El documento describe varios conceptos relacionados con el coma y su evaluación. Explica que la escala de Glasgow clasifica el nivel de coma de un paciente en base a tres parámetros: apertura de ojos, emisión de sonidos y movilidad. Un puntaje menor a 8 indica coma. También describe pruebas como los ojos de muñeca y el agua helada que ayudan a identificar si la lesión es cortical o del tronco encefálico. Finalmente, define la muerte cerebral y los pasos para su diagnóstico.

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005 B Neurología – Coma
COMA
Es aquél paciente que está en cama y no responde a estímulos externos. O bien, cuando las
respuestas son muy lentas o perezosas, y hay que estimularlo mucho para que responda.
Antes había una gran confusión con la clasificación (grados) del coma. Se hablaba de coma
I, II, III y IV, pero era muy confuso. Por eso, se creó la escala de Glasgow (o score de
Glasgow), que tiene en cuenta una serie de parámetros. Fundamentalmente, tiene en cuenta
la apertura de los ojos, la emisión de los sonidos o palabras y la movilidad.
Si el paciente está con los ojos cerrados y le pedimos que los abra y los abre, son 4 puntos.
Si los abre solamente si le producimos dolor, son 3 puntos. Y así se va construyendo la escala
de Glasgow. Es una escala dónde a mayor estímulo, el paciente abre los ojos hasta que llega
a un punto en que no los abre más (1 o 0).
Después se hace lo mismoconla emisión de palabras y sonidos y con la movilidad. Se evalúa
si habla correctamente o no, si emite palabras o sonidos o no, etc. Con la movilidad también
se evalúa si es espontánea o a la orden, al dolor y si lo puede localizar. Se ve si sólo responde
en flexión o en extensión, o si no tiene respuesta alguna.
La clasificación de Glasgow tiene un puntaje máximo de 15/15. Si el paciente tiene menos de
8 puntos, está en coma. La ventaja que tiene es que como es muy fácil de evaluar, lo puede
hacer un enfermero o un paramédico. Otra ventaja es que se evalúa el paciente cuando
ingresa y luego se lo va evaluando a distintos intervalos y se ve si mejoró o si empeoró. Por
lo general, se hace un score de Glasgow cada 4 horas. Si tiene menos puntos está peor y si
tiene más puntos está mejor. Si el paciente pasa varios días con Glasgow 3 (que es el más
bajo), el pronóstico es muy malo, lo más probable es que no se recupere.
La única dificultad que tiene el Glasgow es si el paciente está afásico porque no puede hablar
y porque toda la respuesta motora no se va a poder evaluar y, entonces, el Glasgow más alto
para ese paciente, va a ser de 10. Es un paciente que hay estimularlo mucho para que
responda, entonces se informa como “Glasgow 8 afásico” y así se sabe que todas las
respuestas del habla no se pueden evaluar, por ejemplo. (No es lo mismo 8/10 que 8/15).
En los pacientes con encefalopatía hay que evaluar lo siguiente:
 Ojos
o Fondo de ojos: se debe hacer un fondo de ojos SIN dilatación de la pupila
previa para ver si hay edema de papila, porque es un indicador de hipertensión
endocraneana.
o Desviación espontánea: hay que ver si hay desviación espontánea de los ojos.
Puede haber desviaciones que miran hacia el lado de la lesión o hacia el lado
opuesto (síndromes alternos como los de Foville superior e inferior). Cuando
hay desviación conjugada de los ojos, indica que tiene una lesión troncal
(tronco encefálico) donde están los núcleos de los pares craneales. Cuando
tenemos un paciente en coma,es muy importante poder discriminarsi la lesión
es troncal o cortical. Las lesiones troncales tienen peor pronóstico.
Los indicadores de las lesiones troncales son:
Fundamentalmente, si tiene compromiso de pares craneanos. A veces, hay desviación
conjugada de los ojos hacia arriba y el paciente no puede dirigir la mirada hacia abajo; o
puede haber desviación conjugada de los ojos hacia abajo.
 Movilidad: hay dos posturas importantes: rigidez de decorticación y descerebración.
Es una rigidez espástica y la postura que adopta el paciente (flexión o extensión) va
a depender del sitio de la lesión (tronco – cápsula interna, o hemisferios cerebrales y

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médula espinal). De todos modos, lo primero que hay que hacer para evaluar la
movilidad es tomar un miembro y ver si tiene plejías o paresias, si tiene Babinski,
clonus, etc.
Al comprimir con los nudillos el esternón, se pueden producir 2 respuestas:
a. Decorticación: el paciente flexiona los miembros superiores y extiende los
inferiores, indicando que hay una lesión en el tronco encefálico, o bien,
b. Descerebración: es más grave, el paciente responde extendiendo los miembros
superiores e inferiores, con las manos hacia afuera.
También hay 2 maniobras importantes que debemos conocer y que son las siguientes:
1. Maniobra de ojos de muñeca: el paciente está en coma, le abrimos los ojos, le
tomamos el mentón y le giramos la cabeza hacia la derecha. La respuesta normal es
que el paciente lleve los ojos hacia el lado contrario, pero en el paciente en coma, los
ojos van a ir hacia el mismo lado en que muevo la cabeza del paciente. Hay
compromiso del VI par de un ojo (MOE) y del III par del otro (MOC). Los núcleos del
MOE están en la protuberancia, mientras que los del MOC están en mesencéfalo.
Ambos pares están coordinados por el Haz Longitudinal del Tronco Encefálico. Si este
haz está lesionado, se pierden los ojos de muñeca, se pierde este reflejo normal, y los
ojos no miran hacia el lado opuesto (normal) sino para el mismo lado en que le giro la
cabeza al paciente (patológico). La pérdida del reflejo de ojos de muñeca implica que
hay una lesión a nivel del tronco encefálico.
2. Maniobra del agua helada: primero se revisa el oído con un otoscopio y ver que no
tenga perforado el tímpano. Si tiene el tímpano indemne, se le sube la cabecera de la
cama a 30° y con una jeringa con agua helada, se inyecta el agua en el oído. La
respuesta normal es que al recibir el agua fría, los ojos se acercan primero hacia el
lado estimulado, después le sigue un nistagmo de corrección hacia el lado opuesto
(movimiento rápido). La respuesta de llevar los ojos lentamente hacia el lado de la
lesión, primero, es del tronco; y la respuesta de corrección rápida hacia el lado
opuesto, posterior, es de la corteza.
Cuando está lesionado el tronco, los ojos NO se mueven. Esto indica un pésimo
pronóstico porque hay una lesión troncal. Si al inyectar el agua helada, los ojos se
mueven hacia el lado estimulado, pero NO corrigen hacia el lado opuesto, indica que
la lesión es cortical.
Ahora hay tomógrafos y resonadores y se ven bien las lesiones de la corteza y del
tronco encefálico. Pero cuando no se dispone de estos aparatos, se pueden hacer
estas maniobras. De hecho, estas pruebas también son útiles en sitios de catástrofes,
cuando hay que evaluar a los pacientes en el sitio y decidir a quién se lleva primero y
a quién no. Los que están bien y los que están muy muy mal, no se llevan al hospital,
se llevan a los accidentados que están más o menos y que tienen chance de salvar
su vida o de recuperación. Se llevan a los pacientes graves.
- Ojos de muñeca negativo:indica lesión troncal, la posibilidad de recuperación es
mínima.
- Prueba del agua helada: con respuesta troncal, pero no de la corteza: algo se
puede hacer, se lleva al paciente al hospital.

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Concepto de Coma Vigil
Es un paciente que tiene el tronco encefálico despierto, pero a su vez, tiene lesionada la
corteza. Por ejemplo, estuvo 10 días en coma y de pronto se despierta. Abre los ojos, pero
no puede comprender lo que pasa, no está conectado, no responde a nada (también se
llama estado vegetativo).
Síndrome de Enclaustramiento
Son pacientes que tienen lesiones en la protuberancia y quedan cuadripléjicos. No pueden
hablar, pero están lúcidos. Uno se da cuenta de que están lúcidos porque mueven los ojos.
Responden a las órdenes que se les dan.
Muerte Cerebral
Es un diagnóstico que empezó a cobrar relevancia por el tema de los trasplantes. El paciente
tiene que estar en muerte cerebral para que pueda ser dador de órganos. La muerte cerebral
se define como un paciente al que se le desconecta el respirador por 5 minutos y no retorna,
en ningún momento, a la respiración espontánea; o bien, se le puede dar una ampolla de
atropina por vía endovenosa (es otra prueba) y el paciente no se taquicardiza. La falta de
respuesta respiratoria y la falta de respuesta cardíaca (taquicardia) indican que está lesionado
el centro cardiorespiratorio del bulbo (centro vital bulbar lesionados es irreversible).
La tercera prueba que se puede hacer es el electroencefalograma (EEG). Se obtienen 2 EEG
planos (líneas de base) con 12 horas de diferencia, siempre y cuando el paciente no esté
recibiendo ninguna droga depresora del sensorio.
1. Prueba del respirador
2. Prueba de la atropina
3. Prueba del EEG
Estas 3 pruebasnos dan elDx de muerte cerebral.Entonces se puede iniciar un operatorio
de donación de órganos coordinado con el Incucai. Se comunica a la familia, aunque hoy ya
no hace falta pedir permiso porque todos somos donantes obligados. La ablación de los
órganos se hace en la UTI y se decreta la muerte del paciente. Hay que trabajar en UTI para
seguir manteniendo al paciente “biológicamente conservado” y hacer la ablación. Se hacen
también muchas pruebas serológicas (HIV, Hep B, Chagas, CMV, etc.) y la
histocompatibilidad HLA, y este proceso lleva unas 6 o 7 horas. Una vez que se saca el
órgano, hay unas 12 horas para trasplantarlo, por eso hay que actuar rápido, se dispone de
poco tiempo. Los órganos que más se usan para trasplante son:
- Riñones
- Córneas
- Hígado
- Corazón y pulmones (en bloque, generalmente)
Los cirujanos deben trabajar en conjunto y también con los médicos de UTI para que el
trasplante sea todo un éxito.

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