El documento describe el pie equinovaro congénito, incluyendo su definición, incidencia, herencia, causas, cuadro clínico, deformidades óseas, clasificaciones y tratamiento. El tratamiento más efectivo es el Método Ponseti, el cual involucra manipulaciones semanales y enyesado para corregir el cavo, aducto y varo, seguido de una tenotomía del tendón de Aquiles y uso prolongado de férulas de abducción.

1. PIE EQUINOVARO CONGENITO.
Presentado por:
MARCO ANTONIO ALVAREZ CASTRO
R2 ortopedia.

2. PIE EQUINOVARO CONGENITO
 DEFINICION:
 Desplazamiento y alineación defectuosa que
presenta el feto en articulaciones
astragalocalcaneaescafoidea y calcáneo cuboidea.
 INCIDENCIA:
 Raza blanca 1.2 casos por cada 1000.
 Varones 2:1
 Hawaianos 4.9 x cada 1000.
 Raza negra sudafricanos 3.5 x casa 1000.
 Bilateral 50% de casos.
 Unilateral el izquierdo es mas afectado.

4. PIE EQUINOVARO CONGENITO
 HERENCIA:
 Poligenico.
 Rasgos dominantes, recesivo, o ligado al sexo.
 Único gen afectado, menos común,
 Naturaleza todo o nada.
 Wynne – Davies demostraron decrecimiento
rápido de incidencia en familiares de primer,
segundo y tercer grado.
 Mujeres menor incidencia, factor desconocido
que modifica su manifestación.
 Mujeres mayor proporción de familiares
afectados.

6. PIE EQUINOVARO CONGENITO
 Riesgo aumenta con el numero de
familiares afectados.
 Factores ambientales.
 Idelberger Incidencia en gemelos
monocigotos vs gemelos Dicigotos.
 13 de 40 en monocigotos vs 4 de 134
de los dicigotos.
 Sexo, Padres afectados, Raza.

7. CAUSAS.
 Se desconoce causa exacta.
 1) FACTORES MECANICOS INTRAUTERINOS:
 Hipócrates.
 Acción de fuerzas mecanicas externas.
 Ligamentos, músculos, huesos del tarso,
astrágalo cambios de contorno anatómico con
alineación articular defectuosa.
 Parker y shattock – Denis browne. 1925 y 1933.
 Incidencia no aumento en situaciones tales como
gemelos, peso neonatal,Primigesta, Poli y
oligohidramnios.

8. CAUSAS.
 2) DEFECTO NEUROMUSCULAR:
 Lesión del nervio ciático poplíteo por presión en
fase intrauterina.
 Desarrollo defectuoso de músculos estriados
peroneos.
 Acortamiento relativo de fibras musculares
degeneradas, durante el crecimiento.
 Irani y Sherman, Demostraron que no existían
anomalías en músculos nervios, vasos e
inserciones.
 Isaac y cols, Inervación anormal constituye factor
fundamental en la génesis.
 Causa primaria de contractura de los tejidos se
desconoce.

9. CAUSAS.
 3) DETENCION DEL DESARROLLO FETAL.
 Detencion del desarrollo del pie en una de las fases
fisiologicas de la vida embrionaria.
Muchos autores como Kaplan, Carroll, Mau
determinaron que la deformidad no representa una
recapitulación de un cuadro evolutivo preexistente.

10. CAUSAS.
4) DEFECTO PRIMARIO EN
PLASMA GERMINATIVO.
 Defecto del primordio cartilaginoso.
Por defecto primario que surgen en
el primer trimestre.
 Multifactorial.

11. CUADRO CLINICO.
Flexion plantar a nivel del tarso y articulación
subastragalina.
Retropié invertido.
Antepie aducto y en equino.

12. DEFORMIDADES OSEAS.
 1) ASTRAGALO:
 Desviación medial y plantar del extremo anterior .
 Angulo de declinación formado por eje
longitudinal de la cabeza y el cuello con el cuerpo
normal 150 a 160.
 Disminuye a 115 a 135.
 Acortamiento del cuello.
 Descubrimiento de superficie articular superior 25
a 33%.

15. DEFORMIDADES OSEAS.
 CALCANEO:
 Rotación sobre su eje longitudinal hacia adentro
y abajo.
 Varo del talón.
 ANTEPIE Y TIBIA:
 Escafoides mas pequeño .
 Cuboides, Cuneiformes, Metatarsianos y
Falanges son normales.
 Torsión tibial normal.

16. FLEXION
PLANTAR
Pie
Equino
varo
INVERSION
SUPINACION
ADUCCION

17. ADUCTO CAVO
VARO EQUINO

18. CLASIFICACION.
 ETIOLOGICO:
 1. IDIOPATICO.
 2.SINDROMATICO.
 3. NEUROPATICO.
 4.POSTURAL.

19. CLASIFICACION DE DIMEGLIO
Posición en equino.
Posición en varo del retropié.
Grado de rotación interna del complejo
calcáneo-tarsiano.
Aducción del antepié en relación con el
retropié,
Añadir un punto por cada uno de los
siguientes aspectos hasta alcanzar la
puntuación de 20:
El pliegue medial.
El pliegue posterior.
Posición en cavo.

20. CLASIFICACION DE DIMEGLIO
 1) De 0 a 5, pie benigno o blando = blando; pies
que pueden reducirse por completo.
 2) De 5 a 10, pie moderado o blando-rígido; pies
que se pueden reducir pero que son parcialmente
resistentes.
 3) De 10 a 15, pie grave o rígido > blando; pies
resistentes que se pueden reducir parcialmente.
 4) De 15 a 20, pie extraordinariamente grave o
rígido = rígido; pies que son prácticamente
imposibles de reducir.

21. CLASIFICACION DE PONSETI.
 No tratado: pies que no han sido corregidos.
 Recidivado: pies en los que algún
componente de la deformidad recidiva
después de una corrección completa.
 Atípicos: pies que no responden de manera
convencional al tratamiento y en los que se
necesita modificar el protocolo para obtener
la corrección.
 Resistentes: pies muy rígidos que no
responden bien a la manipulación y enyesado.
 Sindrómico: pies asociados a otras
deformidades como artrogriposis o
mielomeningoceles.

22. HALLAZGUOS
RADIOGRAFICOS.

23. Tratamiento
 Objetivos:
 Mantener alineación
astragalocalcaneoescafoidea,
calcaneocuboidea y art. Tobillo.
 Equilibrio muscular normal.
 Pie móvil con apoyo y función normales.

24. Método Ponseti
 El Método Ponseti debe iniciarse, lo antes
posible, después del nacimiento (7-10 días).
 Es efectivo en los primeros dos años de vida.
PIE
PLANTIG
RADO
Corregir
todas las
deformid
ades
INDOLO
RO
BUENA
MOVILI
DAD
USO
DE
CALZA
DO
HABIT
UAL
> 90%
resultados
satisfactorios a
largo plazo

25. Método Ponseti
 La mayoría de los pies zambos se
pueden corregir en unas 6 semanas con
manipulaciones y enyesado semanal.
 En los casos unilaterales, se puede
esperar que el pie afectado sea,
generalmente, un poco más corto, más
delgado, fuerte, flexible y no doloroso.

26. MÉTODO PONSETI
 Pasos del tratamiento:
 Después de 4-5 yesos, el cavo, el aducto y el
varo quedan corregidos.
 Una tenotomía percutánea del Aquiles es
necesaria en la mayoría de los pies para
corregir el equino.
 El último yeso se mantiene 3 semanas.
 Férula nocturna hasta la edad de 4 años.
 Corrección del cavo, del aducto y el varo (1er-
4to yeso).
 Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso).

27. METODO PONSETI.
 CORRECCION DEL CAVO , ADUCTO Y VARO DEL
1ER AL 4TO YESO.
 Corrección del cavo: resulta de la pronación
del antepié con relación al retropié.
 El primer elemento de la técnica es corregir
el cavo mediante la supinación del antepié.
 Se supina el antepié hasta que la forma del
arco longitudinal adquiera una apariencia
normal.
 La alineación del AP-RP es esencial para
corregir el aducto y el varo.

28. MÉTODO PONSETI
 Manipulación:
● Localizar exactamente la cabeza del astrágalo
(delante del maleolo externo).
● La parte anterior del calcáneo se puede palpar
debajo de la cabeza del astrágalo.

29. MÉTODO PONSETI
 Manipular el pie:
Lo siguiente es abducir el pie en ligera
supinación estabilizando la cabeza del astrágalo
con el pulgar.
Mantener la corrección máxima por unos 60
segundos, y relajar.

30. MÉTODO PONSETI
 Segundo, tercero y cuarto yeso:
●Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el
aducto y el varo se corrigen simultáneamente.
● Grado de corrección del escafoides: distancia
palpable entre el maléolo tibial y el escafoides.
Cuando el pie está corregido esta distancia debe
ser de 1.5-2 cm.
● Grado de corrección del varo: el grado de
desplazamiento de la tuberosidad anterior del
calcáneo bajo la cabeza del talo.

31. MÉTODO PONSETI
 Corrección del aducto, cavo y varo.

32. MÉTODO PONSETI
 Pasos en la aplicación del yeso:
1. Manipulación preliminar: antes de aplicar el
yeso el pie se manipula suavemente.
2. Aplicación del algodón: aplicar una capa muy
fina de algodón desde los dedos hasta justo por
debajo de la rodilla, lo que permitirá un mejor
moldeado del yeso.

33. MÉTODO PONSETI
 3. Aplicación del yeso: se comienza con 2 o 3
vueltas alrededor de los dedos, y se sigue hacia
arriba hasta un poco debajo de la rodilla. El yeso
se pone un poco en tensión encima del talón
para moldear bien la tuberosidad posterior del
calcáneo y los maleolos.

34. MÉTODO PONSETI
 4. Moldeado del yeso: no forzar la corrección con
el yeso. Simplemente mantener la posición
obtenida con la manipulación.
Se moldea el yeso sobre la cabeza del astrágalo
mientras se mantiene el pie en la posición de
corrección.
 5. Enyesado hasta la ingle.

35. MÉTODO PONSETI
 Corregir el equino (tenotomía – 5to yeso)
• Realizar la tenotomía aproximadamente 1.5 cm. por
encima del calcáneo.
• Evitar cortar el tendón muy cerca de la tuberosidad
posterior del calcáneo.
•Cerciorarse de que se ha cortado todo el tendón con lo cual
se suele obtener una dorsiflexión de unos 20-25 grados

36. MÉTODO PONSETI
 Yeso post-tenotomía
 Poner el quinto yeso con el pie en abducción de
60 -70 grados con respecto a la tibia.
 Hiper-abducción del pie. El pie nunca debe
pronarse.
 Según la edad del niño, el yeso se mantiene
entre 21/2 (recién nacido a 3 meses) a 4
semanas (mayores de 6 meses). .

37. MÉTODO PONSETI
 USO DE FERULAS .
 En los casos unilaterales, la bota del lado
afectado se pone en 60-70 grados de rotación
externa.
 Lado sano a 30 grados.
 Bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en
ambos pies.
 La separación entre las botas es la distancia
entre la región lateral de de los hombros.

38. MÉTODO PONSETI
 Férulas de abducción:
●La férula se pone inmediatamente después de
quitar el último yeso, unas 3 semanas después
de la tenotomía.
● 3 primeros meses: férula durante 23 hrs al día
(excepto una hora para baño y aseo).
● Después: la férula se usa unas 14-16 hrs
diarias hasta la edad de 3-4 años.

39. MÉTODO PONSETI
 Reconocimiento de las recidivas:
Las recidivas en la infancia suelen
manifestarse por:
 Dificultad de mantener el pie en la bota.
 Pérdida de dorsiflexión.
 Recidiva del metatarso aducto.
 MARCHA:
 Hay supinación del pie.
 Varo del talón.
 Pérdida de dorsiflexión.
 Cierto grado de aducción del antepié.

40. Morcuende:
2004
Principal
causa de
recidiva es la
falta de uso
de la ortesis

41. MÉTODO PONSETI
 - 2 semanas ( para estar seguros en le uso de
la férula)
 - 3 meses ( para pasar a tiempo parcial)
 - Cada 4 meses hasta la edad de 3 años
(para observar la tolerancia de la férula y
evaluar la posibilidad de recidivas)
 - Cada 6 meses hasta la edad de 5 años
 - Cada 1 o 2 años hasta la madurez
esquelética

42. MÉTODO PONSETI
 Tratamiento de las recidivas:
 Enyesar el pie y volver a corregirlo (2 o
3 yesos cambiados semanalmente).
 Tras corrección volver al uso de la
férula, durante los primeros 2 meses 16-
18hrs de uso diarias.
 Posteriormente sólo por las noches.

43. MÉTODO PONSETI
 PERSISTENCIA DEL EQUINO.
 Repetir una tenotomía percutánea del Aquiles
previa a los 2 años.
 Mantener el yeso durante 4 semanas para dar
lugar a la regeneración completa del tendón.
 Pie debe ponerse de nuevo en máxima
abducción de unos 70 grados y en dorsiflexión.
 Una vez pasado el tiempo de curación se vuelve
a la férula de abducción siguiendo el protocolo.

44.  SUPINACION DINAMICA:
 Transplante del tibial anterior al tercer cuneiforme para
corregir una recidiva dinámica del pie.
 Entre los 2 y 4 años de edad.
 Se debe considerar sólo cuando el pie está
completamente corregido y no queda deformidad
estructural.
 NO antes que aparezca el núcleo de osificación del tercer
cuneiforme.
 Entre los 24-30 meses de edad.
 Después de esta operación no se necesita ya la férula de
abducción.
Las recidivas después de una corrección completa con el
método de Ponseti son mucho mas fáciles de tratar que
después de una cirugía tradicional de liberación postero-medial.
.
MÉTODO PONSETI

45. MÉTODO PONSETI
 CLASIFICACION DE PIRANI.
 Graduación del mediopié
 Hay tres signos para el mediopié (MS), con un máximo de 3 puntos.
 Borde lateral curvado
 Pliegue medial
 Cobertura de la cabeza del astrágalo
 Graduación del Retropié
 Hay tres signos para el retropié (HS), con un máximo de 3 puntos.
 Pliegue posterior
 Equino rigido
 Talon vacio
 Uso de la clasificación de Pirani
 1. Cada pie es valorado semanalmente y se documenta el HS, MS, y el máximo de puntos
global .
 2. Haciendo una grafica con los puntos se puede ver la evolución del pie y es una manera
muy práctica de enseñar el progreso a los padres.
 3. La tenotomía del Aquiles es indicada cuando el MS <1, el HS >1, y la cabeza del astrágalo
esta totalmente cubierta.

47. MÉTODO PONSETI
 Cosma, Dan; Vasilescu, Dana. Comparative
results of the conservative treatment in clubfoot
by two different protocols. Journal of Pediatric
Orthopaedics B. 16(5): 317-321, September
2007.
 103 casos en dos grupos.
 Grupo A (52 casos) con método tradicional con
sesiones de manipulación diarias (2 meses) y
ortesis tipo Dennis-Browne (hasta el año todo el
día y después de noche).
 Grupo B (51 casos) con método Ponseti.

48. MÉTODO PONSETI
 No diferencias significativas en corrección de
deformidad.
 Menor tiempo de tratamiento con M. Ponseti.
 Menor número de IQ posteriores.
 Resultados del método Ponseti: 11% recidivas,
5% IQ (frente al 17% con el otro método).

49. MÉTODO PONSETI
 Evaluation of the utility of the Ponseti method of
correction of clubfoot. Septiembre 2006.
 96 casos (154 pies) tratados con Ponseti.
 70% requirió 5 semanas con yesos seriados.
 95% requirió tenotomía.
 100% se corrigió deformidad, con un 10% de
recidivas.
 Ningún caso requirió cirugía.

50. MÉTODO PONSETI
Durante las manipulaciones y el enyesado, pronar el
antepié empeora la deformidad ya que aumenta el cavo.
Rotación externa del pie para corregir la aducción
mientras el calcáneo permanece en varo
La rotación externa del pie sin contra-presión en la
cabeza del astrágalo hace rotar el astrágalo en el tobillo
y desplazar el maleolo peroneo posteriormente.
Un yeso corto hasta por debajo de la rodilla no puede
mantener el calcáneo abducido bajo el astrágalo.
.
Intentar corregir el equino del retropié antes de corregir
el varo y el aducto crean una deformidad del pie en
mecedora. El equino se corrige parcialmente mediante
la abducción del calcáneo bajo el astrágalo

51. TECNICA DE LLOYD Y
ROBERTS.
 Alargamiento en zeta de los tendones de aquiles
y tibial posterior.
 Artrotomia de las capsulas posteriore.
 Seccion parcial de las fibras del ligamento
deltoideo.
 Seccion del ligamento tibioperoneo astragalino
posterior y apertura de la vaina tendinosa de los
peroneos.
 Liberacion de la fascia plantar.

52. TECNICA DE TURCO.
 Alargamiento en zeta del tendon de aquiles.
 Seccion de fascia preaquiliana.
 Apertura de las capsulas articulares del tobillo.
 Seccion de fibras posteriores del ligamento
deltoideo.
 Tenotomia del abductor del hallux.
 Alargamiento del tibial posterior.
 Liberacion del nudo de henry.
 Fasciotomia plantar.

53. Tu hijo es
perfecto, solo
tenemos que
enderezar sus
piecitos.
DR. IGNACIO PONSETI.