El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente en nuestro medio, con una incidencia aproximada de 43000 casos durante 2022. En los últimos años ha aumentado su incidencia, por eso la importancia de la prevención desde Atención Primaria. Se han detectado varios factores de riesgo para el CCR, algunos no modificables como son la edad superior a 50 años, el sexo masculino y los antecedentes familiares y/o personales. Y, por otro lado, encontramos los factores de riesgo modificables como son el estilo de vida, la obesidad y el síndrome metabólico. Sobre estos últimos se puede realizar un abordaje desde Atención Primaria fomentando la prevención primaria a través de intervenciones comunitarias y/o individualizadas de educación para la Salud. A la hora de realizar un correcto diagnóstico es imprescindible realizar una anamnesis familiar y personal, una exploración física y una analítica completa Posteriormente, en caso de sospecha, podremos solicitar diferentes pruebas diagnósticas como son la sangre oculta en heces (SOH), una colonoscopia y una Tomografía Computerizada (TC), en caso de considerarlo necesario. Según los hallazgos, los antecedentes del paciente, sus factores de riesgo, y los recursos disponibles, actuaremos en consecuencia. Disponiendo a su vez de la posibilidad de realizar Interconsulta virtual con el Servicio de Digestivo de referencia. Desde Atención Primaria, se realiza un papel fundamental en la prevención del CCR. Para ello se ha implementado un programa de cribado poblacional, disponible para pacientes asintomáticos entre 50-69 años. En una primera instancia se realiza un test de sangre oculta en heces (SOH) de forma ambulatoria en su domicilio. Si el test es negativo, se podrá repetir la prueba en dos años. Si el test resulta positivo, se realizará una colonoscopia, y en función de los hallazgos, se procederá al seguimiento periódico del paciente.

1. Cáncer Colorrectal,
una visión desde
Atención Primaria
Autores:
Javier Ordovás Sánchez. Residente de MFyC. C.S. San José Norte.
Marta Casaus Mairal. Residente de MFyC. C.S. Reboleria.

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ÍNDICE
ÍNDICE 2
CONCEPTO 3
EPIDEMIOLOGÍA 3
FACTORES DE RIESGO 4
QUIMIOPREVENCIÓN 4
ALIMENTACIÓN Y ESTILO DE VIDA 4
MICRONUTRIENTES 4
DIAGNÓSTICO EN PACIENTES SINTOMÁTICOS 5
DEMORA DIAGNÓSTICA 7
CRIBADO DE CCR 8
BIBLIOGRAFIA 11

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CONCEPTO
El colon o intestino grueso es el último tramo del aparato digestivo. Tiene
aproximadamente una longitud de 1,5 metros y se extiende desde el final del intestino
delgado hasta el ano. La función fundamental del colon ascendente y transverso
consiste en absorber agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.), mientras que la función
del colon descendente y recto consiste en almacenar las materias fecales hasta su
expulsión por el ano.
Por su parte, el recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa
transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo, midiendo entre 10 cm
y 15 cm desde el borde del ano. La histología del recto es similar a la del colon; la
ampolla rectal sirve como almacenamiento temporal de las heces, debido a que las
paredes rectales son capaces de distenderse cuando se acumulan los excrementos
en su interior.
El tipo histológico más común de cáncer de colon es el adenocarcinoma (>93%), que
puede ser mucinoso (coloide) o de células en anillo de sello; otros tipos histológicos
mucho menos comunes son los escirrosos y los neuroendocrinos. Estos últimos
suelen presentar un peor pronóstico que el del adenocarcinoma. Los
adenocarcinomas constituyen también la gran mayoría de tumores rectales (>95%).
La localización más habitual de los tumores de colon son el descendente y sigma
(40%), y el cecoascendente (40%); el restante 20% corresponde a colon transverso.
Las tres cuartas partes de los tumores de recto se localizan en la ampolla, mientras
que la cuarta parte restante se localiza en el recto sigmoide; solo un pequeño
porcentaje (1-2%) se sitúan en el ano.
Por fortuna, el cáncer colorrectal se puede detectar en etapas tempranas pues se
origina a partir de lesiones precursoras no malignas que se pueden identificar
mediante programas de cribado poblacional.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer colorrectal es el tipo más frecuente de cáncer agrupando hombres y
mujeres, con una incidencia aproximada de 43000 casos en 2022, superior a las cifras
tanto de cáncer de mama como de cáncer de próstata, los más frecuentes si
distinguimos por sexos.
En los últimos años se ha experimentado un aumento en la incidencia de este tipo de
tumor, aunque también ha habido un descenso en la mortalidad, todo ello en relación
con las mejoras tanto diagnósticas como terapéuticas, además del uso de programas
de cribado, de lo que hablaremos más adelante.

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FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer colorrectal son:
- Edad superior a 50 años.
- Sexo masculino.
- Antecedentes familiares y/o personales.
- Estilo de vida (alimentación, alcohol, tabaco, actividad física, etc.).
- Obesidad y síndrome metabólico.
QUIMIOPREVENCIÓN
La quimioprevención en el cáncer colorrectal está muy discutida, por lo que no se
utiliza de forma sistemática. Es preferible la prevención de los factores de riesgo
comentados previamente y el uso de los programas de cribado, a la utilización de
fármacos como son los AINEs, aunque la utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) a
dosis bajas en personas entre 50-59 años que ya la toman de forma previa como
prevención en enfermedad cardiovascular sí que podría ser beneficioso.
ALIMENTACIÓN Y ESTILO DE VIDA
Algunos de los consejos sobre alimentación que podemos darles a la población son:
- Moderar el consumo de carne roja, procesada y/o muy hecha.
- Promover dieta rica en fibra, fruta y vegetales.
- Dieta rica en pescado y aves de corral.
- Dieta rica en leche y otros lácteos.
- Dieta pobre en grasas, sobre todo con el objetivo de evitar la obesidad.
Sobre el estilo de vida lo adecuado sería:
- Mantener un IMC saludable y controlar aquellos factores de riesgo
relacionados con el síndrome metabólico.
- Realizar actividad física de forma habitual.
- Evitar y/o abandonar el consumo de tabaco.
- Evitar y/o moderar el consumo de alcohol.
MICRONUTRIENTES
No hay mucha evidencia acerca de suplementar la alimentación con micronutrientes
tales como folatos, vitamina B, calcio, vitamina D y antioxidantes, pero se debe
garantizar una ingesta adecuada de los mismos dentro de la alimentación habitual.

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DIAGNÓSTICO EN PACIENTES SINTOMÁTICOS
Lo primero que se debe tener en cuenta es que este tipo de cáncer tiene un
crecimiento lento: la secuencia adenoma-carcinoma tarda unos 10 años. Por ello, si
el paciente presenta síntomas podemos encontrarnos ante una enfermedad
avanzada. Dichos síntomas en muchas ocasiones son inespecíficos o se deben a
patologías benignas, por lo que debemos realizar correctamente la anamnesis y
exploración, además de tener en cuenta la situación de cada paciente, sobre todo
aquellos factores de riesgo que presenta (tabla 2).
Los síntomas que pueden presentar son los siguientes (tabla 1), cuyo valor predictivo
positivo (VPP) es igual o superior al 5 %:

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Estos síntomas nos deben hacer sospechar CCR, por lo que deberíamos descartarlo
mediante el uso de diferentes pruebas diagnósticas: colonoscopia (+ biopsia), TC,
colonografía por TC, enema baritado, etc.

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Si nos acude a consulta de atención primaria un paciente con síntomas digestivos
bajos de reciente aparición debemos realizar una historia clínica completa. Si nos
encontramos ante uno de los siguientes hallazgos:
- Masa rectal o abdominal palpable o detectada mediante pruebas de imagen y
que sugiera origen colónico.
- Rectorragia no explicada, asociada a sangre oscura y/o mezclada con las
heces, junto a otros síntomas como pérdida de peso, cambios en el ritmo
intestinal, o ausencia de síntomas perianales.
- Anemia ferropénica no explicada por otros motivos.
En estos casos debemos solicitar una colonoscopia o derivar de forma
urgente/preferente a la atención especializada del centro de referencia.
Sin embargo, podemos estar ante síntomas distintos a los anteriores, aunque con
sospecha clínica de CCR. En ese caso podemos solicitar una prueba de hemoglobina
fecal en heces:
- Si el valor es igual o superior a 10 ug/g, solicitaríamos la colonoscopia o
derivaremos al centro de referencia.
- Si el valor es inferior a 10 ug/g, valoraremos la persistencia de síntomas. En el
caso de que superen las 2-4 semanas solicitaremos la colonoscopia o
derivaremos al centro de referencia.
DEMORA DIAGNÓSTICA
Hay muchos factores que pueden aumentar o disminuir la demora diagnóstica (tabla
3). De todos los que aparecen a continuación, el que debemos tener más en cuenta
es la relación de confianza que se establece entre el médico y el paciente, pues una
buena relación reduce la demora en el proceso diagnóstico.
Estos factores son importantes ya que el estadio en el momento del diagnóstico es
imprescindible de cara a determinar el pronóstico del paciente.
Además de esto, es importante la realización de campañas de concienciación de la
población general para que consulte a su médico de familia en el momento de
presentar alguno de los síntomas previamente citados, y disponer de las herramientas
necesarias para un correcto proceso diagnóstico y terapéutico.

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CRIBADO DE CCR
Existen 2 tipos de cribado: poblacional y oportunista:
- El cribado poblacional hace referencia al organizado desde la administración
sanitaria.
- El cribado oportunista hace referencia a aquellos pacientes que acuden a
consulta por otros motivos y nosotros por iniciativa propia les invitamos a
realizar la prueba de sangre oculta en heces. Esto lo podemos realizar con
aquellos a quienes no les ha llegado la invitación al programa poblacional por
ejemplo.

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Antes de hablar de nuestro programa de cribado, debemos conocer la clasificación
de los grupos de riesgo:
- Riesgo alto: pacientes con factores de riesgo familiares y/o personales para
desarrollar CCR.
- Riesgo bajo: pacientes <50 años sin factores de riesgo adicionales.
- Riesgo intermedio: pacientes >50 años sin factores de riesgo adicionales.
Nuestro programa actual consiste en la detección de sangre oculta en heces (SOH)
bienal en la población comprendida entre 50 y 69 años. Si el resultado es positivo, se
realiza colonoscopia. Si el resultado es negativo, se repite la SOH a los 2 años.
En el caso de realizarse la colonoscopia pueden encontrarse o no lesiones. En función
de eso, y de la anatomía patológica de las mismas, se realizará un seguimiento u otro.
Las lesiones se clasifican en avanzadas o no avanzadas (tabla 2):

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La vigilancia de las lesiones se realiza siguiendo el algoritmo que hay a continuación
(algoritmo 6):

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Para establecer la estrategia de vigilancia lo primero que debemos considerar es si la
exploración ha podido ser completada o no. En el caso de que no fuera completa, la
preparación fuera insuficiente, la resección de las lesiones fuera incompleta o se hallara una
lesión sésil o plana de por lo menos 2 centímetros de tamaño con resección fragmentada,
entonces se debe repetir la colonoscopia a los 6 meses para completarla de forma adecuada.
Por otro lado, si en la colonoscopia hemos encontrado 10 o más adenomas, 5 o más pólipos
serrados proximales, 2 o más pólipos serrados de por lo menos 1 centímetro de tamaño,
sospechamos un síndrome de poliposis serrada o se ha resecado un CCR pT1, debemos
derivar al paciente a la consulta de alto riesgo.
Una vez realizada la colonoscopia completa (con resección completa de todas las lesiones),
el seguimiento que se realizará en función de las lesiones es el siguiente:
- Si se han encontrado 1-2 adenomas no avanzados, lesiones serradas no avanzadas
o no se han encontrado lesiones, no se requiere vigilancia endoscópica, por lo que el
paciente será incluido de nuevo en el programa de cribado poblacional a los 10 años,
o se le realizará colonoscopia si no hubiese cribado.
- Si aparecen 1 lesión avanzada o 3 o más adenomas no avanzados, se requiere
vigilancia endoscópica, por lo que la siguiente colonoscopia se realizará a los 3 años.
Si en esta segunda colonoscopia se vuelven a encontrar lesiones que requieren
vigilancia, se volverá a realizar colonoscopia a los 3 años. En el caso de que las
lesiones encontradas no requieran vigilancia, se repetirá a los 5 años.
- Si estamos ante circunstancias especiales tales como la presencia de una lesión sésil
o plana de 2 o más centímetros que fue resecada de forma fragmentada o la resección
de un CCR, la colonoscopia se debe repetir al año y a los 4 años de la exploración
que se considere completada (con extirpación completa de todas las lesiones). Si en
las siguientes colonoscopias se hallan lesiones que requieran vigilancia se deberá
repetir a los 3 años. Por el contrario, se repetirá a los 5 años.
- Se finalizará la vigilancia endoscópica si el paciente tiene 80 años (o 75 con
comorbilidad acompañante) o si se han realizado 2 colonoscopias seguidas sin
encontrarse lesiones que requieran vigilancia endoscópica. En este último caso el
paciente podrá ser incluido de nuevo en el programa de cribado poblacional a los 10
años, o se le podrá realizar colonoscopia si no estuviera presente dicho programa.
- Si alguna de las lesiones se pierde durante la exploración, estas se sumarán a las
recuperadas de la siguiente manera:
- Si la lesión mide 1 centímetro o más se considerará lesión avanzada.
- Si la lesión es menor a 1 centímetro se considerará lesión no avanzada.
- No se tendrán en cuenta las lesiones menores de 1 centímetro resecadas en
recto-sigma.

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BIBLIOGRAFIA
1. Dekker E, Tanis PJ, Vleugels JLA, Kasi PM, Wallace MB. Colorectal cancer. Lancet.
2019;394(10207):1467–80.
2. Asociación Española de Gastroenterología (AEG), Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria (semFYC). Guía de práctica clínica: Diagnóstico y prevención
del Cancer Colorrectal. Madrid: International Marketing & Communication S.A.; 2018
[última actualización 30 julio 2018]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-
content/uploads/2019/01/Actualizacion_Prevencion_cancer_colorrectal_Semfyc.pdf.
ISBN: 978-84-09-38029-9.
3. Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG Clinical
Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116:458–
79.
4. Sociedad Española de Oncologia médica. Las cifras del cáncer en España 2022.