Este documento proporciona una guía sobre el manejo de pacientes con temblor en atención primaria. Describe los diferentes tipos de temblor, incluyendo temblor de reposo, temblor esencial, temblor cerebeloso y parkinsonismo farmacológico. Explica cómo realizar un examen dirigido y ofrece recomendaciones sobre el tratamiento de condiciones como el temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo inducido por fármacos. También indica cuándo derivar a un

1. MANEJO DE UN PACIENTE CON TEMBLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA Beatriz Ramos Tejera MIR 2 MFyC Lanzarote.

2. ¿Qué es el temblor? Movimiento anormal involuntario definido por su carácter repetitivo y rítmico a uno y otro lado de un eje de oscilación, de una o varias partes del cuerpo. Se diferencia de otros trastornos del movimiento involuntario como la corea , la atetosis, el balismo, los tics y las mioclonías por su naturaleza estereotipada y rítmica, con frecuencia y amplitud regulares.

3. Clasificación TEMBLOR DE REPOSO En situación de relajación muscular (por ejemplo: mano apoyada en la mesa, temblor en la mano mientras el paciente está en pie…) Se hace más evidente con el estrés o la fatiga . Disminuye con los movimientos voluntarios y el sueño . Parkinson y otros síndromes parkinsonianos.

5. Predominio de temblor de reposo… - Enfermedad de Parkinson. - Parkinsonismo farmacológico. - Parkinsonismos secundarios. - Parkinsonismo plus.

8. PARKINSONISMO FARMACOLÓGICO Segunda causa más frecuente de síndrome parkinsoniano (10-30%) y puede aparecer tras meses o años iniciar el tratamiento. Criterios diagnósticos: 2 ó más signos mayores de parkinsonismo. Ausencia de síntomas antes de la exposición al fármaco y desaparición o mejoría al suspenderlo. Sugerente: Inicio con temblor de reposo bilateral. Temblor mandibular aislado. Asociación de temblor postural y de reposo. Discinesia orolingual (sin levodopa). Escasa evolutividad.

11. Predominio de temblor de acción… - De intención · Temblor cerebeloso - Al realizar una actividad concreta - Postural · Fisiológico · Temblor esencial

12. TEMBLOR FISIOLÓGICO Existen situaciones que lo amplifican: Abstinencia alcohólica : Temblor matutino (por deprivación nocturna) o por BDZ Trastorno agudo por ansiedad (crisis de pánico, hiperventilación…) o crónico : manos frías y sudorosas. Hipertiroidismo Bilateral y simétrico, fino y rápido. Predomina en manos (sudorosas pero calientes) y puede generalizarse si hay disfunción grave. Otras: hipoglucemia, fármacos, feocromocitoma…

13. TEMBLOR ESENCIAL Es el más común en el anciano, pero puede aparecer en cualquier edad (4ª-5ª década de la vida) En la ½ de los casos hay un familiar de primer grado afectado. Monosintomático. Al inicio suele ser algo asimétrico, pero es típicamente bilateral y distal . Localizaciones más frecuentes: EESS, cabeza, mandíbula, lengua, voz y, con menos frecuencia, tronco o EEII. Aumenta con el nerviosismo y el ejercicio físico. Suele suprimirse con dosis moderada de alcohol.

14. TEMBLOR CEREBELOSO La forma más común es el temblor de intención ipsilateral a la lesión causal , aunque a veces también puede presentarse como temblor postural y, más raro, como temblor de reposo . Causa más frecuente: Esclerosis múltiple. Sospechar en jóvenes, asociado a alteraciones visuales u otra clínica neurológica. En pacientes ancianos, sospechar ACV u otras causas neurológicas.

16. PACIENTE CON TEMBLOR… ANAMNESIS a) AF : TE, EP o enfermedad de Wilson. b) AP : - Patología endocrinológica : hipertiroidismo, hipercalcemia, DM, hipoglucemia. - Psiquiátricos : ansiedad, abuso de sustancias. - Hepatopatía , nefropatía , neuropatía . - Fármacos y tóxicos .

17. c) ENFERMEDAD ACTUAL : ANAMNESIS DEL TEMBLOR 1. Edad de inicio y localización inicial. 2. Evolución: variabilidad en el mismo día, en el tiempo. 3. Circunstancias que desencadenan, mejoran o agravan : fármacos, actividades concretas, estrés, alcohol. 4. Síntomas neurológicos acompañantes . 5. Grado de afectación de las actividades de la vida diaria : física (actividades instrumentales y básicas como beber, afeitarse, hablar, escribir, vestirse…) y psíquica.

18. EXPLORACIÓN FÍSICA

19. ¿Y AHORA QUÉ?

20. Exploración dirigida a descartar patología causante: Glucemia capilar  hipoglucemia Palpación tiroidea, taquicardia, sudoración, aumento de temperatura  hipertiroidismo Hipertensión, diaforesis, taquicardia  feocromocitoma Síndrome de abstinencia Pensar en el diagnóstico de TE una vez descartadas la principales entidades causantes.

23. Se identifica por la maniobra dedo-nariz. Posteriormente, hay que hacer una exploración neurológica completa, prestando especial atención a: Alteración de la visión, parestesias, ataxia y otras focalidades neurológicas  descartar EM Anillo corneal de Kayser-Fleischer, signos de hepatopatía, temblor proximal en EESS en “batir de alas”  enfermedad de Wilson. Nistagmo, ataxia, inestabilidad postural  patología cerebelosa. Ginecomastia, arañas vasculares, hepatomegalia  alcoholismo crónico .

24. TRATAMIENTO TEMBLOR ESENCIAL Informar al paciente de la naturaleza benigna del proceso. Explicar que el estrés, el cansancio y estimulantes como la cafeína, la nicotina, el alcohol (puede notar mejoría al tomarlo pero no a largo plazo) y fármacos (p.ej, salbutamol) pueden agravarlo . Explicar estrategias para minimizar la interferencia en las actividades habituales del paciente : no llenar los vasos del todo, evitar botones, sustituir cuchillas de afeitar por maquinilla eléctrica… Iniciar tto. farmacológico continuado (cuando los síntomas interfieran en la vida diaria) o puntual (en situaciones estresantes o que empeoren con el temblor)

26. TRATAMIENTO PARKINSONISMO POR FÁRMACOS Retirada progresiva. Si no se puede retirar, se puede prescribir el antiparkinsoniano anticolinérgico: biperideno 1mg/12h y aumentar según respuesta (máximo 12 mg/día en 3 tomas)  no se debe utilizar en mayores de 70 años.

27. TRATAMIENTO DE E. PARKINSON El inicio y el manejo posterior del tto. lo debe dirigir el neurólogo en colaboración con el equipo de AP. Informar al paciente y a su familia acerca de la enfermedad y su evolución. A. NO FARMACOLÓGICO Combinar fisioterapia + psicoterapia + tto. farmacológico  La terapia ocupacional permite retrasar complicaciones (rigideces permanentes y el deterioro cognitivo) Medidas: estilo de vida activo (tanto física como mentalmente), buenos hábitos de alimentación e ir adaptando progresivamente el entorno a la limitaciones funcionales (retirar alfombras inicialmente, cambiar la bañera por ducha…)

28. B. FARMACOLÓGICO Inicio cuando la enfermedad interfiera en la calidad de vida del paciente  para retrasar la aparición de complicaciones secundarias al tto. y la pérdida de eficacia. No existe ningún fármaco que enlentezca la evolución de la enfermedad. En un paciente con escasa respuesta a tto. farmacológico se tiene que descartar que se trate de un parkinsonismo plus .

29. LEVODOPA Se asocia con CARBIDOPA para aumentar su potencia y disminuir algunos efectos secundarios  tto. de elección. (G.R.A) Inicio: 100/25 mg/día y aumento progresivo hasta control sintomático (máx. 400-800/100-200 mg/día) Administrar 30 minutos antes de las comidas y esperar entre 3-6 meses para valorar su eficacia . Nunca suspender bruscamente la levodopa porque se puede producir un cuadro muy grave de rigidez- inmovilidad. Pierde eficacia con el tiempo ( ↓ 50 % a los 5 años del inicio)  aparecen fluctuaciones sintomatológicas (on/off ) y acortamiento del efecto  se puede recurrir a la admon. de levodopa en forma retard o en intervalos más frecuentes.

30. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS ( BROMOCRIPTINA, PERGOLIDA ) En monoterapia, reducen el riesgo de complicaciones motoras de la Levodopa pero son menos efectivos en mejorar la función motora. (G.R.B) Uso: En monoterapia : uso inicial en pacientes jóvenes (<65 años) Añadido al tto. si existe falta de respuesta a dosis alta de levodopa/carbidopa,cabe añadir un agonista dopaminérgico  bromocriptina, en dosis de 5-10 mg/8 h; iniciando con 1.25mg/24h con incrementos semanales de 1.25 mg, ó Pergolida

31. OTROS FÁRMACOS La mayoría de las guías recomiendan iniciar tto. con uno de los fármacos ya descritos. Existen otros grupos farmacológicos habitualmente usados para tto. coadyuvante en fases más avanzadas de la enfermedad, pero que en ocasiones se pueden utilizar como fármaco de inicio: seleginina (IMAO-B), entacapona (inhibidor de catecol-o-metiltransferasa), pero no están claras todavía sus posibles ventajas clínicas y su relación coste/beneficio, al igual que la amantadina . La infiltración local de toxina botulínica es una opción en los casos de temblores localizados incapacitantes.

32. ¿CUÁNDO DERIVAR? NEUROLOGÍA TEMBLOR POSTURAL  temblor esencial con mala respuesta a tto farmacológico. TEMBLOR DE REPOSO  EP o sospecha de parkinsonismo plus. TEMBLOR INTENCIONAL  sospecha de EM, ACV u otras causas neurológicas.

33. SALUD MENTAL Trastorno depresivo que no mejora con la mejoría sintomática del Parkinson. Hay que tener en cuenta que los ISRS pueden empeorar la sintomatología como el temblor y la rigidez. REHABILITACIÓN Excepto en fases iniciales, la terapia ocupacional es una parte importante del tto. para mejorar sus habilidades físicas y psíquicas, evitar rigideces permanentes y caídas, y mejorar su autoestima.

34. En Lanzarote… Asociaciones de enfermos de Parkinson: permiten encauzar el problema por parte del enfermo y de su familia, y constituyen una fuente de recursos indispensables en el tto.de esta enfermedad crónica y muy incapacitante. En Lanzarote: “AFA Lanzarote” (Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer y otras demencias de Lanzarote) “ Centro de estancia diurna Las Cabreras”: equipo multidisciplinar para psicoestimulación cognitiva, fisioterapia, terapia ocupacional.

35. BIBLIOGRAFÍA www. Uptodate.com Neurología general. Zarranz. Revista AMF 2009. Guía de Actuación en Atención Primaria SEMFYC, 4ª edición. Atención Primaria, conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro. Cano Pérez, 6ª edición.

36. ¡¡ Gracias por su atención!!