Historia y definición de la anestesia epidural

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ANESTESIA EPIDURAL
HISTORIA
1885 - Corning efectua por primera vez anestesia peridural con cocaína para aliviar
el dolor en una de las extremidades. Aparentemente fue un hecho accidentalmente.
1895 - Cathelin emplea por primera vez anestesia epidural en la región sacra. En
la actualidad esto se denomina analgesia caudal.
1910 – Lawen investiga la anatomía de las regiones raquídea y epidural y
observa que las inyecciones dentro del conducto sacro no llegan al espacio
subaracnoideo.
1921 - F. Pages (Madrid) lleva a cabo anestesia extradural en su práctica
quirúrgica
1939 – Dogliotti escribe un libro acerca de la anestesia regional donde analiza
extensamente la anestesia epidural
1949 – Cubelo efectúa por primera vez anestesia epidural continua por medio de
un cateter ureteral
1951 – Crawford utiliza anestesia epidural para cirugía toracica.
DOSIS DE MORFINA SUBDURAL A DOSIS DE 20 – 50
MCG/KG
DEFINICION:
Anestesia epidural se logra al bloquear los nervios raquídeos en el espacio epidural
donde los nervios raquideos en el espacio epidural donde los nervios salen de la
duramadre, pasando a través de los agujeros intervertebrales
La solución anestésica se deposita fuera de la duramadre y por lo tanto difiere de
la anestesia raquídea o subdural, donde la solución ocupa el espacio
subaracnoideo.
Se produce bloqueo segmental sobre todo de fibras nerviosas simpáticas y
sensoriales raquídeas . Las fibras motoras pueden sufrir bloqueo parcial.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
ESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural es otro espacio pòtencial, pero mejor definido dentro del canal
espinal situado entre la duramadre y el periostio que recubre el canal vertebral.
Se extiende desde el agujero occipital hasta el ligamento sacrococcígeo que
cierra el hiato sacro.
El espacio epidural rodea el saco dural en toda su extensión ,desde el agujero
magno hasta el cono terminal, el cual en el feto se extiende hasta el hiato sacro
pero en el adulto , debido al crecimiento asimétrico de las meninges se extiende
hasta el nivel de la vertebra sacra.
LIMITES DEL ESPACIO EPIDURAL:

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Limite superior:Agujero magno, el periostio se fusiona con la capa periostica del
cráneo.Esta capa periostal es la prolongación extracraneal de la capa endostial de
la duramadre craneal.
Limite inferior. Ligamento sacrococcigeo
Parte anterior: Ligamento longitudinal posterior
Lateralmente: Pedicuros vertebrales y los 48 agujeros de conjunción
Posteriormente: laminas vertebrales y el ligmento amarillo
“Las prolongaciones laterales del espacio epidural acompañan a los
nervios raquídeos a través de los agujeros intervertebrales hacia los
tejidos paravertebrales por arriba del ángulo de las costillas”.
CONTENIDO DEL ESPACIO EPIDURAL:
Este espacio contiene tejido areolar, grasa , linfaticos ,plexos venosos , arterias
raquideas y raices nerviosas raquideas anteriores y posteriores.
Los 31 pares de nervios raquideos con sus prolongaciones durales atraviesan
el espacio epidural antes de salir por los agujeros intervertebrales.
DIMENSIONES DEL ESPACIO EPIDURAL:
En la porción anterior es prácticamente inexistente , casi teórico , debido a que la
duramadre se adhiere intimamente al ligamento longitudinal posterior, sin
embargo algunos creen que allí puede haber una separación de 0.1 mm
El espacio epidural es más extenso y puede distenderse mejor en el sentido
posteriorlateral a la duramadre, se ha estimado que el 90% del espacio epidural
es posteriorlateral.
El ancho el espacio depende del nivel de la columna vertebral y varia
inversamente con las dilataciones y estrecheces de la médula espinal.
En la región lumbar tiene forma triangular correspondiendo a la línea media
posterior del canal vertebral, en donde se une los dos ligamentos amarillos. Esto
facilita la punción del espacio epidural lumbar en la línea media.
AMPLITUD DEL ESPACIO EPIDURAL REGIONAL Y ESPESOR DE LA
DURAMADRE
ESPACIO EPIDURAL
(mm)
ESPESOR DE LA
DURAMADRE (mm)
Cervical
Toracico Superior
Torácico Inferior
Lumbar
1– 1.5
2.5 – 3
4- 5
5 - 6
2 – 1.5
1
1
0.66 – 0.33
DISTANCIA AL ESPACIO EPIDURAL
Se midió la distancia al espacio epidural desde la piel en la linea media region
lumbar en px en posición lateral

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Bromage elaboró una distribución de frecuencias de la profundidad en el
espacio intervertebral de la región media lumbar L3 – L4.
Distancia en px adulto femenino normal es de 4.7 cm en el nivel L3 – L4.
Esto concuerda con los estudios de Palmer y Meiklejohn donde :
a. 5% de las px presenta un distancia de 7 cm
b. 60% de las px presenta una distancia de 5 cm de la piel en la línea
media
c. 10% es necesario introducir una aguja a una profundidad de 6 cm o
más
La profundidad del espacio epidural varía según el espacio intervertebral lumbar
.
a. La profundidad máxima se encuentra en el tercer espacio intervertebral
entre las apófisis espinozas L3 y L4.
b. Esto se relaciona con la lordosis lumbar que es maxima en el espacio
intervertebral L3.
c. Arriba de L3 la profundidad del espacio intervertebral disminuye a partir del
valor de L3.
d. En L1 y L2 la profundidad es de 3 – 4 cm
e. Debajo de L3 tambien disminuye la profundidad
f. En el interespacio lumbosacro la profundidad casi es igual a la de L3 a L4
CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS
PRESION NEGATIVA EN EL ESPACIO EPIDURAL
(ALDRETE PRIMERA EDICIÓN PAG682)
Hay 2 teorías para explicar esta presión negativa.
TEORIA DEL CONO:
JANZEN hizo la primera observación de la presión negativa del espacio epidural
en 1926, como un hallazgo accidental, midiendo la presión del LCR, demostró
que las agujas de punta roma , al empujar la duramadre y desplazarla ,
producen una presión negativa, la presión negativa aumentaba o disminuia
avanzando o retrocediendo la aguja.
Estudios recientes que miden la presión con transductores desde el ligamento
interespinoso hasta el espacio subaracnoideo durante el paso de una aguja
Touhy apoyan esta “teoría del cono”. Telford y Holloway demostraron que la
presión epidural siempre es positiva y solo registraron presiones negativas al
tensar la duramadre con agujas relativamentes romas. Por consiguiente , el
registro de la presión negativa lumbar epidural es un artefacto.
Dos años después HELDT y MALONEY redescubrieron el trabajo de JANZEN ,
agregandole , a la teoría del cono de depresión producida por la aguja de la
duramadre, que la presión negativa también se debía a un efecto de vacío,
causado por el crecimiento desigual entre el canal espinal y la médula.

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ODOM SUGIERE QUE LA FLEXIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL CREA
UNA PRESIÓN NEGATIVA .
La hiperflexión de la columna disminuye la longitud de la pared anterior y alarga
la pared posterior , como un acordeón , debido al estiramiento de ligamento
amarillo por la separación de las láminas durante la flexión, lo que acentuaría el
volumen del canal espinal, resultando una acentuación de la presión negativa en
el espacio epidural.
Sin embargo los experimentos de REID y SHERRINGTON mostraron que la flexión
de la columna en cadáveres más bien disminuye el volumen del canal espinal.
TEORIA DE TRANSMISIÓN:
MACINTOSH Y MUSHIN estudiaron el problema y concluyeron que el espacio
epidural existe una presión negativa creada por la transmisión de la presión
negativa intrapleural a traves de los agujeros de conducción
La presión negativa en el espacio epidural no es constante y no tiene una
distribución uniforme a lo largo del canal vertebral, ya que está determinado por
las presiones fluctuantes de las dos grandes cavidades del organismo, el tórax y
el abdomen , transmitidos directamente a través de los agujeros de conjunción e
indirectamente por vias de las venas cavas y del LCR.
Además los cambios en la presión sanguinea fácilmente distensibles venas del
plexo epidural se transmiten tambien al espacio epidural.
La presión negativa intratorácica es transmitida principalmente a la región alta
cervicotorácica , a la torácica media disminuyendo poco a poco en dirección
caudal.
LA PRESION NEGATIVA EPIDURAL VARIA CON LA PROFUNDIDAD DE
LA RES PIRACIÓN
En la región torácica la presión negativa aumenta durante la inspiración.
La presión negativa del espacio epidural disminuye o falta si el px no está
relajado o esta tenso y haciendo esfuerzo.
Los factores que disminuyen la presión intrapleural negativa tambien disminuyen
o hacen desaparecer la presión negativa del espacio epidural entre estos
tenemos:
1. Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica (Asma bronquial, Bronquitis,
Enfisema Pulmonar)
2. Ventilación con Presión Positiva Intermitente
3. Tos
4. Maniobras de Valsalva
5. Grandes tumoraciones abdominales
6. Embarazo
7. Maniobras de compresión abdominal
8. En la edad senil se osifican los agujeros de conjunción ydisminuye o deja de

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transmitirse la presión negativa.
Debido a estos multiples factores que pueden afectar la transmisión de la presión
negativa a traves de los agujeros de conjunción, no existe presión negativa
peridural.
Otros sostienen que la presión negativa se produce por la abundancia de los
plexos venosos que por su proximidad con el corazón, están sometidos a una
aspiración constante e intensa que se transmite al espacio epidural.Sin embargo
de ser cierta esta teoría , la punción de una vena epidural con una aguja Touhy
produciria la aspiración de aire en lugar de sangre .
El aumento de la presión del LCR disminuye la presión negativa del espacio
epidural al propulsar la duramadre dentro del espacio
Los cambios de posición tambien pueden alterar la presion del espacio epidural.
En posición sentada , la presión negativa del epidural torácico y cervical es mayor ,
mientras en la región lumbar disminuye debido a que la duramadre soresale en el
espacio epidural por abombamiento, ya que el LCR es colectado hacia el fondo por
gravedad.
SITIO DE ACCION DE LA ANESTESIA EPIDURAL
Se identifican 3 sitios de acción para los agentes anestesicos locales:
1. Sobre los nervios cuando atraviesan el espacio epidural
Los anestesicos actúan directamente en las cubiertas durales de las rutas
nerviosas y en el ganglio posterior en el espacio epidural.
2. Sobre los nervios a medida que salen de los agujeros
intervertebrales
Los nervios son afectados distalmente , después que han salido del agujero de
conjunción, produciendose un bloqueo paravertebral multiple
3. sobre los nervios en el espacio subaracnoideo , el agente difunde a
esta area a traves de la duramadre.
Hay una difusión a traves de la duramadre hacia el espacio subdural y el liquido
cefaloraquideo , efectuandose una anestesia subdural retardada.
4. Bloqueo periferico de la medula espinal
Si inyectamos un liquido colorante o un medio de contraste en el espacio epidural de
un cadáver, veremos que ambos pasan a los espacios paravertebrales , de ahí la
evidencia de que la anestesia epidural es un bloqueo paravertebral multiple.
El paso de liquidos a los espacios paravertebrales fue radiograficamente
comprobado con el auxilio de material radioopaco. Pero este caso de liquido solo
ocurre en individuos jóvenes y no en los viejos, debido a que en ellos los agujeros
de conjuncion estan cerrados por tejidos fibrosos.
Evidencia predominante de que la accion inicial y principal de los anestesicos
locales inyectados en el espacio epidural tiene lugar sobre los nervios raquideos
fuera del saco dural.
El verdadero sitio de accion se localiza en la region de los agujeros intervertebrales
donde las raíces raquideas pierden su vaina protectora dural.

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DESTINO DE LOS AGENTES EPIDURALES:
Bromage presentó un resumen del destino de los agentes anestesicos locales
introducidos por via epidural
Inyección Epidural
La razón de la absorción rapida desdes el
espacio epidural es el rico plexo venoso vertebral interno que forma cuatro extensos
canales longitudinales en localizaciones posterior y anterolateral.
Estas vensas son de pared delgada y sin válvulas. Por tanto , los fármacos se
exponen a una gran superficie vascular en el espacio epidural
EFECTOS NEUROLOGICOS
Las fibras preganglionares B con un diámetro micras son las primeras en ser
anestesiadas
Estas fibras son de gran importancia fisiológica por que su interrupción produce
el efecto de una simpatectomía temporal.
Este bloqueo simpatico tiene efectos vasculares
Por orden decreciente luego se bloquean las fibras que transmiten las
sensaciones de la temperatura, dolor, tacto y finalmente presión
Fugas por
absorción
vascular
Fugas a/v de los
agujeros
intervertebrales
Difusión a/v de
vainas de las raices
raquideas
Propagación Longitudinal en el espacio epidural
Difusión a/v de
la duramadre
Bloqueo
paravertebral de
troncos nerviosos
en sujetos jovenes
Propagación
subdural
Propagación
centripeta
subperineural
Bloqueo de
raíz raquidea
Propagación
debajo de la pía
Bloqueo medular periferico
LCR

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Las fibras mayores son las motoras y propioceptivas bloqueandose al ultimo . El
movimiento muscular es posible con el bloqueo sensitivo completo pero
desaparece cuando la concentración del anestesico es suficiente para bloquear
las fibras mayores de las raíces motoras
Los efectos centrales de la anestesia epidural se da por causas:
1. Cambios transitorios en la presión del LCR por un corto tiempo depues de la
inyeccion del anestesico local ocasionando desvanecimiento espontaneo
2. Excesiva absorción del anestesico por sobredosis o inyeccion intravenosa que
puede causar convulsiones
3. Absorción acumulada por anestesia peridural continua es mejor tolerada
que una subita sobredosis.
Los efectos indirectos en el SNC so por la hipotensión vascular por los efectos
cardiovasculares.
PRESION DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
La inyección de un gran volumen de solución anestesica dentro del espacio
epidural lumbar produce aumento de la presión del LCR.
El aumento de la presión intracraneana , aunque a menudo marcado, es
transitorio y no dura más de 3 – 10 minutos.
Puede producir desvanecimiento, náuseas y cefalea frontal.
FUNCION RESPIRATORIA
La suplencia motora de los músculos inspiratorios , diafragma, músculos
cervicales e intercostales se derivan de las raíces espinales torácicas y
cervicales
La inervación de los músculos espiratorios , intercostales y músculos
abdominales se deriva de las raíces torácicas
Por lo que el bloqueo torácico motor a un nivel determinado inhabilita menos a
los músculos inspiratorios que a los espiratorios y afecta menos a la capacidad
Inspiratoria que al volumen de reserva espiratorio.
La capacidad Inspiratoria se reduce solamente en un 20% cuando todas las
raíces motoras están bloqueadas.
El volumen de reserva espiratorio cae y se reduce a cero cuando todas las raíces
motoras son bloqueadas.
Esto indica que el resto de la ventilación pulmonar no es afectado por un
bloqueo de cualquier número de las raíces motoras torácicas , por lo que, en
presencia de un bloqueo toráico motor, la capacidad Inspiratoria representa 3 –
6 veces el promedio de 500 ml de volumen corriente restante y las reducciones
en el volumen de reserva espiratorio no tiene efecto en el volumen corriente.
CUANDO EL BLOQUEO MOTOR TAMBIÉN ENVUELVE LAS RAÍCES DEL
NERVIO FRÉNICO C3,C4,C5, LA RESPIRACIÓN CESA DEL TODO. LA
PARÁLISIS DEL NERVIO FRÉNICO ES PRODUCTO DE LA ISQUEMIA DEL
CEREBRO SECUNDARIA A LA PROFUNDA CAÍDA DE LA TENSIÓN

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ARTERIAL Y EL GASTO CARDÍACO. ESTE TIPO DE APNEA SE ACOMPAÑA
DE INCONSCIENCIA.
El efecto respiratorio del bloqueo de las fibras sensitivas se produce a la
eliminación de l dolor postoperatorio torácico o abdominal seguido de aumento
de la capacidad vital y en la habilidad de toser.
La eliminación del dolor por el bloqueo de las fibras sensitivas:
1. Suprime el reflejo de contracción de los músculos abdominales
2. Aumenta la capacidad Inspiratoria
3. Restaura la respiración a su nivel normal y esta es mas profunda
La hiperventilación pulmonar se observa cuandose instala un bloqueo peridural
alto en sujetos no premedicados.Este aumento de la ventilación es por la
aprensión debido a la falta de estímulos del cuerpo.
El bloqueo de las fibras simpáticas provenientes de los segmentos torácicos
superiores de la médula espinal teóricamente debe causar broncoconstricción ya
que esas fibras conducen los impulsos broncodilatadores.
El bloqueo extenso de las fibras simpátias baja la PAM y el Volumen Sanguineo
Pulmonar , conduciendo a la reducción del retorno venoso y la caída del gasto
cardíaco.
Estos cambios hemodinamicos causan redistribución del flujo sanguineo
pulmonar que aumenta el espacio muerto alveolar y la relación ventilación
perfusión.
Los anestesicos locales inyectados en el espacio epidural son rapidamente
absorbidos al torrente sanguineo .
Si ellos alcanzaran el cerebro , en concentracione importantes, se produce una
depresión respiratoria de una magnitud similar a la que ocurre durante el sueño
normal. Mayores concentraciones de anestesico local producen convulsiones
generalizadas ; la respiración se hace difícil o imposible durante las convulsiones.
Las convulsiones prolongadas conducen a hipoxemia, asfixia e hipercarbia.
 EFECTOS CARDIOVASCULARES:
Los siguientes seis factores influencian los cambios cardiovasculares asociados al
bloqueo epidural:
1. la extensión del bloqueo vasomotor, con la consecuente dilatación de la
resistencia y capacitancia de los vasos, resulta en una disminución de la
resistencia periférica y del retorno venoso al corazón.
2. Interrupción de las fibras simpáticas cardíaas en los 5 segmentos torácicos
superiores, con la consecuente disminución en la actividad inotrópica y
cornotrópica y disminución del gasto cardíaco.
3. La absorción vascular de los anestésicos locales, los cuales pueden producir
estimulación o depresión de la función cardiovascular y efectos circulatorios
periféricos.
4. Efectos sistémicos de la adrenalina; si está agregada al anestésico local,
resulta una estimulación de los receptores beta adrenérgicos.

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5. Elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo, debido a la inyección
rápida peridural, causa aumento reflejo transitorio del tono vasomotor y del
gasto cardíaco.
6. La condición del paciente, incluyendo el grado de tono vasomotor previo al
bloqueo, el volumen sanguíneo y la nutrición, la eficiencia de los mecanismos
homeostáticos de la circulación y la presencia de enfermedades
cardiovasculares.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Los efectos observados son consecuencias del bloqueo simpático.
Es de importancia tener en cuenta que este procedimiento no afecta en absoluto
los estímulos vagales en forma directa y, en consecuencia , pueden aparecer
síntomas o manifestaciones vagales por irritación de un paciente consciente.
Dado que la inervación esofágica es fundamentalmente de tipo parasimpático,
especialmente en lo relacionado al aspecto motor, la anestesia peridural tiene muy
poco o ningún efecto sobre este organo.
Por estar fuera del alcance del bloqueo peridural, las terminaciones nerviosas vagales
pueden ser puntos de partida en la aparición de náuseas , vómitos o hipo, si en un
paciente consciente se realizan manipulaciones viscerales, tracción o irritación
peritoneal, por lo que es recomendable hacer en este paciente bloqueo vagal
paraesofágico o farmacológico, especialmente en las intervenciones de abdomen
alto.
Las náuseas y vómitos aparecen, aparte de esto, en los casos en que el bloqueo
peridural logra un nivel excesivamente alto ocasionando hipotensión.
ANESTESIA PERIDURAL SIMPLE
PREMEDICACION
Esta varía con la naturaleza, sitio y duración del procedimiento quirúrgico, así como
también la edad del px y la condición físicopsíquica.
Esta destinada para hacer más segura y confortable la anestesia para el px y más
eficiente para el cirujano.
Con la medicación preanestésica se persigue:
1. Reducir la aprensión y el nerviosismo, produciendo en el px una sensación de
calma, resltandole más agradable el procedimiento anestésico y la operación.
2. En caso de dolor preoperatorio, calmar el dolor del px, haciendo más tolerable
la movilización y la espera.
3. Protección de los efectos tóxicos de los anestésicos locales
4. Disminución del metabolismo
5. La producción de analgesia en la punción para la inducción y para otras
sensaciones dolorosas que pueden ocurrir durante el procedimiento
6. La producción de amnesia
7. La prolongación y potenciación de la acción analgésica de los anestésicos
locales
8. Reducción de la necesidad de suplementación
9. Facilitación de la inducción

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10.Reducción del dolor, vómitos y náuseas postoperatorios
11.Preservar las funciones del simpático y parasimpático
 Se han utilizado muchos medicamentos con ese propósito inclusive
combinaciones de hipnóticos, sedantes, fenotiazinas, analgésicos, narcóticos,
antihistamínicos y derivados de la belladona.
 La profilaxis de las convulsiones inducidas por los anestésicos locales se basa en
el trabajo de TATUM quien demostró que los BARBITÚRICOS evitan las
convulsiones producidas por la cocaína en animales de lab.
 Investigaciones recientes señalan al sistema Límbico como el foco de
convulsiones inducidas por los anestésicos locales por l oque actualmente se usan
las Benzodiacepinas para este fin.
 Desde el punto de vista teórico, las BZD deberían ser profilacticos de las
convulsiones producidas por los anestésicos locales y esta hipótesis fue
confirmada por DE JONG, DIAZEPAM es la sustancia de elección para la
prevención de los accidentes convulsivos.IKEDA demostró el efecto protector del
GABA contra convulsiones inducidas por los anestésicos locales.
 Para B/Epidural no es necesario premeditar con ATROPINA pues la acción
inhibidora de las secreciones es innecesaria y sólo consigue incomodidad en el px
por la resequedad bucal y de faringe.
 Hay una tendencia actual a dormir al px con un barbitúrico para hacer la punción
y localización del espacio epidural, así como el mantenimiento.
 LUND inyectó de 250 – 500 mg de Tiobarbital IV al px y luego lo colocó en
posición para hacer la punción.
 VAN STEENBERG inyectó Tyopental, Meperidina y Dihdrobenzoperidol IV al px
antes de hacer la punción.
 BONICA sugiere de rutina tiopental sódico en la inducción de la anestesia
epidural.
 Con el px sedado, se evita que oiga las conversaciones del quirófano, las cuales
pueden tener un efecto nocivo sobre el enfermo, ya que puede oir comentarios
respecto a la naturaleza maligna de su enfermedad o detalles de la intervención
que lo trastornen
 Si las lámparas del quirófano tienen un espejo o están muy pulimentadas , el
enfermo llega a ver la operación, lo cual no ocurre en un px dormido.
 Es suficiente un sueño ligero durante el cual permanezca activo el reflejo
palpebral que se logra con pequeñas dosis de tiopental o Diazepam, por que el
bloqueo peridural con Lidocaína tiende a producir somnolencia.
 Los cirujanos acostumbrados a trabajar con anestesia conductiva manejan los
tejidos con suavidad y nunca hacen ruido con el instrumental.
 Nosotros preferimos mantener al px consciente y el anestesiólogo ha de estar
atento a cualquier pregunta que le haga el px para contestarla y tranquilizarlo.
PREPARACIÓN PRELIMINAR:
1. Colocar un tensiómetro en el brazo derecho del px y determinar sus signos vitales
2. Cateterizar una vena del dorso de la mano izquierda o en el antebrazo sobre todo
en anestesia peridural cervical , torácica superior, en niños y ancianos.
3. Preparar todo el equipo necesario para admirar una anestesia general, debido a

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que la anestesia epidural puede fracasar o suceder algún accidente que amerite
intubación y el control de la ventilación del px.
“No debe administrarse una anestesia peridural en un sitio donde no
exista una máquina de anestesia general disponible así como equipo para
resucitación”
PREPARACIÓN Y POSICIÓN DEL ANESTESIÓLOGO:
1. El anestesiólogo, provisto de gorro y tapabocas, se lava las manos y brazos antes
de entrar al pabellón, usando bata quirúrgica y guantes estériles.
2. Preferimos la comodidad en el trabajo y la elegancia del procedimiento; por ello
usamos la POSICIÓN SENTADA para el anestesiólogo y no la de pie.La mesa
de mayo con el equipo peridural destapado debe colocarse al lado derecho del
anestesiólogo.
3. Si se utiliza la POSICIÓN DE PIE, debe prepararse al lado de la mesa, con el
cuerpo ladeado de modo que su plano izquierdo quede cerca de la pelvis del px;
la mesa con el equipo epidural frente al anestesiólogo, con el lado mayor de ella
perpendicular al eje de la mesa operatoria.
PREPARACION DEL EQUIPO:
1. Verificar si el testigo del equipo está fundido, para así asegurarnos de su
esterilidad.En caso de no estarlo cambiar de equipo inmediatamente
2. Con la jeringa de 10 ml y la aguja Nº 25 recoger el anestésico local al 0.5 – 1%
necesaria para la infiltración de la piel y del interespinoso conectando la jeringa el
aguja.
3. Con la jeringa de insulina recoger adrenalina y colocar la solución antiseptica en
el otro vasito.
4. Revisar todo el equipo: comprobar si la jeringa de vidrio de 10 ml se adapta
herméticamente en la aguja de peridural y comprobar si el émbolo de la jeringa
se desliza fácilmente para así poderla utilizar en la prueba de resistencia.
5. Pedir al ayudante los signos vitales del px y ordenarle que sea colocado en la
posición deseada.
PREPARACIÓN DE LA JERINGA (COLLINS PAG. 1609)
TECNICA DE LA PERDIDA DE LA RESISTENCIA
 La localización exacta del espacio epidural se determina comúnmente por la
técnica de la pérdida de la resistencia utilizando una jeringa de vidrio nueva de 5
ml.
 La calidad y funcionamiento de la jeringa es clave del éxito.
 A medida que se introduce la aguja epidural, con una jeringa conectada llena de
fluido (aire o solución salina), a través del ligamento amarillo, mientras se aplica
presión leve con un dedo sobre el émbolo, se percibe la resistencia al movimiento
del émbolo.
 Al penetrar el espacio epidural el operador siente una súbita falta de resistencia y
movimiento libre del émbolo.
 La resistencia propia del movimiento del émbolo dentro del cilindro de la jeringa
debe ser mínima.
 Bromage recomienda lubricar el émbolo humedeciendolo con solución salina
antes de introducirlo en el cilindro de la jeringa para garantizar menor

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resistencia la movimiento. Sin embargo esto solo se ha ensayado recientemente.
ELECCION DE AGUJAS:
La aguja epidural Standard (MORGAN Pág. 285) es:
De calibre 17 a 18
De 8 – 1 0 cm de longitud
1. AGUJA DE TOUHY:
 Curvatura ligera de 15 - 30º en la punta
 LA MAS USADA ES LA TOUHY
 La punta roma y curveada aleja a la duramadre una vez que se ha atravesado el
ligamento amarillo en vez de penetrarla
 Se utilizó originalmente para anestesia raquídea continua
 Huber sugirió un diseño radical para mejorarla incurvandola y colocando la abertura (orificio) a un
lado de la punta.
 Esta es la aguja de Touhy-Huber con un borde romo para introducción y orificio lateral en el
extremo
 La aguja de Touhy-Huber es la aguja direccional estandar para anestesia raquídea y epidural.
 En 1949 Curbelo (La Habana) usó la aguja Touhy para introducir un catéter ureteral en el espacio
epidural.
 Se le otorga el crédito de haber realizado la primera anestesia peridural continua.
2. AGUJAS HUSTEAD:
 Es una aguja Touhy modificada con punta redondeada y bisel cuya abertura se
localiza a 2.7 mm de la punta en la aguja calibre 18.
 El talón del bisel es más liso que en la aguja Touhy reduce la incidencia de cortes
al catéter.
3. AGUJA CON PUNTA CRAWFORD:
 Las agujas rectas sin punta curveada tiene mayor posibilidad de puncionar la
duramadre, pero facilitan el paso de un catéter epidural
 Es apropiada para anestesia con “inyección única”.
 Tiende a apertar la duramadre a los lados.
 Es una aguja con bisel corto de 40 a 45º de bordes lisos.
 Abierta en el extremo distal, pero un estilete bien ajustado cierra el orificio
cuando se introduce.
 La superficie interior es muy lisa y hay poco espacio entre el estilete rígido y el
contorno del conducto de la aguja lográndose un ajuste apretado y menor
desprendimiento de tejido
 Es de acero inoxidable con 2% de molibdeno para mejorar la resistencia a la corrosión de estas
agujas reutilizables
 No se relaciona con incidencia significativa de punción dural y se utiliza
ampliamente para anestesia en cirugía torácica SEGÚN COLLINS PAG1611.
4. AGUJAS DE WEISS CON ALAS:
POSICIÓN DEL PACIENTE:
Se emplean diferentes posiciones:
1. Sentado
2. Decúbito lateral Derecho

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3. Decúbito lateral Izquierdo
 La posición del px depende de la preferencia del anestesiólogo, de la técnica a
emplear y del espacio disponible en el quirófano.
 Para administrar la anestesia peridural debemos colocarnos donde estemos más
cómodos y no molestemos al resto del personal.
 Debido a esto hay que acostumbrarse a localizar el espacio peridural en
diferentes posiciones.
 Al colocar al px en la posición escogida hay que tener cuidado de no perder la
vena cateterizada.
 Para mayor comodidad del px, es preferible emplear la posición de decúbito
lateral; la más empleada es la lateral izquierda.
 El px deberá ser sostenido por un ayudante o enfermera y colocarlo como sigue:
1. La espalda del px debe estar cerca del borde de la mesa y paralelo a ella
2. Una almohada debajo de la cabeza o el brazo izquierdo doblado, haciendo
la misma función de una almohada
3. Las rodillas flexionadas y proximas al abdomen
4. Cabeza flexionada sobre el pecho
5. Flexión de la columna sin exageración
6. Cadera y hombros, verticales a la mesa evitando así la rotación de la
columna
 Debe evitarse todo movimiento repentino del px.
 AL EMPLEAR ESTA POSICIÓN SE SEPARAN LAS APÓFISIS ESPINOSAS Y
EL AGUJERO INTERLAMINAR SE AGRANDA TOMANDO UNA FORMA DE
ALMENDRA O ROMBOIDAL, LO QUE FACILITARÁ LA INTRODUCCIÓN DE
LA AGUJA PERIDURAL ENTRE ELLOS.
 Si no se cuenta con un ayudante para mantener al px en la posición mencionada,
se puede pedir al px que tome sus rodillas con las manos entrelazadas y las lleve
hacia el estómago, que cruce sus manos detrás de la cabeza (nuca) y trate de
lograr que se aproxime a las rodillas.
 EL ESPACIO EPIDURAL ES VIRTUAL Y LAS SOLUCIONES NO FLUYEN
CON FACILIDAD EN ESTE ESPACIO DEBIDO A SU DISTENSIBILIDAD
RELATIVAMENTE ESCASA, POR TANTO LA INFLUENCIA
GRAVITACIONAL ES MÍNIMA.
POSICIÓN LATERAL
 La posición lateral es muy empleada, sobre todo en px embarazadas cuando se
administra el volumen total calculado de solución anestésica para el px y se le
torna a la posición supina, es poca la diferencia observada en propagación o inicio
del bloqueo.
 No obstante,el inicio del bloqueo simpático es un poco más rápido en el lado
declive.
 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SE PUEDE RETENER LA POSICIÓN LATERAL
DESPUÉS DE INYECTAR LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA PARA LOGRAR UNA
ANESTESIA MÁS INTENSA Y CONFIABLE EN EL LADO DECLIVE, SI ES
APROPIADO PARA LA OPERACIÓN EN ESE LADO. PARA SUMINISTRAR
BLOQUEO RELATIVAMENTE MAYOR EN EL LADO DECLIVE AL PX DEBE
PERMANECER EN POSICIÓN LATERAL ALREDEDOR DE 15 MINUTOS
 En el estudio de Grundy se logró inicio del bloqueo y niveles más altos de lo

14
esperado además de anestesia de mejor calidad.
POSICIÓN SENTADA:
 La posición sentada está indicada en px obesos por la facilidad de la técnica para
introducir la aguja peridural.
 Tambien es deseable para anestesia perineal puesto que el bloqueo de nervios
sacros es más completo y confiable.
 Aparentemente es más cómoda que la lateral. Pero a menudo es fatigante para el
px.
 Este debe sentarse en el borde de la mesa, con sus pies colgando o descansando
en un banquito; el cuerpo, completamente relajado doblado hacia enfrente.
 Si el px no está inclinado hacia delante, existe el riesgo de lipotimia.
 El ayudante se colocará en un lado o de frente al px, el cual apoyará la cabeza en
el hombro el ayudante.
 Deberá cruzar los brazos sobre el pecho, tratando de meter el abdomen y sacar la
espalda.
 Debe instruirse al px para que no confunda la flexión de la columna con la flexión
de la cadera.
 No es conveniente que el ayudante mantenga en posición forzada al px, pues
éste se defiende en forma subconsciente, oponiendo resistencia que dificulta e
interfiere con las maniobras; es mejor una explicación clara y concisa con
persuasión bondadosa.
 En la posición sentada se acentúa el surco de la línea media y la flexión de la
columna es ayudada por el peso del px, que la refleja hacia delante.
 Esta posición se emplea en px obesos y cuando en posición lateral no se puede
localizar el espacio peridural o cuando se realizan peridurales bajas para
intervenciones sobre periné y miembros inferiores.
 La posición sentada tiene el inconveniente de provocar lipotimia con relativa
frecuencia.
 La flexión de los muslos no causa necesariamente la flexión de la columna
vertebral lumbar.
 No es suficiente decirle al px cuando está sentado “inclínese hacia delante” o
“cuando acostado “ lleve sus rodillas al pecho”.
 Se obtendrá una posición mejor diciéndole “ trate de arquear o doblar la
espalda”.

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 También con la punta de un dedo tocando la región lumbar decirle “ yo necesito
que usted saque hacia fuera esta parte de la espalda”
 El no colocar correctamente al px en la posición es una de las causas principales
para no localizar el espacio peridural o hacer una punción traumática.
 De la posición depende el buen éxito en localización del espacio.
 Siempre que sea posible, se dejará para último momento la colocación de la
posición del px, ya que es relativamente molesta, fatiga a los px además al curvar
la columna vertebral, se produce ingurgitación del plexo venoso peridural, que
de esta forma es más fácilmente herido aun con punciones bien realizadas.
POSICIÓN SEDENTE:
 Para bloquear las regiones cervicales y torácica superior la posición sedente
tambien suministra mayor facilidad para introducir la aguja al espacio epidural y
T1.
 Sin embargo se aconseja la posición prona con la cabeza flexionada hacia el tórax
para suministrar mayor propagación desde el espacio intervertebral
cervicotorácico y también por ser más confortable para el px.
MECANISMO (IMPORTANT)
 La postura afecta volumen y presión de las venas extradurales, en especial del
sistema venoso vertebral posterior.
 En POSICIÓN SUPINA: estas venas se ingurgitan y crecen en todas direcciones
reduciendo la capacidad del espacio extradural en tanto que aumenta la presión
extradural.
 Al ejercer presión sobre la duramadre se eleva el LCR.
 En posición lateral la presión es más baja.
 En posición prona la sangre drena fuera de las venas, lo que reduce la presión
venosa y hace descender la presión del LCR.
PREPARACIÓN DE LA PIEL PARA LA PUNCIÓN:
1. Antes de hacer cada maniobra, conviene advertir al px; este puede
alarmarse y moverse bruscamente.Debe decírsele que “va a sentir frío
en la espalda por que se le va a aplicar un líquido desinfectante”
2. El uso de un antiséptico coloreado ayudará a evitar la contaminación
de los guantes por la piel no estéril.
 La tecnica clásica de preparación de la piel consiste en lavado con agua y jabón y
alcohol etílico o isopropílico al 70% durante 5 minutos.
 La piel contiene en promedio de 80 – 240 bacterias por centímetro cuadrado de
área de superficie y esta tecnica reducira la cuenta bacteriana a menos de 40
bacterias por cm cuadrado.
 Cuando se aplica a continuación alcohol etílico o isopropílico al 70% se reduce
más el número de bacterias de 8 – 16 cm cuadrado.
 Cuando se usa la solución de YODOPOVIDONA para preparar la piel, se realiza
por medio de fricción durante 3 minutos con 3 distintos escobillones, la cuenta
bacteriana disminuirá a menos de 2 células /cm cuadrado.Un frotamiento
enérgico proporciona fricción en la piel, que es un factor importante para eliminar
las bacterias.No se han encontrado secuelas neurológicas ni pruebas de irritación
aracnoidea.

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 Hay un residuo persistente del antiséptico que continua actuando.
 Esta persistencia proporciona cierta acción antiesporicida.
 Para protección máxima, y sólo una aplicación de un antiséptico, son muy
eficaces la clorhexidina, 0.5% en alcohol etílico o isopropílico al 70% o la tintura
de yodo al 1% desde el punto de vista antimicrobiano constituyen el “STANDARD
DE ORO” Sin embargo es común observar reacciones cutáneas.
3. La pinza portatorundas se impregna con la soluc antiséptica , evitando que
alguna gota caiga sobre la solución anestésica o las agujas.
4. Luego se aplica en la espalda sobre el centro de la zona elegida, que siempre
debe ser amplia, lo suficientemente extensa como para que permita las
maniobras siguientes sin peligros de contaminación.
5. La solución se aplica primero en el sitio donde se hará la inyección y se procede
hacia fuera en circulos que se amplian(MORGAN Pág 279)
6. Luego se coloca un campo estéril fenestrado (Morgan Pág 280)
7. Una vez que se ha secado la solución de la preparación, se elimina con una gasa
estéril para evitar que esta solución se introduzca en el espacio subaracnoideo y
produzca una meningitis química. (Morgan Pág. 280)
8. Si se disponen de 4 campos pequeños, colóquese primero el inferior, luego el
superior, el caudal y el cefálico para colocar encima de ellos el campo grande
perforado.
9. Si solo se dispone de un campo grande perforado, éste se colocará coincidiendo
el hueco del campo con la zona de punción.
10. Dé tiempo suficiente para que la solución antiséptica colocada sobre la piel se
seque ya que actúa por contacto.
¿DÓNDE EFECTUAR LA PUNCIÓN?
Para localizar el espacio interespinozo es necesarior conocer los puntos de
referencia:
1. En la región cérvical, la 7ma vertebra presenta la apófisis saliente o prominente
siendo palpable sin dificultad y permite la numeración hacia el extremo cefálico de
las demás apófisis espinosas cervicales y por ende de los espacios interespinosos.
2. En la región dorsal o torácica, el punto donde cruza el eje raquídeo con una línea
imaginaria que une las extremidades de la espina de los omóplatos derecho e
izquierdo corresponde a la 3ra vertebra torácica.
3. La línea imaginaria que une los ángulos inferiores de los omóplatos cruza el caquis a
nivel de la 7ma vertebra torácica.
4. En la región lumbar, la línea imaginaria que une las porciones elevadas de ambas
crestas ilíacas (LINEA DE TUFFIER)cruza el caquis justo por encima de la 4ta apófisis
espinoza.
LINEA TOPOGRAFICA DE TUFFIER
Tiene importancia topográfica que una línea que cruza la espalda a nivel de las
crestas ilíacas pase sobre la apófisis espinosa de la cuarta vertebra lumbar en
posición de pie.

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También puede pasar sobre el espacio entre las vertebras 4ta y 5ta lumbares cuando
el px está acostado sobre uno de sus lados.
Esta linea sirve como punto de referencia en la superficie de la espalda para
identificar y numerar los espacios entre las apófisis espinosas de las vertebras.
SITIO DE INYECCIÓN (Collins Pág. 1610)
Se escoge el espacio entre las apófisis espinozas situado 1 ó 2 segmentos debajo de
la mitad del área que se anestesiará según los principios delineados:
SITIO DE PUNCIÓN PARA ANESTESIA EPIDURAL
OPERACIÓN NIVEL RAQUÍDEO BISEL DE LA AGUJA
PERINEO Sacro
Caudal
Arriba
EXTREMIDADES
INFERIORES
L3 Abajo
PERINEO L4 Abajo
INGUINAL L2 Arriba
PARTE INFERIOR DEL
ABDOMEN
T1 – L1
T8 – T10
Arriba
Arriba
PARTE SUPERIOR
DEL ABDOMEN
T6,T8,T10
T8 – T10
T6 – T8
Arriba
Abajo
Abajo
TÓRAX T4 – T6
T6 – T8
Abajo
Arriba
CUELLO T2 – T4
T4 – T6
Abajo
Arriba
 Cuando se selecciona un espacio a nivel de la región torácica, la aguja epidural
debe sostenerse en ángulo más agudo respecto a la piel; casi 30º a 40º.
 Debe notarse que con ángulo agudo se reduce al mínimo la punción accidental de
la dura puesto que la aguja Touhy u otras agujas epidurales tienden a deslizarse
(“tobogán”) hacia arriba a lo largo de la superficie dural.
 El bloqueo de 6 segmentos torácicos superiores se logra en el 3ro o 4to espacio
torácico.
 Los segmentos torácicos inferiores se bloquean en el 8vo o 9no espacio torácico.
 Los segmentos toracicos inferiores y lumbares se bloquean comúnmente en el
2do y 3er espacio lumbar.
 Aunque la selección de los espacios para diferentes procedimientos quirúrgicos,
según recomienda Dogliotti, es ideal, entrar por las apófisis espinozas hacia arriba
de T8 y hasta T4 ofrece dificultades técnicas ya que las apófisis de estas
vertebras se superponen.
 Cuando un px obeso está sentado, el surco de la línea media es central.
 Si el px obeso está en posición lateral, el mencionado surco puede permanecer
casi en la línea media, aunque por lo general cede considerablemente por debajo
de la línea que demarcan las apófisis espinosas.

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 Estas apófisis no son fácilmente palpables en estos px y el anestesiólogo no debe
tentarse dejándose guiar por la vista para decidir el lugar donde introducirá su
aguja, pues aceptar el surco medio como referencia anatómica con frecuencia
funcionará en un lugar mucho más lateral de lo que puede imaginarse.
 El anestesiólogo debe hundir sus dedos profundamente en la espalda del px para
reconocer la línea media; le será difícil, aún así, reconocer las apófisis espinosas
individualmente, pero en cambio podría asegurarse de la dirección y localización
que ellas tienen.
 Con px obesos, las dificultades para practicar una punción peridural están
aumentadas por 2 razones:
1. La primera es que es casi imposible representarse la situación y localización de
ninguna apófisis espinosa para poder así determinar el curso que debe seguir
la aguja
2. La segunda consiste en que es imposible predecir a qué profundidad ser á
encontrado el espacio peridural
ANESTESIA PERIDURAL LUMBAR
1. Selección del espacio intervertebral (COLLINS Pág. 1604)
 Junto con el volumen de solución inyectado, el factor aislado más importante
para garantizar la analgesia adecuada es la selección del espacio apropiado.
 El sitio de inyección debe corresponder lo más próximo posible, a la
parte media del área que se anestesiará. La penetración al espacio
peridural es más fácil en las regiones lumbar y torácica inferior debido a
lo siguiente:
1. El ángulo de inclinación de las apófisis espinosas es menos agudo
2. Los ligamentos interespinosos y el ligamento amarillo son más gruesos en la
región lumbar y el operador los siente o aprecia con mayor facilidad
3. El espacio epidural es más amplio en la región lumbar
4. La presión negativa es significativa en la región torácica inferior (Es mínima en
la región lumbar inferior)
 Está establecido que la médula espinal del adulto termina en el borde inferior de
la 1ra vertebra lumbar, pero REIMANN y ANSON encuentran que esto es verdad
solamente en el 30% de los casos ,60% termina en L2 y un 10% en L3.
 Por ello las punciones para anestesia peridural a nivel lumbar deben hacerse de
L3 hacia abajo por que hacia arriba, en caso de perforar la duramadre, aumenta
la posibilidad de traumatismo de la médula espinal.
 El espacio peridural en la región lumbar es más ancho lo que facilita su
identificación; además las apófisis espinosas no están en posición inclinada.En
esta área, las complicaciones neurológicas mayores son eliminadas o se reducen
al mínimo.
 La columna vertebral suministra factores anatómicos importantes para introducir
la aguja epidural.
 En las regiones cervical y lumbar las apófisis espinosas son más horizontales.
(Collins Pág. 1597)
 Sin embargo en la región torácica son oblicuas.

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 En la región media de T4 a T7 la oblicuidad es más pronunciada y los extremos
de las apófisis espinosas habitualmente se superponen a la siguiente vértebra o
espacio intervertebral de abajo. Se recomienda técnica paramediana para
inyección en la región mediotorácica.
2. Una vez elegido el espacio puede presionarse con la uña del dedo el punto
elegido
3. Inmediatamente advertirle al px que va a sentir un pinchazo
4. Luego se apoya el índice de la mano izquierda horizontalmente sobre el relieve
de la apófisis espinosa, subyacente, cuidando de no arrastrar la pìel.
5. Luego se toma la jeringa de 5 ml con la aguja Nº 25 cargada con el anestésico
local, se inyecta la subdermis hasta el ligamento supraespinoso, se aspira y se
inyecta en forma retrógrada a medida que se va retirando la aguja.
6. Luego se hace el mismo procedimiento en otro espacio interespinoso superior o
inferior.En caso de no poder localizar el espacio peridural en el primer
interespacio elegido cambiamos el segundo que ya tenemos infiltrado con
anestésico local.
 Se levanta una pequeña ampolla a nivel del espacio intervertebral elegido con el
anestésico local utilizando una aguja pequeña calibre 26, luego se ua otra más
grande calibre 22 para la infiltración profunda del anestésico local
 Cuando se infiltra un espacio interespinoso debe hacerse en una sola dirección.
 Si se infiltra en abanico con varias punciones, se lesiona el ligamento y es causa
de raquialgia en el postoperatorio.
 La punción con ala aguja delgada para infiltración permite apreciar la consistencia
de los ligamentos y darnos una idea de la ruta que deberá seguir la aguja
peridural para llegar al espacio.
METODOS Y TÉCNICAS PARA LOCALIZAR EL ESPACIO
PERIDURAL:
VIAS DE ABORDAJE:
La decisión acerca de cual sería la mejor vía y sitio para hacer una punción peridural
depende de varios factores; entre ellos se incluye la experiencia del anestesiólogo, el
propósito del bloqueo y si se va a utilizar o no una técnica continua.
El principiante, el que está aprendiendo, deberá comenzar haciendo esta técnica en
la línea media y sólo en la región lumbar, por debajo de L1.
ACCESO A TRAVES DE LA LINEA MEDIA O VIA MEDIA
 El abordaje en la línea media o medial se utiliza más a menudo y permite mayor
precisión y éxitos en el px normal.
 El abodaje en la línea media es más práctico y el de menor riesgo.
 La aguja atraviesa la piel en el surco de la línea media, entre 2 apófisis espinozas:
1. Tejido Celular Subcutáneo
2. Ligamento Supraespinoso
3. Ligamento Interespinoso
4. Ligamento Amarillo
5. Espacio Epidural
 Disminuye la posibilidad de herir los vasos que corren lateralizados en el espacio
peridural

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 La aguja se introduce entre las apófisis espinosas y se hace avanzar con la punta
ligeramente hacia arriba
 Se palpa la columna y se verifica la posición del px para asegurarse del plano de
la espalda está perpendicular al piso.
 Esto asegura que una aguja que se pase paralela al suelo , permanecerá en la
línea media conforme se introduzca más.
 Se palpa luego la depresión entre las apófisis espinozas de las vértebras que
están por encima y debajo del nivel deseado, éste era el sitio de entrada de la
aguja.
 Después de preparar y anestesiar la piel, por lo que la aguja debe dirigirse con un
ligero ángulo cefálico.
 El tejido subcutáneo ofrece cierta resistencia a la aguja.
 Al seguir penetrando la aguja, llegará a los ligamentos supraespinoso e
interespinoso, los cuales se sienten como un aumento en la densidad del tejido.
 También se siente que la aguja está implantada con mayor firmeza en la espalda.
 Si hay contacto superficial con el hueso, es muy posible que la aguja esté
tocando la apófisis espinoza inferior.
 El contacto con el hueso, a mayor profundidad suele indicar que la aguja está en
la línea media y que toca la apófisis espinoza superior o que está lateral y
tocando una de las láminas.
 En cualquier caso deberá recolocarse la aguja.
 Una vez que la aguja penetra el ligamento amarillo, se encuentra una mayor
resistencia.En este punto se encuentra una pérdida repentina de la resistencia,
una vez que la aguja penetra el ligamento amarillo y entra al espacio epidural.
ACCESO PARAMEDIANO Ó VIA PARAMEDIANA:
 El segundo enfoque es paramedial y fue recomendado por Dogliotti.
 Esta técnica evita la restricción impuesta por las apófisis espinozas, en especial
cuando están proximas o superpuestas.
 Permite mayor libertad de movimiento al dirigir la aguja hacia el espacio peridural
 Puede escogerse el acceso paramediano, si es difícil el bloqueo epidural sobre
todo en px que no pueden colocarse con facilidad o en aquellos que tienen artritis
grave, cifoescoliósis o cirugía previa de columna.
 El acceso paramediano ofrece una abertura mucho mayor del canal espinal que el
acceso a través de la línea media.
 La ampolla cutánea para la técnica paramediana se eleva 2 cm lateral a la apófisis
espinosa superior del nivel deseado.
 La aguja peridural se inserta aproximadamente 1.5 cm lateral a la línea
media, a la altura del borde inferior de la apófisis espinosa elegida y se

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dirige con una angulación de unos 15º hacia la línea media.
 Horizontalmente la aguja va a estar situada en un lado del ligamento
supraespinoso e interespinoso
 Tan pronto se encuentra una resistencia, indica que la aguja ha llegado
al ligamento amarillo
 Se aborda el espacio peridural en el sitio de unión de los 2 ligamentos
amarillos, al igual que por la línea media, presentando todas sus
ventajas.
 Sin embargo tiene el inconveniente de que la aguja en la punción hace
parte de su recorrido por tejidos blandos:
1. Piel grasa subcutánea
2. Aponeurosis lumbar
3. Músculos lumbares
4. luego si el ángulo es correcto se llegará al ligamento amarillo.
SELECCIÓN DEL ESPACIO INTERVERTEBRAL:
Se elige un espacio en un punto a la mitad entre los límites superior e inferior del
área que será bloqueada, igual que en la técnica de la línea media.
Si es necesario seleccionar un espacio situado un segmento arriba o debajo de este
punto la region resultante no será afectada de manera importante.
Nivel
De bloqueo
Espacio
Intervertebral Interespinoso
Para bloqueo cervical y torácico superior C7 o T1
Para Torácico Superior T1 – T6 3ro – 4to
Para Mediotorácico T4 – T8 5to – 6to
Para Torácico Inferior T6 – T12 2do Lumbar
Para Lumbosacro L2 – S5 4to Lumbar
PROCEDIMIENTO TÉCNICO:
1. Se infiltra una roncha intracutánea de 1.5 cm (1.0 a 2.0 cm) a un lado del espacio
seleccionado en el punto donde se palpa la apófisis espinoza de la vertebra
inferior.
2. La aguja debe dirigirse en sentido craneal en ángulo de 45º con la piel (135º con
el eje longitudinal del conducto raquídeo) y medial de modo que el eje de la
aguja forme un ángulo aproximado de 15º con el plano mediosagital. En la técnia
de la línea media la aguja se coloca más perpendicular con la superficie de la piel
en ángulo aproximado de 70 a 80º (o 110º con el eje longitudinal del conducto
raquídeo)
3. Se hace avanzar la aguja para hacer contacto con la porción medial de la lámina
de la vértebra inferior.
4. Maniobrar la aguja de modo que el bisel se enfrente a un plano ligeramente
caudal y se deslice sobre la superficie superior de la lámina (También enfrentará
parcialmente un plano sagital medial)
5. Avance adicional deslizandose sobre la lámina para incluir el ligamento amarillo.
6. se retira el estilete, se conecta la jeringa y se avanza un poco más a través del
ligamento amarillo para entrar al espacio peridural, según puede juzgarse por la

22
desaparición de la resistencia.
7. Se manipula otra vez la aguja para que el bisel se enfrente a la dirección craneal
8. Por lo regular es fácil de introducir un catéter. Este se deslizará hacia arriba a lo
largo de la duramadre y el riesgo de perforación es mínimo.
9. La posición de la aguja y bisel corresponde a un ángulo más obtuso respecto del
eje longitudinal del espacio peridural en comparación con la técnica de la línea
media; por tanto, el catéter encuentra menor resistencia y es menos probable
que se enrolle.
 Esta vía de abordaje no requiere la flexión de la columna, la aguja no tiene que
ser dirigida hacia arriba o hacia abajo y puede efectuarse la punción en decúbito
prono.
 La región torácica es una de las más difíciles para localizar el espacio
epidural,debido a la oblicuidad de las apófisis espinozas, por lo que
frecuentemente se emplea allí la vía paramedia, la cual tiene la ventaja de que,
como se tocan los ligamentos supraespinoso o interespinoso, la incidencia de
raquialgia pospunción peridural es nula.
 Además facilita la introducción de un catéter para anestesia peridural continua.
 Debido a que esta aproximación es lateral es la mayor parte de los ligamentos
interespinosos y penetra los músculos paravertebrales.
 La aguja encuentra poca resistencia al principio y puede no sentirse ningún tejido
firme.
 Se dirige y se hace avanzar en un ángulo de 10 a 25º hacia la línea media.
 A menudo es más sútil la identificación del ligamento amarillo y la entrada al
espacio epidural con pérdida de la resistencia , que con el acceso a través de la
línea media.
VENTAJAS DE LA TECNICA PARAMEDIANA
1. La aguja epidural entra en contacto con la duramadre en dirección oblicua
2. El bisel se encuentra a nivel con la superficie dural de modo que puede
deslizarse o desviarse de esta superficie a medida que avanza. La punción
dural es mínima.
3. Al hacer avanzar la aguja ésta entra al espacio peridural en ángulo obtuso
con el eje longitudinal.
4. Al maniobrar la aguja para orientar el bisel en dirección craneal es posible
introducir un catéter con menor resistencia que en la técnica de la línea
media.
5. Es menor la frecuencia de canulación intravascular
6. No hay combaduras (Debido a la banda de tejido conectivo dorsomedial entre
la duramadre y el ligamento amarillo, la duramadre está fija en la línea media

23
y una aguja en la línea media en contacto con la duramadre ejerce presión
directa sobre el saco dural)
7. La incidencia de parestesia es menor.
ACCESO LATERAL Ó VIA LATERAL:
 Se introduce la aguja de peridural a 1.5 cm de la línea media y se avanza la aguja
lateralmente al espacio interespinoso.
 Tiene el inconveniente que penetra al espacio por la parte más estrecha del
mismo, por lo que hay un gran riesgo de perforar la duramadre; también se
puede lesionar con más facilidad el plexo venoso peridural que corre lateralizado
y paralelo al eje raquídeo.
ACCESO CONTRALATERAL Ó VIA CONTRALATERAL:
 Aborda el espacio peridural sobre el lado opuesto al empleado para la punción
lateral; es la vía que presenta más inconvenientes.
TECNICA ESPECIFICA PARA ANESTESIA EPIDURAL
Con las técnicas de acceso a través de la línea media o paramediana, ya descritas, la
aguja epidural se inserta por la piel y atraviesa el ligamento amarillo,
La anestesia epidural requiere que la aguja se detenga poco antes de atravesar la
duramadre.
METODOLOGIA
 La identificación exacta y correcta del espacio epidural es el factor más
importante para conseguir con éxito una anestesia peridural.
 En 1963 JUAN MARÍN publicó una revista completa de los métodos y técnicas
para localizar el espacio peridural que hasta ese año se conocían.
 De acuerdo a plan que se ha fijado el anestesiólogo, la punción del
espacio peridural puede hacerse de dos maneras:
1. Directa
2. Indirecta
EL MÉTODO INDIRECTO DE SEBRECHTS consiste en punzar deliberadamente la
duramadre y obtener salida del LCR a través de la aguja; después se retira
lentamente la aguja hasta el momento en que dicho líquido deje de salir, lo que
constituye la certificación de que la punta abandonó el espacio subdural y por lo
tanto se encuentra en el espacio peridural.
CATHELIN fue quien describió esta técnica con anterioridad a SEBRECHTS en el año
1901.
LOS MÉTODOS DIRECTOS consisten en localizar directamente el espacio
peridural.Ateniendose a la impresión sensorial que experimenta el anestesiólogo en
el momento de llegar al espacio peridural, de acuerdo con NALDA FELIPE, los
métodos pueden ser:
1. Métodos Táctiles
Métodos propulsivos con mandril metálico
a. Pagués
PAGÉS se regía en sus punciones del espacio peridural por el tacto y en ocasiones por el oído, por
ejemplo: “Al introducir la aguja se encuentra una ligera resistencia de los tejidos extraperidurales;
más profundamente se siente la resistencia mayor del ligamento amarillo y enseguida se siente el

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vacío del espacio peridural, y que en veces se oye un “chasquido” que puede ser oído igualmente por
los colaboradores del quirófano. “Sinceramente yo nunca he oído ese ruido o chasquido. Pero un
residente nuestro, sin conocer tal signo, desde su inicio en el servicio nos llamó la atención diciendo
que él oía un sonido al llegar al espacio peridural. Me parece que para ello hay que tener lo que se
llama oído musical.
b. Dogliotti
c. Lund
2. Métodos Visuales
Agujas Con Mandril Líquido
a. Gota Pendiente de Gutiérrez
En 1933,GUTIERREZ describió su técnica, que actualmente se conoce como el SIGNO DE LA GOTA
PENDIENTE O MÉTODO DE GUTIÉRREZ. Se coloca la aguja en la cercanía del ligamento amarillo y se
deposita una gota de líquido o anestésico en el pabellón de la aguja; se avanza la aguja lentamente y,
cuando penetra en el espacio peridural, la gota es aspirada.
Este método es efectivo cuando existe presión negativa en el espacio peridural; sin embargo, en un
15% GUTIÉRREZ no consiguió presión negativa.
Este método tiene la ventaja de poder utilizarse cuando se aborda el espacio peridural por la vía
lateral, puesto que no hay signo de pérdida de la resistencia.
b. Tubo capilar de Odom
Odom aprendió de Gutiérrez el método de la gota pendiente y, encontrándolo un poco difícil, quiso
mejorarlo, para ello, en 1936, utilizó un pequeño tubo capilar de vidrio lleno de agua o anestésico y lo
unió al pabellón de la aguja.
Al llegar la aguja al espacio peridural, la columna líquida se desplaza hacia adentro y en ocasiones
llega a desaparecer del todo, haciendose más visible el fenómeno espirativo de GUTIÉRREZ.
Este método en manos de Dawkins da un 27% de fracasos. El tubo capilar o adaptador de Odom se
puede improvisar con un reductor delgado de vidrio, de los utilizados para administrar suero en la
época cuando no existían los desechables.
c. Manómetro indicador de Odom
d. De Souza
e. Macintosh
f. Baraka
El método de perfusión de Baraka consiste en conectar un goteo de suero al pabellón de la aguja
utilizada para localizar el peridural. Como consecuencia de la resistencia de los tejidos, la perfusión no
gotea, pero , en el momento en que la aguja penetra en el espacio peridural, el suero gotea con gran
rapidez, favorecido por la diferencia de presiones.
g. Nalda
3. Métodos Acústicos
a. Sagarraga y Castaños
Castaños, en el XI Congreso Latinoamericano de Anestesiología, presentó un trabajo para identificar el
espacio peridural merced a ese silbido: conecta un estetoscopìo a una inyectadota de 2 ml y, entre
ambos, coloca una membrana que servirá como medio vibrador.
La inyectadota la conecta a la aguja peridural y conecta el estetoscopio a los oídos.
Avanza lentamente la aguja; al llegar al espacio peridural por el estetoscopio se oye un ruido como un
chasquido, parecido a la ruptura de una burbuja
b. Pito de Julian
Otro método auditivo es el pito de Julian es una adapatación de un pito en el pabellón de la aguja;
cuando se penetra al espacio peridural, por aspiración da señal sónica
4. Métodos Mecánicos
a. Ikel
b. Ontaneda
AGUJA INTERNA Y MANDRIL HUECO EXTERNO
SICARD y FORESTER utilizaron una cánula roma, en cuyo interior iba una aguja biselada con la cual
se atravesaban los tejidos hasta perforar el ligamento amarillo; en ese momento se detenía la aguja y
se hundía la cánula; en esta forma, se evitaba perforar la duramadre.

25
ONTANEDA invirtió el instrumento, metiendo la cánula roma dentro del aguja; la técnica de punción
es igual
c. Macintosh
5. Métodos Mixtos
a. Zelenka
b. Brooks
c. Dawkins
 Si nos referimos a las fuerzas que entran en juego para llegar o al
llegar, al espacio peridural, podemos decir que hay 3 técnicas:
1. Aspirativas
2. Gravimétricas
3. Propulsivas
 En todos los métodos y técnicas directas, la aguja de peridural con su estilete
debe introducirse hasta el ligamente amarillo o su cercanía.
 Si quitamos el estilete antes, corremos el riesgo de que la punta de la aguja se
tape con los pedacitos de ligamento interespinoso amarillo y llegue al espacio
peridural, sin haber vencido ninguna resistencia ni haber encontrado presión
negativa.
 Al continuar perforaríamos a la duramadre y tampoco saldría LCR; después
sentiriamos la resistencia del periostio del cuerpo vertebral si la punción es baja;
si hace más alta, dañaríamos la médula.
 Al retirar la aguja encontraremos que la punta está obstruída por tejido
blanquecino.
METODOS ASPIRATIVOS:
I. CON MANÓMETROS:
1. El método se basa en el descubrimiento de JANZEN, quien demostró con manómetros
de mercurio que en el 81% de los casos por él estudiados había en el espacio peridural una
presión negativa e – 2 torr hasta – 18 torr.
2. La técnica consiste en introducir la aguja hasta la vecindad del ligamento amarillo y se conecta
el manómetro (de mercurio, agua, aneroide o eléctrico), se avanza la aguja y, al perforar el
ligamento amarillo y llegar al espacio peridural, el manómetro registra la presión negativa.
3. Con manómetros en “U” de agua, HELDT y MALLONEY repitieron el experimento,
encontrando presiones de -1 hasta – 16 mm de agua.
4. BONNIOT utilizó el manómetro de agua para localizar el espacio peridural en sus
anestesias.
5. ONTANEDA en 1932, empleó un manómetro aneroide con el cual encontró presiones
negativas desde -3 hasta - 10 cm de agua.
6. DAWKINS usó un electromanómetro con el cual registró presiones negativas desde -0.25
a – 12 torr en el 81% de 125 casos por él estudiados.
7. NALDA FELIPE utilizando un manómetro de Claude, reportó haber encontrado presión
negativa en el 100% de sus px.
8. En 1966, REGGIARDO utilizó un manovacuómetro semejante a los empleados para el
control de presiones con ventilador Takaoka; sus resultados no difieren grademente de los
obtenidos por otros autores, pero como una curiosidad., en algunos casos encontró presión
negativa al atravesar la membrana sacrococcígea.
II. AGUJAS CON MANDRIL LIQUIDO
1. Signo De la Gota Pendiente de GUTIÉRREZ
2. Tubo capilar de Odom

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METODOS GRAVIMÉTRICOS.
Utilizando la fuerza de la gravedad, se lleva la aguja muy cerca del ligamento amarillo, luego se
conecta el manómetro vertical, cuya columna líquida no debe tener más de 10 cm de agua de altura,
para evitar la entrada al subdural sin darnos cuenta.
Cuando se llega al espacio peridural, el líquido es absorbido y el fenómeno es observado en el tubo
capilar del manómetro vertical, mientras que HELDT y MALLONEY utilizaron manómetros en “U”.
Otras modificaciones han sido descritas por DE SAEARP (hijo)quien utiliza un manómetro vertical que
tiene 2 cm de longitud en su rama vertical y 4 cm en su rama horizontal
INTRODUCCIÓN DE LA AGUJA
TECNICA EN LA LINEA MEDIA
La aguja debe introducirse lenta y gradualmente.
Pasa a través de la piel y el ligamento interespinoso que ofrece ligera resistencia.
Una vez atravesados estos, no se siente más resistencia hasta llegar al ligamento
amarillo.
Se recomiendan dos técnicas:
a. TECNICA DE PRESIÓN MODIFICADA (TACTIL)
1. Se conecta una jeringa que contenga 2 ó 5 ml de solución salina fisiológica
estéril.
2. Se empuja la aguja con los dedos pulgar e índice izquierdos mientras se afirma el
talón o el dorso de la mano contra la espalda al px.
3. Ahora la presión se ejerce sobre el émbolo con el pulgar de la mano derecha y se
mantiene mientras la aguja avanza más.
4. A medida que penetra en el espacio epidural se siente un ligero chasquido y el
émbolo “avanza” súbitamente; se inyecta salina en el espacio peridural y el px
puede experimentar sensación de dolor urente.
5. Cuando se emplea aire en vez de solución salina en la jeringa se nota una
sensación de resistencia elástica en el pulgar sobre el émbolo hasta que la aguja
entra al espacio epidural.
6. Es necesario sostener con fuerza la aguja epidural para mantener esta posición
en el espacio epidural.
7. El pulgar y el puño sostienen el pabellón y los nudillos se apoyan contra la
espalda.
8. Eso se denomina apretón “Bromage”.
b. PRESION NEGATIVA (TECNICA MACINTOSH DE BALÓN)
LOCALIZACIÓN DEL ESPACIO PERIDURAL
1. Se toma la aguja de Tuohy por su pabellón entre los dedos medio y pulgar de la
mano derecha apoyando el índice sobre el tope del mandril.
2. Se introduce la aguja en la piel con el bisel horizontal en el sitio del botón
dérmico.
3. Los dos dedos, apoyados contra la piel, deben sentir nítidamente los relieves de
las apófisis espinosas que limitan el espacio de punción.
4. La aguja debe avanzar perpendicular a la piel en el plano transverso y tambien
perpendicular al plano sagital o muy ligeramente oblicua en sentido cefálico.

27
5. Si tropezara con hueso, para rectificar la dirección de la aguja es necesario
retirarla hasta el tejido subcutáneo y repetir las maniobras antes descritas.
6. Si no la aguja no es retirada hasta el subcutáneo, ella volverá a seguir el mismo
camino errado de antes, cada vez que el anestesiólogo vuelva a avanzarla
creyendo haber corregido su dirección.
7. En las cercanías del ligamento amarillo o al sentir su resistencia, se retira el
estilete o mandril de la aguja.
8. Se carga la jeringa con 10 ml con 5 ml de aire y se conecta con precisión al
pabellón de la aguja de Tuohy, presionando el émbolo para comprobar que no
haya escapes.
9. Se empuña la jeringa, como si fuese el mango de un punzón, con el pulgar arriba,
apoyando en el extremo del cilindro y con el índice rodeando por abajo la unión
entre la jeringa y el pabellón de la aguja, avanzándola hasta una profundidad de
unos 2 mm, mientras con el índice y pulgar de la mano izquierda sujeta el tallo de
la aguja al ras de la piel.
10. Simultáneamente con la mano derecha se toma la jeringa en la posición de
inyectar empujando suavemente el émbolo con el pulgar para apreciar la
resistencia del ligamento amarillo.
 Los primeros 3 tejidos ofrecen poca resistencia al avance de la aguja, pero
cuando alcanza el ligamento amarillo la resistencia aumenta.
 A medida que la aguja atraviesa este tejido la resistencia desaparece de
manera súbita.
 Al efectuar la anestesia peridural es indispensable reconocer este punto
después del cual se penetra el espacio subaracnoideo
11. El émbolo se desplaza unos 0.5 ml e inmediatamente vuelve a su posición, lo
que se denomina rebote gaseoso.
12. Se continúa avanzando de 2 en 2 mm por vez.
13. Al llegar al espacio peridural, el pulgar ya no siente resistencia al empujar el
émbolo, el que no retrocede al dejar de empujarlo y el aire contenido en la
jeringa entra fácil y rápidamente; tal es la TÉCNICA DE PITKIN
PRUEBA DE ASPIRACIÓN
 Cuando se considera que la aguja está en el espacio epidural se conecta una
jeringa a la aguja y mediante aspiración cuidadosa se busca:EVIDENCIA DE
LCR Ó DE SANGRE
 Se gira entonces la aguja anestésica y se intenta la aspiración en 4 planos,
separados 90º.
 Si no se extrae líquido ni sangre el operador puede proseguir.
 CUANDO SE ENCUENTRA SANGRE FRESCA EN EL ESPACIO PERIDURAL
SE MODIFICARA O SE ABANDONARÁ LA TÉCNICA.
 PUEDE ELEGIRSE OTRO ESPACIO INTERVERTEBRAL.
 SIN EMBARGO AGENTES PUEDEN LLEGAR A LA CIRCULACION Y
AUMENTA LA PROBABILIDAD DE REACCIONES TÓXICAS.

28
 ADEMÁS LAS ENZIMAS PLASMÁTICAS INCREMENTAN LA DESTRUCCIÓN
DEL ANESTÉSICO LOCAL.
SOLUCIONES ANESTESICAS
El anestesico epidural se escoge según el efecto clínico deseado, si se usara como
anestésico primario, como complemento de anestesia general o para analgesia.
El conocimiento de la duración esperada del procedimiento indica si se emplea una
sola dosis de un anestésico de acción corta o larga, o la inserción de un catéter.
FARMACOS PARA ANESTESIA EPIDURAL
AGENTE CONCENTRACION INICIO BLOQUEO
SENSITIVO
BLOQUEO
MOTOR
Clorprocaína 2%
3%
Rapido
Rapido
Analgésico
Profundo
Leve a moderado
Profundo
Lidocaína  1%
1.5%
2%
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Analgésico
Profundo
Profundo
Mínimo
Leve a Moderado
Profundo
Mepivacaína 1%
2%
Intermedio
Intermedio
Analgésico
Denso
Mínimo
Profundo
Prilocaína 2%
3%
Rapido
Rapido
Profundo
Profundo
Mínimo
Profundo
Bupivacaina  0.25%
0.375 a 0.5%
0.75%
Lento
Lento
Lento
Analgésico
Profundo
Profundo
Mínimo
Leve a Moderado
Moderado a denso
Ropivacaína  0.2%
0.3 – 0.5%
0.6 – 1.0%
Lento
Lento
Lento
Analgésico
Profundo
Profundo
Mínimo
Leve a Moderado
Moderado a denso
 Los anestésicos de acción corta o intermedia para anestesia quirúrgica más
comunes son:
1. Lidocaína 1.5 – 2%
2. Cloroprocaína 3%
3. Mepivacaína 2%
 Los agentes de acción prolongada son:
1. Bupivacaina 0. 5 -0.75%
2. Ropivacaína 0.5 – 1%
3. Etidocaína
 Esta limitada experiencia con la levobupivacaína, el enantiómero S menos tóxico
de Bupivacaina.
 Sólo se utilizan soluciones de anestésicos locales sin conservadores o aquellos en
cuya etiqueta se especifique para uso epidural o caudal.
 Después de un bolo inicial de 1 – 2 ml por segmento (en dosis fraccionadas), las
siguientes dosis que vayan a administrarse por el catéter epidural, se darán en
intérvalos fijos según la experiencia del anestesiólogo con el agente o cuando el
bloqueo demuestre cierto grado de regresión.
 Un dato característico de cada uno de los anestésicos locales es el “tiempo a la
regresión de dos segmentos”, que se define como el tiempo que tarda en
disminuir un nivel sensitivo a partir de dos niveles dermatómicos

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TIEMPO HASTA REGRESIÓN DE DOS SEGMENTOS
ANESTÉSICO VARIACIÓN DE TIEMPO (min)
Cicloprocaína 50 a 70
Prilocaína 90 a 130
Lidocaína 90 a 150
Mepivacaína 120 a 160
Bupivacaína 200 a 260
 Cabe destacar que la cloroprocaína, un éster de inicio rápido, corta duración y
muy baja toxicidad, puede interferir con los efectos analgésicos de los opiáceos
epidurales.
 Las formulaciones previas de cloroprocaína con conservadores, sobre todo con
bisulfito y EDTA (ácido etilendiaminotetracético), demostraron ser muy
problemáticas.
 Las preparaciones con bisulfito producían toxicidad neurológica cuando se
inyectaban de manera inadvertida en grandes volúmenes en el espacio intratecal,
mientras que los preparados con EDTA producian dolor lumbar intenso(tal vez por
hipocalcemia localizada)
 Las preparaciones de cloroprocaína actuales no tienen conservadores y por tanto
están libres de estas complicaciones.
 La Bupivacaina, una amida de inicio lento y larga duración de acción tiene
posibilidades de producir toxicidad sistémica.
 Se obtiene anestesia quirúrgica con las formulaciones a 0.5% ó 0.75%.
 Nos se recomienda la concentración de 0.75% para anestesia obstétrica.
 En el pasado, su uso en cesáreas se relacionó con varios informes de paro
cardíaco por inyección intravenosa inadvertida.
 La dificultad en las maniobras de reanimación y la gran mortalidad resultante se
debió a la elevada unión de las proteínas y la liposolubilidad de Bupivacaina, esto
ocasionaba que el anestésico se acumulara en el sistema de conducción cardíaco
y diera lugar a arritmias de reentrada resistentes al tx.
 Es común combinar concentraciones de Bupivacaina muy diluidas con fentanyl y
usarlas para anlgesia durante el trabajo de parto y para el dolor postoperatorio.
 El enantiómero S de Bupivacaina, levobupivacaína, es el principal causante de la
acción anestésica local sobre la conducción nerviosa , pero no de los efectos
sistémicos tóxicos.
 La Ropivacaína, un análogo de Mepivacaína introducido y comercializado como
una alternativa menos tóxica que la Bupivacaina, es casi equivalente a esta última
en su potencia, inicio, duración y calidad del bloqueo.
 Se ha propuesto que produce menos bloqueo motor en concentraciones menores
en tanto mantiene un buen bloqueo sensitivo.
SELECCIÓN DE SOLUCIONES ANESTÉSICAS
ANESTESIA QUIRÚRGICA PARA
CIRUGIA OBSTÉTRICA
PERFIL FARMACODINÁMICO DEL
ANESTÉSICO

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Lidocaína al 2% con adrenalina Anestesia excelente: sensorial y motora
Duración, 1 a 2 horas
Inicio rápido
Clorprocaína al 3%, con adrenalina para
cirugía obstétrica
Analgesia excelente (sensorial)
Dura menos de 1 hora
Igual a Lidocaína
Duración media de 1.5 – 2.5 horas
No requiere adrenalina
Etidocaína al 1% Analgesia excelente
Bloqueo motor profundo
Inicio rápido, duración prolongada con o
sin adrenalina
Bupivacaina al 0.5% , con adrenalina
1:200,000
Bupivacaina al 0.75%
Buena analgesia para cesárea, 15 – 20
ml nivel predecible a T8
Buena anestesia
Bloqueo motor bastante bueno
Inicio lento, duración prolongada
No requiere adrenalina
PARA ANALGESIA
OBSTÉTRICA(PARTO VAGINAL
PERFIL FARMACODINÁMICO DEL
ANESTÉSICO
Lidocaína carbonada al 1% con
adrenalina
Buena analgesia
Inicio rápido
Duración 1 – 2 horas
Bloqueo motor mínimo
Bupivacaina 0.125 a 0.5% Buena analgesia a 0.25%
Inicio lento; dura 3 horas
Bloqueo motor mínimo
PARA DX Y BLOQUEO TERAPÉUTICO PERFIL FARMACODINÁMICO DEL
ANESTÉSICO
Lidocaína HCl, de 0.5 a 2% Baja concentración para bloqueo
simpático
Bloquea el dolor al 1%
Bloqueo motor al 2%
Bupivacaina 0.125 a 0.5% Baja concentración para bloqueo
simpático
Bloquea el dolor al 1%
Concentración baja para bloqueo
simpático
Bloquea el dolor al 0.25%
Al 0.5% incluye bloqueo motor
Uso De Anestesicos Locales En La Tecnica Del Bloqueo Epidural
Anestésico Bloqueo Epidural
Concentración Dosis Máxima Duración
Lidocaína 1 - 2 150 – 500 60 – 120

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Mepivacaína 1 - 2 150 – 500 60 – 150
Prilocaína 1 – 3 150 – 600 60 – 150
Bupivacaína 0.25 – 0.75 37.5 – 2.25 120 – 240
Etidocaína 1 – 1.5 150 – 300 120 – 240
Ropivacaína 0.5 - 1 400 - 200 90 - 180
INYECCIÓN DEL ANESTÉSICO
1. Al abordar el espacio peridural, dirigimos el bisel de la aguja en dirección caudal e
inyectamos 10 – 20 ml de aire para disecar y expandir el espacio
2. Luego volteamos el bisel en dirección cefálica y hacemos lo mismo
Si al localizar el espacio peridural sale sangre por la aguja, no demos ejecutar la
maniobra antes descrita por el peligro de una embolia gaseosa.
Yañez perichard inyecta 160 ml de aire rutinariamente en el espacio peridural
cervical para disecarlo, empleando una aguja de 3 pasos, para no dejar que el aire
escape, convirtiendo este espacio virtual en un espacio real, lo que permite una
propagación uniforme del anestésico. Supuestamente se pueden inyectar sin peligro
en el espacio peridural hasta 300 ml de aire y oxígeno (neumorraquis), lo cual
asegura la inocuidad de la prueba o signo de la BURBUJA de BUSTOS, sin embargo
nosotros recomendamos inyectar únicamente de 10 – 20 ml. Algunos autores se
oponen a esta técnica de disección del peridural.
3. En el momento de llegar la aguja al espacio peridural y después de inyectar el
aire en una dirección, al rotarla para inyectar en la otra dirección, puede ocurrir
que el émbolo no se mueva al hacer presión sobre él, dando la sensación de no
estar en el espacio, esto es debido a que la punta de la aguja al entrar al
peridural levanta una lengüeta o colgajo del ligamento amarillo, lo cual queda en
el dorso del bisel; al girar la aguja, el colgajo se encuentra frente al hueco de
bisel tapándolo y, cuando tratamos de inyectar aire, este no sale por que la
punta de la aguja está obstruida.

32
4. Entonces lo que hay que hacer es avanzar la aguja con sumo cuidado 1 mm
más, quedando resuelta la situación y el aire pasará libremente de acuerdo con
ADRIANI.
5. La inyección de la solución anestésica no debe efectuarse más que cuando se ha
identificado con certeza el espacio peridural.
6. Debe aspirarse con la aguja en los 4 cuadrantes; si la punta de la aguja esta en el
espacio peridural, tal aspiración es negativa
7. Para inyectar el anestésico pueden seguirse 2 técnicas:
a. Una de ellas es inyectar una DOSIS DE PRUEBA de 5 ml de solución
anestésica y dejar transcurrir 5 minutos a fin de observar si ocurre
alguna reacción o se presentan signos de anestesia subdural; luego se
inyecta el resto de la dosis definitiva.
b. Otra manera es inyectar el total de la dosis de una sola vez lentamente
PROCEDIMIENTO SEGURO RECOMENDADO ANTES DE LA INYECCION DEL
ANESTESICO
Luego de instalar técnicamente la aguja en el espacio epidural y de verificar su
posición correcta antes de inyectar la dosis completa de anestésico, se deben seguir
los siguientes pasos:
1. Efectuar prueba de aspiración
2. Dosis de prueba con 2 ml de Lidocaína al 1.5 a 2% para dolor de trabajo de
parto, sin adrenalina.
3. Para la cesárea se utilizan 3 ml de Lidocaína al 1.5 – 2% con adrenalina
1:200,000.
4. En px con preeclampsia, diabetes, retardo del crecimiento uterino o
sufrimiento fetal, se evita la adrenalina. Se administra Bupivacaina en
incrementos de 5 ml
5. En ocasiones puede ocurrir fracasos de la dosis de prueba y bloqueo raquídeo
total. Se puede evitar la muerte mediante intubación y reanimación
inmediatas.
DOSIS DE PRUEBA
Debemos de tener siempre en mente, que la inyección en el espacio subaracnoideo del 10 al
20% de la dosis requerida para un bloqueo epidural, pueden causar un bloqueo demasiado
alto o total, que puede resultar en una paro respiratorio, debido al bloqueo de los nervios
intercostales y frénico, y producir una hipotensión materna súbita, con marcada bradicardia,
por el bloqueo simpático total y el bloqueo de las fibras cardioaceleradoras.
LA DOSIS DE PRUEBA TIENE 4 OBJETIVOS PRINCIPALES: (IMPORTANT)
1. Dilatar el espacio peridural
2. Detección de inyecciones intravasculares de AL evitando toxicidad sistémica
3. Evitar la inyección de dosis alta subaracnoidea de AL y opiáceos
4. Iniciar la dosis analgésica para el trabajo de parto
TECNICA DE LA DOSIS DE PRUEBA:
MOORE estudió los componentes de la dosis de prueba eficaz y recomendó que una dosis de
prueba sencilla debe constar de 3.0 ml de anestésico local a la cual se le añaden 15 mcg de
adrenalina (solución de 5.0mcg/ml) para una concentración de 1:200,000
DOSIS EFICACES DE AGENTES EPIDURALES DE USO COMÚN CABEN EN UN
VOLUMEN DE 3.0 ML:

33
 Para Bupivacaina 0.5% un volumen de 3 ml contiene 15 mg
 Para Mepivacaína1.5% un volumen de 3 ml contiene 45 mg
 Para Lidocaína 1.5% un volumen de 3 ml contiene 45 mg
ESPECIFICIDAD DE LA DOSIS DE PRUEBA:
 Se ha puesto en duda la especificidad de esta prueba en relación con la adrenalina
intravascular
 Cartwright demostró que la frecuencia cardíaca puede cambiar hasta en 30 altidos/min
con una técnica irregular de anestesia peridural en px obstétricas.
 Casi 12% de las mujeres mostró taquicardia.
 Esto representa un error tipo beta falsopositivo.
VALOR Y LIMITACIONES:
 La dosis de prueba tiene valor particular para reconocer una inyección subaracnoidea de
la mezcla anestésica.
 Es evidente que una inyección intravascular tiene limitaciones significativas por no ser
específica y conduce a una valoración falsopositiva.
 Además, pueden ocurrir reacciones tóxicas al agente anestésico en los sistemas nervioso
Central o cardiovascular, cuando, atraves de los canales ordinarios de absorción, se
alcanzan concentraciones plasmáticas suficientes para producir reacciones adversas,
incluyendo hipotensión, respuestas cardíacas y somnolencia.
 Estas pueden ocurrir en ausencia de inyección intravascular o subaracnoidea.
 En la práctica obstétrica además del aspecto de las falsopositivas durante el trabajo de
parto con aparición de taquicardia transitoria seguida de hipertensión en respuesta a
adrenalina IV, también hay un efecto sobre el feto.
 Con 15 mcg de adrenalina IV, se puede observar sufrimiento fetal con taquicardia y
desaceleración tardía.
 Esto quiza sea resultado de disminución del flujo de sangre al útero.
EVALUACION DE LA DOSIS DE PRUEBA:
 A pesar de algunos resultados falsopositivos y otras fallas, las dosis guía revela un gran
porcentaje de agujas en sitio equivocado.
 La dosis de prueba puede revelar dos complicaciones potencialmente mortales:
1. Bloqueo raquídeo Total
2. Inyección Intravascular accidental de los anestésicos locales
RECOMENDACIONES:
Utilizar 3 – 4 ml de una anestésico local + 1,200,000 de epinefrina. La cual se asocia con
taquicardia materna. La inyección debe realizarse entre las contracciones para descartar
taquicardia inducida por la contracción
NO RECOMIENDAN PARA LA DOSIS DE PRUEBA: El bloqueo con Bupivacaina puede ser
retrasado y con Ropivacaína al 0.5 – 7.5% no hay bloqueo motor. Su uso está
contraindicado en desórdenes hipertensivos, como eclampsia, preeclampsia. O en
condiciones donde la taquicardia materna está contraindicada, como en el prolapso de la
válvula mitral o estenosis mitral.
También puede ser contraindicada en condiciones donde el feto está en peligro
Se deben hacer preguntas propicias, observando los signos y síntomas de una inyección
inapropiada, como cefalea, palpitaciones, aprensión, tintineo de los oídos u hormigueo de
lengua y labios.
Es importante que siempre estemos preparados para tratar un bloqueo total, una depresión
respiratoria, hipotensión materna o toxicidad sistémica de los anestésicos locales.
SEGURIDAD DE LA DOSIS DE PRUEBA:
 Mucha evidencia apoya la seguridad y utilidad de la técnica de la dosis de prueba.
 Se puede producir un bloqueo raquídeo alto con 3 ó 4 ml de Bupivacaina isobárica al
0.5% en el espacio subaracnoideo para cesárea.

34
 En los decenios de los 50 y 60 la trombosis de la arteria espinal anterior, capaz de
producir paraplejia en px del grupo de edad más avanzada, se atribuyó a la adrenalina
presente en la solución inyectada en el espacio subaracnoideo.
 Estudios subsecuentes no vincularon la adrenalina en cantidad pequeña al espasmo o
trombosis de la arteria raquídea anterior en px obstétricas.
 El flujo de sangre a la placenta disminuye cuando se administra por vía intravenosa una
dosis de prueba de 15 mcg de adrenalina, pero muestra poco efecto si se inyecta por vía
epidural o intratecal.
 Debe evitarse en px con insuficiencia placentaria como en la preeclampsia, diabetes o
retardo del crecimiento uterino.
 No hay arritmia cardíaca materna con dosis de prueba de 2 ml con 10 mg de Bupivacaina
al 0.5% o 100 mg de Lidocaína al 5% hiperbárica. Se requieren más de 60 mg de
Bupivacaina intravenosa para producir arritmia cardíaca.
 Un bolo intravenoso de 15 mcg de adrenalina puede causar arritmia cardíaca benigna en
50% de los px, la incidencia puede ser menor en la población obstétrica de px más
jóvenes.
EFICACIA DE LA DOSIS DE PRUEBA
Una dosis de prueba debe interpretarse a los 5 minutos de inyectarla. La prueba de
aspiración puede fracasar por 4 razones principales.
1. Oclusión de la aguja o del catéter epidural con sangre o tejido
2. punción de un vaso o punción directa al introducir el catéter
3. Aire encerrado cuando se emplean filtros epidurales
4. Identificación incorrecta del líquido aspirado
 El LCR que contiene glucosa puede diferenciarse de la salina normal mediante “clinistix”.
 La tasa de falsopositivas es alta y la única forma definida es cuando el líquido aspirado es
más que el inyectado.
 La dosis de prueba puede fallar y ocurrir inyección intravascular o subaracnoidea debido
a una de cuatro causas:
- Fracaso al practicar la prueba de aspiración
- Dosis de prueba inadecuada
- Interpretación equivocada de la dosis de prueba
- Desplazamiento tardío del catéter intravascular o subdural
 Existen comunicaciones de daño neurológico por adrenalina epidural. Es una probabilidad
muy rara.
8. Al inyectar el anestésico aumenta la rapidez y profundidad de la respiración; ello
puede atribuirse al efecto estimulante de la solución anestésica fría sobre las
raíces de los nervios intercostales. Si la inyección se hace rápidamente y con
fuerza, el px acusa dolor en el dorso, irradiado hacia los miembros inferiores, tal
vez debido también a irritación de las raíces nerviosa lumbares. Puede
provocarse, además, la contracción simultánea y simétrica de los músculos
espinales, conocido en Brasil como EL SIGNO DE MURILO BRAGA.
TAMBIEN PUEDE OCURRIR CEFALEA Y DESVANECIMIENTO POR
AUMENTO DE LA PRESIÓN DEL LCR.
9.En el momento de inyectar el anestésico, después de comprimir el émbolo
retiramos la presión ejercida sobre él y puede ocurrir que retroceda 1 ó 2 cm por
reflujo del anestésico inyectado; si pasados unos segundos se vuelve a inyectar,
se verá que ya no refluye por que, al producirse la difusión en el espacio peridural

35
del líquido primitivamente inyectado, deja lugar a la introducción de la solución
refluida Este hecho es frecuente en las px obstétricas.
10. Al retirarla jeringa de la aguja para cargarla con la otra dosis, puede
observarse también que la otra dosis, puede observarse también que el pabellón
de la aguja aparece una gota ,luego otra, constituyendo un goteo que disminuye
en frecuencia hasta desaparecer.
11. Cuando la aguja Touhy llega al espacio peridural pueden presentarse varias
circunstancias:
12. LA PRIMERA es que por el pabellón de la aguja no refluya nada y se procede
a la anestesia como se ha descrito.
13. LA SEGUNDA POSIBILIDAD es que por el pabellón de la aguja refluya
sangre, lo que nos confirma que ha sido puncionado un vaso del plexo peridural
 En esa situación, debemos retirar la aguja y proceder a administrar una anestesia
general.
 En caso de dejar la aguja en el espacio e inyectar el anestésico vamos a obtener
una absorción masiva por vía vascular e inmediatamente obtendremos el cuadro
característico de convulsiones , hipotensión arterial severa, paro respiratorio, etc.
 Como alternativa en lugar de inyectar el anestésico, retirar la aguja y hacer una
punción en el espacio superior; a veces, al inyectar el anestésico volvemos
inmediatamente a obtener el mismo cuadro.
14. LA TERCERA POSIBILIDAD es que, después de haber localizado el espacio
epidural, al desconectar la jeringa de la aguja, salga continuamente líquido por el
pabellón de ésta; entonces no hay la menor duda que hemos Perforado La
Duramadre y lo que sale es LCR es aceitoso y, al ponerse en contacto con el
anestésico, ello se nota;
También, si dejamos caer una gota en el dorso de la mano el anestésico es frío y
el LCR tiene la temperatura corporal, o sea es tibio.
Si con la punta de la lengua probamos esa gota, el anestésico es amargo y nos va
a dormir la punta de la lengua, el LCR es salado y no duerme la lengua
Hay una serie de reacciones para hacer dx diferencial que en la práctica no son
utilizables
SILVA ANDRADE sugirió recoger el líquido e inyectarlo en el dorso del brazo
haciendo una pápula; si no causa anestesia es LCR.
Actualmente en nuestro servicio utilizamos la cinta dx Dextrostix, la cual tiene
una alta sensibilidad a la glucosa, el LCR contiene entre 40 – 70 mg/dL de
glucosa. Hemos diluido experimentalmente 1 ml de LCR en 10 ml de Lidocaína y
todavía la reacción da positiva con la cinta.
15. Algunos diran que la aguja de Touhy 16 tiene tal calibre que al perforar la
duramadre debe salir un chorro de LCR, pero esto es cierto sólo cuando la
perforación es completa. Muchas solo ha penetrado a la duramadre la punta del
bisel y la otra mitad está en el espacio epidural, en ese caso la salida de LCR es
por goteo y no por chorro

36
16. Cuando se tiene la certeza de haber perforado la duramadre , pueden
seguirse varias conductas:
a. Dejar la aguja en la duramadre e introducirle su mandril para que
ocluya la punción y abordar de nuevo el espacio peridural a otro nivel
(superior o inferior). Una vez seguros de que la segunda aguja se encuentra
en el espacio peridural, se inyecta el anestésico a través de ella, retirando por
último la aguja.
b. Retirar la aguja y abordar el espacio peridural a otro nivel.
Aparentemente, la presión producida por el depósito de una cantidad de
solución anestésica no mayor de 20 ml en el espacio peridural no basta para que
dicha solución penetre en el hueco de la duramadre al subdural
 SYKES describió un caso de perforación de la duramadre seguido de una nueva
punción peridural un segmento más abajo, lográndose un subdural masiva.
 DAWKINS, en una serie de 1,800 peridurales, perforó la dura en 198 casos
(11%); y en 171 casos la inyección fue eventualmente hecha en otro espacio,
presentando 4 de éstos (2.3%) bloqueo espinal masivo.
 Según BONICA el riesgo de subdural masiva después de perforar la duramadre
puede ser eliminado desistiendo de la peridural cuando se ha punzado la dura.
 Desde el momento en que la duramadre ha sido perforada se ha perdido la
mayor parte de las ventajas que la peridural tiene sobre la subdural.
 Pero si, por alguna razón especial, la anestesia peridural estuviera
indicada, el riesgo de bloqueo subdural masivo puede ser disminuido
con:
b. Una dosis de prueba, esperando no menos de 5 minutos
c. Inyección de volúmenes pequeños
d. Inyección lenta
e. Convertir el bloqueo en una subdural; es decir inyectar el
anestésico en un porcentaje apropiado por la aguja Touhy
f. La conducta más prudente y lógica es abandonar el método y
administrar una anestesia general
FACTORES EN LA EXTENSIÓN DE LA ANESTESIA
EPIDURAL
 Para una buena anestesia es necesaria la dispersión de la solución anestésica
sobre el número apropiado de segmentos.
 Los líquidos inyectados en el espacio epidural se difundirán con rápidez puesto
que el tejido que llena este espacio es relativamente laxo.
 En general, 10 ml difundirán sobre 6 – 8 segmentos
 La dirección de la propagación es hacia arriba y abajo del espacio; tambien a lo
largo de los nervios raquídeos que atraviesan los agujeros intervertebrales
 Cheng demostró propagación al interior de la cadena ganglionar simpática y por
fuera de los plexos nerviosos.
 Esto básicamente es efecto de fuerza y tiempo.
 Después de concluir las inyecciones, hay una propagación continua en los

37
siguientes 10 a 15 minutos
Entre los factores controlantes estan los siguientes:
1. Volumen de la solución
2. Selección del espacio intervertebral apropiado
3. Velocidad de inyección
4. Posición del px
5. Efecto de la gravedad
6. Peso específico del agente anestésico
En resumen, se puede formular una ecuación para la propagación:
Dispersión = volumen X fuerza X tiempo + gravedad
Resistencia del tejido
DETERMINANTES DE LA DOSIS:
VOLUMEN DE LA SOLUCIÓN ANESTESICA(IMPORTANT)
La dosis del agente anestésico local epidural está en especial determinada por el
número de segmentos raquídeos que serán bloqueados y el volumen necesario para
alcanzar y bañar eficazmente esos segmentos.
Considerar factores de estatura y edad del px y tambien aspectos anatómicos,
clínicos y farmacocinéticas para llevar una dosis-volumen anestesia segura.
La dosis-volumen se relaciona por lo general con los medicamentos empleados ,
como Lidocaína 2%, Mepivacaína 1.5%, Bupivacaina 0.5% y Clorprocaína 2.3%.
FACTOR EDAD SEGMENTO(IMPORTANT)
De 4 – 18 años el requerimiento de dosis por segmento aumenta de manera
estacionaria desde 0.2 ml hasta 1.0 ml/segmento
De 20 – 40 años es constante en el intervalo de 1.0 – 1.6 ml por segmento
modificado según la estatura.
De 40 – 60 años el requerimiento de dosis disminuye ligeramente en un
intervalo de 0.5 – 1.0 ml/segmento, ajustado a la estatura
Luego de 60 años el volumen por segmento disminuye aún más y se fija en 0.3 a
0.6ml/segmento
Después de los 40 años hay una relación lineal entre una dosis sencilla
determinada y el número de segmentos bloqueados.
Finucane demostró una propagación longitudinal más amplia y máximo bloqueo
sensorial segmental con Lidocaína 2% (4.0 mg/Kg),casi segmentos a los años de
edad.
Mientras que en mayores de años la misma dosis-volumen bloqueo segmentos
FACTOR ESTATURA(IMPORTANT)
El volumen por segmento debe modificarse según la estatura del px.
Para pacientes de 1.50 metros de estatura un volumen de 1.0 ml/segmento es
apropiado.
Para px de 1.80 metros la dosis de 1.6 ml es suficiente.

38
Con estaturas intermedias, el incremento en el volumen inyectado se basa eb un
aumento de 0.1 ml de solución anestésica pro cada 5.0 cm.
CALCULO DE DOSIS PARA BLOQUEO EPIDURAL CON LIDOCAÍNA 2% EN
ADULTOS NORMALES
SITIO DE
INYECCIÓN
ALTURA VOLUMEN DOSIS MÁXIMA
Región lumbar 150 cm 1ml/segmento Lidocaína o dosis equipolente de otros
agentes
Más 5 cm Añadir 0.1
ml/segmento por
c/5cm por arriba
de 150 cm
500 mg a los 20 años
200 mg a los 80 años
Región
Mediotorácica
70% por
arriba
PROPAGACIÓN DE LAS SOLUCIONES(IMPORTANT)
Una solución anestésica inyectada en el espacio extradural se propaga
ampliamente a través del mismo.
La resistencia es menor en este espacio en comparación con los agujeros
intervertebrales.
“Las Soluciones Anestésicas Inyectadas En El Espacio Extradural Se Propagan
Simétricamente Hacia Ambos Lados. Esto Ocurre Si El Px Está Sentado O En Posición
Lateral”
“Sin Embargo, La Posición Con La Cabeza Baja Favorece La Propagación Hacia Arriba
De La Solución, Y El Número De Segmentos Bloqueados Por Un Volumen Dado Puede
Incrementarse En 3 – 5 Segmentos”
“En El Sitio De Inyección El Bloqueo Es Más Intenso Y Se Inicia De Manera Más
Temprana”
“ Si La Administración Se Lleva Acabo En La Región Lumbar Epidural L1 O L2 La
Solución Anestésica Se Propaga Desde Este Sitio En Ambas Direcciones, Caudal Y
Craneal.Se propaga hasta L4 hacia abajo y hasta T8 hacia arriba, el inicio del bloqueo es
igual”
“La propagación del bloqueo se relaciona con 2 características anatómicas ”:
1. Tamaño del espacio epidural
2. Dismensión de las raíces nerviosas
“El inicio de la anestesia en los niveles L5 y S1 y también en otros segmentos se retrasa,
y la intensidad y duración son menores”. En estos sitios las raíces nerviosas son más
grandes que en otros segmentos.

39
“Si se administra el anestésico en el nivel medio torácico también se propaga de
manera homogénea, pero el inicio de la analgesia se retrasa en los segmentos torácicos
superiores y por lo regular los segmentos lumbar inferior y sacros son respetados ”.Por
lo que se observa bloqueo segmentalaislado y se necesitan inyecciones suplementarias
de anestésico para bloquear segmentos lumbares inferiores y sacros.
VELOCIDAD DE INYECCION (IMPORTANT)
Mientras más rápida sea la inyección, más amplia será la propagación.
Por el contrario cuando no se requiere anestesia epidural extensa, el anestésico
debe inyectarse lentamente.
La velocidad de inyección se establece por lo general en 1.0 ml/segundo
aproximadamente.Sin embargo esta velocidad se acompaña de
desventajas significativas y se recomienda que la velocidad de inyección
debe ser 0.5 – 0.7 ml/segundo
Una velocidad cercana a 1.0 ml/1.5 segundos es óptima.
Las desventajas de una velocidad de 1.0 ml/segundo o mayor
son las siguientes:
1. Casi siempre aumenta la temperatura del bloqueo dermatomal lo cual
a veces no es deseable
2. Se acompaña de duración más breve de la acción del anestésico
3. Malestar del px durante la inyección del anestésico
Scout estudió el efecto de velocidades mayores de 1.0 ml/seg comparadas con
una velocidad de 1.0 ml/3.0 segundos. Con las velocidades más rapidas los
niveles de bloqueo son más altos y la duración de la acción anestésica
más breve, pero también se eleva la concentración plasmática del
anestésico empleado.
Es importante considerar que el DRENAJE VENOSO DEL ESPACIO
EXTRADURAL SE DA A/V DEL SISTEMA DE VENA ÁCIGOS. La mayor parte
del fármaco absorbido entra en la VENA CAVA SUPERIOR y queda
expuesto a Los MECANISMOS CARDIACOS. Es evidente que la dilución de los
anestésicos locales absorbidos no es como sería después de la inyección en una
vena periférica que pasa por el hígado y que entra por la VENA CAVA INFERIOR.
Raj demostró que la velocidad de inyección puede determinar el comportamiento
de una solución anestésica determinada, como mezcla hiperbárica o hipobárica, la
inyección rápida promueve la actividad hipobárica en tanto que la inyección lenta
permite cierta influencia gravitacional. .
PESO ESPECIFICO DE SOLUCIONES ANESTESICAS:
Este tiene una influencia limitada en el espacio extradural puesto que la fuerza
gravitacional no es un factor principal en la propagación epidural.
Es razonable incrementar la densidad de la solución anestésica epidural mediante
adición, o mezcla, de dextrosa no debe modificar mucho la propagación.

40
Cierta evidencia indica que las soluciones hiperbáricas de algunos agentes afectan
la propagación
FACTORES CLINICOS MODIFICADORES
Dos condiciones clínicas importantes requieren reducción de la dosis.
Cuando se administra a LA PX OBSTÉTRICA la dosis-volumen habitual habrá
propagación extensa sobre casi 20 segmentos en lugar de 12. Por lo tanto , la
dosis- volumen se reduce en 30%.
Esto se explica por una disminución del espacio epidural por distensión de las
venas epidurales, de esta manera, un volumen dado se propagará sobre más
segmentos. Esto se considera consecuencia de la COMPRESIÓN VENA CAVA en
posición supina
De manera similar, en el px con distensión abdominal o muy obeso se debe reducir
la dosis en un 30% aproximadamente.
CAPACIDAD DE VOLUMEN DEL ESPACIO
EPIDURAL(IMPORTANT)
El volumen de solución requerido de un anestésico epidural depende del número de
segmentos que serán bloqueados y del sitio de inacción.
GUIA PARA PRACTICAR LA ANESTESIA PERIDURAL
TIPO DE CIRUGIA ESPACIO
INTERVERTEBRAL
PARA LA
INYECCION
VOLUMEN DE
INYECCION
EXTENSION
DE LA
ANESTESIA
PERINEAL L3 – L4 10 - 12 4 – 6
EXTREMIDADES L2 - L3 12 - 14 8
PARTE INF DEL
ABDOMEN
L 1 ó L2 14 – 16
PARTE SUP DEL
ABDOMEN
T12 ó L1 16 - 18 12
TORÁCICA T12 20 – 22 ó catéter 14
EXTRACCION DE LA AGUJA:
1. Después de haber inyectado el anestésico se procede a extraer la aguja.
2. Con la pinza portatorundas se aplica solución antiséptica en el sitio de punción
3. Colocando una gasa se hace compresión hasta que deje de sangrar
4. Inmediatamente se coloca al px en posición de decúbito dorsal, se determinan
sus signos vitales, para luego colocarlo en la posición quirúrgica y se verifica la
punción en la vena cateterizada
SIGNOS DE ANESTESIA PERIDURAL:
Pueden ser directos o locales o Indirectos o generales

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