El documento describe la anatomía, fisiología y fisiopatología del páncreas, así como la clasificación, etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda puede ser leve o severa y su tratamiento depende de la gravedad, incluyendo reposo, fluidos intravenosos, antibióticos y en casos graves cirugía o lavado peritoneal.

1. Topografía del páncreas Órgano retroperitoneal Proyección dorsal: Dorso-lumbar central e izq. Proyección abdominal: Epigastrio, Mesogastrio e Hipocondrio izquierdo . EG HD HI FD FID HG FII FI MG

2. Anatomía del páncreas Relaciones anatómicas: Cabeza c/el Duodeno Colédoco intra-pancreático Cuerpo c/el Estómago Drenaje: C. de Wirsung C. de Santorini

3. Fisiología Pancreática CCK = Pro- amilasa y lipasa Secretina = HCO 3 Acth = Zimógenos Gastrina y Secretina = Somatostatina

4. P.A. Fisiopatología Teoría de la Autodigestión Pancreática

5. P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACTIVACIÓN DE FIBRINOLISIS Y DEL COMPLEMENTO LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M.

6. PANCREATITIS AGUDA Clasificación Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial) Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante)

7. PANCREATITIS AGUDA Necrosis: intra y peripancreática Esteril o infectada Complicación: Infección Habitualmente 2ªsemana de inicio

8. PAS Etiología: 70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar E.U. 45% Colelitiasis 35% Alcohol

9. PAS Etiología: Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo) Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico). Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi)

10. PAS Etiología: Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis) Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras.

11. PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLINICO Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%) EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA Pico máximo 30-60 min., No Antálgica , muy intenso sin rebote (retroperitoneal) Nausea y Vómito (70-90%) peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA

12. P.A. SEVERA 10% Pancreatitis > 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50% Signo de Gray Turner Signo de Cullen

13. PAL (edema+hemorragia)

14. PAS (necrohemorrágica)

15. PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva

16. PAS LABORATORIO Amilasa Serica > 95%, 12-24 Hrs Falsos Positivos Embarazo ectópico Infarto intestinal Paperas (glándula parótida) Ruptura Visceral Vómitos

17. Lipasa Serica MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs Amilasa serica 80% de las veces > Amilasa < Lipasa Son indicativos de Falsos Positivos Pueden estar normales en PAS (raro) PAS LABORATORIO

18. Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y bloqueada. PAS LABORATORIO

19. Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Paracentesis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad) Color Pálido (19% Mortalidad) PAS LABORATORIO

20. RADIOLOGIA PSA Asa Centinela (duodeno dilatado) Colon Cortado (colon transverso) Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa) Calcificaciones (USG, TAC) USG Mas sensibilidad para litiasis TAC Dinámica Estudio de elección

21. TAC

22. TAC simple Edema Pancreático

23. TAC contraste Edema Pancreático

24. Necrosis pancreática aprox. 50%

25. Pancreatitis focal

26. Necrosis pancreática y colección

27. TAC dinámica Necrosis Pancreática

28. TAC simple Necrosis Pancreática

29. COMPLICACIONES Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana despues 50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx. Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Hipocalcemia Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemia

30. TAC (pseudo-quiste)

31. Absceso pancreático

32. Necrosis Pancreática punción por TAC

33. COMPLICACIONES Pancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Fuga y destrucción pancreática

34. CRITERIOS DE RANSON Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15% 5-6=40% 7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad

35. Ranson 24 horas 55 años de edad* 70 años° Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL° Glucosa sérica > 200 mg/dl *° DHL >350 U/L *° AST >250 U/L*° *No Biliar °Biliar

36. Ranson 48 horas Calcio < 8mg/dl *° 10% de caida del Hto *° PaO2 < 60 torr *° Acidosis Metabólica (-HCO3)* Alcalosis Metabólica° * BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl° Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs. *No Biliar °Biliar

37. DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES METABOLICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMODINAMICAS:

38. APACHE II Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Morbi-Mortalidad Ingreso del Paciente Criterios numerosos Cálculos computarizados

39. Tratamiento: NPO Succión Nasogastrica Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar MORFINA Elección en otras etiologías Antibióticos (no como profilaxis) Imipenem 500 mg IV TID Cefuroxime 1.5 mg IV TID Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs Corrección de ES y desequilibrio A/B Nutrición Parenteral Total: solo PAS de evolución tórpida

40. Tratamiento, Continuación... Reinicio VO Liquidos claros 3-5 dia Dieta “Normal” 5-7 dia Evitar Ingesta de Alcohol CPRE: Esfinterotomia o Remover lito.

41. C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ

42. Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa Lavado Peritoneal Corto plazo, no beneficios Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

43. Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clínico Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Estable pero Necrosis Persistente Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) CONTROVERTIDA ACEPTADA