Injuria pulmonar asociado a transfusión

1. INJURIA PULMONAR ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN ANGELA MARÍA MARULANDA Y. RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE Agosto 2009

2. Definir TRALI Describir la fisiopatología y factores que favorecen su aparición Presentar el enfoque diagnóstico de los casos sospechosos Dar los principios de manejo y prevención de la entidad OBJETIVOS

3. TRALI “Injuria pulmonar aguda de novo que ocurre durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión con una clara relación temporal, en un paciente con o sin otros factores de riesgo para ALI” TRALI: Current concepts for the clinician International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009

4. Anestesiólogo toma la decisión de transfundir riesgo de transmisión viral importancia complicaciones no infecciosas Emergencia de TRALI como causa de mortalidad TRALI

5. 1957: Brittingham relaciona transfusión, leucoaglutininas e injuria pulmonar 1983: Popovsky empleó el término TRALI, reporte de casos 1990: Seeger reproduce TRALI por aplicación de Acs HLA 2007: Gajic, primer reporte de estudio prospectivo evaluando factores de riesgo HISTORIA TRALI: Current concepts for the clinician International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009

6. Principal causa de mortalidad por transfusión desde 2003 Definición y criterios recientes, incidencia real desconocida Implicados todos los hemoderivados, principalmente PFC y plaquetas (contenido de plasma >50 ml) 1/5000 componentes 1/432 plaquetas, 1/557000 GRE INCIDENCIA Y COMPONENTES IMPLICADOS

7. Casos y controles prospectivo Objetivo: determinar incidencia, factores de riesgo y resultado en TRALI Pacientes en UCI transfundidos, observados por 24 horas De 901, 74 (8%) desarrollaron ALI en 6 horas TRALI

9. Donante femenino como factor importante De 74 pacientes con ALI 58 requirieron VM, tiempo promedio 3.6 días Mortalidad 41% Vs. 23 % , mucho mayor que en reportes previos TRALI

12. 32%

13. Patogénesis

14. Múltiples mecanismos posibles Teoría de anticuerpos anti-granulocitos Priming de granulocitos Hipótesis “Two Hit” Acs positivos en 65-90% de los casos, en plasma donante Positividad aumenta con el número de embarazos de la donante Reproduction of TRALI in an ex vivo lung model Blood, vol 76; 1438-1444, 1990 TRALI: PATOGÉNESIS

15. Acs en plasma donante se unen a granulocitos del receptor, son secuestrados en pulmón, produciendo activación del complemento y liberación de enzimas proteolíticas y radicales de O2, con daño endotelial 1. MECANISMO MEDIADO POR ANTICUERPOS

16. ESTÍMULO INICIAL ESTÍMULO SUBSECUENTE Neutrófilos cebados Endotelio activado Activación de Neutrófilos Mediadores tóxicos Daño endotelial permeabilidad TRALI 2. HIPÓTESIS “TWO HITS”

17. Distrés respiratorio durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión, inicio súbito Edema pulmonar en áreas dependientes o perihiliares sin evidencia de sobrecarga circulatoria Fiebre, hipotensión, secreción espumosa por TOT, dificultad para la ventilación, presión pico, hipoxemia, cianosis TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006 PRESENTACIÓN CLÍNICA

19. IMÁGENES Y LABORATORIO Edema pulmonar, infiltrados algodonosos generalizados, silueta cardíaca normal, sin derrame

20. Eosinofilia, neutropenia C3 y C5a en 12-36 h Leucoaglutininas, Acs antigranulocitos en plasma donante PNB normal EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!! TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006 TRALI: Current concepts for the clinician International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009 IMÁGENES Y LABORATORIO

22. ICC

23. Reacciones hemolíticas

24. Anafilaxia

25. Otras causas de ALI

26. ……….DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

27. Clínica similar, no hay test diagnósticos Manejo del paciente e implicaciones para el donante son diferentes TACO: distrés respiratorio, IY, S3, cardiomegalia, edema pulmonar y periférico. Debido a de P hidrostática Requiere suspender transfusión, diurético y soporte para mantener oxigenación Distinguishing between TRALI and TACO Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007 TACO Vs. TRALI

28. Distinguishing between TRALI and TACO Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007 TACO Vs. TRALI

30. MANEJO Y PRONÓSTICO

31. De soporte mientras resuelve ALI 70 % requieren soporte ventilatorio (VM invasiva y no invasiva) Estrategias de protección pulmonar En casos leve sólo O2 Manejo de hipotensión con LEV Ocasionalmente requieren vasopresores No usar diurético El uso de esteroide es anecdótico TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006 TRALI: Current concepts for the clinician International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009 TRALI: TRATAMIENTO

32. Mortalidad 5-10% Al parecer el riesgo de TRALI en transfusiones posteriores no aumenta No hay evidencia de deterioro de la función pulmonar a largo plazo PRONÓSTICO

34. ¿Prohibir que donen?

35. Obtener PFC sólo de donantes masculinos

36. Screening para Acs anti-HLA en mujeres con embarazo o transfusiones previas

37. Detección de anticuerpos contra células blancas

38. Tratamiento de plasma con solventes y detergentesLA MEDIDA MÁS EFICAZ ES EL USO RACIONAL DE LOS HEMODERIVADOS!!! PREVENCIÓN

39. TRALI actualmente es la principal causa de mortalidad por transfusión en US y la segunda causa en UK Semejanza con otras entidades hace difícil el diagnóstico Sospechar en casos de distrés respiratorio con relación temporal con el uso de hemoderivados Poca evidencia en el manejo Buen pronóstico CONCLUSIONES