Este documento trata sobre trauma pediátrico. El trauma es la primera causa de mortalidad y discapacidad en niños a nivel mundial. Un sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronóstico. El manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia, ya que generalmente desencadena falla respiratoria y/o choque. Los principios generales de reanimación post-trauma son los mismos para la mayoría de procesos de reanimación pediátrica, aunque ciertas lesiones traum

1. TRAUMA PEDIATRICO
MC ROBERTO JOSE MANUEL ESPINOZA LLERENA
CMP 46523 RNE 29990
• ASISTENTE DE CIRUGIA GENERALY TRAUMA DEL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO
• PROFESOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA-UPAO
• MEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGIA ENDOSCOPICA

2. TRAUMA PEDIATRICO
 Primer lugar como causa de mortalidad y
discapacidades en el mundo
 Son prevenibles en su mayoría
 Un sistema organizado de atención en
trauma pediátrico mejora el pronóstico

3. TRAUMA PEDIATRICO
 El manejo precoz y efectivo es vital para
mejorar la supervivencia.
 Generalmente desencadena falla
respiratoria y/o choque

4. TRAUMA PEDIATRICO
 Los principios generales de reanimación
post-trauma son los mismos para la mayoría
de procesos de reanimación
 Ciertas lesiones traumáticas afectan las
prioridades de reanimación:
 Posible lesión cervical
 Hemorragia
 Trauma torácico

5. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
TRAUMA PEDIATRICO
1. Menor tamaño. Se debe minimizar el margen de error
2. Incremento del área de superficie con respecto al peso
3. Manejo del balance de líquidos y electrolitos
4. Manejo de medicamentos
5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas
6. Anatomía de la vía aérea
7. Falta de habilidad para expresar dolor y localizar síntomas
8. Ileo paralítico post-trauma

6. LAS LESIONES MULTISISTEMICAS
SON LA REGLA EN PEDIATRIA

8. DESCRIPCIÓN PICTORICA DE LOS CAMBIOS CORPORALES SEGÚN LA
EDAD
Recien
nacido
3
años
6
años
12
años
25
años

9. CENTRO DE GRAVEDAD EN RELACIÓN CON LA ESTATURA
Centímetros
150
125
100
75
50
25
0
2 años 12 años

10. ACCIDENTES POR VEHICULO AUTOMOTOR
Sitio anatómico de impacto según edad

11. FORMULAS PARA PESO, PRESION ARTERIAL Y
VOLUMEN SANGUINEO
 Peso estimado 8 + (2x (edad)) = Kg
 Presión arterial mínima 70 + (2x (edad)) = Sistólica
2/3 Sistólica = Diastólica
 Volumen sanguíneo <2 años = 100ml/kg
>2 años = 80 ml/kg

12. ATENCION DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Traslado
PRIMERA HORA
“HORA DE ORO”
Lesión
Evaluación
inicial
Estabilización
Reevaluación Intervención

13. ABC
Evaluación cardiopulmonar rápida
(debe incluirse la evaluación toraco-abdominal)
+
Evaluación neurológica rápida
D = Discapacidad
+
Control de la temperatura
E = Exposición
TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
Evaluación Primaria (A-B-C-D-E)

14.  APARIENCIA
 RESPIRATORIO
 CIRCULACION
TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

15.  ESTABLE
 POTENCIALMENTE INESTABLE
 INESTABLE
TRAUMA PEDIATRICO
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

16. PICOS DE MORTALIDAD
EN TRAUMA
Lesiones
letales
 Ruptura
grandes
vasos
 Ruptura
corazón
Lesiones Amenaza
vital
 Hemoneumotórax
 TEC
 Rotura hígado -
bazo
Días
Semanas
 Sepsis
 Falla
multiorgánica

17.  Usar maniobra de tracción de la mandíbula
y estabilización de la columna
 SE PUEDE USAR maniobra inclinación de
la cabeza-elevación del mentón
 NUNCA pasar al B de la evaluación sin
tener adecuado control de columna
cervical
TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical

18.  4% de los pacientes pediátricos
traumatizados tienen lesión espinal
 Lesión mas frecuente en menores de
8 años: C1 a C4
 Frecuente Lesión de la médula
espinal sin lesión ósea aparente
(SCIWORA)
TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical

19. SOSPECHA DE LESIONES DE COLUMNA
CERVICAL
 Evidencia de lesiones que comprometan la cara, cuello
y cráneo
 Dolor cervical, parestesias, debilidad de extremidades
 Paciente traumatizado y depresión del estado de
conciencia
 Mecanismos con sospecha de alto impacto en región
cráneo - cervical
 Cualquier niño con politraumatismo
 Pacientes conscientes con extremidades flácidas

20. EVALUACION CLINICA VS RADIOLOGICA DE COLUMNA
CERVICAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Mecanismo severo de trauma Inmovilizar - Rx
Si
Alteración conciencia menor 5 años Inmovilizar - Rx
Si
Examen neurológico anormal en
cualquier momento
Inmovilizar - Rx
Si
Dolor cervical Inmovilizar - Rx
Si
Limitación movimiento cervical por dolor Inmovilizar - Rx
Si
Considerar evaluación clínica sin Rx Inmovilizar - Rx
Si
No
No
No
No
No

21. PATRONES DE LESION ESPINAL EN PEDIATRIA
 Fracturas (41%)
 Fracturas con subluxación (33%)
 Subluxación (10%)
 SCIWORA (16%)

22. Inmovilización de la columna
cervical
Mantener la cabeza en posición neutral

23. TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical

24. TRAUMA PEDIATRICO
Inmovilización Cervical e Inmovilización Espinal

25. Paciente intubada estabilizada e inmovilizada
en TIP

26.  Succión
 Subluxación de la mandíbula
 Cánula orofaríngea (Guedel)
 Ventilación asistida con máscara
 Intubación traqueal
 Cricotirotomía
TRAUMA PEDIATRICO
Maniobras para Permeabilizar la Vía Aérea
“DE LO SIMPLE A LO COMPLEJO”

27. TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
INDICACIONES PARA INTUBACIÓN TRAQUEAL
 Paro respiratorio
 Falla respiratoria con o sin lesión pulmonar
 Obstrucción de la vía aérea (actual o esperada)
 Alteración marcada estado de conciencia GCS 8
 Sospecha de hipertensión intracraneana
 Necesidad de soporte ventilatorio prolongado
 Choque que no responde a reanimación con
líquidos

28. TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Cardiopulmonar Rápida
COMO INTUBAR ?
INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA
 Facilita la intubación de emergencia
 Disminución de efectos adversos
(Aumento de la TA, PIC, trauma en vía aerea,
regurgitacion, broncoaspiración arritmias,
muerte)

29. TRAUMA PEDIATRICO
Intubación con Inmovilización Cervical

30. Maniobra combinada de
estabilización de columna cervical
y tracción mandibular

31. Intubación con inmovilización de
columna cervical

32.  Despierto - Alerta - O2 máscara
 Alteración de conciencia - Ventilación asistida
o dificultad respiratoria con máscara
 No respuesta neurológica - Intubación traqueal
o falla respiratoria
TRAUMA PEDIATRICO
B: VENTILACION
Administrar O2 al 100%

33. TRAUMA PEDIATRICO
B. VENTILACION
Evaluación de la ventilación minuto (VM)
VM = VC X FR
 Evaluación de la expansión torácica

34. INSPECCION
TRAUMA PEDIATRICO
Herramientas de Evaluación Respiratoria
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION

35. Causas Potenciales que Afectan
Tórax y la Respiración
Hemoneumotórax Neumotórax a
tensión
Contusión
Pulmonar
Tórax Inestable
Neumotórax abierto

36.  Diagnóstico CLINICO
 Importante causa de muerte recuperable
en Trauma
 Requiere descompresión inmediata
 No Buscar hacer diagnóstico radiológico
TRAUMA PEDIATRICO
NEUMOTORAX A TENSION

37. TRAUMA PEDIATRICO
Neumotorax a Tensión

39.  Trauma alta energía
 Fracturas de 3 o mas costillas en 2 o mas
sitios
 Contusión -Hemoneumotorax
 Falla ventilatoria
TRAUMA PEDIATRICO
TORAX INESTABLE

41.  Trauma alta energía
 > 15 cc/Kg inicial o mayor de 3-4
cc/Kg/hora
 Falla Ventilatoria
 Choque hipovolémico
TRAUMA PEDIATRICO
HEMOTORAX MASIVO

43. TRAUMA PEDIATRICO
Lesiones Torácicas Potencialmente Fatales
Tipo Tratamiento Inicial
 Hemotórax ABC
Neumotórax Tubo tórax (TDC)
Hemoneumotórax
 Neumotórax abierto ABC
Oclusión
Tubo tórax (TDC)
 Tórax inestable ABC
Ventilación presión positiva

44.  Detener la fuente de sangrado
 Reconocer el estado de choque y restablecer el
volumen circulatorio (Regla 3 x 1)
 Consulta a cirugía
 TAPONAMIENTO CARDIACO
TRAUMA PEDIATRICO
C. CIRCULACION

45. TRAUMA PEDIATRICO
CIRCULACION
DETENCION DEL SANGRADO
 Presión directa
 Torniquetes solo en amputaciones
totales
 No hay datos que respalden el uso
de pantalones antichoque

48. RESPUESTA HEMODINAMICA A LA
HEMORRAGIA
Resistencia
vascular
Presión arterial
Gasto
cardíaco
140
100
60
20
25 50 75
Porcentaje de déficit de volemia
Porcentaje
de
control

49. TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE HEMORRÁGICO
Taquicardia leve Taquicardia Mod. Taquicardia severa
C/V P. perif. Débil P. Perif muy débil P. perif. Ausentes
P. Cent. Normal P. Cent débil P. Cent. muy débill
T. A NORMAL HIPOTENSION HIPOTENSION
RESP leve Taquipnea Mod. Taquipnea Severa taquipnea
NEUR Irritable letárgico Comatoso
PIEL llen. Cap. > 2 seg llen. Cap. > 3 seg. Llen. Cap. >5 seg.
SISTEMA compensado
< 30% volemia
Descompensado
30-45% Volemia
Falla cardiopulm.
>45% volemia)

50.  Disminución de pulsos periféricos y
perfusión distal
 taquicardia
 Oliguria
 Alteración del estado de conciencia
TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE COMPENSADO

51. HIPOTENSION ARTERIAL
(< percentil 5 de TAS)
 < 60 mmHg en menores de 1 mes
 <70 mmHg de 1 mes a 1 año
 < de 70 + (2 x edad en años) hasta los
10 años
TRAUMA PEDIATRICO
SIGNOS DE CHOQUE DESCOMPENSADO

52.  CRISTALOIDES son de elección en
reanimación en trauma pediátrico por:
 Disponibilidad
 Costos
 Menores efectos adversos
 Dósis de depende de estado de choque.
TRAUMA PEDIATRICO
Cual es la solución ideal?

53. REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSOS PERIFERICOS
20 ml/kg cristaloides
Reevalue
20 ml/kg cristaloides
Reevalue
20 ml/kg cristaloides o
considere 10-20 ml/kg GR

54. REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO FEMORAL
40 ml/kg cristaloides
Reevalue
10 – 20 ml/kg GR
Reevalue
VALORACION CIRUGIA

55. REANIMACION HIDRICA EN
CHOQUE HEMORRAGICO CON
PULSO CAROTIDEO
Cristaloides hasta recuperar
pulsos
VALORACION
CIRUGIA

56.  Evite llegar a percentiles 90 de tensión arterial
 SIEMPRE CONSIDERE EL CONCURSO PRECOZ
DEL EQUIPO QUIRURGICO RESPECTIVO
TRAUMA PEDIATRICO
Manejo del choque

57. TRAUMA PEDIATRICO
Accesos Vasculares en paciente Politraumatizado

58. Tuberosidad
tibial
TRAUMA PEDIATRICO
Infusión Intraósea (IO)
Borde
anterior
90° respecto de la superficie
interna

59. SELECCIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA AGUDA
Producto Uso Disponibilidad
Glóbulos rojos tipo O Exanguinación Inmediata
no cruzados
G. Rojos tipo Paciente con 10 - 30 minutos
específico pérdidas
significativas
G. Rojos tipo Capacidad de 45-60 minutos
específico y cruzados transporte de sin anticuerpos
oxígeno > 1 hora si hay
anticuerpos

60. PRINCIPALES ERRORES Y COMPLICACIONES MAS
FRECUENTES EN LA REANIMACION INICIAL DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
1. Hemorragia no controlada
2. Sobrecarga de líquidos
3. Cuando la respuesta no es adecuada
a) Administración precoz drogas vasoactivas
b) Empleo indiscriminado de bicarbonato
c) Movilización sin estabilización
d) Empleo indebido sedantes-analgésicos
4 Choque Espinal.

61.  Frecuencia cardíaca y Tensión Arterial
 Tamaño y Reactividad pupilar
 Escala de Glasgow modificada
TRAUMA PEDIATRICO
D. Evaluación Neurológica

62. ESCALA DE GLASGOW-ADAPTADA
3. Respuesta motora
Obedece 6
Localiza 5
Retirada al dolor 4
Decorticación 3
Descerebración 2
No 1
2. Respuesta verbal
<2 años > 2 años
Balbuceo Orientado 5
Irritable Confuso 4
Quejido Inapropiado 3
Murmullo Incomprensible 2
No No 1
1. Apertura Ocular
Espontánea 4
Al habla 3
Al dolor 2
No responde 1

63. Alerta
TRAUMA PEDIATRICO
Herramientas de Evaluación Neurológica
Respuesta estímulos verbales
Respuesta estímulos dolorosos
Inconciencia

64. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
 Bradicardia
 Hipertensión
 Patrón respiratorio irregular
 Alteración conciencia

65. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
 Anisocoria o midriasis fija
 Bradicardia
 Hipertensión
 Patrón respiratorio irregular

66. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
ASEGURAR VÍA AEREA
 Oxigenación, ventilación, perfusión
 Normoventilación de rutina
 Mantener sedación y relajación

67. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 Asegurar via aérea.
 Oxigenación, ventilación, perfusión
 Normoventilación de rutina
 Hiperventilación (ocasional)
 Agentes osmóticos
 BUSCAR CAUSA

68. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 HIPERVENTILACION
 20 - 30 min en < de 1 año
 15 – 20 min en > de 1 año
 Transitorio
 BUSCAR CAUSA

69. TRAUMA PEDIATRICO
EVALUACION NEUROLOGICA
SINDROME DE HERNIACION
MANEJO
 Agentes osmóticos
 Manitol 0,5 gr/kg
 SS 3% 10-20 cc/kg

70. RELACIÓN ESCALA DE GLASGOW
Y MORTALIDAD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16
Escala de Glasgow
Mortalidad
Jane JA. En Dacey Raven Press 1985. P28

71.  Descompresión naso u orogástrica
 Sonda vesical
TRAUMA PEDIATRICO
Manejo de Paciente Politraumatizado

74.  Los familiares se sienten culpables
 Tenga a la familia informada
 Permita a los padres permanecer con
el niño el mayor tiempo posible
TRAUMA PEDIATRICO
ABCDE - F: FAMILIA

75.  Evaluación de la cabeza al pulgar
 Mantenimiento de medio térmico neutro (Evite
hipo e hipertermia)
 Solicitud de Rx cervical, torax y pelvis obligadas
y otras opcionales
TRAUMA PEDIATRICO
Evaluación Secundaria

76. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Y CUIDADO
DEFINITIVO
 Alergias
 Medicamentos
 ANTtecedentes médicos y
quirúrgicos
 Eventos que precedieron al
accidente

77. ALGORITMO DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Cabeza
Cuello
Tórax
Pelvis
Abdomen
Génito urinario
Rectal
Extremidades
Espalda
TAC Cerebral
RX lateral cuello
Rx Tórax
Cisto - uretrograma?
TAC Abdominal
Sonda - vesical?
Inmovilizar fracturas
Síndrome compartimental

78. TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO
HEMATOMA EPIDURAL vs HEMATOMA SUBDURAL

79. TRAUMA CRANEOENCEFALICO HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO

83. HIPOXIA TAPONAMIENTO CARDIACO
HIPOVOLEMIA TENSION NEUMOTORAX
HIPOTERMIA TROMBOEMBOLISMO
HIPO-HIPERKALEMIA TOXICOS
TRAUMA PEDIATRICO
POTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO

84. LESION NEUROLÓGICA CENTRAL
LESION CARDIOVASCULAR
RUPTURA DE LA PARED DE LA CAJA
TORACICA
CIRCUNSTANCIAS CONCOMITANTES
TRAUMA PEDIATRICO
POTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO
CARDIORESPIRATORIO

85.  El soporte vital avanzado del paciente pediátrico
politraumatizado incluye la evaluación y el
soporte de:
 Ventilación acompañada de inmovilización
cervical
 Oxigenación
 Perfusión
 Evaluación cardiopulmonar rápida, maniobras
básicas de la vía aérea, habilidades en accesos
vasculares
TRAUMA PEDIATRICO
Resumen

86. GRACIAS…!!!