Alteraciones ortopédicas pediátricas

Alteraciones Ortopédicas
pediátricas
María Laura Del Toro Chávez
Octubre 2015
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ
Pediatría

CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
El niño camina con ambos miembros inferiores
en rotación interna
las rótulas miran hacia adentro, al igual que los
pies
al avanzar el paso lo hará hacia adelante, pero
también hacia adentro → Tropieza con
frecuencia
Papás refieren que cuando corre “el niño lanza
los pies hacia los lados”
suelen sentarse en W: las caderas flexionadas y
en rotación interna de 90º, y las rodillas
flexionadas, quedando las piernas hacia afuera

Se aprecia un aumento de
la rotación interna de las
caderas, que puede incluso
exceder los 90º, y una
rotación externa limitada
rotación interna, posición
en la que la cabeza femoral
queda bien encajada
dentro del acetabulo
Rx: coxa valga (↑ángulo
cervicodiafisiario) + ↑
prominencia del trocánter
menor → signo fémur en
rotación externa

Tratamiento
NO Férulas
desrotatorias →
desrotación del pie y
la tibia, sin acción en
la torsión de la cadera.
evitar que el niño
se siente en W
→preferible en
cuclillas
Sin corrección QX
Fisioterapia correctiva → Postural / tiempo

Al caminar, el niño apoya el
pie, o los pies, en rotación
interna pero la rótula mira
claramente hacia adelante
Rotación interna de la tibia
La exploración clínica
muestra que, colocando la
rodilla fija en extensión y
con la rótula mirando hacia
arriba el pie se mantiene en
una clara rotación interna
la torsión tibial se corrige
espontáneamente
Si no, se pueden colocar
unas férulas desrotatorias
nocturnas

El ángulo que
forman el
fémur y la
tibia aparece
aumentado,
con vértice
interno
Rodillas
juntas, pies
separados
La obesidad
tiende a
aumentar el
genu valgo

Clínica
Valorar grado de
deformidad
tendido boca arriba, se
mantienen juntas las rodillas,
con una discreta presión, y se
mide la distancia, en
centímetros, entre ambos
maléolos internos
evolución
fisiológica
del ángulo
femorotibial
6 años → si el niño tropieza,
camina mal, etc. → Tx.
Ortopédico

Tratamiento
férulas nocturnas
férulas en la pre-
pubertad →
terminado
el crecimiento
Escoger ferulas
adecuadas:
“Sirena” →
Impiden la flexión
de la rodilla
Si el pie está
también en valgo
→ pequeña cuña
(de unos 5 mm)
en el borde
interno del zapato

Genu Varo,
tibia vara
modificación del ángulo
femorotibial del vértice
externo
rodillas separadas al
mantener los pies juntos
Problema más estético que
funcional , sin embargo, en
la adultez facilita la
aparición de artrosis.

Valorar grado de
deformidad
Medir la separación entre
los cóndilos femorales
internos, con el niño en
decúbito, las rodillas en
extensión y ambos tobillos
en contacto
Suele tratarse de un
problema
de la tibia (torsión tibial)
Tibia vara sin genu varo
El genu varo suele ser la
consecuencia de una falta
de corrección del varo
fisiológico inicial
Ante la afectación de una
sola tibia, hay que
sospechar algún otro
proceso patológico

el pie plano comporta una
disminución o anulación del
arco longitudinal del pie + pie
valgo Pie plano-Valgo

Pie plano
Prominencia del
astrágalo
subluxación el
escafoides
Tarsiano
la inclinación del relieve
del tendón de Aquiles
permite valorar el grado
de valgo que presenta

Niño “de puntitas” corrige
posición del tendón de
Aquiles + marcada la
bóveda longitudinal =
Pronóstico favorable

Pie plano
laxo
los niños nacen con un pie laxo →
Desarrollo del arco 10 años
algunos niños son
constitucionalmente laxos (laxitud
articular generalizada)
Mejoría espontánea del arco
longitudinal →edad → una cuña
interna (no antes 4-5)
Pie plano
verdadero
Están anatómicamente más
estructurados, y es más difícil de
corregir
al hacer puntillas, no acaban de
marcar la bóveda ni corrigen el valgo
plantillas semiblandas, (No antes de
los 4) apoyo adecuado del pie →
corregir la bóveda longitudinal y el
valgo
Desarrollo de la musculatura →
ejercicios diarios → Tx no Qx

fascia plantar retraída
y que se palpa tirante
el dorso del pie
queda elevado,
prominente, y el
primer metatarsiano
aparece con el pie
caído en flexión
plantar
Al apoyar, debido a la
exagerada curvatura
de la bóveda plantar,
el calcáneo queda
verticalizado, por lo
que se reduce, o
puede desaparecer
Deformidad
progresiva
→Descartar causa
neurológica → peor
pronóstico.
arco longitudinal plantar exagerado

Tx sintomático: almohadilla metatarsal - se
evitan las molestias por sobrecarga, y una
cuña externa para corregir el varo del pie.
Tx Qx: desinserción de la aponeurosis
plantar, trasplantes tendinosos para evitar
el equinismo del antepié, osteotomía del
primer metatarsiano para corregir su
posición en flexión plantar

Discrepancia en la
longitud de miembros
inferiores

Sociedad Española de ortopedia pediátrica, HODGSON, J. “Dismetrías: Diferencia de longitud en los miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO [Consultado el
día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/dismetrias-diferencia-de-longitud-en-los-miembros-inferiores.pdf / Facultad de
medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de
octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
Mismo Nivel
DISCREPANCIA

DLMI ↓2 cm es una
patología relativamente
frecuente
Ninguna manifestación clínica
colocación de una pequeña
alza en el miembro inferior
más corto
↑2cm
Desequilibrio de tipo postural y
con trastornos a la marcha

Discrepancia
Diferencias anatómicas
reales
Congénitas
Hemimelia (femúr corto
de causa congénita)
Adquiridas
Enfermedad de Legg-
Calvé-Perthes
Fracturas
Diferencias posicionales
(aparentes)
Escoliosis
Contracturas en
abducción (Px con espina
bífida)

Estática
Progresiva
No cambia con el tiempo Inhibición persistente: una pierna
crece más rápido que la otra
hipoplasia de fémur (desacelerada) o
malformación vascular (acelerada)
fractura curada y consolidada
con superposición

Mirar a la persona en su
conjunto: la DLMI en un
recién nacido es un
problema muy distinto
al de un individuo
adulto.
Buscar la causa:
Chequear el largo de
ambos brazos; buscar
signos de escoliosis;
manchas vasculares en
la piel; etc.
Px con los pies apoyados
sobre el suelo,
observándolo tanto
desde delante como por
detrás → Metodos
clínicos: Cinta métrica y
método de bloque.
Definir si la discrepancia
es de tipo real o
aparente y determinar
el lado afectado →
Radiografía

Exploración física
Paciente de pie:
Observar coloración,
simetría (hombros,
caderas, rodillas, pies)
+ signos de escoliosis
cinta métrica efectuar la
medición desde la espina iliaca
antero superior hasta el vértice
del medio o desde el ombligo
hacia el vértice del maléolo
interno (Tobillo).
Método del bloque: con el niño de pie,
sentir la espina iliaca antero superior.
Nivelar las espinas teniendo al niño parado
con bloques debajo de su pie. Luego medir
el bloque. Este método es mas preciso que
la medición métrica ya que algunos niños
tienen diferencias en la altura de su pie
(distancia entre el la planta y el maléolo).

RADIOGRAFÍA
Definir si la discrepancia es de tipo
real o aparente y determinar el
lado afectado
Malformación de la
tibia izquierda
Hemimelia fibularFemur
corto
congénito
Enfermedad de Legg-Calvé-Pethes
“Valoración radiológica” DOCUMENTO ELECTRONICO, 26 de Junio de 2013 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://osteomuscular.com/CADERA/valoracioncadera.html

Tratamiento
Corregir
deformidad
Discrepancia
Aparente
Equiparar el
largo de los
miembros
Discrepancia
real

Conducta expectante:
adulto discrepancia ↓2
cm / niño discrepancia
↓1 cm.
Raise (canadienses) o
Lift (americanos):
discrepancias 1 a 3 cm.
Y pueden ser colocados
en el taco del zapato
N
I
Ñ
O
S
A
D
U
L
T
O
S
14años
16años
Epifisiodesis (fusión prematura
de la epífisis y la diáfisis, por
destrucción o bloqueo del
cartílago de crecimiento) →hasta
los 5cm.
Estimulación de la placa de
crecimiento (el estiramiento u
alargamiento mecánico del
miembro inferior es tan efectivo
que ha dejado atrás todo interés
por la estimulación)
Estiramiento/alargamiento del
miembro inferior →
Complicaciones → min 5 cm /
max 20+ cm
Reducción/acortamiento por
medio de uña intra-medular.
Amputación y sustitución
protésica → anomalías
congénitas con acortamiento
macroscópico/general y
articulación o pie defectuoso (por
ejemplo, la disminución del
fémur, la tibia o el peroné).
Combinación →
Estiramiento/alargamiento en un
lado y epifisiodesis en el otro

Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el
día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
0-2cm 1-2cm 2-5cm 5+cm 5cm+
20cm
Deformidad /
articulación
inestable
Conducto expectante Elevar Epifiosidesis
Alargamiento
de miembros
Acortamiento
Amputación y
protesis

Curvatura anormal de la
columna
Motivo de consulta:
escápula más prominente
o un hombro más
elevado
Sintomas evidentes:
Escoliosis importante

Plomada → a partir de C7 → en
línea recta hasta el pliegue
intergluteo
una escápula es más prominente
que la opuesta
los hombros y las escápulas
están a un mismo nivel
En la cintura, si uno de los
flancos es más pronunciado,
las crestas ilíacas se palpan al
mismo nivel.
Paciente de pie con los pies
juntos y las rodillas en
extensión

Comprobar curvatura de la
columna
Paciente inclinado hacia adelante
Palpar apófisis espinosas
Rotación vertebral → Deformidad
costal (hasta 2 cm y de empeoro
progresivo)
Escoliosis verdadera ≠ Dismetría
de miembros inferiores (corregible
cambiando de posición)

Observar al paciente de
perfil → Evaluar curvaturas
En las escoliosis importantes, hay
siempre una rectificación de la
curva de cifosis torácica
También verdadera lordosis
lumbar
Problemas
respiratorios

“se mide el ángulo que
forman el entrecruzamiento de la
línea perpendicular a la cara
superior de la vértebra que inicia
la curva (el espacio interarticular
será paralelo), con la
perpendicular a la vértebra
inferior”
Angulo de Cobb

Linea de Risser: Maduración
Ósea
apófisis de la cresta ilíaca
Aparición se inicia en la
parte más externa y va
avanzando hasta terminar en
el borde Interno: fusión del
ala iliaca

El sentido de la curva se
identifica por el lado de la
convexidad; la escoliosis
más frecuente es la
torácica o dorsal derecha,
es decir, de convexidad en
el lado derecho.

Edad del
Diagnóstico
• ejercicios para
reforzar la
musculatura
Grado de la
curva
• Corsé
Evolución
• Tx Quirurgico
(grado de la curva
evidente o
progresión rápida
TRATAMIENTO

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