Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 82 años con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal que rechaza la diálisis y desea regresar a su hogar para pasar sus últimos días. Existen dudas sobre su capacidad para tomar decisiones y sobre si respetar su voluntad podría conducir a su muerte. El problema ético central es determinar si se debe someter a la paciente a diálisis a pesar de su rechazo.

1. David Álvarez
Rubén Cabrera
Abián Díaz
José Gutiérrez
Luis Hernández
Ailed Rojas
Silvia Verlato
Curso Bioética
Junio 2015

2. ÍNDICE
ÍNDICE
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
DISCUSIÓN. PROBLEMAS ÉTICOS
DISUSIÓN. OTROS FACTORES QUE ENTRAN EN
JUEGO
DISCUSIÓN. PROBLEMA A ANALIZAR
DISCUSIÓN. MÉTODO PRINCIPALISTA
DISCUSIÓN. CONSECUENCIAS POSIBLES

3. CASO CLÍNICO. HC
MC: Dificultad respiratoria
AP: NAMC. HTA. IRC. No AQ. No hábitos tóxicos.
Vive sola, jubilada, soltera sin familiares ni
descendientes. Ahijada. IABVD
- Tto. domiciliario: amlodipino y furosemida
EA: Mujer de 82 años que acude SU CS por disnea
de esfuerzos progresiva, ortopnea, DPN, oliguria,
edemas en MMII y pérdida de peso de unos 20 kg
en los últimos meses

4. CASO CLÍNICO. HC II
EF: REG. Palidez y deshidratación de piel y
mucosas. C y O. Colaboradora, taquipneica, afebril.
La paciente pide insistentemente no ser remitida
al hospital
ACP: RsCsRs, no soplos. MVC disminuido pulmón
izquierdo, crepitantes húmedos bibasales
MMII: edemas con fóvea hasta rodillas. No signos de
TVP. Pulsos pedios débiles
DX: IC. Derivación hospitalaria

5. CASO CLÍNICO. HC III
PC: Hb 6,6, Hto 23%, Cr 13,7, Urea 112, K 5,6,
Hipoalbuminemia, acidosis metabólica. Rx tórax:
derrame pleural izquierdo, cardiomegalia. Eco renal:
nefropatía médica bilateral
Toracocentesis  trasudado
JC: Derrame pleural izquierdo. ICC
Tto: hipotensores, furosemida, bicarbonato, oxígeno,
transfusión
Plan: Ingreso en MIR

6. CASO CLÍNICO. EVOLUCIÓN
Oliguria, compromiso respiratorio con obnubilación,
somnolencia y desorientación
Inicialmente rechaza diálisis, posteriormente
acepta procedimiento y firma consentimiento
Neumonía, responde con VMNI y Ab
Mejoría clínica y analítica progresiva
Manifiesta continuamente su deseo de no recibir
más diálisis y volver a su hogar, pese a
explicársele las consecuencias insiste en pasar
sus últimos días en casa tranquila

7. CASO CLÍNICO. EVOLUCIÓN II
Su ahijada que además es vecina, la visitaba con
frecuencia y también manifestó su deseo a los médicos
Valorada por psiquiatría en dos ocasiones:
- 1º Obnubilada, incoherente  Delirio,
incompetente para tomar decisiones. Urea 90,
Neumonía
- 2º Lúcida, orientada, no alteraciones pensamiento,
juicio realidad conservado  SCA en remisión,
Trastorno depresivo moderado. Competente para
tomar decisiones
Equipo médico dudas  Comité de Ética

8. CASO CLÍNICO. EVOLUCIÓN III
Vínculo afectivo con su vecina, ahijada, convivencia
permanente. Ésta se ofreció a cuidarla contando con
el apoyo de su familia si se le daba de alta, solicitando
incluso información para su correcto manejo

9. DISCUSIÓN. PROBLEMAS ÉTICOS
No se respeta la voluntad de la paciente de no ser
llevada al hospital
Manifiesta su rechazo a diálisis e ingreso de forma
repetida
Si la paciente no se somete a diálisis no tiene posibilidades
de supervivencia
No está clara su capacidad para tomar decisiones
No tiene familiares que puedan tomar decisiones por
ella
La vecina confirma el rechazo de la paciente a
tratamientos invasivos

10. DISCUSIÓN. OTROS FACTORES
QUE ENTRAN EN JUEGO
Lo que la paciente considera mejor para si misma
en relación a la calidad de vida
Lo que los médicos consideran mejor para la
paciente

11. DISUSIÓN. PROBLEMA A ANALIZAR
¿Hay que someter a la paciente a diálisis aunque
manifieste su rechazo?

12. DISCUSIÓN. MÉTODO PRINCIPALISTA
PRINCIPIOS ÉTICOS EN JUEGO
NIVEL I: ÉTICA DE MÍNIMOS
- Principio de no maleficiencia  no se respeta la
decisión de la paciente. Daño físico y psíquico
- Principio de justicia  no aplicable
NIVEL II: ÉTICA DE MÁXIMOS
- Principio de autonomía  se viola si no se respeta la
decisión de la paciente. SCA?
- Principio de beneficiencia  ¿diálisis bien absoluto?

13. DISCUSIÓN. CONSECUENCIAS POSIBLES
Si se respeta la decisión de la paciente,
probablemente fallecerá en poco tiempo, pero
disfrutará de sus últimos días en su casa
acompañada de su ahijada
Si no se respeta su decisión, se alargará su vida a
costas de la calidad de la misma. Ingreso
hospitalario, medidas invasivas

14. GRACIAS…