Este documento describe el caso de un paciente de 52 años que acude a urgencias por una reagudización de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Presenta empeoramiento de la disnea, aumento de las secreciones y fiebre. Tras realizar pruebas complementarias como analítica, radiografía de tórax y cultivos, se concluye que se trata de una exacerbación grave de la EPOC de causa infecciosa. Se inicia tratamiento con oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides y antibió

1. Exacerbación de la ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Nissrine mouga Residente 1º año MFyC
Coordinador: Jose luis Rodriguez Cubas
UDMFyC Fuerteventura

2. • Varón: 52 años
• AP:
– Médicos:
• Ulcus gastrico 1983
• Gastritis y gastroduodenitis en 1999
• EPOC severo diagnosticado desde 2004. [último FEV1
de 46% - nov.2011]
• Ingresos frecuentes por reagudizaciones – La mas grâve
en 2007 con ingreso en UCI por IRA requiriendo VMNI
• Ultimos 12 meses, 2 ingresos por reagudización

4. – Quirúrgicos: No refiere
– Hábitos toxicos:
• Exfumadordesdehace 5 años.
• Début a los 15 años
• Consumo 20 PA
– Situación basal: IABVD. Clase funcional II (NYHA)
– Ttohabitual: Omeprazol, Indacaterolmaleato/24h,
Budesonida-Formoterol 320/9 /12h, Teofilina
retard 250/12h, Tiotropio bromuro/12h,
Terbutalina 500 mcg/12h y Salbutamol a demanda

5. • EA:
– Paciente acude a urgencias por cuadro de más de
72h de evolución caracterizado por:
• Aumento de su disnea basal que ahora es a mínimos
esfuerzos
• Aumento en el volúmen de sus secreciones que se han
hecho mucopurulentas
• Aparición de fiebre

6. ¿A este nivelcualsería la hipótesisdiagnosticamás
probable?

7. Clínica de la reagudización en la EPOC
Una reagudización se caracterizapor:
– Empeoramientobrusco de la disnea, tos o
producción de esputo ya seapurulento o no en
relación a la situación basal delpaciente
– Este empeoramientodebeser PROLONGADO: es
decir: durarmás de 48h

8. Estaclaro que estamos ante unareagudización de
EPOC pero….
¿cualseria la Causa?

9. Causas de reagudización en la EPOC
• La mitad de las reagudizacionessuelenser de
causa infecciosa ya seaesta viral o
bacteriológica…
• Otras causas aunquemenosfrecuentes:
Insuficienciacardiacacongestiva,
reflujogastroesofágico, exposición a los
alergenos e irritantes (humos, polvo, frio o
polutantes) o TEP)

10. Porlotantocuales son los datosclínicos que nos
podríanayudar a resolverestaduda?
Lo primeroserían los datosdel examen físico….

11. • Al examen físico:
• Paciente, febrícula a 37’8 ºc, conciente, Orientado,
Colaborador. Hemodinámicamente estable, TA:123/83,
FC:90 , Polipneico a 28 rpm, con marcado trabajo
respiratorio Sat:91% , normohidratado,
normocoloreado
• ACP: Rítmico y sin soplos. AP: MV disminuido de forma
generalizada con espiracíon alargada, sibilancias y
roncus dispersos en todos los campos
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no megalias
ni masas palpables, ruidos conservados
• EEII: Pulsos conservados, no edemas en MMII, no
signos trombosis venosa profunda

12. • A este nível la causa infecciosaparece la más
probable ya que en la
anamnesistenemossecrecionespurulentas y
ademas el pacientepresentafiebre ...
• El RGE tambien se descartaporsertratado con
omeprazol a dosismás que suficientes y por no
referir historia de pirósis
• Tampocopresentasignos de ICC, no hipotenso, no
taquicardico, no crepitantes, no signos de IC
derechatampoco: no edemas, no hepatomegalia,
no derrame pleural…..

13. • Para descartar un TEP
necesitaremosmásdatos… porlo que porello y
para valorar la gravedad de este
episodiodeberemospedirunaserie de
¿Pruebascomplementarias?

14. • Pruebascomplementarias:
– Bioquímica: glucosa 180mg/dl, Urea 29mg/dl.
creatinina:0,72 mg/dl, sodio:138 meq/l, potasio
4,6 meq/l, cloro: 102 meq/l, PCR: 5,8 mg/dl.
Dímero-D: 254 ng/dl
– Hemograma:Hb 13’62 gr/dl, VCM:95’64
fl,Leucocitos 13740 (Neutrófilos
84,6%.Linfocitos:9’3%.Monocitos:6%).
Plaquetas:219 000
– Gasometriaarterial: PH 7’32, PaO2:60, Paco2: 54,
HCo3-: 31.

15. • Electrocardiograma:

19. • Radiografia de Torax PA y Lateral:
– Hiperinsuflaciónpulmonar
– Aumentoaereoretroesternal
– No evidencia de infiltradoneumónico
– No cardiomegalia, ni signos de fallocardiaco
– No derrames ni neumotorax

20. • Microbiologia:
– Cultivo de esputo: Flora normal
– Hemocultivosnegativos

21. • A raiz de
estaspruebascomplementariaspodemosrazona
blemente :
– Descartar un TEP
• Comienzoprogresivodel cuadro clínico
• No evidenciaclínica de TVP
• Un Dímero D < 500 ng/ml
– Se descarta EAP
• No crepitantes
• RxTx no compatible
• No Antecedentes de cardiopatia y ECG normal

22. • Se retiene el diagnostico de reagudización de
EPOC por cuadro respiratorioinfeccioso
¿CualSeria el siguiente paso?

23. Valorar la gravedad de la exacerbación
&
Iniciar el tratamiento

24. Valorar la gravedad de la exacerbación
Una posibleclasificacíon se basaría en los
criterios de ANTHONISEN :
• Aumento de la disnea basal.
• Cambios en las característicasdelesputo.
• Aumentodelvolumendelesputo.

25. Según la combinacíon de estossíntomas y la presencia
de otrosclasifícaremos la exacerbacíon en:
• LEVE:uno de los tressíntomas cardinales másuno de los siguinenteshallazgos:
– Infección de las víasrespiratoriasaltas.
– Fiebre
– Aumento de los ruidosrespiratorios.
– Aumento de la tos
– Aumento de la frecuenciarespiratoria o cardiaca un 20% sobre los valores basales
• MODERADA: Cuando aparecen dos de los tressíntomas cardinales.
• GRAVE: Cuando aparecen los tressíntomas cardinales.

26. • Segúnestaclasificaciónestariamos ante un
episodio de exacerbación grave…

27. • El riesgo vital de unaexacerbación se relaciona
con la acidosisrespiratoria, la
comorbilidadasociada y la necesidad de
soporteventilatorio
• Indicacionesingreso en uci:
– Cambios en el estado mental (confusión, letargia,
coma)
– Hipoxemiapersistente o que empeora pao2<40 o
empeoramiento de la hipercapnia Paco2 > 60, y/o
Acidosisrespiratoria pH<7’25 a pesar de
administración de O2 y de VMNI
– Inestabilidadhemodinámica

28. • En nuestrocaso el paciente no
presentabadatos de ingreso en UCI

29. ¿Presentabaentoncescriterios de
hospitalización?

30. • Criterios de ingresohospitalarioporexacerbación de EPOC
– EPOC severa o muysevera de base
– Insuficienciarespiratoria
– Taquipnea> 25rpm y uso de musculaturarespiratoria
– Aparición de cyanosis o edemas
– Presencia de comorbilidadsignificativa
– Exacerbacionesfrecuentes
– Fiebrealta>38’5ºc
– Soportefamiliardomiciliarioinsuficiente
– Ancianos
– Malarespuesta al tratamientoambulatorio
 El pacientepresentacriterios de ingreso

31. Una vezclasificada la exacerbación el siguiente
paso es Tratar al paciente

32. • Bases deltratamiento en la AEPOC:
– Oxigenoterapia (piedraangular)
• Objetivo pao2 > 60 y sat> 90%
• Control gasométrico a los 30 min
– Detectarunaretencióncarbónica
– Valorarnecesidad de VM
– Broncodilatadoresinhalados de accíoncorta :
• Agonista beta-2 y anticolinérgicos
• Aumentardosis y/o frecuencia
• Usarcamaras de expansión o nebulizadores
• Valorarañadirteofilina si respuesta no satisfactoria
– Corticoidessistémicos
• De eleccíon en la exacerbación de la EPOC grave
• EPOC Leve – moderado.. Si : hiperreactividadbronquial o si
evolucíoninicial no favorable

33. – AntibioterapiaEmpírica
• Criterios de Anthonisen: 2 de estos 3
– Aumentodisnea
– Aumentoexpectoración
– Aumentopurulenciaesputo ++
• CubrirPseudomonas si:
– Hospitalizaciónreciente, Epoc grave, usofrecuente de
antibióticos y aislamiento en exacerbaciónprevia

34. • Hidrataciónadecuada
• Profilaxis ETEV
• tratamiento de comorbilidadasociada

35. En nuestropaciente se iniciótratamiento con
• Oxigenoterapia (V.mask el 30% )
• TtoBroncodilatador:
– Inhalados: (Br. Ipratropio 500mcg/6h y Salbutamol 1cc/6h)
– VO: (Teofilina 300mg/12h)
• Corticoterapia iv: (metilprednisolona 40mg/12h)
• Antibioterapia: (Levofloxacino iv 500mg/12h)
• Paracetamol (1gr/8h si fiebre)
• Protectorgastrico: (Omeprazol 40mg/24h)
• Profilaxis de ETEV: (Clexane 40mg/24h)

36. • La evolución en planta fue favorable
– Apirexia a las 36h
– Disminuciónprogresiva de su disnea y de su
trabajorespiratorio y retiradaprogresivadeloxígeno
– Analíticamente:
• Descenso de los leucocitos (9980) y normalización de la PCR (0,04)
• Mejoriagasométrica: PH 7’42, Pao2: 73,1, Pco2: 46, Hco3-: 27
– Retirandose la oxigenoterapia al sexto dia de tratamiento
• Se decidió el altadomiciliariatras 7 dias de ingreso

37. • Tratamiento al alta:
– Omeprazol -> 40 mg/d
– Prednisona en dosísdescendentes
– Tiotropiobromuro -> 2 inh/d
– Budesonida+Formoterol 320/9 -> 1 inh/12h
– Indacaterolmaleato -> 1 inh/d
– Teofilina Retard 250mg -> 1 cp/d
– Salbutamol a demanda
• Revisión en Consulta Externa M.I
• Control pormédico de cabecera

39. EPOC: introducción
• Obstrucción crónica al flujo aéreo
• Puede ser parcialmente reversible y asociarse a
hiperreactividad bronquial
• Se debe a una reacción inflamatoria de la vía
aérea sobre todo a la inhalación de humo de
tabaco

40. EPIDEMIOLOGÍA
• Según la OMS la EPOC provoca 2,9 millones de
muertes al año
• En españa: Quinta causa de muerte en
varones (61 por 100.000 hab), y Séptima en
mujeres(20 por 100.000 hab)
• Además la EPOC era la quinta causa de
muerte en 1990 y ya es la cuarta desde 2000
• Se prevee que pase a ser la tercera en 2020

41. Etiologia
• Principal causante y determinante el TABACO
• Factores agravantes: Exposicion laboral
– Extracción de carbón, extracción de oro y textiles
de algodón
– Contaminación ambiental
• Factores genéticos: Deficit de alfa1
antitripsina
– Predispone al desarollo de EPOC provocando
enfisema precoz (40 años)

42. CLÍNICA
• Suele comenzar a los 45-50 años en
Fumadores de más de 20 PA
• La disnea constituye el síntoma más frequente
• La tos crónica :suele ser de predominio
matutino y productiva.

43. CLÍNICA
• La hipoxemia y la hipercapnia provocan
retención de líquidos, cefalea matutina,
alteraciones del sueño, eritrocitosis y cianosis
• En casos avanzados se observa insuficiencia
respiratoria crónica y hipertensión pulmonar
(corpulmonal)
• Tambien se puede ver adelgazamiento y
caquexia (Enfisema)

44. Diagnostico
• El diagnostico se basa en criteriosclínicos ya
comentados y en los resultados de la
espirometria
• La
espirometriasuelemostrarunadisminucióndel
FEV1 en relación con el teórico sin mejoriatrás
el test a los broncodilatadores, además de
unarelación FEV1/FVC < 70%

46. Tratamiento
• Tratamiento de la EPOC
– Abandonodeltabaco +++
– Broncodilatadores
• Agonistas beta adrenergicoslarga y cortaduración
• Anticolinergicos (de elección)
• Teofilina
– Corticoidesinhalados

47. Reagudizaciones
• Másfrequentes y más graves conforme la
enfermedadavanza
• Presentan un factor independiente de mal
pronostico en la EPOC
• Suelenser al orden de 2 al año
• Representan la causa másfrecuente de ingreso
y de muerte en la EPOC
Importancia de
sabermanejarestasituaciónclínica

48. ¿Podemoshaceralgo para
prevenirfuturasreagudizaciones?

49. Estrategias para
prevenirreagudizaciones
• Educar al paciente EPOC.
• Abstencíontabáquica.
• Mantenerejerciciofísico.
• Informar al paciente de todos los efectosadversos
y secundarios de la medicacíon.
• Realizarestudiosnutrícionales de
nuestrospacientes .
• Inmunizaciónanual con vacunaantigripal.
• Vacunaauntineumocócica si edadmás 65 años o
EPOC grave.

50. EPOC: ¿Cual es nuestroreto?
• Desgraciadamente el diagnostico de EPOC es
casisiempretárdio (III y IV GOLD), en estasfases
el pronostico a medio plazo sigue siendomalo
a pesar de un tratamientoadecuado
• Porlotantoseriainteresanteestablecer los
parámetros para conseguir un
diagnósticoprecoz y despistaje de la
enfermedad
• En este sentido se ha elaborado un programa
de depistageprecoz

51. Programa de depistage
1. Realizarunaencuestaaprovechando la visita
inclusoporotromotivo con
preguntasmuysencillas
2. Proponer la espirometríapre y post
broncodilatacíon a los pacientes con riesgo
de EPOC

53. GRACIAS