Anestesia en TEC.ppt

ANESTESIA EN
TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEAL
 MR MAGNO MENDOZA APAZA

EVALUACIÓN PRESOP
UpToDate. Sharma D. Anesthesia for patients with acute traumatic brain injury [Internet]. [Mar 2021]

 Evaluación no tan detallada : TEC grave está asociado a daño en otros órganos
 Anestesiólogo en el hospital : Emergencia , Dx por imágenes, SOP, UCI
 SOP para craneotomía : Evitar nuevas lesiones cerebrales
EVALUACIÓN CLÍNICA

 Escala de coma de Glasgow
 Glasgow <= 8
 Requiere tto qx en las primeras 4 hs
 Requiere intubación : PIC alta + Depresión resp
 Útil para algunos scores
 Mortalidad de un 35 %
 Glasgow 9 – 12
 Intubación en trauma cardiopulmonar y pacientes no cooperadores
 Glasgow >= 13
 Puede caer el Glasgow
EVALUACIÓN CLÍNICA
Sistema nervioso central

 Hb
 Hto
 GS
 Plaq
 TP/INR
 TTPa
 Glu
 Ur
 Cr
 Na
 K
 AGA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examenes de laboratorio

 PIC alta : Causado por hematoma y/o edema cerebral
 Fractura de cráneo :
 Fx de la bóveda craneal : Cuidado al manipular la cabeza
 Fx en la base de cráneo : No manipular cavidad nasal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de imagen

 .
MONITORIZACIÓN
Monitorización stándar

 Monitorización continua de la PA
 Toma de AGAs
 Variabilidad de pulso
 Domo en CAE
MONITORIZACIÓN
Cateterismo arterial

 Monitorización invasiva
 Monitorización intraventricular : GS. Para Dx y tto
 Monitorización intraparenquimatosa
 Monitorización subaracnoidea
 Monitoriación epidural
 Monitorización no invasiva
 Ecografía ocular : Vaina N. óptico > 5 mm
 Ecografía doppler transcraneal
 Presión intraocular
 Desplazamiento de la membrana timpánica
MONITORIZACIÓN
Monitoreo de la PIC

 Electroencefalograma
 EEG procesado (BIS) : TIVA
 Presión de O2 en el tejido cerebral (PtbO2): 20 a 35 mmHg
 Oximetría venosa yugular (SjvO2) : 50 a 75 %
 Microdiálisis cerebral : Lactato/piruvato > 40  Met. Anaerobio
MONITORIZACIÓN
Neuromonitorización

 CVC
 Acceso venoso seguro + Administración de vasopresores
 No debe retrasar el tto qx
 CVP
 Los de más alto flujo
 Fluidoterapia y hemoderivados
ACCESO VENOSO

 Lidocaína : 1 – 1,5 mg/kg
 Fentanilo : 2 – 4 ug/kg
 Propofol : 1,5 – 2 mg/kg  Hd estable
 Tiopental : 4 mg/kg  Hd estable
 Etomidato : 0,2 – 0,6 mg/kg  Hd inestable
 Midazolam : 0,3 mg/kg  Hd inestable
 Ketamina : No dar
 Succinilcolina : 1 – 1,5 mg/kg  PIC normal
 Succinilcolina + Rocuronio : 2 mg/kg + 2 mg  PIC alta
 Rocuronio : 1,2 mg /kg  PIC alta + hiperkalemi
INDUCCIÓN
Inducción intubación en secuencia rápida

 Anestesia inhalatoria : < 1,0 CAM
 TIVA :
 Propofol : 4,5 – 9 mg/kg/h, idealmente con BIS
 RMF :
 Con BNM : 0,05 – 0,3 ug/kg/min
 Sin BNM : 0,1 – 0,6 ug/kg/min
 FNT : Bolos (1 – 2 ug/kg c/1h) o en infusión
 Rocuronio ó Vecuronio : Bolos o en infusión idealmente con TOF
MANTENIMIENTO

 El 8 % de TEC grave tiene lesión en la columna cervical
 Dx de lesión : TAC (Sagital) ó clínica (Dolor + limitación al mov)
 Descartar al 100% : Evitar lesión medular
 Si no hay lesión cervical : Laringoscopia directa convencional
 Si hay lesión cervical : Estabilización en línea + BURP y SELLICK + Laringo
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Lemkuil, et al. Anesthesia for Neurologic Surgery and Neurointerventions. En: Miller’s Anesthesia. Ninth Edition. Editorial ELSEVIER; 2020

 El FSC
 Adulto : 50 ml/min/100g  15% GC
 Niño : 100 ml/min/100g  25% GC
 RN : 40 ml/min/100g
 El FSC no se mide fácilmente  Lo sustituye la PPC
 PPC = Presión que entra al cerebro (PAM) – Presión que sale (PVCj)
 Sí PIC > PVCj = PIC reempalza a la PVCj
 PIC : > 20 mmHg patológico en adultos y niños
 PPC = PAM - PIC
MANEJO DEL FSC
Generalidades
Craig. Pediatric Neurosurgical Anesthesia. En: A practice of Anesthesia for Infants and Children. Sixth Edition. Editorial ELSEVIER; 2019

 Autorregulación del FSC (PPC)
 Hay Estabilidad de la PPC a pesar de PAM baja (50 – 150 mmHg) o PIC alta
 Gracias a los cambios en los vasos sanguíneos cerebrales (RVC)
 La mayor parte de la sangre esta en las venas (presión baja y alta complasc)
 Sí PPC baja  Se necesita que pase sangre pase a las arterias  Vd
cerebral (RVC baja)
 La autorregulación se pierde en: Acidosis, TEC, MAV, ECV, pacientes críticos, fármaco
MANEJO DEL FSC
Generalidades
Lemkuil, et al. Anesthesia for Neurologic Surgery and Neurointerventions. En: Miller’s Anesthesia. Ninth Edition. Editorial ELSEVIER; 2020

 PPC objetivo de 60 – 70 mmHg
 1ro se trata la PIC alta (Relajación cerebral multimodal) : Tto quirúrgico y médico
 Optimizar drenaje venoso
 Elevación de la cabeza  Mejora retorno venoso
 Disminuir presión torácica  Mejora retorno venoso
 Tto ICD  Mejora retorno venoso
 Producir Vasoconstricción cerebral : Zonas de lesión hay isquemia  Acidosis
 Aumento de FSC en esa zona por Vd  PIC alta.
 Aumenta el VM  Alcalosis
 TIVA  Autorregulación OK
 Hipotermia  Disminuye CMRO2
MANEJO DEL FSC
Objetivos de la PPC

 PPC objetivo de 60 – 70 mmHg + TEC (Se pierde la autorregulación)
 1ro se trata la PIC alta (Relajación cerebral multimodal) : Tto quirúrgico y médico
 Drenar LCR por SDVE en forma gradual (5 a 10ml)
 Iniciar osmoterapia
 Manitol 20% : 0,5 – 1 g/Kg en 20’. No cardiópatas, no nefrópatas
 ClNa 3% : Vía periférica en 20’
 ClNa 7% : CVC en 20’
 Barbitúricos : Tiopental 2 mg/kg  4 mg/kg/h
MANEJO DEL FSC
Objetivos de la PPC

 2do tratar la PA
 Targets de PAS
 < 15 años : PAS > P5
 > 15 años : PAS > 110
 > 50 años : PAS > 100
 La hipotensión es más frecuente y grave durante craneotomía (placa+duramadre)
 La hipotensión y su duración son indirectamente proporcionales al pronóstico
MANEJO DEL FSC
Objetivos de la PPC

 Para conseguir los targets se necesita fluidoterapia, hemoderivados y vasoactivos
 Fluidoterapia
 Principios : Mantener normovolemia + Evitar hipoosmolaridad
 Cristaloides : Alternar entre LR (1 Litro) y SF (1 Litro)
 Coloides : No se recomienda cuando hay alteración de BHE
MANEJO DEL FSC
Objetivos de la PPC
Craig. Pediatric Neurosurgical Anesthesia. En: A practice of Anesthesia for Infants and Children. Sixth Edition. Editorial ELSEVIER; 2019

 Para conseguir los targets se necesita fluidoterapia, hemoderivados y vasoactivos
 Vasoactivos
 Fenilefrina : Aumento de PAM y PPC más alta que NA y DOPA
 Noradrenalina : Respuestas más predecible que la DOPA
 Dopamina : 3ra elección
 Vasodilatadores : Nitroglicerina y nitroprusiato  Vd cerebral 
Aumenta FSC  Aumenta PIC  No usar en PIC alta
MANEJO DEL FSC
Objetivos de la PPC

 PaO2 : 60 – 200 mmHg + SO2 > 90%
 PaCO2 : Medir en AGA y no en ETCO2 (Neumopatía, posición, T°, tiempo qx)
 Target : 35 – 45 mmHg
 Podría : 30 – 35 mmHg (Hipocapnia leve) por corto tiempo
 Evitar : < 30 mmHg  Vc cerebral intensa  isquemia
OXÍGENO Y CO2

 El 33% de TEC grave tiene alteración en la coagulación
 1ro un estado hipercoagulable
 Aumento de expresión del factor tisular del parénquima cerebral
 Estado procoagulante preparándose para detener algún sangrado
 2do un estado hipocoagulable
 Coagulopatía por consumo
 Hemodilución de plaquetas y factores de coagulación por fluidoterapia
excesiva
MANEJO HEMOSTÁTICO

 INR < 1,4 : PFC
 Plaquetas > 100,000 : Plaquetas
 Fibrinógeno > 100 : Crioprecipitado o PFC
 Ácido tranexámico (CRASH-3) : en las primeras 3 hs administrar 1g EV en 10’ 1g
en 8 hs  disminución de mortalidad
MANEJO HEMOSTÁTICO
Objetivos

 Normotermia : 35 - 37 °C
 Glucemia : 80 – 180 mg/dl
 No > 180 mg/dl : Aumenta met. anaerobio (acidosis, radicales libres)
 No < 80 mg/dl :
 Corticoides : aumenta la morbimortalidad
OTROS

 TEC grave
 Hematoma subdural
 Politraumatismo
 Múltiples fracturas craneales
 Decisión conjunta con el neurocirujano
UCI O URPA

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