Transcripción de farmacología "fármacos antidepresivos"

1. Fármacos Antidepresivos.
Marcela Mansilla Díaz.
Hay una diferencia sustancial entre un duelo (pena normal) a un trastorno de
tipo depresivo, se puede estar triste pero esto no interfiere en el normal
funcionamiento de la vida. Los síntomas generales de una depresión son
decaimiento severo, aislamiento social, irritabilidad, etc.
El tratamiento farmacológico es una herramienta que ayuda a paliar los efectos
de la depresión, pero hay muchos más. El componente social ayuda mucho,
como por ejemplo si un compañero tiene depresión y sus amigos le animan a
asistir a clases, estudiar, etc.
Prozac (apareció en el mercado en la década del 90’ y fue llamado la droga de
la felicidad) ayuda mucho a los pacientes depresivos, también es usado en
trastornos bipolares.
En esta clase veremos los 4 grandes grupos de antidepresivos, sus mecanismos
de acción y sus efectos colaterales.
En primer lugar es importante mencionar que la
causa de la depresión no está bien comprendida pero
en el sistema límbico la neurotransmisión se ve
afectada, ciertos núcleos que tienen que ver con el
ánimo se está afectados, es decir los
neurotransmisores que conectan las neuronas en
esta zona se ven afectados.
La farmacología trata de
potenciar la sinapsis
alterando lo menos
posible el resto; los
neurotransmisores más
importantes involucrados
en los trastornos
depresivos son noradrenalina (del sistema de
catecolaminas) y serotonina. Se han caracterizado
muchos trastornos depresivos como una disminución
de la señalización de estos trasmisores en zonas
relacionadas con el sistema límbico, si es una
disminución en la señalización de serotonina o
noradrenalina ¿Qué va a hacer el fármaco?

2. Pregunta de prueba: Explique una estrategia farmacológica para tratar
la depresión.
La causa es una disminución en la señalización de los neurotransmisores de
serotonina o noradrenalina, el fármaco entonces debe compensar esa
disminución. POR LO TANTO EL FÁRMACO LO QUE VA HACER ES
AUMENTAR LA SEÑALIZACIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES DE
SEROTONINA Y NORADRENALINA.
¿Ahora cómo puede hacer esto el fármaco? Tenemos una sinapsis aquí de
la zona límbica que va a emitir una prolongación la cual hará sinapsis con otra
neurona. Se libera el neurotransmisor que puede ser serotonina (5HT) o
noradrenalina, entonces ¿Cómo se
puede aumentar la señalización?
Por causa de la patología hay
menos señalización entre las
neuronas, entonces lo que la
droga debe hacer es aumentar la
señalización, pero ¿Cómo logra
esto?
Se abren canales de calcio, el
calcio entra y se libera más
vesícula como consecuencia de
esto se genera más
neurotransmisor, esto es un buen mecanismo la apertura de canales de calcio
como antidepresivos. Se habla de buen mecanismo porque tenemos que lograr
que el mecanismo sea lo más específico posible porque si se usa un mecanismo
que afecta a todas las sinapsis y se bloquean todos los canales de sodio,
pensando en un anestésico local, en este caso el bloqueo de canales de sodio no
es un buen mecanismo porque afectaría a todas las sinapsis e independiente del
neurotransmisor va a funcionar igual porque los voltajes dependientes en estas
sinapsis son todos los mimos.
¿Qué otra posibilidad hay para aumentar o hacer la señalización más
fuerte?
El fármaco podría ser un agonista, aquí se soluciona el problema ya que este es
un agonista específico del receptor. Entonces tendría que ser un agonista del
receptor de serotonina o un agonista del receptor de noradrenalina (los que
actualmente están en el mercado no tienen función, se probaron y tenían
muchos efectos colaterales).

3. Otro mecanismo que permite que aumente el neurotransmisor es que podría
inhibir los transportadores de recaptura, si se inhibe la recaptura en el post-
sináptico lo que pasa con el neurotransmisor es que permanece más tiempo en
el espacio sináptico y la depresión será más fuerte. Este mecanismo es específico
porque los transportadores de recaptura son específicos hay uno para serotonina
y uno para acetilcolina. Hay un transportador específico para cada sinapsis, Y
ESTE ES EL MECANISMO GENERAL DE LA MAYORÍA DE LOS
ANTIDEPRESIVOS QUE HAY EN EL MERCADO, INHIBIR LA RECAPTURA
DE LOS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS.
Veremos ahora cuáles son las familias de antidepresivos:
1) Antidepresivos específicos para los transportadores de serotonina, y estos
son los INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE LA RECAPTURA DE
SEROTONINA. A este grupo pertenecen Fluoxetina y Sertralina, estos
son los antidepresivos más modernos porque son los últimos que
aparecieron y tienen menos efectos colaterales, menos toxicidad y
mortalidad. Ahora son la primera línea contra la depresión en la
actualidad.
2) También hay INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE
NORADRENALINA O SEROTONINA.
3) Y se tiene además los ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, que son de la
segunda generación histórica y tienen muchos efectos colaterales, pero
también su mecanismo antidepresivo se explica por una inhibición de
noradrenalina y serotonina, además de muchos efectos que lo hacen
tóxico.
4) Por último los antidepresivos más antiguos que prácticamente no se usan
o pueden llegar a ser la última alternativa porque son los más tóxicos son
un grupo que se llama INHIBIDORES IMAO que son los inhibidores de
mono amino oxidasa.
La forma de aumentar la cantidad de neurotransmisores en el espacio
sináptico es inhibir la degradación y estos inhibidores bloquean la MAO
que es la enzima encargada de degradar estos neurotransmisores.
 Tenemos entonces como primera línea los Inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina. Como segunda línea los inhibidores
selectivos de noradrenalina y serotonina, como tercera línea los
antidepresivos tricíclicos y en 4ta los inhibidores de MAO.
 Y son de 1era generación los IMAO, de segunda generación los
antidepresivos tricíclicos, de tercera generación los inhibidores
selectivos de noradrenalina y serotonina, y de 4ta generación los

4. inhibidores selectivos de serotonina que son el tratamiento que
prevalece hoy en día.
La noradrenalina es una catecolamina y el terminal post-sináptico debe
sintetizarlo y contienen toda la enzima que permite la síntesis de este
neurotransmisor, el aminoácido sobre todas las catecolaminas es la tiroxina es
cual es hidroxilado por la tiroxín hidroxilasa que lo transforma a L-dopa que es
precursor de la dopamina y en las neuronas noradrenérgicas existe la dopamina
betahidroxilasa que en esta posición hidroxila y genera norepinefrina.
La L-dopa es una de las pocas estrategias que existen para tratar el mal de
Parkinson porque en los pacientes con Parkinson hay un problema en la
transmisión dopaminérgica y L-dopa que es el precursor sintetiza por un tiempo
y después se mueren las neuronas, gracias al tratamiento en la primera etapa
los temblores desaparecen al menos. Dopamina en las neuronas noradrenérgicas
está formado por norepinefrina.
¿Qué pasa con la serotonina? Serotonina es
derivado de triptófano y también por una
hidroxilación por la triptofán hidroxilasa se
transforma en 5-hidroxitriptofano y después viene
una descarboxilación y se transforma en 5-
hidroxitriptamina o serotonina, de aquí viene el
nombre 5HT. Esto es lo que ocurre en las neuronas
serotoninérgicas.
Estos dos neurotransmisores que vimos son los
centrales en este trastorno del ánimo.
Veremos ahora una neurona serotoninérgica en
que el precursor de la neurotransmisión es
triptófano este debe ser introducido al interior de
la neurona a través de un transportador (sodio-
triptófano) este transportador aprovecha el
gradiente de sodio y la fuerza motriz para
introducir triptófano. La hidroxilasa es la enzima
limitante en la síntesis de este compuesto que lo
transforma en 5-hidroxitriptofano el que luego es descarboxilado y se transforma
a serotonina y pasa al citoplasma de la membrana.
La serotonina es incorporada a las vesículas sinápticas por un antipor-protón-
serotonina; que introduce serotonina y saca protones de la vesícula y una vez
que llegue la señal del potencial de acción a través de los potenciales de sodio

5. se abren los canales de calcio y este permite
la fusión de la vesícula con serotonina que
va a unir los receptores post-sinápticos y su
actividad será acortada en el tiempo por la
recaptura de un transportador de serotonina
que recaptura serotonina. En el espacio
intracelular la serotonina puede ser degrada
por la MAO.
En la neurona
noradrenérgicas ocurre
básicamente lo mismo.
La tiroxina se transforma en
dopa. La dopamina se introduce
en las vesículas y dentro de las
vesículas está la enzima que lo
transforma en noradrenalina finalmente la vesícula se fusiona por respuesta a la
entrada de calcio y se libera noradrenalina, actúan los receptores y continua la
señal. La noradrenalina es recapturada por un transportador específico, la
noradrenalina entra y por la misma enzima que degrada la serotonina es
degradada la noradrenalina; por MAO.
Para tratar a una persona que está sufriendo un trastorno depresivo hay
ciertos criterios son al menos 9:
Estos son signos que nos permiten ver si la persona pasa por este episodio o no.
1. Disminución del ánimo.
2. Pensamientos recurrentes de suicidio.
3. Exceso de fatiga.
4. Cambios en los hábitos alimenticios, mucha hambre o poca hambre.
Etc. Se debe dar una serie de 5 de los puntos de la lista de 9 para
pensar que esa persona pasa por esta patología. Con esto la persona
puede empezar el tratamiento farmacológico. Se debe evaluar y

6. corroborar la situación, ver si ha tenido episodios anteriores, como
ha respondido a los tratamientos, etc.
En el 2013 el MINSAL sacó una guía de depresión donde se ve como se trata,
que medidas hay que tomar, etc.
Estos son datos de Inglaterra y a
pesar de que se cree que este
trastorno ha ido en aumento no
ha sido así, desde 1997 al 200 ha
habido cambios. El gráfico
muestra personas que han sido
administradas con inhibidores de
la recaptura de serotonina
principalmente y la segunda línea
muestra el tratamiento con
antidepresivos tricíclicos.
Observamos que el número de
mujeres es mayor.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
Algunos fármacos de este tipo son
Citalopram, Escitalopram, Paroxetina y
Seratralina.
Mecanismo de acción de las
serotoninas:
Bloqueo selectivo de la recaptura de
serotonina.
Si se bloquea la recaptura debe aumentar la
serotonina en el espacio sináptico.
Hay un período de ajuste en que el fármaco
si bien desde el primer minuto que llego al
blanco estará funcionando, pero la
elasticidad neuronal impide el funcionamiento porque toda la
neurotransmisión está regulada se da un feed back negativo que lo regula,
esto ocurre a través de los receptores pre-sinápticos de neurotransmisión.

7. Esto ocurre porque las funciones de los receptores pre-sinápticos es que
cuando el neurotransmisor de une disminuye la secreción del
neurotransmisor.
Lo que se debe indicar en pacientes con depresión es que los efectos del
fármaco tardar en aparecer pero la persona no debe dejar de tomar sus
medicamentos aunque tarden en producir efectos. El tratamiento puede
durar de meses a años.
Efectos colaterales: Se usa como modelo el Citalopram donde todos son
inhibidores selectivos de serotonina. Estos efectos que vemos aquí es poco
considerando que estos fármacos son los que menos efectos colaterales
producen en comparación a los demás.

8. El otro grupo son los inhibidores de serotonina como de noradrenalina
ejemplos de esto son Cimbalta y Efexor.
También estos fármacos son usados en trastornos de ansiedad, crisis de
pánico. La mayoría de ellos son inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina.
En los antidepresivos tricíclicos algunos ejemplos son Elavil, Trofranil,
Pamelor. Estos fármacos aparecieron en la década del 60´ y su mecanismo
acción principal es una inhibición de una recaptura del transportador de
serotonina. Este fármaco inhibe la recaptura inespecíficamente de muchos
neurotransmisores, pero por su efecto en la recaptura de serotonina y por su
efecto en la recaptura de la noradrenalina tiene efectos positivos para tratar
la depresión.
Como es un bloqueador de la recaptura de neurotransmisores hace
efectos en muchos neurotransmisores y por ello tiene mucho mayor
número de efectos colaterales.
En la década del 70´se descubrió la Carbamacetina que fue un pésimo
antidepresivo. La estructura de la Carbamacetina es un tricíclico, pero los
compuestos que pusieron para sustituir los anillos tricíclicos resultaron
pésimo. Pero resultó ser un buen antiepiléptico y como resabio de
antidepresivo la Carbamacetina tiene leves efectos en el ánimo. Pero como
antidepresivo es débil ya que bloquea poco los recapturadores de serotonina
y noradrenalina.
Efectos en el embarazo.
Hay riesgos en el
embarazo por
antidepresivos, se
recomienda Fluoxetina
para un buen tratamiento.
Efectos en el feto se supone
que paroxetina podría generar
un riesgo en el embarazo asi
que la FDA lo puso en la
categoría de riesgo. Una
mamá depresiva puede tomar
Fluoxetina.
Durante el embarazo los
fármacos que nunca son recomendados son los de primera línea.

9. Entonces la idea es que mediante terapia pueda tratar la depresión:
recomendarle que corra, que haga deporte, etc. (Esto fue sacado de la guía
de depresión del MINSAL).
Los principales efectos
teratógenos que han sido
encontrados asociados a
inhibidores de la recaptura de
serotonina son aumento de
riesgo del aborto espontaneo
hay algunos reportes de que
podría aumentar el crecimiento
fetal hay algunos índices
también de que podría aumentar
la proporción nacimientos
prematuros en caso de
malformaciones no hay
evidencias concluyentes entonces hay sospechas, como malformaciones
cardiacas pero no hay nada concluyente solo sospechas. ¿Qué hacer ante
una sospecha de una malformación cardiaca frente a un fármaco? Más vale
no correr el riesgo. También hipertensión pulmonar persistente y más
común aún y eso si está bien reportado es el síndrome de discontinuación
de los inhibidores selectivos de la recaptura similar al síndrome de
abstinencia de drogas.El síndrome de discontinuación es cómo lo mismo pero
más moderado pero se da los principales síntomas; el síndrome de
interrupción del uso de inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina se supone que ocurre durante la primera semana de que
se interrumpe el tratamiento. Se puede dar si se está usando un
antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina por alrededor
de un mes y si se interrumpes bruscamente posiblemente va a tener este
síndrome, ahora esto es más que nada un malestar y generalmente uno de
los síntomas que aparecen son mareos, aturdimiento, vértigo, diarrea, fatiga,
irritabilidad, insomnio, nauseas, vómitos. Síntomas relativamente moderado
y aparecen generalmente la primera semana post la interrupción del
tratamiento con el fármaco.

10. Para recetar generalmente indican
fármacos de la primera línea que
seria los selectivos de la recaptura
y dependiendo del cuadro clínico.
Hay distintos tipos de depresión y
hay ciertos fármacos
recomendados para cada tipo de
depresión. Es un criterio clínico; el
otro criterio es saber si la persona
ya fue tratada y si el fármaco le dio
resultado o no, sirve para descarte
saber cuál le funciono y cuál no, es
decir es un criterio clínico de
acuerdo a la descripción del cuadro
que el especialista hizo. Pero no importando el cuadro siempre eligen
fármacos de la primera línea.
Tenemos entonces el terminal pre-
sináptico y el post-sináptico con los
receptores; en el pre-sináptico están
obviamente las vesículas sinápticas. En
un paciente con depresión esta sinapsis
se encuentra a un nivel bajo de
señalización ya habíamos dicho que parte
de la patogenia involucra baja
señalización serotoninérgica y
noradrenérgicas; entonces tenemos que
la respuesta de los receptores es muy
baja en general o la señalización en
eficacia es muy baja y en este caso el
médico va a dar un fármaco que va a
bloquear la recaptura. Se cubre el receptor y la recaptura, además tenemos
los receptores pre-sinápticos que regulan a través de una retroalimentación
negativa de acuerdo a la cantidad de señalización que hay acá disminuyen la
liberación para que no se dé una señalización excesiva. En la sinapsis normal
están funcionando demasiado entonces hay poca y hay poca señalización
entonces la terapia farmacológica bloquea la recaptura y así la cantidad de
fármaco en el espacio sináptico va a aumentar; si aumenta clínicamente no
hay aumento de la señalización ósea no hay mejora en el paciente, al día
siguiente en que empezó la terapia porque este aumento en la cantidad del
neurotransmisor aparte va a producir un aumento en los números de
receptores que se estimulan pero también va a estimular el número de

11. receptores que se estimulan en el terminal pre-sináptico y va a reforzar la
inhibición de la liberación entonces ahora va a estar más inhibida la liberación
y ese aumento inicial se va a compensar entonces va a volver a un estado de
baja señalización en la sinapsis.
Después de la semana esta
retroalimentación cambia, porque el
tratamiento farmacológico ya sea
antidepresivo específico o inhibidor de
la serotonina bloquea el transportador
y aumenta la inhibición. Esto es una
desensibilización de los receptores
un ejemplo de esto es que los
receptores pre sinápticos al ser
estimulado constantemente por el
neurotransmisor se van
desensibilizando.
¿Cuál es el mecanismo más común de
esto? ¿Cómo puedo desensibilizar a un
receptor por mucha unión a un ligando?
Para que disminuya la señalización si yo
pongo más canales más receptores va a ver
más inhibición de la señalización va a estar
más disminuida la señalización estos
receptores que están tan estimulados se
desensibilizan endocitándose; desaparecen
de la membrana y a la semana el ajuste de la
sinapsis es tal que ahora tiene menos
receptores pre-sinápticos.
Entonces mi inhibidor de la recaptura selectivo sigue funcionando y ahora al
haberse desensibilizado los receptores pre-sinápticos se libera. Ahora tengo un
nivel de señalización aumentado y el paciente se siente mejor, ¿por qué se da
esto? Porque ese proceso es el de desensibilización por endocitosis de los
receptores y se sacaron de la membrana este tipo de receptores. Este tipo de
desensibilización fue creada para los receptores beta adrenérgicos, aquí se
descubrieron pero son generales de muchos mecanismos de desensibilización.