
CON
SU
VIDA
DIFICULTAD
AUDITIVA
USA
MEDIOs
DE
TRANPORTE
O
PEADO
DE
HACER
ACTIVIDADES
DE
PRUEBA
DE
LEVANTATE
Y
ANDA
MAYOR
A
18
SEG.
O
PREPARA
LA
COMIDA
SIENTE
SU
VIDA
VACIA
PERDIDA
INVOLUNTARIA
DE
ORINA
VA
DE
COMPRAS
SE
ABURRE
CON
FRECUENCIA
PERDIDA
DE
PESO
MAYOR
DE
4.6
Kg
EN
6
MESES
ESTA
DE
BUEN
ANIMO
LA
MAYOR
PAATE
DEL
TIEMPO
USA
EL
TELEFONO
PERDIDA
DE
MEMORIA
RECIENTE
E
STAPREOCUPADO
PORQUE
ALGO
MALOVA
USA
MEDIOS
DE
TRANSPORTE
-
SE
SIENTE
TRISTE
O
DEPRIMIDO
SE
SIENTE
FELIZ
LA
MAYOR
PARTE
DEL
TIEMPO
|MANEJA
DINERO
U
PUEDE
BAÑARSE
SOLO
CONTROLA
SUS
MEDICAMENTOS
|SE
SIENTE
A
MENUDO
DESAMPARADO
ACTIVIDADES
NUEVASASAASALIRA
TIENE
MAS
PROBLEMAS
DE
MEMORIA
QUE
LOS
DEMASS
PUNTAJE
SALE
DE
COMPRAS
SOLo
FECAA
23
Ylwu
NSARLE
L
o
.
VIVA
SOLOO
CREE
QUE
ES
MARAVILLOSO
ESTAR
VIVo
FECH
Z
94
lo
RESPONSA
Ly
CoGNITIVO0
PUNTOS
SE
SIENTE
INUTIL
PUNTOS
SE
SIENTE
LLENO
DE
ENERGIA
SABEECHAOIA,
MES,
ANO,
SEMANA
SE
SIENTE
SIN
ESPERANZA
ANTE
LA
SITUACION
ACTUAL
APRENDE
EL
NOMBRE
DE
3
OBJETOS
0-3
PUNOS
REPITE
NUMEROS
AL
AEVES
1.3.5.
79
0-5
PUNTOS
TOMA
DOBLAY
COLOCA
PAPEL
0-3
PUNTOS
D
A
D
ACTIVIDADES
BASICAS
A
MEJOR
QUE
USTEOIA
DE
LA
GENTE
ESTA
SE
BAÑA
PUNTAJE
FECHA
Ybt
RESPONSABLE
,
(
L
o
SE
VISTEY
DESVISTE
REPITE
SEAIE
DE
3
PALABHAS
3
PUNTOS
COPIA
DOS
CIRCULOS
CRUZADOS
0-1
PUNTOS
CUIDA
SU
APARIENCIA
PERSONAL
UTILIZA
EL
INODORO
NUTRICIONAL
PUNTAJE
o
J
FECHA
C8ool
RESPONSABLE
Nd
oVr
CONTROLA
ESFINTERES
PR
ON
DE
INGESTA
EN
ULTIMO
INMOVILIDAD
SE
TRASLADO,
SE
ACUESTA,
SE
LEVANTA
PRORI
EMJA
CAMINA
6bEPCSUKO
PSICOLOGICO
{DEMENCIA
PUNTOS
PUNTOS
RECURSO
SOCIAL
U
SITUACION
FAMILIAR
VIVE
CON
PUNTOS
ENFERMEDAD
AGUDA
EN
EL
ULTIMO
TRIMESTRE
O
SE
ALIMENTA
0
1
2
|
0
1
2
3
0
1
2
3|0
1
2
3
PUNTAE
y
FECHA
4luu
ESPONSARLEr
PUNTAJE
PERDIDA
DE
PESO
ULTIMO
TRIMESTRE
RELACIONESY
CONTACTOS
SOCIALES
FECHA
APOYO
EN
LA
RED
SOCIAL
6
PUNTOS
INDICE
DE
MASA
CORPORAL
RESPONSABLEb/Ey
PUNTAJE
FECHA/-022/
nESPONSABLEba
SIGLAS
DT:
DEPENDIENTE
TOTAL
D
P
:
D
E
O
E
N
D
I
E
N
T
E
I
N
:
I
N
D
E
P
E
N
D
I
E
N
T
E
SEV:
SEVERO0
M
O
D
:
M
O
D
E
R
A
D
O
ESCALA
GERIATRICA
(1)
AUS:
AUSENTE
SNS-MSP
/
HCU-form.0000/2009

ABLECIMIENTO HISTORUA CLINICA
APELLIDOS YNOMBRES OcUPACION ANTER
OCUPACIONATO
EDAD VIVE CON
nMSP-AREA5
69 o
MOTIVO DE CÓNSULTA cuIDADOR
INFORMANTE USUARIO
2, ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ACIONCARACTERISTICAS, INTENSIDAD, CAuSAAPARENTE, FACTORESQUEAGRAVAN OMEJORAN, SINTOMAS
AGOCIADOS BVOLLUCION,RESULTAD09DE EXAMENES
ANTERIORES, CONDICIONACTUAL APA
OLOGIA
efiaal holiyo
MEDICAMENTOSQUERECIBE
ESTADO GENERAL DEPENDIENTEO FRAGIL O INDEPENDIENTE
O CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDO EL NÚMERO
REVISION ACTUAL DE SISTEMAS 6. DIGESTVO
O
4.RESPIRATORIO O 5.CARDIOVASCULAR OL
1.
VISION D 2. AUDICION 90 .OLFATO YGUSTO OG
9 MUSCULO 10.ENDOCRINO O 11.HEMOLINFATICO O
12. NERVIso O
8.GENITO-URINARIO O ESQUELETIco
CIRCULO =CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDOEL NUMERO
6.
ALTERACIONDE O
COMPORTAMIENTO
5.
2.DISMOVILIDAD
3. PERDIDA DE 4. ASTENIA O
DESORIENTACION
ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA O
PESO 6. ACTIVIDAD OS
2.
GENERAL O 3. HIGIENE ORALO P 4.EJERCICIo O2 5.ALIMENTACION OL RECREATVA
1. INMUNIZACIONES O
GENERALES
. cONTROL D
8.ALERGIAS OD 9. OTROS OD
3. ADICCIONES O 4. OTRO HABITO O
1. TABAQUISMO O 2. ALCOHOLISMO O
HABITOSNOCNOS
6. CARDIO O
. ESTOMAGO O
LOGICOS
5. ENDOCRINOS
CLINICO QUIRURGICOs 1.DERMATOLOGICos
LOGICOS
2. VISUALES O .OTORRINO O VASCULARES
11. HEMO 12. INFECCiosos
O
13. ONCOLOGICOS O
10. UROLOGIcoS O
7. RESPIRATORIOS O
8. DIGESTIVOS O 9. NEUROLOGICOS O LINFATICoS
14.MUSCULO O 15. PSIQUIATRICOS P
ESQUELETICOS
7.1
TERAPIA
3. EDAD DE ULTIMAA
CITOLOGIA
5. PARTOS 6. CESAREAS
1. EDAD DE
MENOPAUSIA
2. EDAD DE ULTIMA
MAMOGRAFIA
GINECO OBSTETRICOS EMBARAZOS HORMONAL
1. EDAD ULTIMO o
ANTIGENOPROSTATCO o 2.TERAPIA
ANDROLOGICOs
ANTI 5. ANTI 6. PSICO FARMACOS
FARMACOLOGICOS 1. AINES O
2. ANALGESICOS O 3. ANTIDIABETICOS O
PERTENSIVOS
COAGULANTES 0
9. NUMERO DE
PRESCRIPTORES
.ANTIBIOTICOS 8.OTROS
5 ANTECEDENTES FAMILIARESYSOCIALES CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRIBIRANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO SIN PATOLOGIA NODESCRIBIR
1.CARDIOPATAS 2.DIABETES O . HIPERTENSION O 4.NEOPLASIA O 5.ALZHEIMER O 6.PARKINSON O 7.TUBERCULOSIS O
ARTERIAL
8.VIOLENCIA O 10. SINDROME DEL O D
INTRAFAMILIAR
11.OTROS O
CUIDADOR
SNS-MSP/ HCU-form. 057/2010 ATENCION AL ADULTO MAYOR (1)

6 SIGNOSVITALES,ANTROPOMETRIAYTAMIZAJE
FRECUENCIA
RESPIR/min
PERIMETRO
CINTURA
P. ARTERIAL .ARTERIAL TEMPERATURA "C PULSO/min P. PESOkg. TALLA/cm. IMC PERIMETRo
ACOSTADO SENTADO TORRIL
ANTC
CADERA
124)62 36 63 14656K|_isltm25. 93
2.IFICULTAD LEVAMTATEY
AND PERDIDANVOLUNTARIA n.
94 3o
5.PERDIDADOE KG.EN 6MESES
TAMIZAJERAPIDO 1.DIFICULTADVISUAL AUDTIMAXU DE ORINA XUMEMORIARECIENTE U KG.EMASs DE
RESPONSABLE
SICLAS I.7 A
.SESIENTETRISTEo PUEDEBARARSE nsALEDECOMPRAS I
DEPRIMIDO
10. vNE SOLO O >
SOLO A $OLO
7 EXAMENFISICO REGIONAL (1 14) SISTEMICO (1-9) CIRCULO CON PATOLOGIA, DESCRBIRANOTANDOELNUMERO
UADRADO SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
2.RESPIRATORIO O
1.ORG.DE LOS )
SENTIDOSO
Y
4, DIGESTIVO C 7
3.CARDIO
VASCULARO |
8.MUSCULO O
1.PIEL O .CABEZA O 3.010s O 4.OIDOS O
5.BOCA O 5. GENICO
. NARZ O 7. CUELLO O 8AXLAMAMA O D URINARIOO
.ENDOCRINO
HEMOLINEATICO NEUROLOGICO
ESQUELETICo
.TORAX O & 10.ABDOMEN O 11.COLUMNA OG 12PERINE O
13.M.SUPERIORES 14.M.INFERIORESO
8 DIAGNOSTICOS Ppresuntivo PD CIE CLIICo,SINDROMICO,PSICOLOGICO,
D definitivo SINDROMES GERIATRICOS
FUNCIONAL, NUTRICIONAL
Chsodayzatl
2sdado olyaiaa-
7oo0 CU
D1CCao
DEPRESION O CAIDA O
DELIRIO MALNUTRICION
ULCERAS POR
PRESION
DEMENCIA C
5 INCONTINENCIA LATROGENIAO
9 PRUEBASDIAGNOSTICAS REGISTRAR Los EXAMENES DE LABORATORIO YESPECIALES sOLICTADOS
10 TRATAMIENTO 1.FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICo, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO,6 FARMACOLoGICO
2.Camaa o
D!RECCON DISTRITAL 03D01
FECHAPROXIMACITA FECHA Y HORA DE ATENCION HOJA
ODIGO
PROFESIONAL
2/ i 2/6/232i_
SNS-MSP/HCU form. 057/2010

NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOH
NOMBRE Y APELLIDO DEL
CUIDAD N° HISTORIA CLINCA
EDAD SEXO
SZ20
11 ESCALAS GERIATRICAS (PRMERSEMESTRE)
CIRCULO= 1 CUADRADO =0
CIRCULO= 1 CUADRADO = 0
TAMIZAJE RAPIDO
ACTIVIDAD INSTRUMENTAL
DEPRESIOON
NO S NO
IN DP DT IN DP DT
O NO
DIFICULTAD VISUAL
USA EL TELEFONO
ESTA SAISFECHO CON SU VIDA
DFICULTAD AUDITIVA
PRUEBADE LEVANTATEYANDA"MAYOR A 1
SEG
HA DEJAD0 DE HACER ACTIVIDADES DE
INTERES
VA DE COMPRAS
iSIENTE SU VIDA VACIA
L
PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA
D PREPARA LA COMIDA
O| O SE ABURRE CON FRECUENCIA
PERDIDA DE PESO MAYOR DE 4,5 KG EN 6
MESES
ESTA DE BUEN ANINO LA MAYOR PARTE
DELTIEMPO
ESTA PREOCUPADOPORQUE ALGO MAI O
VAASUCEDERLE
IEMPO
CONTROLA SUS MEDICAMENTOS
PEROIDA DE MEMORIA RECIENTE
O MANEJA DINERO
C
SE SIENTE TAISTE ODEPRIMIDo
PUNTAJE
PUEDE BANARSE SOLO
O
FECHA16o SESIENTE AMENUDO DESAMPARADO
PREFIEREESTARENCASAA
SALIRA
ACTIVIDADES NUEVAS
TIENE MAS PROBLEMAS DE MEMORIA QUE
LOS DEMAS
SALE DE COMPRAS sOLO
VIVE SOLo
cOGNITIVo
PUNTOS PUNTOS
SABE LA FECHA: DIA, MES. ANO, SEMANA
0-4 PUNTOS)
APRENDE EL NOMBRE DE 3 08JETOS
(0-3 PUNTOS)
REPITE NUMEROS AL REVES: 1.3,5,7,9
(0-5PUNTOS)
TOMA, DOBLA YCOLOCA PAPEL
(0-3 PUNTOS)
O-3 PUNTOS)_
COPIA DIBUJO DE 2 CIRCULOs
CRUZADos
(O-1PUNTOS)
CREE OUE ES MARAVILLOSO ESTAR VIVO
FEGHA2hor SE SIENTE INUTIL
RESPONSABLE
SE SIENTE SIN ESPERANZA ANTE LA
SITUACION ACTUAL
SIENTE QUE LA MAYORIA DE LA GENTE
ACTIVIDADES BASICAS
IN DP DT IN DP
DT
SE BANA SLO
O
SE VISTEY DESVISTE SOLO
O
PUNTAJE
-
PUNTAJE
rECHA
CUIDA SU APARIENCIA PERsONAL
PECHA bal RESPONSABLE
UTILIZA EL INODORO
cONTROLA ESFINTERES
RESPONSABLE NUTRICIONAL
AUS MOD SEV
AUS MOD SEV
DISMINUCION DE INGESTA EN ULTIMO
TRIMESTRE
RECURSO soCIAL
PUNTOS
PUNTOS
SITUACION FAMILIAR.VIVE CON
(5OPCIONES)
RELACIONES YCONTACTOSSOCIALES
(5OPCIONES)
(6OPCIONES)
INMOVILIDAD
PROBLEMA NEUROPSICOLOGICO
(DEMENCIAODEPRESION)
ENFERMEDAD AGUDA EN ULTIMO
TRIMESTRE
CAMINA
SE ALIMENTA
16
PUNTAJE
PERDIDA DE PESO EN ULTIM0 TRIMESTRE 0
2 0 23
01 2 0 1 2
PUNTAJE
FECHA2
RESPONSABL D.LalD FECHA L|0t INDICE DE MASA CORPORAL
RESPONSABLE PUNTAJE
SIGLAS
FECHA O61 2AU
RESPONSABLE , Ldo
N 1INDEPENDIENTE DPDEPENDIENTE DT DEPENDIENTETOTAL
PARCIAL
{ AUSENTE MODMODERAD0 SEV= SEVERO
HCU-form.00000/ 2009

AFELLIDO8 YOMBRES *NOIPNZKAKANNssARKEWASYAEPAKV*NSN* 9ACON ANTERIOF N° HISTORIA CLINICA
OCUPAu ACTUJAL
***
ECAD EON
****
omw************ ****Y************************** ********
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VO DE CONSULTA wwwARKATAKRON EAKAEMANAENASDVAMmLKR NI-NSKASNO*
CUIDADOR
INFORMANTE
U8UARIOX
L - ~
- -
* ********
A w w .
ENFERMEDA O PROBLEMA ACTUAL
VAN O VECAAN BcoVAR
CRONOL
oGIA LOCA 7ACION CARACTER3TICA8, INENSIDAD, CAJSA APARENTE,FR a cOMDiCKONACTUAL, ATIPIAB
ANMALalA LOCALZAGIC
ADOS, =VOLUCION, REBJLTAOOG DE EXAMENES ANTERIOREB
**********
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**
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Acr Aset salrelio E ncilapiK T
MEDICAMENTOS QUUE RECIBE
wwwww.m s ***
.
ESTADO GENERA NDEPENDENTE N DEPENDENTE O
RAGL
ATOLOOA DE8CRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CIRCUL
CUADRADO SN PATOLOGIA NO
DE
3 REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
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* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
5. CARDO VASCULAR O CIGESTiVo
1.VISION O 2.AUDICION O OLATCY©JSTC 4RESPIRATORO O
* * * * *
******** * * * * * * * * * * * M U S C U !
8. GENITO URINARiO OE 10.ENDOCRINOO
12.NERVIo8O O
1. HEMC L.NFATICO
ESQUELETICO *v***************
* ***********************
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
w . w w m v w o m m o o w w m w v a w
*
NPROBLEMAS. NO DESCR8IR
GUADRA
aIo ARA J0. REGH8TRANDO EL NUE
eNSaa 0RANEREARKNNNSRRGARONNARNAUNAATENARGAAG AAR AA Awwww.aaW w.www.w.w NNwww.wAwNN wwww.**w****www*****
A3.
CIRCDLO CON PROBLER,
m w
wA 3. PERD1CA DE
o
5. ALTERACION DEL
4. ASTENIA C
DESORIENTACICN CO www.ww.
6.ACTIVIOA O
1. CAIDA O 2. DSMCViLiDAD O
.eccO
EJERCIC Om 5.ALMENTACION O
T
ALERTAS DE RIESG0 PESO
*****wwmwu
so 2 HIGIENE
1. NMUNZACION=S 2
****
f 3GIENEORAL C .
GENERALES G:NERA.
**** ***********************
3. ALERGIAS O S.CRO5
7 cONTRGLES O
SALUO **** ***************
. TABAQSMO O
********************************************************************************************************************** . .
. AGCGIGRE
4.OTRO RABIT0
2. ALCOHOLISMC
HABITOS NOCIVOS * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
PeXe.
* *** ********************************************we
2. ViSGALES 0 3. CTORRINO C
6.CARDO
VASCULARES
4.
ESTOMATO
ATO .ENDOCRINOS
CLINICO QUIRURGICos
LOGRCOS
**va* 41 HEMO
Loco wwwwwwwww. w
12.INFECCIOsOs 13. ONCOLOGICCS O
3. GESTVCS 9. NUROLOGIcos 0. UROLOGICOS O
INFAT'COS
RESPIRATORIOSO
14. MusCUi O 5. SQUATRICOS6
ESOUELETCOS **********AA*
**************
******
1EDAC
DE 2 E0AD CE VL"¥A; EDAD DE VLTIKA
4 EWBARAZOS; 5 . PARYOS! 8. cESAREAS 7. TERAP:A
GINECO o8STETRICOS
MENOPAJD . HORMONAL
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veowsvrwwww.umrwnwni nwawaswaw.naswaimsmv.miamww.umw uan
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2 ERAA
. . . . .
EDAD ULTIA ********
ANDROLOGICOS OECA RPE
********* . . . . . .
****
*********************
1. ANES O 2.ANACESiCO9 O
4 ANTI ********************* *
3. ANT: DABETICOS
FARMACO LOGICOS 4 . ANT COAGULANTES O
4IPERTENSIVOS 3. PS.c0 FARMACOS
O
9. NURAER0 DE
PREBCRIPTORES
******************~****** n
oTROS
. ANTEIOTICOB O
****" ***** * *
***********Aa> w hwavamwwwmatwmw wnmna
* * *
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AlcOAsetSuC C SO
2.
DABETES
CIRCULO: CON
PATOLOOIA DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
GUADRADO» 3IN PATOLOQR, NO DESCRIBIR
wio PATIAB O 3.4PER 1E'ON CO 4 NEOPLABIA O N
5 ALZHENERO 8 PARNiNSON
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VOLENC O
AFAMILIAR LyJ
10. 5INROU DE O
CAUO
7.TUBERCLOSIS A
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on drabeto ***************.
)
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********************************************
**************************************************************************
SNS-MSPI HCU-form.00000/ 2009

STA
R MERO PERINETRO PERIMETS
SGNOS VITALES,
ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE * CADERAA
A PANTORRHL
TALLA
FRECUENCA OE5
PARTE
P. AR"ER AL
TEMPERATURA °C P U L B C i min
RESPIR, min
ACOSYADO iENTA
S . PYERDE PESO
83,q4GSS2 o PERO19A
*************** ****
ALO6o 6,YC
AENORA KEE
GEN
2.MFCULTAC c
3."EVA,TA?EYANA
2. MFGU T J.snnw**
4 . PERUIIAIAVOLUNT
we
C
***
REBPONSA
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***
TAMIZAJE RAPIDO
OFCULTAD VI8JAL
AD *********
* * w AA
8, PUECE BANAK
ViVE
BCLO
9 5L DE WRAG
w w w .
E 8IENTE TRISTE O
CONPATOLOGA, DEBCRIaIR CONET
DEPRIMIDA
CUADRADO BN PATOLOGA NO e
.. *********** *******e
4.DIGEST:VO
7 . 7. ENDOGRINO O E
8.
URINARIO
GENTO onHEMO
LINFATICO O B
SISTEMlco(1- 9)
REGIONAL (1 - 14)
****************************
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7 EXAMEN FISICO
1 ORC. DE LOS O
- -
12.PERINE O
****
SENTIOO9
* * * * * * * * * * * * * * * *
9.TCRAX O
PIEL O
BEZA O
4. BOCA O C 2.RESPIRATORIO
13. ABCONEN O 2. sUPERIORE
o
6.MI8CULO O Y
AiBCULO . NEUROLOGICO O
3.CARD O E9aUELE
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8.
NARIZ O P
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. CUELLO O 11.COLUMNA
14. M.
NFERICRES
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4.OlbOs O 8 AXILA MAMA O
* * * * *
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MANANAo
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CLiNCe.S"n .
S I N D R O M E S G E R I A T R I O O S
UTRICOXAK
DEF
8 DIAGNOSTICOos
DISMOVILIDADO
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FRAGLIDAD O
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CAIDA O
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MALNUTRICoNO
69
DELIRIO O
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DEMENCIA O
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PRESION
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9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
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. FUNCIONAL, 2. MTRUCIONAL,
3. FSIcOLOGKco, 4 80CIAL, 5. EDUCATIVo, s.
F A R M A C O L O G I O C
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10 TRATAMIENTO
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A *
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*****
****
Erika.oyolaCastilla :
ENa ldp>
8NS WBFTHCU-IOrm.00000 /2008
Reg.Sene N 1029-2018-20.

ESTABECIMIENNTO
C
B
s
k
NOMBRE
Y
APELLIDO
DEL
ADUL
TO
MAYOR
SEXO
N°
HISTOR
NOMBRE
Y
APELLIDO
DEL
CUIOADOR
EDAD
11
FSCALAS
GERIATRICAS
PrIMER
SEMESTRE
aLeor
onnol
66
1
28o6
CIRCULO=1
CUADRADO
=
0
TAMIZAJE
RAPIDO
CIRCULO=
1
CUADRADO
=
0
ACTIVIDAD
INSTRUMENTAL
DEPRESIO
SI
NO
DIFICULTAD
VISUAL
NO
IN
DP
DT
A
DT
SI
NO
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EL
TELFFONO
DFICAR
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SATISFECHO
CON
Su
nDA
USA
MEDIOS
DE
TRANSPORTI
HA
DEJADO
DE
HACER
ACTIVIDADES
DE
INTERES
PRUEBA
DE
LEVANiATE
Y
ANDA"
MAYON
A
15
VA
DE
COMPRAS
E
D
A
NVOLINTARIA
DE
ORINA
SIENTE
SU
VIDA
VACIA
}PAEPARA
LA
COMIDA
PERDIDA
DE
PESO
MAYOR
DE
4,5
KG
ENN6
MESES
SE
ABURRE
CON
FRECUENCIA
jcONTROA
SUS
MEDICAMENTOS
ESTA
DE
BUEN
ANINO
LA
MAYOR
PARTE
DEL
TIEMPO
ESTA
PREOcUPADO
POROUE
ALO
MALO
VA
A
SUCEDERLE
SE
SIENTE
FELIZ
LA
MAYOP
Porjei
TIEMPO
PERDIDA
DE
MEMORIA
RE
CIENTE
O
-
-
MANEJA
DINERO
SE
SiENTE
TRISTEO
DEPAIMIOX
O
PUNTA
PUEDE
BANARSE
SOO
O
.FECHA
cs/20
SESIENTE
A
MENUDO
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SAMPARADO
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NSABLE
PREFIERE
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EN
CASA
A
CAL!
A
ACTIMDADES
NIJEYAC
T
MAS
PROBEMAS
DE
MEMCtiÀ
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LOS
DEMAS
IVE
SOLO
coGNITIVo
o1INTOS
T
A
o
SABE
LA
FECHA
DIA,
MES,
ANO.
SEMANA
O-4
PUNTOS)
APRENDE
EL
NOMBRE
DE
3
OBJETOS
O-3
PUNTOS)
RE
PITE
NUMEROS
AL
AE
VES
1,3.
5,
7,
9
(0-5
PUNTOS)
TOMA,
DOBLAY
COLOCAPAFE
(03
PUNTOS)
REPITE
SEAIE
DE
3
PAIAGAAS
(0
3
PUHTOS)
COrIA
DBUJO
M
2
CIRCUI
0%
CAUZADUS
10-1
PINTOS)
CHËE
OUE
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MARAVILLOSO
ESTAR
VIVO
SE
SIENTE
INUTIL
RESPONSABLE
SE
SIENTFILFNO
DE
ENEHGiA
SE
SIENTE
SIN
FSPERANZA
ANTE
LA
SITUACION
ACTUAL
SIENTE
QUE
LA
MAYORIA
DE
LA
GENTE
ESTA
MEJANI
CAUE
USTED
ACTIVIDADES
BASICAS
-
-
-
-
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-
-
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DTT
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BANA
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PUNTAJE
CUIDA
SU
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FECHA
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UTILZAE
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PUNTOS
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5
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Y
CONIACTOS
SCIALES
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MOD
MODERADO
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SEVERO
AESPONSAaLE
SNS-MSPI
HCU-Horm.00000/
2009
ESCALAS
GERIATRICAS
(1)

STABLECIMIENTO
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OCUPACON ANTERICR
OCurACION ACTUAL
N° HISTORIA CLINICA
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AFELDOBY NOWBRES
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oN
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MOTIVO DE CONSULTA uexd eACS.
O1s to Domici liotio
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CUDADORR
USUARIO0
INFORMANTE
2
ENFERMEDAD O
PROBLEMA ACTUAL
MAS
A
toCALiZAGION, CARACTEAOTICAS, INENIOAD CAUBA APARENTE, FAcrORES0E AGRAVAN O MEIORAN, SINO
ABOK; AU9 =VOLUcION,
92BJLTADO6 DE EXAMEESANTERIOREB, GONDGKON AGOR,Ai
ealia iSito domii lioia
tecco Cn_el deorollo _dei lengoaje.
dentrodeaametros. Q9mc
E
CRONO
paciente de 89. ano
.on.antecedente)dedekete
ra lengaje. Almumento_alintumutica ignositale
O9malesAuduclo...de.
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********* ************************
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* * *
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MEDICAMENTCS QUE RECIB3E
ESTADO GENERAL s k A * * * * * * * *
NDEPENDENTE RAGL DEOENDENTE
3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS wNAAWNAw8AANN N ONNNSAAw ** CIRCuLO CON PATOLGGA, DESCRIBIR ANOTAMDO EL NUMERC
CUADRADO 3N PATOLOGA NO DESCRIBR
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******************************aAn**
.ViSiON n
6. DiGESTIVO
2. AUDICION 3 O.=AT© Y GJSTO O
RESPIRATORIO O 5 CARDOVASCUAR E
* * * * ..
**************** -**** *
8. GENITC -URINARIO O s. MUSCULO
.**..**.*asaesm*** ******
O 10. ENDOCRINO O 1. EMO LNFATICO O 2. NERVIo8 OE
ESCDELETCO
* * *
*** ********
***
cUADRADO- 3N PR08LEMAS NO DESC*8R
4ANTECEDENTESPERSONALES CIRCULG= CON PRO8LEMAB. DEBCRERAZAJo, REGSTANOO EL NUMERO
6. ALTERACION DEL D
cOMPORTAMIENTO
6.ACTVDAD
3.PERO:CA DE
ALERTAS DE RIESGO 1.CAIDA o 2.DiSMCViLiDAD PESO
4. ASTENA O
DESORIENTACKONN
sw-www.vnmw
GENERALES 1. 1NMLN ZACiONES S0 2.HIGIENE
4. EJERCCO8 5. ALIMENTACKON U
1GIENORAL Z RECREAVA
G:NER
**************************************************************************** *
7 ONTROLES O
3ALERGAS . OTROS
******************************************** ******************************************* ****************************** ***************************
* *
HABITOS NOCVOS 1. TABAGUSMO O 2. ALOOLSMO 3 .ADICcIONES 4. OTRO HASTO O
~********
4. ESTOMATO O 5. ENDOERINO
6. CARDIO
********
* * * *
* * *
. DERATO
. CTORRiNO O
CLINICO QUIRURGICOs 2. VSUALES
LOGiCOS VASCULARES
**********
. INFECCIOSOS
* * * *
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11..HEMO
13. ONCOLOGICGS
0. UROLOGICOS C
O 9.NEJROLOGICOS NAcOS
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3. ESVCS
RESPIRATORIOS O
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14.
MUSCLLo
ESUELETCOS
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Oiabefe eilbs
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3 EJAD DE ULTWA
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EOADDE VLTIMA
MAA* 4EV&RAZOs/ 5 PAR OS
EDAC DE
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HORMOAL}
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AENGPASA w*vaw*awuanv
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GINECO OBSTETRICOS
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PRUEBA A
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ANDROLOGICOS
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O 5. ANT: COAGUANTES O
* * * * * * * "
2 AtiLGESOS
HPERTENSIVOS
1.
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C *SiO FARMACOS
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FARIHACO LOGICOS
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e.0TROS PRESCRIPTOREE
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7.ANTBIOTICOB wwewwww*******a*
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Mefomina S mqCL8h
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ANTECEDENTES
FAMILIARES Y SOCIALES
ueETES O
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PATOLOOA, cESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO
CUADRADO» SiN
PATOLOOIA NO
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7.TUBERCULOSIS O
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CARDIO PATIASO
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ATENCION GERIATRICA (1
SNS-MSPTHCUform.0000072009

6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMILAJE PERIMETRO PERIMETRO
DARTERIAL
R I R
CADERA PANTORRLA
FRECJENCR OgSO Kg
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ACOSTAD0 sENTAN TEMPERATURA ¢ PULBC/ min
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TAMIZAJE RAPIDO
F.EPDIDA JE
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DFICULTAD ViBUAL 2 DCUL TAD 3 EYATATEYANJA
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10. ViVE BOL0
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7, E HENTE TRISTE O
DEPRIMIDA BOLO
7 EXAMEN FISICO
CIRCULO CON PATOLOGIA, DE8CRIHIR CON EL KU
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CUADRADO r ATOLOGA CRIR
REGIONAL (1 14) SISTEMICO(1-9)
RC. DEios
SENTIDO8
4.DIGESTVO 2
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7.ENDOCRINO O2
PMEL ON
1. .BOCA O 91ORAX O 12.PERINE O
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8.GEN'TO
2CABEZA 0Z a E0RATORIO 2
3. CARDIO o Z
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ABCOVEN OZ2.M. 9UPERIORER O --
s.uos O 7.CUELLO OE .MiJSCULO O . NEUROLoocOOe
E9QUELE TO
11.COLUMN O 14 NFERICRESO VABCUL
4. olb08 O 6. AXILA MAMA O * * * * * - -
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8 DIAGNOSTICOs PRESUNYYO NTO, SINCAOMCI, PS:CCLOGCO, FUACONEL,
hIIUNAL
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Diabeles 1nellh
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FRAGHLIDAD DISMOVUDAD -
C.11 D e f
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DEPRESION O CAIDA O
DELIRIO MALNUTRICON
ULCERAS POR O
PRESION
DEMENCA O
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INCONTINENCA O ATROGENA O
9 PRUEBASDIAGNOSTICAS REGISTRAR i0S EXAMENES DE ABORATORIOY ESPECALES 8OLICITADOS
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10 TRATAMIENTO
Almetcion egultbrxdat.liguid ulunto
Achucktod fiviea.mi
2 educoson DOcesuaotinoy.mcamonO
Cdcoionlucd.oral.
Eucaionadhesencie. alhatmente
ContAYr.can..ettorminasOO mg eh.
Contro
3. FUNCIONAL, 2. NUTRIGIONAL, 3. FSICOLOGICO, 4 80CIAL. 3. EDUCATIVO, 8. FARMACOOGIGC
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.DIRECC1tK*°TRTAL DE SALUD 03D01
www
A 7 0 u s BIBLTAN"DELEDSTU
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C.I:0106439862
N. UC Registro 029-2020-2tT9074
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n n n a w r o m n
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3NS-MSP HCU4orm.00000/2009
ATENCION GERIATRICA(2

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N HIS. rORIA CLINICA
OCUPACION ACTUIL
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716G
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1 A
INORMANTE * * ***** ***
MCTiVC' E CONSULTA a * * * * * * ' * * * * * * *
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***** ** * * * *
Contrd * ***** *** " '*
e NTOMAS
CR DN, LEiALNACION, CARACTENISTiCAS, INTEM6IOAD.CALU3A APARENTE FACToRES NUE NGrA)ANOMEJORAN, SINTOMA
2 ENFERMEDAD O PROBI.EMA ACTUAL NcPDO5, EVOLUGCiN, RE S'JLTAOOS OE EX{ MENZS AlUTERIORE9, GONDICION AGIUAL, ATIPIA*
*******************************
* *
CoA cl.mo
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S c t
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*
iEAMENTS CUE
**** * ****** ********** **************
NDEPEND:ENTE LX FRAGIL O DEPENCIENTE
ETanC GENERAL
CIRCULO- N PAToLOOIA,DESCR 31RANOTADO EL NUAMERC
CUADRAD SIN, 2ATOLDOA, NO DESCRIEP
RFVSIN ACTUAL. DE ISTEMAS
***********
* * * * * * *
Vio 3 CLFATOY3UST 4.FESPIRATORIO. O 5. CARDID VASCULAR,
AUOICIO O
AUSCUL
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* ***** **** ******
11. HEMO LNFATICOO
12.ERVIOSO O
* * * * * * * * *
* * * * * * ***************** * * * * * * * * * * * * * * *
4 ANTCEDENTES PERSONALES CUAOPADO=SJIu ROBEHA9.!oCEsCPiSIF
CIRGJLOs ¢ON PRTBLEITAS, UESCRB'R ABAJO; REJSTRAPIOO FC NU
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3. PERDIDA DE
AERTAS DE HIESGC 6. ALTERACION DEL
. AS ENA
CESORIENTACIK N
COME ORIAE
1.CA:CA 2.1SMOV'L!CAC PESC
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H:GIENE
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8.ACTIMDAD
RECREATVA
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ZACIONES
RCS S.LERGKS O
- - - -
9CTROS A
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. . .
. 1ABACUSA0 2.ALCOHOLISAO C 3. ADIGCIONES O 4,0TRO HABIT O
i. DEPMATO ** ~*~ .
ViSIALES 0
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AHRURSICOS| 4.ESTOMA O 5. ENDOCRINS
LCGICOS
(
301ORRING C 6. CARDIO
* * * * ******* . ASCULARES
8.SiGESTIvCS
11. HEHC * -
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NayRILÉCICOs i0. UROL.OGICOS
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O 12. FECC:OS(IS O
1 5 L.N CCOLCGiKos
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CDU TE ULTIA
ADGRAFIA)
1&0AD DE ULTIAa 4
EM3ARrZ0E 5.PARTC 6. CESAREAS
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OFNCHAL
Puf PPE O3RAA
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AlrE8 2.A SSV. OS L 3.A7I CIE YETICoS ******* * *** *
PEREsya 8.P3ICO FARKACOS
070 9NULIERC:C; *****
*
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** "**"*****"a "*** *****~* * **~******* ***** ****
PECIPTOHT&
* * * * * * * N
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***********-***-~*-*~
ANTECEDENTES FAMI.JAR:S YSOCIALES
**** **************************=**** *** CIRCULO: aN PATOLOGLA, DESCH BIR ANOTANCA EL NUNERO
CUADRADO SIN PAroLOgA, NO DESCRIB
2.9BETES H'PIER T9NA; N 4NEOPLADIA (
* * * * * * -
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.ZHEIMER
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TUBERCInSISO
CUIGALDit ******"**************"*~*~**
*"**" ******** ****** ****** *******m rm .
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ATENCON GEIIATHICÅ (

6 SIGNOS VITALES, ANITROPOMETRIA YTAMIZAJE
PE IMFTR9 MEOPON 3ABLE
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FRECLEACA
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ACS SE'TO
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P$AIO 4.PII DE PE9O MS DE
.PERDUA DE O
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AP/OA' 4AYCP A 154 MEAA P2'EMTe
AMIAJE RAPINO
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nEX 99.1.
1 WE SC0 O
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CInGUL CON PATOO1 1, CESCRIBIA cON EL NUMERG
CyADRAO0 N PATOLOaA, Ho DESGRig
7 EXAMEN FISICO REGIONAL {1 14) SISTEMIC0 (1 9)
* *
12PERNE O O r 4. 0IGEsTIVo O 1EMnoCRIN)
n. HEM
1.ELO TORAx O
EN
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13
NA 10 ADDOMEN O sJPERIORES O 2 ESPIRAOPIO O
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VASCUNAR SouELETICO .E:POLOG(O ( Z
CASO
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* *
*****
* * *
* * * * *
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8 DIAGNOSTIC0S
PRESUNT!VG C INICO INNE C C P RcanmaRL
o0,
DEFINIEIV NaoAL, NUTRICo
SINDROME GERÄTRICOS
C i ce _geer olyet FRAGILiDAD ) DISMOVILIDAD O
C UEPRESION () CAIDA
DELIO ()MALNUTRICION O
****
ULCERAS FOR
DEMENCIA O
PRESION
INCONTINENCiA ()
IATROGENIAO
9 PRUEBAS DAGNOSTICAS
HEGISTRAR LOS EXAMENES OE LABORATORIC Y ESPECIALES SOLICITADOS
*
**************** ************ ***
10 TRATAMIENTO ( ede
1.FUNCIONAL, 2.
NUTRICIONAL, 3.
PSICOL0GICO, 4 8OCIAL, 8. EDI 2ATIVO, 6.
FARMACOLOGIC
****
*******.
*****
**** ***
***a *** *
****
****
CODIGQ
we APPOXISA CITA Naiaa
NS-MSP HCU-form.000001/200
126l
FECHA V HOA ATEICION
ATENCION ERIATRICA (2
MSP:Libro: 33 POo2 J

ESTABLECIMIENTO
CsO NOMBREY APELLI0O DEL ADULTO MAYOR
Juslo &los ldwo ueroAds
NOMBRE Y APE:LLIOO DEL CUIDADOR SEXO N° HISTORIA CUNICA
EDAD
11 ESCALAS GERIATRICAS PRIMERSEMESTRE)
7 (66
-
CIRCULO=1
CUADRADO =
0D
TAMIZAJE RAPIDo CIRCULO= 1 CUADRADO =0
S NO SI NO DEPRESION
OIFICULTAD VISUJAL IN DP DT
O IN DP DT NO
USA EL TELEFONO SI SI NO
DIFICULTAD AUDITVA ESTA SATISFECHO CON Su vDA
HA DEJADO DE HACER ACTIVMDADES OE
INTERES
RUEBA DE LEVANTATE YANUA MAYOR A 15
SEG
ol
VA DE COMPRAS
ERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA
SIENTE SU ViDA VACIA
O PREPARA LAcOMIDA
PERDIDA DE PESO MAYOR DE 45 KG EN S
MFSES
SE ABURRE CON FRECiJENCJA
- - -
-
CONTROLA SUS MEDICAMENTOS ESTA DE BUEN ANINO LA MAYOR PARTE
DEL TIEMPO
ESTA PRECCUPADO FPORQUE ALGO MALO
D
PERDIDA DE ME MORIA RECIENIE
MANEJA DINERO
O VAASUCEDERLE
SE SENTE TRIST: O DEPRIN100
PUNTAJE2 SE SIENTE FELIZ LA MAYOR PARTE DL
EMPO
sc8/8/3
RESPONSABLED,CJ4L
PUEDE BANARSE SOLO
SESIENTE A
MENUD DESAMPARADOo
SALE DE COMPRAS SOLO PREFIERE ESTAR EN CASA ASAi IR A
JACT:VIDAUES NUEVASs
TIENE MAS PROBL EMAS DE MEMORA QUE
LOSDEMAS
cOGNITIVo
ViVE SOLO
PUNTOS PUNTOS
SABE LA FECHA: DIA, MES. ANO SEMANA
(0-4 PUNTOS)
APRENDE EL NOMBRE DE 3 OBJETOS
(0-3PUNTOS)
REPTE NUMEROS AL REVES. 1, 3, 5,7, 9
0 5 PUNTOS)
TOMA, OBLA YCOLOCA PAPTL
(O-3 PUNTOS)
(0-3 PUNTOS)
COPIA DIBuJO DE 2 CIRCULOS CRUZADOS
(-1 PUNTOS)
CREE QUE ES MARAVLLOSO ESTAR VIVO
H--
FECHA o6 . (SF SIENTE INUT
RESPONSABLE, SE SIENTE LLENO DE ENERGIA
SE SIENTE SIN ESPERANZA ANTE IA
SiTUACONACTUAL
SIENE QUE LA MAYORIA DE LA GENTE
ESTA MEJORQUE USTED
ACTIVIDADES BASICAS DP DT IN DP DT O
SE BAÑASsOI
PUNTAJE
SE VISTE Y DESVISTA $OLO
EC /9/l
RESPONSABL, LL
PUNTAJE
CUIDA SU APARIENCIA
PERSONAI
rECHA8/2
UTILIZA EL NGX)RO
RESPONSABLED NUTRICIONAL
AUS MOD SEV AUS MOD SEV
cONTROLA ESEINTE R:S
DISMINUCION DE INGESA EN ULTIMO
TRIMESTRRE
RECURS0 SOCIAL
PUNTOS PUNTOS
* *
SITUACION FAMIL A VIVE CON
(5OPCIONES)
RLACION:S YCONTACIOS SOCIALFS
(6OPCIONES)
APOYO DE LA RED SOCAL
(6 OPCIONES)
SE TRASLADA, SE ACUESTA, SE LVANTA
INMOVIL IOAD
PROBLEMA NËURO PSicOLOGICO
(CE MENCLA O DEPRESCN)
CAMINA
SE ALIMENTA
NFERMEDAD AGUDA EN UL TIMO
PUNTA TRIME St
PUNTAJE PEROILA DE PESOLN ULTIAO TRIMESIRE01 2 0 1 2 3
FECHA
RESPONSABIF
INENCE DE MASA CORPORAL
01 2 3
RESPONSAB
" . l y l PUNTAJE
SIGLAS
N=INDEPENDIENTE
ECw/9lt»u
RESPONSAELD, KLpm
DP DEPENDIENTE DT= DEPENDENTE TOTAL.
PARCIAL
SEV SEVFRO
MOD-MODERADO
AUSENTE
ceALAC ccoiATDICAs (11

wsa A CLINICA
N ° HISTORIA C L i N I C A
w OCUPACION ANTERIOR
A L A L
ESTAELEIMENTO
AFEL IO9s YNOPRES uVE CE
*
S65F
Mael D
1 MOTIVO DE CONSULTA
C U I D A D O R
SUARI0
I N F O R M A N T E
eroad eEMN TOMAS
* e www EIOAD CAUSK A MENES
T E R K O R E S ,
C O N D I C I O N
AGTUAL,
ATIPIAS
2 ENFERMEDAD O
PROBLEMA ACTUSALL
SNY OiA LOAi7ACIO, GARALTE d RE3LTADO
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ERSTIA3,
I N T E N S D A D
CAUSA
A P A R F E N T E ,
F A C T O R E S
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A G R A V A N
D MEJORAN,o"
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MECICAMENTOS CUE
RECIBE lo bn ****
ESTADO CENERAL NDEENDENE RAGL O DEPENCIENTE
Ar, esruvaauAT*1oBKVKanu aCIRCULO=CON PATCLO3a,DE2ATCL
3 REVisiON ACTUAL DE SISTEMAS
CUADRAD9= SN PATCLUGA, NC DESCRIBI
w-****-*********** DGESTIVo
5 CARDJ VASCULAR
1VS'ON 2AUDICIO
RESP'RA"ORIO Or
CLEATOY iS'
12.
ERVIOSO
3 GENITC.
URTARO
10 ENCCS NC OZ 11.HEMC L'N*0,TICC: O
* * * * * *
************ **
* * * * * * * * * * * * " * * * *
* *****
WAPETNE A* di NE NFELenupaI5UKEKARK ADO Ss PROBL
EMAS. NO DESCRBBR
4 ANTECEDENTESPERSONALES
CIRC'Ji= ¢ON PR08LEMAS. GESCRIS:R ABAD, RESISTRANEO ZL NUNERG
********* ******* 6. AiLTERACIOM DEL
-- -
ASENIA DESORENTACU COMPORTAET
.ACTIVDAD
CACA O SCLCAD
ALERTAS DE RIES3C
--
2 3NE o/sHSIENECRAL. o EJERCICIO Q AMENTACION RECREATIVA Y
GENERALES
7cOKTROLES OE G
SALUC
NZACIONES
S. ALERGAS O2
3. AD CCIONES ) . OTRD HABIF
TABAQU'SMO O 2 iOLSO
HAB:TOS NOCIVOS
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DERMATO ESTONATO O E. ENDORINOS O
8. CARDC
7CRRINO
V.SAL EG VASCUA
CLINICO QU'RURGICos LCIEICO
* * 11,HEMO
G . C C S
t.
10. RO.K3iC9S ( 12. NETCC:OSCS
GESTVCS LNFA'CCS UNCOLGKOS
AURLCCICOS
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RESPIRIORIOS -- - - - .
SAUELETICOS
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2 )D CE STA
E&Ma/r.03 .PAR GS 6 . CESAREA
ORC
GiNECOOBSTETKicOS ENDPASS.
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ANDROLGICOS
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3 ANTIC:ETICOS a r
AN
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PERENSV)9 6.PSCO FARKACOS
CAGUAMIE
FARMACO LOGICOS
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ANTIE101 :COS
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FAMIILIARES Y SCCIALES
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CIRCULO: CONPATOLOGIA,DE.SCR:BIR ANOTANC) EL NLIMERO
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CUADRADC» SIN PATOLOG:, NO
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iML.R
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SIGNOS VITALES, ANTROPCMETRIA YTAMIZAJE **** ******** 1
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PERNOK
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PR:IUA DE
TAMIZAJE RAPIDO .DITAD ? DFCJI7 EVAN"IE:
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ODEPRIMIDA
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CIRCULD= CON PATOLOSIA, ESCRIBIR CON EL NUMERO
CuADRA00" S* PAOLOSA OESCRIBR
REGIONAL (1 14) SISTEMICO (1 -9)
I1.RGCE LO O
SENT
IDOS
7 EXAMENFISICO 7.ENDOCRINO O
**
4. DIGESTIVO O
5. GENITO OD
UFRiAARIC
6.MSCULO O sNEUROLOGICO OL
ESQELETCO
1.
PIEL O 6.BCCA 9.70nX 12.PERE O
HEMO O
JPERIORES 2.ESPIRAOHID O
.CARDC
VASCULAR
2.CABEZA 0 6.NARZ O 10A2OMEN ATICO
14. M
3.CuOS O 11.COLUMNA o
NFEIOR=ES
.CUELL
4.0'D0S O 8.AN.h -MAMA
* ***
-
o bgcemie
**
3 A ***
* *
**** * ***********ar *****
w w ww.wmena-
PRESUNTIV
DEFINIIVG
8 DIAGNOSTICOS
Cosbmed,
SnohPpda
Helwn luw
qp JuhucUy
INICO, SINDKAAICO, PSICOLCGIO,
FiJN1O1A, NUTRIC:ONAL
poiR P. us UEPRESION O O
CAIDA
DELIIO O MALNUTRICION O
ULCERAS FOR
..RESION
DEMENCIA O
****"*************
INCONTINENC:A CO ATROGENIA O
9 PRUEBASDIAGNOSTICAS REG:STRAR LOS EXAMENES OE LABORATORIO YESPECIALES SOLICITADOS
- w .
10 TRATAMIENT0
A e euu
2 Plumenba adecoo o b
1.FUNC:CNAi, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICo, 4 SOCIAL, 3. EDUCATIVO, 6. FARMACOLOGICco
* * * *
o. Looboto
********* *********** *
OA
Boto C pid
CaOG Duw d s
Det de ve Ca
OJA
PROFESIONAL FECHAYHORACE ATENCION
rRVA ECHA PPXINA
ESANEeersaaRERLNAN
HA-C i oS1312112-2o
SNS-MSP / HCU.forh.00000 2009 ATENCION GERIATRICA (2)
.203

ESTABLECIMIENTO
N° HISTORIA CLIN
SEX
C la NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOR
EUAD
NOMBRE YAPELLIDO DEL CUIDADOR
onvo bolVo Areualo sohono 2 6 ) L
11
ESCALAS GERIATRICAS (PRIMER SEMESTRE)
CIRCULO= 1
CUADRADO 0
CIRCUL0= 1 CUADRADO = 0
TAMIZAJE RAPIDO
DEPRESION
NO SI NO
SI NO SI NO
OIFICULTAD VISUAL
DP DT IN DP DT
USA EL TELEFONO
ESTA SAlISFECHO CON SU VIDA
DIFICULTAD AUDITIVAA
HA DEJADo DE HACER ACTIVIDADES DE
USA MEDI0s DE TRANSPORTE
PRUEBA DE "LEVANTATE Y ANDA" MAYOR A 16
SEG.
INTERES
/VA DE COMPRAS
SIENTE SIJ VIDA VAGIA
-
ERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA
PREPARA LA COMIDA
O SE ABURRE CON FRECUENCIA
PERDIDA DE PESO MAYOR DE 4.5 KG EN 6
MESES
ESTA DE BUEN ANINO LA MAYOR PARTE
DEL TIEMPO
ESTA PREOCUPADO POROUE ALGO MAL
iVA A SUCEDERLE
TIEM
CONTROLA SUS MEDICAMENTOos
PERDIDA DE MEMORIA RECIENTE
MANEJA DINERO
SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO
PUNTAJE
D
FECHA12S
owSALE
UEDE
BANARSE SOLO
SESIENTEAMENUD0 DESAMPARADO
-
PREFIERE ESTAR EN CASA ASALIR A
ACTIVIDADES NUEVAS
TIENE MAS PROBLEMAS DE MEMORIA QUJE
LOS DEMAS
SALE DE COMPRAS SOLO
COGNITIVo
VVE SOLO
PUNT
TOS PUNTODS
SABE LA FECHA: DIA, MES. ANO, SEMANA
(0-4 PUNTOS)
APRENDE EL NOMBRE DE 3 OBJETOS
0-3 PUNTOS)
REPITE NUMEROS AL REVES: 1. 3,5, 7,9
O-5 PUNTOS)
TOMA, D0BLA YCOLOCA PAPEL
(o-3 PUNTOS)
CREE QUE ES MARAVILLOSO ESTAR VIVO
rECHA 11-12-1823/06n0
SE SIENTE INUTIL
RESPONSABLE
SESIENTE SIN ESPERANZA ANTE LAA
SITUACION ACTUAL
SIENTE QUE LA MAYORIA DE LA GENTE
DP DP DT
DT N
ACTIVIDADES BASICAS
N
(0-3 PUNTOS)
COPIA DIBUJO DE 2 CIRCULOS
CRUZADOS|
(O-1 PUNTOS)
SE BANA SoLO
PUNTAJE
SE VISTE Y DESVISTE SOLO
PUNTAJE T
FECHA7l7
ONSABLED Lplo
CUIDA SU APARIENCIA PERsONAL
FECHA
RESPONSABLEHRdKaouHs
-
UTILIZA EL INODORO
NUTRICIONAL
cONTROLA ESFINTERES
AUS MOD SEV AUS MOD SEV
DISMINUCION DE INGESTAEN ULTIMO
TRIMES
RECURS0 SOCIAL
PUNTOS PUNTOS
STUACIONFAMILIAR VIVE CON
(6OPCIONES)
RELACIONES YCONTACTOS SOCIALES
(5 OPCIONES)
(6OPCIONES)
INMOVILIDAD
CAMINA
PAOBLEMA NEURO PSICOLOGIco
(DEMENCA ODEPRESION)
O
SE ALIMENTA
ENFERMEDAD AGUDA EN ULTIMO
PUNTAJE
TRIMESTRE
PUNTAJE O
FECHA 1-21
PERDIDADE PESO EN ULTIMO TRIMESTRE 0
2 0 2 3
FECHA 2O20
RESPONSABLE
INDICE DE MASA CORPORAL
0 1
80 1 2 3
2
RESPONSABH 3
PUNTAJE
sIGLAS DP- DEPENDIENTE
PARCIAL
DT-DEPENDIENTE TOTAL
ECHA l 7
N I N D E P E N D I E N T E
SEV SEVERO
MOD= MODERADO
RESPONSABLE
AUSAUSENTE
S N S - M S P /
H C U - f o r m . 0 0 0 0 0
/ 2009

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