La falla hepática aguda es un síndrome clínico con afectación multiorgánica causado por daño hepático extenso y repentino. Puede ser causado por múltiples etiologías como virus, medicamentos como el acetaminofén, o causas metabólicas e isquémicas. Se caracteriza por encefalopatía, coagulopatía e hiperbilirrubinemia. El pronóstico depende de la causa subyacente, gravedad de la encefalopatía y la posibilidad de trasplante hepático.

1. · Falla Hepática Aguda ·
Elisa Bernal Sierra
Residente Medicina Interna U de A
Marzo 15 de 2013

2. · ¿Qué es la Falla Hepática Aguda? ·
• Síndrome clínico con afectación multi-orgánica
• Múltiples etiologías
• Resulta del daño hepático extenso y repentino
• Pérdida de la función metabólica e inmunológica del hígado
Encefalopatía
Coagulopatía (INR > 1.5)
Larson AM. Schiff’s diseases of the liver. Edición 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: 445-72

3. · ¿Qué es la Falla Hepática Aguda? ·
• Pacientes sin enfermedad hepática preexistente
• Debut de hepatopatía crónica
• Menos de 26 semanas de evolución
• Hiperaguda < 7 días
• Aguda 8 a 28 días
• Subaguda 29 días a 6 meses
Larson AM. Schiff’s diseases of the liver. Edición 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: 445-72

4. • Rara
• EEUU 2000 casos/año
• 5 a 8% de los trasplantes son por FHA
• De las muertes por enfermedad hepática la FHA es responsable de 6%
• En Medellín (HPTU) entre 2004 y 2012 -> 15 trasplantes en adultos
con FHA
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011
Spain in figures 2012. NIPO WEB: 729-12-014-7.Edited by I.N.E. <http://www.ont.es/infesp/Memorias/Mem_higado_2011.pdf>

5. · Causas · HAI
Isquemia
4%
Indeterminada
14%
5% Otros
Enf Wilson 7%
2%
HVA
• Virales 3%
HVB
• Tóxicas 7%
• Metabólicas
Medicamentos Acetaminofén
• Misceláneas 11% 47%
• 15 % desconocidas
Adaptado de: Lee WM. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33: 36-45

6. Virales – Hepatitis A y B
• 5 % se presentan como FHA
HVA HVB
• Curso más grave en adultos • 4 % FHA
(> 40 años) • > Mortalidad Vs HVA/E
• < 1 % FHA • Reactivación o sobreinfección
• Hepatópatas y HVC • Aguda
• Hiperagudo a Subaguda • IgM core (50% HBAgS -)
Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201.

7. · Medicamentos ·
Principal causa de retiro del mercado de nuevas moléculas
2 tipos
• Dosis dependiente (Acetaminofén)
• Idiosincráticas (Antibióticos, Anticonvulsivantes, Analgésicos)
• Subagudas y peor pronóstico
• Más frecuente en > 60 años,
• Latencia prolongada
• Daño hepático persistente
Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201.

8. • Enero 2001 a Enero 2008 – HPTU (42 (56) pacientes)
• Edad Media 40.9 años, Polimedicación 66.7%
• Falla hepática aguda 19.4%, Trasplante 9.8%, Mortalidad 9.5%.
• Antibióticos 35.8%, Anticonvulsivantes 11.9%, Analgésicos y
Antiinflamatorios 7.2%

9. · Acetaminofén ·
• Intoxicaciones Intencionales o accidental
• Cambios en la regulación como “Medicamento de venta Libre”
• Dosis Segura 3g/día
• Evolución hiperaguda
• Elevación dramática de las transaminasa (> 3500 UI/L)
• Pronóstico bueno (1/3 EH III – IV, 7 a 9% Trasplante )
Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

10. MetabólicasHerpes Virus, Budd-
y Misceláneas
Chiari, Síndrome de Reye, Hígado
Enfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune
graso agudo del
• Rara embarazo, HELLP, Hongos, sin diagnóstico previo
• Paciente Enferm
• Mujeres jóvenes • Subaguda
• Aguda sobre crónica
edad veno oclusiva 8
• EH semana
hepática, Infiltración ANAS
• La mayoría requieres trasplante • hepática por
• BI > 20, FA/BT < 2 • ASMA
Linfomas, Hepatitis hipoxico-
• AST:ALT > 2 ó 3 , < 500
isquémicas
Bernal W et al. Lancet 2010; 376:190–201

11. Adaptado de: F. S. Larsen et al. Curr Opin Crit Care.2011;17:160-4

12. · Manifestaciones clínicas ·
Afectación Multi-orgánica
• Sistema nervioso central • Gastrointestinal
• Cardiovascular • Coagulación
• Renal • Inmunológico
• Pulmonar • Metabolismo

13. Encefalopatía hepática – Escala de West Haven
Grado Definición clínica
I Cambios en el comportamiento, con cambios mínimos en el
nivel de consciencia.
II Desorientación, comportamiento inadecuado, posible
asterixis.
III Confusión marcada, lenguaje incoherente, somnoliento que
se activa al llamado.
IV Comatoso, no responde al dolo, posturas de decorticación o
descerebración.
Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

14. · Diagnóstico ·
Sospecharla
• Historia Clínica completa
• Preguntar insistentemente por medicación formulada y
automedicada
• Paraclínicos de extensión
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

15. • Hemoleucograma completo y plaquetas
• Transaminasas, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina
• Tiempos de coagulación, Albúmina
• AgSHB, Anti-Core IgM, IgM HVA, VIH
• Cr, BUN
• Ionograma completo – Magnesio y Fósforo
• Glucosa, Amonio
• Gases Arteriales, Ácido láctico
• Niveles de Acetaminofén / Medicamentos
• Prueba de embarazo
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

16. · Pronóstico · Complicaciones
de un trasplante
Innecesario
• Depende de:
• Causa subyacente
• Severidad de Encefalopatía
• Supervivencia 60 a 80% Beneficios de un
• Trasplante -> Medida salvadora trasplante temprano
Gotthardt et al. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 Suppl 8: viii5-viii8

17. Criterios del King College
Falla hepática por acetaminofén
pH arterial < 7,3 (Independientemente del grado de
encefalopatía) o
Lactato arterial > 3,5mmol/l (después de reanimación)
o (todos ocurriendo en un periodo de 24 horas)
· Encefalopatía Grado III o IV
· TP > 100 segundos o INR > 6,5
· Creatinina sérica > 3,4 mg/dl
Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

18. Todas las demás causas
TP > 100 segundos o INR > 6,5 y encefalopatía de cualquier
grado
o (Tres de los siguientes)
· Edad < 10 años ó > 40 años
· Etiología desfavorable: Hepatitis no A no B, Hepatitis
por halotano, reacciones idiosincráticas, enfermedad de
Wilson
· Subagudas (Más de 7 días de ictericia antes de la
aparición de la encefalopatía)
· INR ≥ 3,5 ó TP > 50 seg
· Bilirrubina sérica ≥ 17,5 mg/dl
Adaptado de: Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

19. · ¿Qué pone en riesgo la vida? ·
Complicación más grave y temida
• Edema cerebral  Herniación uncal  Muerte
• Riesgo de edema aumenta si amonio 150 – 200 mmol/L
• Se correlaciona con la gravedad de la Encefalopatía
• EH G I 25−35% tiene edema cerebral
• EH G IV 75% tiene edema
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

20. EH I - II
EH III - IV
Aceta HVA Isque HGAE HVB HAI Fcos Indet
Adaptado de: Lee WM. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33: 36-45

21. En la década de los 80’s un médico británico explicó de modo
terminante la función de recetar píldoras al término de una
breve consulta:
<< Es una manera estupenda de liberarse del paciente;
garabateas cualquier cosa en una hoja de papel y la arrancas
del bloc. El hecho de arrancarla viene a ser realmente un
“lárgate”>>
- Breve Historia de la Medicina. De la Antigüedad hasta nuestros días. Roy Porter -

22. · Tratamiento ·
• Trasladar a un centro especializado
• Vigilar y tratar oportunamente el edema cerebral *
• Definir oportunamente candidatos a trasplante
• Mantener un adecuado funcionamiento de otros órganos *
• Terapias dirigidas según la intoxicación *
Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

23. · Encefalopatía y Edema Cerebral ·
• G I – II
• Lactulosa podrían ser útil
• G III/ IV
• IOT, sedar y relajar
• Medidas generales Anti-edema
• Monitorización de la PIC (PPC = PAM - PIC)
• HEC: Manitol, SS 3% [Na 145 -155 mEq/l]
Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

24. · Funcionamiento de otros órganos ·
• Infecciones
• Vigilar y Sospechar
• No tratamiento profilácticos
• Pensar en los hongos
• Soporte hemodinámico y renal
• Soporte Metabólico (P, Mg, K, Glucosa)
Schilsky ML et al. Clin Chest Med. 2009; 30(1):71-87
Lee WM et al. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

25. · Tratamiento específico ·
N- Acetilcisteína
Acetaminofén
Sin consumo reciente: Carbón activado
HVB Lamivudina, Entecavir, Tenofovir
HELLP/Hígado graso
Terminar el embarazo
agudo del embarazo
Evitar D-Penicilamina por riesgo de anafilaxis
Enfermedad de
Disminuir Cu: Hemofiltración, Diálisis con
Wilson
albúmina, Plasmaferesis
Hepatitis
Prednisolona
Autoinmune
Adaptado de: Canabay A et al. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):714-720

26. · Mensaje para llevar a casa ·
Alta sospecha Remisión
diagnóstica oportuna

27. Una vez que los médicos se hicieron mucho más
poderosos desde el punto de vista terapéutico, gracias
a los antibióticos y otras inyecciones mágicas, se puede
afirmar que abandonaron el arte de agradar a sus
pacientes…
… Solían olvidar los beneficios que comportaba une
relación médico enfermo estrecha y de confianza.
- Breve Historia de la Medicina. De la Antigüedad hasta nuestros días. Roy Porter -