Trauma torax

Dr. José Ernesto Chang
Dr. Irvin Gómez Bazurto
Tutor:
Dr. Ronald Rodríguez Hurtado
Trauma de Torax

HISTORIA
El documento científico más
antiguo es el papiro quirúrgico de
(Edwin Smith); se cree que es una
version sin fecha de los
documentos realizados por
Imhotep alrededor de 3,000a a.C.
Los soldados griegos de la guerra
de Troya, si eran heridos o
sufrian traumas eran movilizados
hacia barracas o naves para su
tratamiento (Centros de Trauma)

En la era napoleónica (Hospitales
Rodantes)
De Chauliac el «Padre de la
Cirugía» se sorprendio al ver la
pasividad de la literatura en
el manejo de los traumatismos de
Tórax.
Neumo y Hemotórax su
importancia se evidenció en el
Siglo 18

Las lesiones torácicas constituyen directamente de un
20-25% de las muertes por trauma y los traumas
torácicos o sus complicaciones son un factor
contribuyente en 25% de estas muertes.
Los traumatismos cerrados de tórax son los
responsables de aprox. 8% de todos los ingresos por
trauma en los EUA, siendo los accidentes
automovilísticos el mecanismo más comúna
La mortalidad quirúrgica varia entre 5% a 45% con
aproximadamente 30% de pacientes que requieren
resección pulmonar en el momento de la toracotomia.
aMattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.; «TRAUMA», Mc Graw Hill, 7th Ed.

Cavidad Toracica
ANATOMIA
• Espacio definido por:
– Esternón anterior
– Vértebras torácicas posteriores
– Costillas laterales
– Diafragma inferior
• “Pared torácica”: compuesta por
las costillas, el esternón, las
vértebras torácicas entrelazadas
con los músculos intercostales
• El diafragma es el “suelo” de la
cavidad torácica

REGIONES ANATOMICAS
• CARA ANTERIOR:
• Medioesternal
• Esternal
• Paraesternal
• Medioclavicular

• Supraclavicular
• Infraclavicular
• Pectoral o mamaria
• Submamaria
• Subcostal

Torax
• Pulmón derecho
• Pulmón izquierdo
• Mediastino
– Corazón
– Aorta y grandes
vasos
– Esófago
– Tráquea
– Timo

Cavidad Pleural
Los pulmones están
rodeados de un fino tejido
llamado pleura, una
membrana continua
formada por dos partes:
– Pleura parietal: junto a la
pared torácica
– Pleura visceral: cubre el
pulmón (a veces se la
llama pleura pulmonar)

Fisiologia Pleural
Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural
que hace de lubricante
Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente
durante la respiración
• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él
como “espacio potencial”)
• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las
dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse
• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.
-8cmH20 (inferior a la atmosférica)
• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox.
-4cmH20
Cantidad fluido pleural normal:
aprox. 25mL por pulmón

Fisica de los Gases
Si dos zonas a diferente presión se comunican, el
gas se moverá desde la zona de mayor presión
hacia la zona de menor presión
En la atmósfera, este movimiento es la causa del
viento cuando un sistema de altas presiones se
acerca a uno de bajas presiones

Presiones
 La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la
respiración
 La presión al final de la espiración se iguala a la presión
atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)
 La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4
cmH₂O menos que la presión intrapulmonar
 La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la
fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la
pared torácica

Cuando el sistema de presiones se rompe...
Si entra aire o fluido en el
espacio pleural entre la
pleura parietal y la visceral,
el gradiente de presión de
-4cmH20 que normalmente
mantiene el pulmón junto a
la pared torácica desaparece
y el pulmón tiende a
colapsar
Presión intra-pulmonar: -4cmH20
Presión intra-pleural: -8cmH20

Lesiones Torácicas
• Son frecuentes después de traumatismos cerrados
y penetrantes
• Responsables del 20-25% de Mortalidad por
trauma.
• Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse
con diagnostico y tratamiento tempranos
• Frecuentemente en px politraumatizados

MORTALIDAD
TEMPRANA 3
HORAS
Obstrucción de la vía
aérea, problemas
ventilatorios
Hemorragias
incontrolables
Taponamiento
cardiaco.
TARDIA
Traumatismos
contusos
Complicaciones
respiratorias.
Infecciones
Lesiones no
diagnosticadas.

CLASIFICACIÓN
• Según mecanismo
• Abierto
• Cerrado
• Según la severidad
• Amenaza la vida
• Paciente estable
• Según localización
• Pared torácica
• Pleura
• Pulmón
• Grandes vasos

FISIOPATOLOGIA
1. Hipoxemia
• Alteración de la relación
V/Q:
• Contusión pulmonar
• Hematomas
• Colapso alveolar
• Cambios de la presión
intratorácica
(hemotórax/neumotórax)
• Hipovolemia
2. Hipercapnia
• Mala ventilación
• cambios de la presión
intratorácica
• Alteración de la
conciencia
3. Acidosis
• Mala perfusión de los
tejidos
• Acumulación
intracelular de ácido
láctico.
• Elevación de la tensión
del CO2

EXAMEN FISICO
• Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis
• Agitación, diaforesis, disnea
• Distensión de venas del cuello
• Retracciones costales o supraclaviculares
• Asimetría o movimientos paradójicos
• Localización de Heridas
• Heridas aspirativas
• Enfisema subcutáneo

EXAMEN FÍSICO
Auscultación:
• Complicada en ambiente de Emergencias
• Baja sensibilidad. Alta especificidad
• Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de
tórax, sino INTERVENCION
• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

RADIOGRAFIA DE
TÓRAX
• Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma
• Se realiza en condicione sub-óptimas
• Valorar:
• Hemotórax
• Neumotórax
• Infiltrados pulmonares
• Posición de TET (si se intubó)
• Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal
• Situación de los diafragmas
• Lesiones esqueléticas

TAC
• Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones
líquidas e infiltrados.
• Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales.
• Menos sensible para FX costales
• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos
• Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste.
• Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta
energía y RX de tórax normal o con leve alteración

Ultrasonografía
Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.
La USG puede ser extremadamente útil en la
detección rapida de estas afecciones incluyedo la
tamponada cardíaca, la efectividad para el diagnóstico
de hemo/hemotórax es comparable con la de los
Rayos X y puede ser realizada mucho más rápido.

RECORDAR QUE:
• Lesiones torácicas tienen potencial de matar
rápidamente
• Precisión diagnóstica conlleva retraso en
tratamiento.
• Tecnología tiene limitaciones

LESIONES RÁPIDAMENTE
LETALES
1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardíaco
Deben reconocerse de inmediato:

NEUMOTÓRAX
• Presencia de aire en la cavidad pleural
• > 80% en heridas penetrantes
• 15-50% en traumatismos cerrados
• En el 65% de los casos de neumotórax, asociados a
hemotorax.

DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
• Rayos X de tórax de pie, en inspiración se recomienda para el diagnóstico inicial de un
neumotórax (Recomendación A).a
TAMAÑO
• Para definir el manejo, el tamaño del neumotorax es menos importante que el grado
de compromomiso clínico.
• Para diferenciar un neumotorax pequeño y grande se mide el espacio entre el borde
pulmonar y la pared toracia a nivel del hilio (BTS) o el apex (American)
>2cm.(Recomendación D)a,b
TAC
• Se recomienda para mediciones mas específicas.
a MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.
b Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: An
American College of Chest Physicians delphi consensus statement. Chest. 1 de febrero de 2001;119(2):590-602.

a MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.

NEUMOTORAX
• El aire proviene de:
a. Parenquima pulmonar.
b. Arbol traqueobronquial.
c. Esofago
d. Organos intraabdominales.
e. Del exterior a travez de la pared toracica.
f. Combinacion de estas fuentes.

TRATAMIENTO
NEUMOTÓRAX PEQUEÑO NO SINTOMÁTICO
• No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos que
pueden ser sintomático)
• Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente
por 48 hs
• Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva
evaluación 2 días después.

• NEUMOTORAX TRAUMATICO SINTOMÁTICO: Todos los
neumotorax traumáticos se deberán considerar para la colocación de
tubo de torax sin embargo, es posible la observaciòn en pacientes
seleccionados sin comorbilidades respiratorias o sin la necesidad de
ventilación con presión positiva que presenten neumotorax unilaterales
pequeños. (RECOMENDACIÓN GRADO D, Nivel de evidencia
IV).
• NEUMOTORAX OCULTO Se debe manejar con observación diaria
con Rayos X de Torax (RECOMENDACION GRADO B, NIVEL
DE EVIDENCIA II Y EXTRAPOLADA DE
RECOMENDACIONES DERIVADAS DE NIVEL I DE
EVIDENCIA)
a Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art; de Lesquen H;
Avaro JP; Gust L; Ford RM; Beranger F; Natale C; Bonnet PM; D'Journo XB Interact Cardiovasc Thorac
Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

Neumotórax a tensión
• Ocurre cuando en la herida ejerce un efecto de válvula que permite la entrada de aire a
la cavidad pleural durante inspiración pero impide la salida del mismo.
• La presión aumenta gradualmente en hemitórax afectado.
• EL NEUMOTORAX A TENSION deberá ser prontamente diagnósticado y tratado
con la insercion de una aguja en el segundo espacio intercostal en la linea medio
clavicular seguida de la colocación de un tubo de torax (RECOMENDACIÓN
GRADO D, EXTRAPOLADA DE EVIDENCIAS NIVEL III) a
Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

DIAGNOSTICO
• Ansiedad.
• Dolor torácico.
• Dificultad respiratoria.
• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.
• Ingurgitación yugular.
• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.
• Timpánico a la percusión.
• Enfisema subcutáneo.
• Cianosis tardía.
• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

NEUMOTORAX ABIERTO
Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida
abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea,
produciendo una rápida igualación de las presiones entre la
pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer
una presión negativa en el tórax con colapso del
pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay
herida de la
traquea
Herida del
bronquio
principal
Defecto grande
en el parenquima
pulmonar
El aire que entra por la tráquea y los
bronquios prefiere salir por el orificio
traumático , ya que este le ofrece menos
resistencia , lo cual se facilita por el efecto de
succión o presión negativa que hace el tórax
cuando se expande.

TRATAMIENTO
• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje asegurando solo 3 de los 4
bordes.
• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo torácico en una área distante
a la herida.
• GRANDES DEFECTOS:
1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion
2. Malla de polipropileno
3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos
4. Reseccion de costillas con toracoplastias.

•Oclusión
parcial y
luego…

HEMOTORAX
DIAGNÓSTICO:
• Clínica  principalmente hipoventilación basal
• Rayos X  de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo
horizontal.
• En la placa PA de Rayos X:
• Menos de 200 cc: No se visualizan
• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.
• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de
Damauseau.
• En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.

HEMOTORAX
TRATAMIENTO:
• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio
• Monitorización con Rayos X
• Restaurar la volemia
• Evacuar Hemotorax  Tubo de gran calibre
*Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.
• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente)
para  riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

HEMOTORAX
MASIVO
• La presencia de >1500cc de sangre en el espacio pleural o un tercio
del volumen sanguíneo circulante.
• Mas frecuentemente causado por disrupción de estructuras vasculares
hiliares o los grandes vasos, aunque también puede desarrollarse
producto de un trauma cerrado de torax
• Signos clínicos: Yugulares vacías por la hipovolemia o distendidas si
esta acompañado de un neumotorax a tensión; ausencia de murmullo
vesicular en el área afectada mas shock.

Hemotórax Masivo
• Drenaje inicial >1500 ml .
• Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas.
• Hemotórax creciente en RX
• Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras
descartar otras fuentes
• Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa
evidente

TORACOSTOMIA
• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad
pleural con el fin de establecer la presión
intrapleural negativa y lograr la reexpansión
completa del pulmón.
• Todo hemotorax traumatico sintomático o con un vol
>500ml debera ser drenado (Recomendación D)
Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

Indicaciones para Toracostomía
Cerrada
• Hemoneumotórax
• Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion
con presión positiva
• Multiples FX costales en px que se ventilara con
presión positiva
• Neumotórax>20%
• HPAF en tórax
• Heridas aspirativas

• Se deben usar antibioticos pre-procedimiento para prevenir
complicaciones infecciosas relacionadas a tubo de torax tanto en
trauma penetrante como cerrado de torax. (GRADO B, NIVEL
II)
• En un estudio Prospectivo observacional de la American
Association for the Surgery of Trauma, identifico tres factores de
riesgo para neumonia posterior a drenaje por hemo/neumotorax
post-traumatico: ISS >25 , TRAUMA CERRADO DE TORAX,
FALTA DE ATB PROFILACTICO PREVIO A
COLOCACIÓN DE TUBO DE TORAX.; los autores
recomiendan el uso de CAFAZOLINA idealmente en las
primeras 24 horas.
Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

• Limpie el tórax con antiséptico
• Anestesia local a piel y periostio
• Incisión transversal y diseque con un objeto romo
• Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual
• Pinza en la parte proximal del tubo
• Busque la presencia de vapor dentro del tubo
• Conecte a sello de agua
• Fije el tubo
• Tome Radiografía

COMPLICACIONES
• Hemorragia.
• Laceración pulmonar.
• Colocación intraabdominal.
• Colocación subcutánea.
• Edema de pulmón .
• Obstrucción del tubo.
• Enfisema subcutáneo.
• Celulitis.

TORACOTOMIA EN DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA. (in extremis)
Indicada cuando el paciente se encuentra en paro cardiaco a pesar de
reanimación, permitiendo diagnostico y tratamiento para un paro
cardiorespiratorio traumático.
Rhee et al. 25 años, 4600ptes: Sobrevida post TDE 8.8% en
Tpenetrante VS 1.4% en Tcerrado. // Khorsandi et al. evaluo TDE
en TCT (Rev Sist 24 estudios 0-6%)
La ausencia de signos vitales en la evaluación inicial y una
reanimación cardiopulmonar >10 min se deben considerar como
CONTRAINDICACIONES para una toracotomia en la emergencia
(GRADO C NIVEL III)

TORACOTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS. Exploración
quirúrgica urgente en pacientes drenados con sangrado activo o
inestabilidad hemodinámica.
Exploración quirurgica en las primeras 48 hrs. ya sea para
evidencias lesiones intra toracicas o para evacuar hemotórax
residuales.
TCD se debe realizar tanto para salida masiva de aire o shock
refractario o para hemorragia activa por el tubo de `tórax >1500
ML O >200ml/hr por 3 h. (GRADO D NIVEL IV)

TORAX INESTABLE
• Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede
producir inestabilidad en la parrilla costal. Se pensaba que la
disfunción de movimiento en la parrilla costal producía
ventilación insuficiente con consecuente intercambio
gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que produce
la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente
• El dolor asociado a una fractura costal conduce a
ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con
aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias

TORAX INESTABLE
• El manejo del tórax inestable se fundamenta en lograr una
adecuada movilización de secreciones mediante kinesiología
y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural.
Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado
ser una herramienta de alta utilidad en esta patología
• Para el tórax inestable, la estabilización quirúrgica puede ser
considerada en pacientes quienes requieren ventilación
mecánica por mas de 48 hrs. (GRADO B NIVEL I)
Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

HERIDA POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO
• Siglo XI los chinos descubren una extraña sustancia compuesta
por azufre amarillo, carbón negro y salitre, la cual se conoce
como pólvora negra; inicialmente usada para causar terror por
el humo y fuego que producía; posteriormente se crearon las
primera armas.
• Los árabes primeros en usarlas con fines bélicos Niebla (1257)
pero no fue hasta el siglo XVI que las armas cortas inician su
ascenso.

BALISTICA
• Ciencia que estudia las características de los proyectiles, como
se mueven, vuelan y como provocan daño a los tejidos.
• Balística Interior: Estudia los fenómenos que se producen
dentro del arma.
• Balística Exterior: Estudia lo ocurrido al proyectil desde que
sale del arma hasta que impacta el blanco.
• Balística Terminal: Estudia los fenómenos y daños
producidos por el proyectil sobre el objetivo.

BALISTICA
• La lesión por proyectil de bala, se da por 2 mecanismos
descritos por la cavidad que provoca el misil. La cavidad
temporal y la permanente.
• VELOCIDAD
Inglaterra: Baja Vel. <305m/s (1,000p/s)
Alta >335m(s (1,100pies/s)
USA Baja Vel <305m/s
Alta Vel. >610 m/seg

HISTORIA CLINICA
• Tipo de Arma?
• Que tan lejos estaba del arma?
• Cuantos tiros escuchó?

REFERENCIAS
• Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.; «TRAUMA», Mc Graw Hill, 7th Ed.
• MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic
Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.
• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous
pneumothorax: An American College of Chest Physicians delphi consensus statement. Chest.
1 de febrero de 2001;119(2):590-602
• American Collegue of Surgeon, Advanced Trauma Life Support, nineth ed.
• Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the
art; de Lesquen H; Avaro JP; Gust L; Ford RM; Beranger F; Natale C; Bonnet PM;
D'Journo XB Interact Cardiovasc Thorac Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

REFERENCIAS
• Brunner, David; Gstafson, Corey; Ballistic Injuries in the Emergency Department;
Emergency Medicine Practice, December 2011
• Leinicke JA1, Elmore L, Freeman BD, Colditz GA; Operative management of rib
fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis; Ann
Surg. 2013 Dec;258(6):914-21
• Gerard P. Slobogean, Surgical Fixation vs Nonoperative Management of Flail
Chest: A Meta-Analysis; Journal of the American College of Surgeons; Published
Online: December 05, 2012

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