MEDICINA INTERNA

1. CASO CLINICO
R1 SARA LLIQUE CAMACHO

2. FILIACIÓN:
NOMBRE: A.M.W.P DNI 17899374
EDAD: 64 AÑOS SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: TRUJILLO
G° INSTRUCCIÓN: SUPERIOR COMPLETA
OCUPACIÓN: ADMINISTRADOR
DOMICILIO: JOSE GALVEZ 438 – URB
CHICAGO
BASAL: DEPENDIENTE PARCIAL
F.I EMG: 22/06/22

3. ANTECEDENTES
PERSONALES
• 1983: TBC PULMONAR RECIBIÓ ESQUEMA I SENSIBLE COMPLETO (6 MESES), CON
SECUELA DE BRONQUIECTASIAS EN ÁPICE PULMONAR IZQUIERDO

4. • 2006: DX POLICONDRITIS RECIDIVANTE
POR REUMATOLOGÍA, DESDE ENTONCES
TTO:
• PREDNISONA 20MG C/24 HRS +
AZATIOPRINA EL CUAL SUSPENDIÓ POR
PANDEMIA.
• 2007: DX VASCULITIS NECROTIZANTE POR
REUMATOLOGÍA, EN TTO:
• ULTIMO CICLO DE CICLOFOSFAMIDA
(PARTICULAR) HACE 2 MESES.
INMUNOLOGÍA 11/04/22

5. • 2015: DX HTA DESDE ENTONCES TTO:
• INICIO: LOSARTAN 50 MG 1 TAB VO C/24 HRS
• BISOPROLOL 5MG 1 TAB VO C/24 HRS + OLMESARTAN 40MG 1 TAB VO C/24
HRS
• ABRIL 2022: SE AÑAE ESPIRONOLACTONA 25MG 1 TAB VO C/24 HORAS

6. • MAYO 2022: DX HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL

7. • MAYO 2022: ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADÌO 4 DX POR
NEFROLOGÍA
02/05/22:
UREA: 137
CREAT: 2.30
ANTECEDENTES QX:
NIEGA
RAMS: NIEGA
VACUNA COVID: 3
DOSIS

8. ENFERMEDAD ACTUAL:
MOLESTIA PRINCIPAL: DIFICULTAD RESPIRATORIA
T.E: 10 DÍAS F.I: INSIDIOSO CURSO:PROGRESIVO
10 D.A.I PACIENTE REFIERE CURSAR CON MALESTAR GENERAL ASOCIADO A ASTENIA Y
DEPOSICIONES LIQUIDAS APROX 2-3 VECES/DIA; POR LO QUE FAMILIAR LE ADMINISTRA
PARACETAMOL Y SALES DE REHIDRATACION ORAL, CEDIENDO PARCIALMENTE DICHAS MOLESTIAS.
7 D.A.I PACIENTE REFIERE CURSAR CON DIFICULTAD RESPIRATORIA A MEDIANOS ESFUERZOS COMO
VESTIRSE Y REALIZAR SUS ACTIVIDADES CON NORMALIDAD, SIN EMBARGO DECIDE PERMANECER EN
REPOSO DURANTE EL DIA, CEDIENDO LEVEMENTE DICHA MOLESTIA. DURANTE LA NOCHE APARECE
TOS SECA ESPORÁDICA POR LO QUE DECIDE INGERIR BEBIDAS CALIENTES.
2 D.A.I PACIENTE REFIERE QUE DIFICULTAD RESPIRATORIA SE INTENSIFICA, PRESENTÁNDOSE EN
REPOSO, MALESTAR GENERAL PERSISTE, TOS HA DISMINUIDO DE INTENSIDAD, YA NO PRESENTA
DEPOSICIONES LIQUIDAS.
D.I SE AGREGA FIEBRE (38ºC) Y PERSISTE DIFICULTAD RESPIRATORIA; MOTIVO POR EL QUE ES
LLEVADO A EMG DEL HVLE.
NIEGA CONTACTO SOSPECHOSO O POSITIVO DE COVID 19

9. EXAMEN FISICO:
APRECIACIÓN GENERAL
• MAL ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN, VENTILANDO CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA, FEBRIL.
OJOS
• PALIDEZ +/+++ EN ESCLERAS, PROPTOSIS OJO IZQUIERDO.
BOCA
• MUCOSA YUGAL Y LENGUA SECAS +/+++ CON SALIVA ESPESA.
PIEL
● PALIDEZ +/+++, ELASTICIDAD CONSERVADA, LLC < 2” , PLIEGUE (-), FRIALDAD DISTAL.
TCSC
• SIN EDEMAS
OTL
• NARIZ EN SILLA DE MONTAR, HIPOACUSIA BILATERAL, PABELLONES AURICULARES SIN INFLAMACIÓN NI
DEFORMIDADES.
AP. RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, ESTRUCTURAS ÓSEAS VISIBLES, CON TIRAJE INTERCOSTAL.
● PALPACIÓN: FRÉMITO TÁCTIL Y VOCAL AUMENTADO EN BASES PULMONARES.
● PERCUSIÓN: MATIDEZ EN BASES PULMONARES
● AUSCULTACIÓN: BUEN PASAJE DEL MV EN ACP, CREPITANTES EN BASES PULMONARES.
FUNCIONES VITALES:
P.A:90/60 mmHg FC: 59 x’ FR: 24X’ T: 38ªC SaO2: 83%
FiO2: 21%

10. AP. CARDIOVASCULAR
● INSPECCIÓN: CHOQUE DE LA PUNTA NO VISIBLE EN 5° EII Y LMC NI A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA.
● PALPACIÓN: CHOQUE PUNTA PALPABLE EN 5° EII Y LMC, SIN FRÉMITOS SUBCUTÁNEOS
● PERCUSIÓN: MATIDEZ CARDIACA CONSERVADA
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y REGULARES, SIN DESDOBLAMIENTOS NI SOPLOS.
● PULSOS PERIFÉRICOS:, RÍTMICOS, SIMÉTRICOS, AMPLITUD CONSERVADA Y SINCRÓNICO CON R1.
● VENAS: IY (-) , RHY (-).
ABDOMEN
● INSPECCIÓN: GLOBULOSO, SIMÉTRICO.
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS (++/+++), NO SOPLOS.
● PALPACIÓN: NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS PERITONEALES.
● PERCUSIÓN: TIMPANISMO CONSERVADO, OLEADA (-).
GENITOURINARIO
•PPL (-), PRU (-)
ARTICULAR - MUSCULAR
NO SINOVITIS. EXTREMIDADES CON FUERZA MUSCULAR CONSERVADA (5/5), MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA
CONSERVADAS.
NEUROLÓGICO
•ALERTA, OTEP, REFLEJOS PUPILAR, CONSENSUAL, CORNEAL Y ACOMODACIÓN CONSERVADOS. ROT ROTULIANO Y
BICIPITAL (+), LENGUAJE CONSERVADO, BRUDZINSKI (-), KERNING (-), RIGIDEZ NUCA (-). ECG: 15 PUNTOS.

11. PROBLEMAS DE
SALUD:
P1: ANTECEDENTE TBC PULMONAR CON
BRONQUIECTASIAS SECUELARES
P2: ANCA+
P3: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
P4: HTA
P5: ERC ESTADÍO 4
P6: SD CONSOLIDATIVO BILATERAL
P7: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
HIPÓTESIS DX:
HDX: NEUMONÍA VIRAL POR
SARS-COV2 VS ATIPICO VS
BRONQUIECTASIAS
INFECTADAS (P1,P7)
HDX: EPID DESCOMPENSADO
(P2,P7)
HDX: INSUF RESPIRATORIA
AGUDA TIPO I SEC A
NEUMONIA (P7,P8)

12. HDX: NEUMONÍA VIRAL POR SARS-COV2 VS ATIPICO VS
BRONQUIECTASIAS INFECTADAS
22/06
LEU 8.30
AB/S 17%/75%
LINFO 4%
HB 7.5
VCM/HC
M
85/28
PLAQ 223
22/06
BT
BD
FA [65-
645]
193
TGO 28
TGP
[<38]
29
22/06
CR 2.74
U 122
PROT TOT
[6.4-8.3]
ALB [3.5-5.0]
GLOB
ALB/GLO
GLU 113
SE INICIA PROTOCOLO
COVID

13. AGA Y
ELECTROLITOS
22/06

14. SOFA: 2
PTOS

15. TAC TORAX SC 22/06 –
VENTANA PARENQUIMAL

17. PROBLEMAS DE
SALUD:
P1: ANTECEDENTE TBC PULMONAR CON
BRONQUIECTASIAS SECUELAR
P2: ANCA+
P3: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL
P4: HTA
P5: ERC ESTADÍO 4
P6: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
P7: ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL BILATERAL
HIPÓTESIS DX:
SE HOSPITALIZA 28/06
HDX: NEUMONÍA VIRAL POR
SARS-COV2 VS ATIPICO VS
BRONQUIECTASIAS
INFECTADAS (P1,P7)
HDX: EPID DESCOMPENSADO
(P2,P7)
HDX: INSUF RESPIRATORIA
AGUDA TIPO I SEC A
NEUMONIA (P7,P8)

18. 24/06
LEU 10.55
AB/S 1%/94%
LINFO 3%
HB 7.1
VCM/HCM 85/29
PLAQ 241
24/06
BT
BD
FA [65-
645]
193
TGO 28
TGP
[<38]
29
24/06
CR 2.36
U 112
PROT TOT
[6.4-8.3]
ALB [3.5-5.0]
GLOB
ALB/GLO
GLU 209

19. IC INFECTOLOGIA 23/06

20. AGA Y
ELECTROLITOS

21. 25/06
LEU 9.55
AB/S 1%/90%
LINFO 4%
HB 8.0
VCM/HCM 86/28.3
PLAQ 220
25/06
BT
BD
FA [65-
645]
190
TGO 25
TGP
[<38]
26
25/06
CR 2.0
U 90
PROT TOT
[6.4-8.3]
ALB [3.5-5.0]
GLOB
ALB/GLO
GLU 180
25/07
PROCALCITONINA:
0.947

23. IC NEUMOLOGÍA 23/06

24. Chalmers, J.D., Chang, A.B., Chotirmall, S.H. et al. Bronchiectasis. Nat Rev Dis Primers 4, 45
(2018).

25. Opacidades reticulonodulares y/o
parcheadas, que pueden ser unilaterales
o bilaterales
TAC Tórax: Opacidades nodulares
centrolobulillares y opacidades de árbol en
brote en una distribución parcheada,
opacidades en vidrio esmerilado lobulares o
segmentarias o consolidación, y

26. HDX: INSUFICIENCIA CARDIACA
CRÓNICA

27. IC REUMATOLOGÍA 23/06

28. EXÁMENES DE
LABORATORIO

31. IC REUMATOLOGÍA 27/06

32. DISCUSIÓN
CLÍNICA

39. Bossuyt, X., Cohen Tervaert, JW., Arimura, Y. et al. Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in
granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 13, 683–692 (2017)

40. J. Charles Jennette, Patrick H. Nachman. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. CJASN Oct
2017, 12 (10) 1680-1691

43. • En una serie de 144 pacientes con MPA, se
observó enfermedad pulmonar intersticial
fibrosante en el 12 % al inicio de la enfermedad y
en el 15 % en el seguimiento a largo plazo
• En la mayoría de los
pacientes con imágenes
de tomografía
computarizada, se
consideró que el patrón
se asemejaba más a la
neumonía intersticial
habitual
Specks, U. Pulmonary vasculitis. In: Interstitial Lung Disease, 5th, Schwarz, MI, King, TE Jr (Eds), People's Medical
Publishing House, Shelton, CT, USA 2011. p.765

44. N: 15-
45

49. J. Charles Jennette, Patrick H. Nachman. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. CJASN Oct
2017, 12 (10) 1680-1691