Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a nivel mundial. En España provocan casi el 30 % de la mortalidad general y existe una relación directa entre la hipertensión arterial (HTA) y la aparición de estas enfermedades. La HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en el mundo. Por tanto, es necesario mejorar el abordaje de la HTA, ya que es el principal factor de riesgo modificable de las ECV. Tampoco debemos olvidar que la HTA es frecuentemente asintomática, lo que implica que haya un gran número de pacientes no diagnosticados, con el consiguiente riesgo para su salud. La HTA constituye uno de los principales motivos de consulta médica en atención primaria y no es infrecuente en los servicios de urgencias. Estas circunstancias, junto al impacto negativo en el pronóstico cardiovascular y global, justifican que la PA deba medirse de forma sistemática en cualquier contacto de las personas con el sistema sanitario de tal forma que todo adulto conozca sus cifras de PA.

1. Manejo de la hipertensión desde
Atención Primaria y Urgencias
R1
C.S. Almozara
Isabel Funes Julián
Javier Luna Ferrer

2. 2
ÍNDICE
1. Hipertensión arterial en Atención Primaria...............................3
1.1. Introducción.................................................................... 3
1.2. Epidemiología...................................................................4
1.3. Diagnóstico....................................................................... 4
1.4. Fenotipos….......................................................................7
1.5. Control y seguimiento......................................................8
1.6. Tratamiento…....................................................................9
1.7. Derivación a hospital/Unidad especializada… ................12
2. Hipertensión arterial en Urgencias............................................13
2.1. Introducción.................................................................... 13
2.2. Clasificación......................................................................13
2.3. Diagnóstico…....................................................................14
2.4. Tratamiento urgencia hipertensiva…..............................16
2.5. Tratamiento emergencia hipertensiva…......................... 18
3. Bibliografía…................................................................................ 22

3. 3
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a nivel
mundial. En España provocan casi el 30 % de la mortalidad general y existe una
relación directa entre la hipertensión arterial (HTA) y la aparición de estas
enfermedades. La HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en el
mundo. Por tanto, es necesario mejorar el abordaje de la HTA, ya que es el principal
factor de riesgo modificable de las ECV. Tampoco debemos olvidar que la HTA es
frecuentemente asintomática, lo que implica que haya un gran número de pacientes
no diagnosticados, con el consiguiente riesgo para su salud.
La HTA constituye uno de los principales motivos de consulta médica en atención
primaria y no es infrecuente en los servicios de urgencias. Estas circunstancias, junto al
impacto negativo en el pronóstico cardiovascular y global, justifican que la PA deba
medirse de forma sistemática en cualquier contacto de las personas con el sistema
sanitario de tal forma que todo adulto conozca sus cifras de PA.
¿QUÉ ES LA HIPERTENSION ARTERIAL?
La HTA se define como una PA elevada de forma mantenida. Las guías
norteamericanas, propuestas por el American College of Cardiology, la American Heart
Association y una serie de sociedades e instituciones relacionadas (ACC/AHA 2017),
han definido HTA como unas cifras de PA iguales o superiores a 130/80 mmHg. Sin
embargo, en Europa las guías ESC/ESH 2018 han mantenido el umbral definitorio de
HTA en 140/90 mmHg.
De acuerdo con la guía NICE 2018 y la guía de la Sociedad Europea de Hipertensión la
hipertensión arterial se clasifica en:

4. 4
EPIDEMIOLOGIA EN ESPAÑA
En España, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en población adulta oscila
entre el 33 y el 43%, y aumenta con la edad de tal forma que en mayores de 65 años
supera el 60%. El grado de conocimiento (en torno al 60%) y el control global (en torno
al 25%) son bajos. Este último dato se ha relacionado con tasas de cumplimiento de las
modificaciones del estilo de vida y de uso de tratamiento farmacológico combinado
inferiores al 50%.
DIAGNOSTICO DE HTA
Cribado de HTA
Se trata de medir y registrar las cifras de PA a todas las personas sin historia previa de
HTA. No se ha establecido un límite de edad para interrumpir el cribado.
Los programas de cribado deben incluir la medición de la PA al menos una vez antes de
los 14 años; entre los 15 y los 40 años, cada 5 años y cada año a partir de los 40. En
pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular, la medición debe ser anual.
Diagnostico
Para diagnosticar la HTA (PAS ≥140 y/o PAD≥90) debe comprobarse una elevación
sostenida de las cifras de PA con mediciones repetidas fuera de la consulta. Debemos
disponer de al menos 2 o más medidas de la PA en consulta (PAC) elevadas, obtenidas
en visitas de días distintos.
Debe confirmarse además mediante automedida de la presión arterial (AMPA) y/o
medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Dichas mediciones (AMPA o
MAPA) permiten clasificar al paciente según su fenotipo de hipertensión, dándonos
una orientación a la hora de abordar el tratamiento relacionándose, además, con la
morbimortalidad y el daño orgánico.

5. 5
Indicaciones específicas de MAPA frente a AMPA
 Evaluación de la PA nocturna y del perfil circadiano, particularmente en
situaciones en las que la HTA nocturna es especialmente frecuente, como en
el SAHS, ERC, diabetes, HTA de origen endocrinológico o disfunción
autonómica
 Seguimiento del paciente diagnosticado de HTA de bata blanca o
enmascarada.
Indicaciones específicas de AMPA frente a MAPA
 Seguimiento rutinario del paciente tratado, la AMPA se asocia con un mayor
grado de control en probable relación con el compromiso del paciente con la
enfermedad.
 Seguimiento protocolizado del paciente diagnosticado de HTA de bata blanca.
Estas mediciones están particularmente indicadas en personas no tratadas o tratadas
con niveles en consulta dentro de rango de valores (PAS/PAD: 135-159/85-99 mmHg).
En este tipo de pacientes se recomiendan para descartar hipertensión bata blanca
(HBB). Asimismo, en aquellos pacientes con niveles de PAS/PAD: 130-134/80-84
también se recomienda realizarlas con el objetivo de descartar hipertensión
enmascarada (HE) o HTA nocturna.
Por lo general se requieren al menos 2-3 visitas a la consulta en intervalos de 1-4
semanas (según el nivel de PA y el riesgo de enfermedad cardiovascular, ECV) para la
evaluación de medida en consulta.
No se debe realizar un diagnóstico en una sola visita a la consulta, a menos que el valor
de la PA sea muy alto (HTA grado 3 - PA sistólica/PA diastólica (PAS/PAD) ≥180 y/o
≥110 mmHg) y haya evidencia de daño orgánico en el órgano diana o ECV que se
acepta el diagnóstico en una única medida de consulta, siendo además necesario
descartar una posible urgencia/emergencia hipertensiva.
Recomendaciones y cosas a tener en cuenta para la medición por AMPA:
 No se recomienda el uso de dispositivos de muñeca o no semiautomáticos
salvo que sea estrictamente necesario
Plan de medidas para AMPA
Recomendaciones y cosas a tener en cuenta para la medición por MAPA:
 Esta medición se realiza con dispositivos electrónicos que miden durante 24 h
la PA de forma periódica (habitualmente cada 15-20 minutos durante el

6. 6
Información básica para la HC del paciente hipertenso
Exploración física básica del paciente hipertenso
Pruebas a realizar ante el diagnóstico de HTA
periodo diurno o de actividad y cada 30 minutos durante el periodo nocturno o
de descanso).
 El paciente debe realizar su actividad diaria de forma habitual.
 Siempre que sea posible, el paciente debe permanecer quieto y en silencio
durante las medidas.
 El paciente no debe retirar el manguito en ningún momento, ni siquiera para la
higiene diaria. No debe ducharse ni bañarse con el dispositivo.
Al diagnosticar HTA en un sujeto deberemos realizar una anamnesis detallada
haciendo hincapié en ciertos aspectos como los que se muestran en las siguientes
tablas, una exploración física dirigida y comenzar a realizar algunas pruebas como
parte del protocolo ante el nuevo diagnóstico:

7. 7
Fenotipos en base a la PA clínica y MAP en pacientes tratados y no tratados
FENOTIPOS DE HTA
Según si los sujetos están tratados y no tratados y según la PA que presentan en
consulta y en la MAPA:
Hipertensión de bata blanca: es aquella hipertensión que solo se detecta en la
consulta presentando el paciente cifras normales en MAPA y/o AMPA. Este fenotipo
hipertensivo no es una situación necesariamente benigna en todos los casos, ya que
puede estar asociada a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular, lesión en
órganos diana y probabilidades de desarrollar HTA sostenida. Su prevalencia se sitúa
entre el 15-25 %, siendo especialmente frecuente en los pacientes con hipertensión
grado 1. Son factores predictores el sexo femenino, la edad avanzada, el ser no
fumador, la HTA de debut y la presencia de daño orgánico.
Hipertensión enmascarada: es la HTA en que las cifras tensionales en la consulta son
normales, pero se detectan cifras elevadas en MAPA o AMPA. Su prevalencia se sitúa
entre el 10-20 % de la población con hipertensión. Se han descrito numerosos factores
predictores, tales como ser varón, edad joven, tabaquismo y alcoholismo, elevado
nivel de actividad física, ansiedad y estrés laboral. La historia familiar de HTA y los
factores de riesgo cardiovascular asociados como la diabetes, la dislipemia, el
síndrome de apnea-hipopnea del sueño, la presencia de lesión en órgano diana y la
enfermedad renal crónica están asociados a un mayor riesgo de HTA enmascarada.
Estudios recientes demuestran que el riesgo de eventos cardiovasculares en esta
situación es superior a la normotensión e igual o incluso mayor que en la HTA
sostenida. Adicionalmente, puede ocasionarse un infratratamiento antihipertensivo
debido a la ausencia de la identificación de este tipo de HTA.

8. 8
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Es aconsejable una visita con enfermería al menos cada 6 meses para revisar las cifras
tensionales y una consulta médica para la exploración física y valoración de pruebas
complementarias para descartar la aparición o progresión de lesión en órgano diana
(LOD) o enfermedad cardiovascular (ECV) y reevaluar el riesgo cardiovascular (RCV).
Para ello es necesario al menos un análisis de sangre y orina anuales y un
electrocardiograma cada dos años si el previo es normal.
Es aconsejable un control a los dos meses de un inicio o cambio en la medicación, para
valorar el efecto hipotensor del fármaco, que puede tardar entre uno y dos meses en
producirse, y la aparición de posibles efectos adversos.
En los pacientes de mayor riesgo cardiovascular (RCV, LOD, HTA grado 3), estos
controles pueden ser necesarios de forma mucho más frecuente.
En cada visita de un paciente con HTA debemos revisar la pauta terapéutica
recomendada, la adherencia al tratamiento, su tolerabilidad, los efectos adversos y el
seguimiento de las medidas no farmacológicas. Es importante preguntar sobre signos o
síntomas que nos guíen hacia una HTA esencial mal controlada o secundaria o LOD.
En lo que a la exploración física se refiere, debería incluir la medida del peso y del
perímetro de cintura, el cálculo del IMC, la frecuencia y el ritmo cardíaco, además de la
toma de PA en consulta de forma correcta. Además, se deberían buscar signos de
posible afectación de LOD, debiendo incluir una auscultación cardiorrespiratoria para
descartar signos de insuficiencia cardíaca, soplos carotideos, palpación de pulsos
distales y exploración abdominal. Debe valorarse la realización de una exploración
neurológica y del estado cognitivo.
Si el diagnostico ha sido de PA normal-alta, HTA de bata blanca, enmascarada e HTA
nocturna, el seguimeinto deberá hacerse al menos una vez al año a través de valores
de PA ambulatorios siempre que sea posible ya que son un mejor predictor de la
mortalidad total y cardiovascular.
Se recomendará un autorregistro de PA de 1 a 3 días al mes (tres lecturas en la
mañana y tres por la tarde) si el paciente está estable. Si hay alteraciones en este
autorregistro, se recomendará repetir una MAPA a corto plazo. El seguimiento de
estos pacientes podría pasar a ser cada dos años si el paciente presenta unos
autorregistros estables y tiene RCV bajo/moderado. Si el paciente presenta un RCV
elevado, el control por MAPA debería ser semestral recomendándose una nueva
MAPA a los tres meses.
La guía ESC/ESH 2018 recomienda el uso del Sistema Systematic Coronary Risk
Evaluation (SCORE), que estima el riesgo de muerte cardiovascular en el plazo de 10
años utilizando como variables únicamente la edad, el sexo, el tabaquismo y los niveles
de PA sistólica y de colesterol. Debido a sus limitaciones el uso de SCORE2 y SCORE-OP
es el actualmente recomendado en la guía europea para la prevención cardiovascular
vigente. Los sistemas SCORE2 y SCORE-OP (Older Persons) ofrecen el cálculo del riesgo
a 10 años de muerte cardiovascular y episodios cardiovasculares no mortales en
sujetos de 40 a 69 años y de 70 a 89 años respectivamente.

9. 9
Resumen de los objetivos de PA recomendados por la ESC 2021 para los pacientes
aparentemente sanos, según grupos de edad y todos los grados de riesgo
Los objetivos de control de las cifras de TA según edad y comorbilidades son los que
hemos de intentar conseguir con el inicio del tratamiento:
TRATAMIENTO EN AP
En estos momentos contamos con dos estrategias terapéuticas que han demostrado
un beneficio claro sobre la ECV: las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento
farmacológico. No hay duda de que las intervenciones en el estilo de vida pueden
reducir la PA y deben indicarse en todos los casos, aunque su impacto no sea tan
potente como el tratamiento farmacológico.
Tratamiento no farmacológico:
Todas las guías sobre HTA recomiendan adquirir un estilo de vida saludable para
prevenir o retrasar la aparición de HTA y reducir el riesgo cardiovascular (RCV). Las
modificaciones del estilo de vida pueden ser suficientes para retrasar o prevenir la
necesidad de tratamiento farmacológico de los pacientes con HTA grado 1 y riego CV
bajo. No obstante, cuando la HTA sea moderada o grave, existan lesiones de órganos
diana (LOD) o un RCV muy elevado, se deberá instaurar además un tratamiento
farmacológico. El tratamiento farmacológico se indicará también en HTA grado 1 y RCV
bajo cuando tras tres a seis meses de tratamiento no farmacológico no se consiga un
control adecuado. Además, también se indicará tratamiento farmacológico en
situaciones de PA normal-alta en caso de ECV establecida

10. 10
Los cambios de estilo de vida que han demostrado disminución de la PA son: la
restricción de la ingesta de sodio, la moderación en el consumo de alcohol, una ingesta
abundante de frutas y verduras, evitar bebidas carbonatadas con alto contenido en
azúcar, la reducción y el control del peso, la actividad física regular y el abandono del
tabaquismo.
La asociación juiciosa de todas estas medidas de cambios de estilos de vida, puede
lograr una bajada de presión arterial de 15- 20 mmHg de sistólica y 5-10 mmHg de
diastólica, por esto es importante que el paciente se adhiera y las mantenga a lo largo
del tiempo
Tratamiento farmacológico:
La mayoría de los pacientes con HTA requieren tratamiento farmacológico, además de
las modificaciones del estilo de vida. Al igual que en recomendaciones precedentes, las
guías europeas ESC/ESH 2018 continúan considerando como primera línea para el
tratamiento antihipertensivo a cinco tipos de fármacos: 1) inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA); 2) antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II); 3) betabloqueadores (BB); 4) calcioantagonistas (CA); y 5)
diuréticos. Entre estos últimos se recomiendan de forma preferente los diuréticos
tiazídicos y similares a tiazídicos como Clortalidona o Indapamida.
La elección del primer o primeros fármacos a utilizar será individualizada y basada en
el perfil de indicaciones especiales, precauciones de uso y contraindicaciones de los
distintos grupos de fármacos antihipertensivos, si bien las estrategias básicas para el
tratamiento de la HTA incluyen la recomendación del inicio de tratamiento combinado
en la mayoría de los pacientes.
Basándonos en los grados de evidencia, las guías nos dan unas recomendaciones en las
que debemos basarnos a la hora de programar el tratamiento de un paciente con HTA.

11. 11
A continuación, se expresa el algoritmo a seguir y en el que podemos basarnos para
iniciar y ajustar el tratamiento de un paciente hipertenso:
El tratamiento antihipertensivo combinado se basará, siempre que sea posible, en una
estrategia de un solo comprimido incluso cuando se administren tres fármacos. La
estrategia de tratamiento combinado en un solo comprimido favorece el cumplimiento
y el control de la HTA.
Se deberá programar el tratamiento para alcanzar el control en un plazo máximo de 3
meses y el periodo para decidir una escalada de tratamiento será de 15-30 días.
Como ya se ha comentado anteriormente, el tratamiento antihipertensivo debe ser lo
más individualizado posible, por lo que, si el paciente presenta alguna de las siguientes
comorbilidades, podremos ajustar su tratamiento de manera más adecuada si
tenemos en cuenta que hay ciertos grupos de fármacos indicados según dichas
comorbilidades.

12. 12
HTA resistente
La HTA resistente se define como una HTA que no se controla con una pauta de tres
fármacos a dosis óptimas siendo uno de ellos un diurético. El esquema habitual, o más
frecuentemente indicado incluye un IECA o un ARA II, un calcioantagonista y un
diurético. En la guía ESH/ESC 2018 se utiliza el umbral de PA ≥ 140/90 mmHg para la
definición de falta de control.
El término HTA refractaria se reservará para las situaciones en las que la HTA no se
controla con una pauta de cinco fármacos antihipertensivos.
Se estima que la prevalencia de HTA resistente entre los pacientes hipertensos se sitúa
en torno al 15%
Habrá que descartar lo primero el fenómeno de HTA de bata blanca y la falta de
adherencia terapéutica. Otras causas de pseudorresistencia son la toma incorrecta de
la PA y la pseudohipertensión del anciano relacionada con la calcificación de la arteria
braquial. Una vez descartado esto, deberemos valorar que la HTA sea resistente por
una causa de HTA secundaria que hasta ese momento no se haya diagnosticado. En
este sentido, las situaciones más frecuentes son la enfermedad renal parenquimatosa,
la enfermedad renovascular, el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de apnea-
hipopnea del sueño y la HTA inducida por fármacos o drogas.
CRITERIOS DE DERIVACION A HOSPITAL/ UNIDAD ESPECIALIZADA.
La mayoría de los pacientes con HTA son diagnosticados, estudiados, tratados y
seguidos en atención primaria. Sin embargo, determinadas situaciones son subsidiarias
de derivación al hospital, bien de forma urgente para el manejo de una crisis
hipertensiva no controlable de forma ambulatoria o una emergencia hipertensiva o
bien de forma programada para evaluación en una unidad especializada.
Las indicaciones de derivación a una unidad especializada se exponen en la siguiente
tabla:

13. 13
HIPERTENSIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
Aunque la hipertensión arterial es una patología crónica, cuyo primordial daño es a
través del daño continuado y a lo largo del tiempo sobre los diferentes órganos; una
elevación súbita de la presión arterial puede suponer un problema urgente grave, que
requiera tratamiento precoz puesto que tiene la capacidad de amenazar la vida del
paciente.
No es en absoluto extraño, que al atender a un paciente en una guardia en un servicio
de urgencias, comprobemos que en las constantes tomadas por enfermería, haya
cifras tensionales elevadas o que la propia persona acuda a nuestro servicio porque en
una medición ambulatoria o en domicilio ha dado resultados muy elevados. El objetivo
del facultativo que lo atienda, debe ser en primer lugar, diferenciar aquellas
elevaciones que de verdad supongan o estén produciendo daño en órganos diana, y
que requieran un tratamiento urgente; de aquellas que cuya atención pueda ser
prorrogada y su control tenga que ser a más largo tiempo.
Suele determinarse como crisis hipertensivas todas aquellas elevaciones agudas de la
tensión arterial por encima de 180 mmHg de sistólica y 110-115 mmHg de diastólica
según se revisen guías de sociedades americanas o europeas de cardiología e
hipertensión. Pero como hemos dicho, es importante cribarlas y clasificarlas porque la
gravedad es muy distinta según el tipo frente al que nos encontremos.
CLASIFICACION
URGENCIA HIPERTENSIVA: Se trata de una elevación súbita de la presión arterial
respecto a las cifras basales, sin que exista repercusión en los distintos órganos. Los
pacientes que padecen una urgencia hipertensiva suelen estar completamente
asintomáticos y suelen ser pacientes que en un cribado aleatorio o en una medición
rutinaria de la tensión, ha dado resultados mucho más altos que los números
habituales. A veces pueden tener síntomas inespecíficos como cefalea, o malestar con
debilidad, nauseas, acufenos, astenia,… Pero ningún órgano permanece con
disfunción. La urgencia hipertensiva requiere una reducción paulatina y progresiva de
la tensión, en uno o dos días, con toma de medicación por vía oral principalmente y
con control posterior tensional.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: En este caso, la hipertensión es tan severa que genera
una lesión aguda sobre distintos órganos diana, que puede llegar a tener un pronóstico
funesto (antiguamente, cuando no existía disponibilidad de tantos fármacos
antihipertensivos, la mortalidad era tal que se la denominaba hipertensión maligna) y
ser irreversible. Algunos de los órganos afectados por la misma son: la retina

14. 14
(retinopatía hipertensiva), el cerebro (encefalopatía hipertensiva, accidente
cerebrovascular isquémico, hemorragias intracraneales), los pulmones (edema agudo
pulmonar), el aparato cardiovascular (disección aortica, síndrome coronario agudo),…
Es muy importante descartar estos daños orgánicos y obtener un descenso rápido de
la tensión arterial, generalmente en menos de 2 horas y con medicación intravenosa.
FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA / PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA: Es el diagnostico
diferencial más importante a la hora de enfrentarnos a una crisis hipertensiva. La falsa
urgencia hipertensiva consiste en una elevación brusca de la tensión arterial,
generalmente en pacientes normotensos, como respuesta a determinadas situaciones,
como por ejemplo el dolor, la ansiedad, un traumatismo, etc. En ningún caso hay daño
en órganos diana; y es importante diferenciarlas y tratar la causa que las genera, no la
tensión elevada en si.
HIPERTENSIÓN MAL CONTROLADA: En este grupo entrarían aquellos paciente
hipertensos mal controlados que básicamente han padecido una elevación de las cifras
tensionales de forma progresiva a lo largo del tiempo. Estos casos no representan
urgencias hipertensivas y deben regularse de forma ambulatoria con reposición de la
medicación y vigilancia de factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS:
Es la parte más fundamental del diagnóstico en todas las elevaciones bruscas de
tensión, no debe ignorar nunca ya que en buena parte de los casos es lo que nos indica
qué actitud tomar.
 Historia detallada: Historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolución,
como es el control de la misma, cifras basales), síntomas asociados como los
nombrados previamente (dolor de cabeza, alteraciones de la micción, dolor
torácico, clínica neurológica,…), cuándo, dónde y en qué contexto ha sido la
elevación de tensión y su medición en el caso de que haya sido tomada fuera
de nuestro servicio.
 En caso de que esté diagnosticado de HTA comprobar si toma medicación para
la misma y de que tipo, asegurarse de que verdaderamente la esté llevando tal
y como está pautada, dosis, si ha requerido algún cambio cercano a la fecha,…
 Antecedentes personales: Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia
cardiaca, aneurismas, estenosis de vasos sanguíneos,…), renales, dislipemia,
endocrinas (feocromocitoma, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo), hábitos
tóxicos,…
 Antecedentes familiares: Preguntar por factores de riesgo de muerte súbita y
enfermedades importantes de progenitores y familiares cercanos, y si están
fallecidos averiguar a qué edad lo hicieron y el motivo.

15. 15
EXPLORACIÓN FISICA
En esta parte debemos centrarnos en descartar daño asociado en órganos que
requieran una actitud mucho más agresiva.
 Nueva toma de la tensión arterial, si puede ser, en varias extremidades y
comparar valores (descartar patología aórtica aguda como un aneurisma que
precise apresurarse en el tratamiento).
 Auscultación cardiaca: Buscar soplos, extratonos, etc., descartando
insuficiencia cardiaca congestiva.
 Auscultación pulmonar: Descartar principalmente signos de edema pulmonar
agudo (crepitantes.
 Medición de saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca, temperatura,
frecuencia respiratoria.
 Exploración abdominal: Comprobar la existencia de soplos abdominales
(aneurismas aórticos abdominales) y que no haya signos de peritonismo
(perforación tras necrosis intestinal debido a isquemia).
 Exploración neurológica: Asegurarse que no hay déficits neurológicos que
puedan sugerir afectación isquémico-hemorrágica cerebral.
 Fondo de ojo: Es la más complicada de hacer sin oftalmoscopio y sin saber
usarlo correctamente, pero debería descartarse la posibilidad de una
retinopatía hipertensiva, edema de papila, obstrucciones vasos retinianos,
desprendimientos, etc.
 EEII: Valorar edemas y signos de trombosis venosa profunda.
 Pulsos periféricos y centrales: Comprobar simetría y amplitud de los mismos
siempre.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIA HIPERTENSIVA:
En la mayor parte de los pacientes, con la anamnesis y la exploración detallada debería
ser suficiente. Se puede realizar si es necesario, de rutina:
 Electrocardiograma (ECG): Para visualizar signos de HTA crónica de larga
evolución (crecimientos ventriculares).
 Sistemático de orina: Descartar proteinuria y alteraciones sedimento.
 Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: Comprobar que no haya signos
de sobrecarga cardiaca.

16. 16
EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
A todos se les debe solicitar:
 ECG
 Fondo de ojo
 Hemograma y bioquímica sanguínea con iones, creatinina, y coagulación.
 Prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.
 Radiografía posteroanterior y lateral de tórax
A esto habría que añadirle, en función de la clínica presentada:
 Cardiaca: Sumar a la analítica troponinas, CK y proBNP. Ecocardiografía.
 Pulmonar: Solicitar una gasometría arterial.
 Síndrome aórtico agudo: AngioTAC.
 Neurológica: TAC o RM craneal.
 Renal: Ecografía renal.
 Endocrina: Solicitar catecolaminas y hormonas en sangre.
 Tóxicos en orina: Buscar metanfetaminas o cocaína.
TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El objetivo principal es lograr la reducción de la presión arterial media un 20% o la
presión diastólica hasta 120 mmHg en un periodo de 24-48 horas. Caídas más bruscas
de la tensión pueden inducir isquemia en órganos diana, con el subsecuente daño. La
reducción a cifras más bajas debe lograrse en días o semanas, por lo que es
imprescindible la coordinación con Atención Primaria para conseguirlo.
Nunca se deberá la presión arterial descenderse a cifras más bajas que las habituales
del paciente. Si la tensión lleva mucho tiempo descontrolada, no es razonable bajarlas
de urgencia. Habrá que citar al paciente con su médico de cabecera para seguimiento y
tratamiento crónico.
La vía de tratamiento en la urgencia hipertensiva es la oral, comenzando con la dosis
más baja de los fármacos que se deban suministrar. Importante descartar patologías y
comorbilidades secundarias que sean causa de contraindicación de determinados
fármacos hipotensores, puesto que iatrogenia generada puede ser muy grave.
MEDIDAS GENERALES
 Dejar al paciente en reposo, en un lugar tranquilo, si puede ser alejado del
ruido de un pasillo de urgencias, durante unos 30 minutos.
 Es posible añadir un comprimido de lorazepam de 1mg vía oral o sublingual, si
vemos que el paciente se encuentra ansioso.
 Si sospechamos crisis reactiva a dolor, pautar metamizol 575mg por vía oral.
 Nueva toma de tensión a los 30 minutos de la primera evaluación y reposo.
 Si tras esto la PAS <160-180 mmHg y PAD <100-120 mmHg:

17. 17
o El paciente había dejado el tratamiento antihipertensivo: Alta +
Reintroducción de tratamiento previo + Control por MAP en 24-48
horas.
o El paciente tomaba hipotensores de forma correcta: Alta + Subir dosis /
Añadir diurético + Control por MAP en 24-48 horas.
o Hipertenso no conocido: Alta + Dejar sin tratamiento hipotensor +
Control por MAP en 24-48 horas.
 Si tras 30 minutos PAS >180 mmHg o PAD <120 mmHg:
o Captopril 25mg vía oral. Es el fármaco más indicado en estas ocasiones.
Tarda en hacer efecto 15-30 minutos y en ese tiempo puede repetirse la
misma dosis. Contraindicado su uso en hiperpotasemia, insuficiencia
renal severa, angiodema, estenosis arteria renal o embarazadas.
o Labetalol 100mg vía oral. Este alfa-beta bloqueante tiene su máximo
efecto a las 2-4 horas y puede repetirse la toma a las 2 horas. No se
debe administrar en insuficiencia cardiaca con fallo sistólico, isquemia
arterial periférica, EPOC, asma o bloqueos AV.
o Furosemida 40mg vía oral. Máximo efecto en 1-2 horas. Cuidado en
hipovolemias, cardiopatías isquémicas o aneurismas de aorta.
o Amlodipino 5mg vía oral. Máximo efecto a las 1-6 horas.
o Clonididna 0.15mg vía oral.
 Tanto si las cifras tensionales se controlan a niveles que hemos dicho
previamente como si no, no se recomienda proseguir con el tratamiento
agresivo en urgencias, puesto que no hay mejoría en el pronóstico.
o El paciente había dejado el tratamiento antihipertensivo: Alta +
Reintroducción de tratamiento previo + Control por MAP en 24-48
horas.
o Si HTA con tratamiento previo: Alta + Subir dosis / Añadir diurético +
Control por MAP en 24-48 horas.
o Hipertenso no conocido: Alta + Asociar IECA / beta bloqueante /
diurético / calcioantagonista / ARAII (por ejemplo Hidroclorotiazida
25mg / 24h + Atenolol 50mg /24h) + Control por MAP en 24-48 horas.
Fármaco Familia Inicio acción Duración Contraindicado
Captopril 25mg IECA 15-30 min 4-6 h
Hiperpotasemia, ERC,
angioedema, estenosis
arterial, embarazo
Labetalol 100mg Alfa-beta bloq 30min-2h 6-12h
IC sistólica, isquemia
arterial periférica,
EPOC, asma, BAV
Furosemida 40mg Diuretico de asa 30min-1h 6-8h
Hipovolemia, insuf
hepática, SCA
Amlodipino 5mg Calcioantagonista 1-2 h 1-2 días
BAV, angina inestable,
estenosis aortica
Clonidina 0.5mg Alfa agonista 30min-1h 8h
Bradicardia, ERC, IC,
ACV.

18. 18
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El objetivo en este caso es reducir la presión arterial media un 20-25% antes de las 2
horas o PAS de 160 mmHg y PAD de 100 mmHg en el mismo periodo de tiempo. De
esta forma evitamos una mayor incidencia de hipoperfusión cerebral (si la causa es
extracerebral, se puede ser más agresivo en la bajada de tensión).
En estos casos, la vía de administración preferida es la intravenosa.
MEDIDAS GENERALES
 Protocolo A, B, C, D siempre y proporcionar soporte vital avanzado si es
necesario.
 Monitorización continua de presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca.
 Canalización de vía venosa periférica con infusión de suero glucosado al 5% a
21mL/h.
 Sondaje vesical con medición de diuresis por horas.
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
La encefalopatía hipertensiva consiste en un cuadro de cefalea, nauseas, vómitos,
visión borrosa, convulsiones, focalidad neurológica y descenso del nivel de consciencia,
producido por un edema cerebral difuso generado por la incapacidad de los vasos
sanguíneos cerebrales para controlar una subida repentina e importante de la presión
arterial, con posterior dilatación tras llegar a un punto crítico en el cual se genera el
edema por salida de líquido al espacio perivascular.
Es importante hacer diagnóstico diferencial con otros procesos neurológicos por lo que
puede llegar a ser necesaria una prueba de imagen. Realizar un fondo de ojo también
es obligatorio para descartar edema papilar, exudados o hemorragias.
Ha de ser un descenso cuidadoso de la TA por el riesgo de provocar hipoperfusión
cerebral. No superar una disminución superior al 25% de la presión arterial media ni
por debajo de 100 mmHg en la PAD.
 Nitroprusiato sódico 0’5-1µg/kg/min (paciente 70kg, 1 ampolla (50mg) en
250mL de glucosado al 5% e infundir a 21mL/h). Cuidado en insuficiencias
renales por la intoxicación cianhídrica (por su metabolización hepática) con
acufenos, visión borrosa, confusión y convulsiones. No administrar en
eclampsia.
 Labetalol. Se pasan bolos de 20mg cada 5 minutos hasta lograr controlar cifras
tensionales o hasta llegar a dosis total de 100mg. Si no se revierte, se inicia
perfusión de 0.5-2 mg/min (diluyendo 2 ampollas de 100mg en 200mL de
glucosado al 5% y se pasan a 36-144 mL/h). Posteriormente, tras estabilizar
cifras de TA, se puede pasar a vía oral, a ritmo de 100 mg/12h. No debe usarse

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en pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca con fallo sistólico, bloqueos AV,
etc.
 Urapidil. Es un antagonista selectivo de los receptores alfa 1. Se administra
bolo de 25mg intravenoso y se puede repetir a los 5 minutos si no hay
respuesta. Si tras 15 minutos no mejora, se deben administrar 50mg en bolo.
En caso de requerir mantenimiento debe infundirse a ritmo de 21-63 mL/h. No
usar en infarto agudo de miocardio, ni en la estenosis aortica, ni en el
embarazo.
 Antihipertensivos como el nifepidino, clonidina o alfametildopa tienen
contraindicación en la encefalopatía hipertensiva.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
La HTA es una consecuencia habitual en la fase aguda del ictus, como reacción y que se
revierte pasados unos días de forma espontanea. Es necesario que la TA se mantenga
alta, ya que este es el mecanismo de perfusión que tiene la zona isquémica y de
penumbra tras la pérdida de la autorregulación.
Las tensiones ideales que se han de alcanzar según sean pacientes hipertensos
crónicos, PAS 180-190 y PAD 105-110; o normotensos, PAS 160-170 y PAD 95-100.
En ACV isquémico no se suelen tratar TA por debajo de 220/120 mmHg, salvo en
aquellos pacientes que vayan a recibir tratamiento fibrinolítico; en los cuales es
primordial que se encuentre por debajo de 185/110. En el ACV hemorrágico, tampoco
debe intervenirse las TA inferiores a 185 de PAS.
En ambos tipos, debe iniciarse si es posible, vía oral:
 Labetalol 100mg/12h
 Irbesartan 150mg/8h
Si la TA es muy elevada o el paciente es susceptible de fibrinólisis, hay que iniciar
tratamiento hipotensor intravenoso:
 Labetalol (posología idéntica a encefalopatía hipertensiva).
 Urapidil (posología idéntica a encefalopatía hipertensiva).
 Nicardipino 5mg/h que puede aumentarse 2’5mg/h cada 15 minutos hasta
llegar a 15mg/h.
 Si la PAD es superior a 140 mmHg hay que usar nitroprusiato sódico en la
posología que se indica en el apartado de encefalopatía hipertensiva.
 Nifepidino, clonidina, diazóxido y alfametildopa están contraindicados.
SINDROME CORONARIO AGUDO
El dolor generado por la isquemia coronaria puede desencadenar una crisis
hipertensiva por el estado de estrés sometido. El fármaco usado en estas situaciones
es la nitroglicerina, a la que se le puede añadir combinaciones con betabloqueantes.
 Contraindicados diazóxido, minoxidil e hidralazina.

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DISECCIÓN AÓRTICA
Ante un paciente con síndrome aórtico agudo y crisis hipertensiva, hay que buscar
descender la TA por debajo de 120 de PAS: Para ello se usan la combinación de
distintos fármacos:
 Labetalol (posología ya comentada previamente).
 Nitroprusiato sódico (posología ya comentada previamente).
 Contraindicados hidralazina, diazóxido y minoxidil.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
La HTA puede ser reactiva a un edema agudo de pulmon. En estos casos, el
tratamiento destinado a resolver el edema puede funcionar como hipotensor:
 Nitroglicerina intravenosa, dosis de 20µg/min a ritmo de 21 mL/h (diluiro 15mg
(3 ampollas) en 250 mL de glucosado al 5%) y subir de 9 en 9 mL/h.
 A esto añadir furosemida, bolo con 2 ampollas de 20mg. Posteriormente pasar
a 20mg/6h.
 Diazóxido, hidralazina, minoxidil y labetalol no deben usarse.
En caso de que la TA sea superior a 160/110, y persista a pesar de tratamiento con los
fármacos descritos, se debe añadir captopril sublingual 25mg y repetirla si es
necesario.
PRECLAMPSIA
Los estados hipertensivos son una de las primeras causas de morbimortalidad
maternofetal en nuestro medio. La preeclampsia consiste en la hipertensión arterial
adquirida por una embarazada, asociando proteinuria. En caso de encontrarnos frente
a una preeclampsia grave, hay que tratarla como una emergencia hipertensiva y actuar
en consecuencia. Se debe administrar para control de la tensión arterial:
 Labetalol. En bolo de 20mg que se incrementa a 40mg cada 20 minutos hasta
llegar a 220mg. Si no se logra controlar, se debe infundir a ritmo de 36-
144mL/h.
 Hidralazina 5mg a ritmo de 0.5-1mg/min, máximo 20mg. Posteriormente pasar
a infusión de 3-7mg/h, hasta 200mg. No usar en cardiopatía coronaria.
 No administrar IECAs, ARAII, nitroglicerina ni nitroprusiato.
AUMENTO DE CATECOLAMINAS
Las causas para una crisis hipertensiva por aumento de catcolaminas pueden ser muy
variadas.
 Se pueden generar por la retirada de un hipertensivo de acción corta
(clonidina, propranolol,…) y mimetizar un feocromocitoma. En estos casos se
debe reiniciar la toma del medicamento. En el caso de que fuera un

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betabloqueante, hay que añadir hipotensores de acción corta hasta que haga
efecto la reinstauración.
 Ingesta de agentes simpaticomiméticos (tiramina, anfetamina, cocaína,…). El
tratamiento ideal es la fentolamina, a dosis de 5mg en 100mL de glucosado y
en 20 minutos. Nitroprusiato sódico seria otra opción.
 Feocromocitoma: Se debe controlar primero con un bloqueo alfa adrenérgico
con fenoxibenzamina durante 2-3 semanas para posteriormente betabloquear
con propranolol y proceder a la extirpación. En crisis hipertensivas se debe usar
fentolamina o nitroprusiato.

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