Este documento presenta información sobre el diagnóstico y manejo de la angina inestable. Resume las características clínicas, los hallazgos en el electrocardiograma y los marcadores bioquímicos que ayudan a determinar el riesgo cardiovascular. También revisa las opciones de tratamiento médico e intervencionista para reducir el riesgo de eventos isquémicos.

3. ANGINA INESTABLE LESIONES VASCULARES (Ambrose) LESIONES CONCÉNTRICAS Angina estable LESIONES EXCÉNTRICAS Tipo I : Bordes suaves y cuello ancho Tipo II : Bordes irregulares y cuello estrecho A. inestable

4. 1. Paciente de 53 años, ♂ que consulta en Servicio de Emergencia por dolor torácico. No fumador, no obeso y normotenso. Refiere dolor torácico anterior desde hace varios días. No tiene dolor claramente vinculado al esfuerzo. Al examen, paciente estable. No tiene dolor en el momento del examen. P.A. 130/80. Ruidos cardíacos normales Auscultación pulmonar normal. El ECG muestra ritmo sinusal de 82 cpm. Depolarización y repolarización normales. Preguntas guía ¿Qué decisión toma con este paciente? ¿Enviarla a la casa? ¿Hacerle una prueba ergométrica antes de enviarlo? ¡Dejarlo en observación en la emergencia? ¿Internarlo en Unidad Intermedia? ¿Qué tratamiento administra?

5. DOLOR TORÁCICO POSIBILIDAD DE TENER E.C. ALTA Dolor anginoso típico 85-99% Enfermedad coronaria conocida Diaforesis, I.M. o estertores Cambios del ECG durante el dolor: ST>0.5 mm o Inversión T >2 mm Cambios hemodinámicos durante el dolor MEDIA Dolor anginoso atípico 15-85% >70 masc. 2-3 factores de riesgo Diabetes Anormalidad de ST-T no nueva Depresión de SR<1 mm BAJA Dolor atípico 1-4% ECG normal o T chatas o invertidas<1 mm

7. ECG EN ANGINA INESTABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICO Muerte o infarto al año % Cannon CP. TIMI IIIB JACC 1997;30:133-40

8. 2. 69 años ♂. Historia de angina de esfuerzo estable Hipertensión arterial. Medicado con betabloqueantes, Enalapril. Hace 72 horas comienza con dolor torácico opresivo de esfuerzo. En el día de hoy tiene dolor torácico prolongado de media hora por lo cual llama a una Unidad Móvil a su domicilio. El paciente se halla estable y calma, sin sudoración. PA 150/80. f.c. 87 cpm. auscultación sin particularidades ECG tiene QRS normal, segmento ST iso eléctrico y ondas T casi isoeléctricas en V5-6 Preguntas guía ¿Debe internarse o tratarlo en domicilio? ¿Porqué lo deja en domicilio o por qué lo interna? ¿Si recibe este paciente qué conducta toma, ¿Inicia terapéutica farmacológica o trata de coordinarlo con un laboratorio? ¿Se hace un plan para las próximas horas ¿ o días? ?

9. ¿Pide enzimograma urgente? ¿Qué tratamiento indica? ¿Usa alguna guía para decidir? ¿Con respecto a la coordinación para estudio: ¿Lo hace inmediatamente mientras inicia el tratamiento? ¿Decide esperar para resolverlo mas tarde o que lo resuelva

10. RIESGO A CORTO PLAZO PARA IAM O MUERTE (ACC/AHA) ALTO MEDIO BAJO Historia Frecuencia IM previo acelerada 24 h Cir. card. Aspirina Dolor >20 min Igual Angina en las En reposo Ahora sin dolor 2 semanas pr. Examen Edema Edad <70 pulmonar Ninguno de los ant. 3er r, ins mitral Hipotens. Taq. >75 años ECG ST>0.5 mm Inv. T<0.2 mm Normal o B. de R, T.V. Onda Q pat. incambiado Marcadores TnT >0.1 ng/ml Poco elevados Normales

11. Antman EW and Braunwald E A Mioglobina B Troponina C CK-MB D Troponina luego de angina inestable Antman EW and Braunwald E

12. TROPONINA T SIGNIFICADO PRONÓSTICO Newby LK, Christenson RH, Ohman M et al Circulation 1998;98: 1853-59 ;

13. NIVEL DE TROPONINA I PREDICCIÓN DE MORTALIDAD % Mortalidad a 42 días Nivel de troponina I (ng/ml) p<0.001

14. ANGINA INESTABLE E INFARTO NO “Q” % P<0.001 P<0.001 A.I INQ TIMI IIIB Circulation 1996;94:2749-2755

15. OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

16. Arteria culpable en angina inestable Análisis de 300 casos* *Lluberas R y col. Rev. Urig Cardiol 2002;17:22-33 %

17. ANGINA INESTABLE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ASPIRINA Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS NITROGLICERINA AGENTES BETABLOQUEANTES HEPARINA INHIBIDORES DE LA G.P. IIb/IIIa ESTATINAS

18. ESSENCE % n=3171 p enoxiheparina 1 mg/kg c/12 h NEJM 1997;337:447-52 M+I+A * * *p<0.05 TIMI 11b n=3910 M+I+RU % enox. 30 mg IV+ 1 mg/kg c/12 h Circulation 1999;100:1593-1601

19. HNF vs HF TIMI 11B M+IM+REV. URG. a 14 días Circulation 1999;100:1593-01

20. CLOPIDOGREL CURE n=12562 M+IM+AVC M+IM+AVC+I p<0.001 p<0.001 PCI-CURE n=2658 M+IM+I 4 semanas p<0.03 % %

21. CURE CURE

22. Imitado de Ambrose JA Arch Int Med 2000;160:25-37 Agregación plaquetaria

23. META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CON INHIBIDORES DE GPIIb/IIIa

24. Características generales de los inhibidores de glicoproteinas IIb/IIIa * ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE LAMIFIBAN NOM- BRE REOPRO AGGRASTAT INTEGRILIN ESTRUC- TURA ANTICUERPO FRAGMENTO FAB NO PÉPTIDO HEPTAPÉPTIDO CÍCLICO NO PÉPTIDO VIDA MEDIA 10-30 MIN  2 H  2.5 HS  2 HS EXCRE- CIÓN DESCONOCIDA 39-69 RENAL 50% RENAL 90% RENAL INDICACIONES ICP SCA ICP/SCA NO AUTORIZADO DOSIS ICP Bolo 0.25 mg/kg Infusión 12 hs: 0.125  g/kg /min Max: 10  g/min Bolo 10  g/kg en 3 min. Infusión 36 hs: 0.15  g/kg/min Bolo: 135  g/kg Infusión 24-48 hs: 0.5  g/kg/min DOSIS SCA 0.4  g/kg por 30 min. 0.1  k/kg/min 48-108 hs Bolo: 180  g/kg Infusión 72-96 hs: 2  g/kg/min

26. A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ vs. CONSERVADORA TIMI IIIb VANQUISH FRISC II TACTICS TIMI 18 RITA-3 n.s. p<0.04 p<0.005 0.025 p<0.001 Objetivo final: M+IM+IR %

27. 3. Paciente de 63 años ♀ diabética tipo 2. Hipertensa. Sin antecedentes familiares significativos. Es traída a la Unidad por Unidad de Emergencia por dolor torácico con caracteres de dolor anginoso. Refiere que hace varios días tenía dolor torácico nocturno que cedía espontáneamente. También tenía dolor de aparición esporádica durante el día. No tenía dolor de esfuerzo. Una hora antes había comenzado con dolor torácico que no calma espontáneamente. Llama a la Emergencia. Se le administra medicación sublingual con lo cual el dolor disminuye. Al ingreso, paciente angustiada. Refiere dolor torácico opresivo leve. PA 160/95. Frecuencia cardíaca 90 cpm. Soplo sistólico suave (2/6) en foco aórtico. Pleuropulmonar libre. Resto del examen no significativo. ECG: Ritmo sinusal de 90 cpm. QRS normal. Depresión del segmento ST de 1 mm en derivaciones anteriores (V3 a V6.) La paciente calma el dolor. La Frecuencia cardíaca baja a 80 cpm Preguntas guía ¿Qué medicación indica inicialmente? ¿Trata de coordinarla a Lab. de hemodinamia inmediatamente o decide esperar? ¿Continúa con tratamiento farmacológico o trata de enviarla a coronariografía de urgencia