La reunión se centró en la doble antiagregación tras intervenciones coronarias, analizando su uso en síndromes coronarios agudos y cardiopatía isquémica estable. Se discutieron pautas de tratamiento sobre la duración de la antiagregación y se revisaron diversos estudios que comparan la efectividad de clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Aunque hay un consenso en prolongar la duración de la terapia en síndromes agudos, la evidencia sobre su uso en cardiopatía estable es limitada, sugiriendo que pautas cortas pueden ser razonables.

1. XXV Reunión anual de la Sección
de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista
MESA REDONDA: Antiagregación
Pautas cortas de doble antiagregación tras intervencionismo coronario:
pros y contras
Esteban López de Sá
Hospital Universitario La Paz. Madrid.

2. Ficha técnica de Clopidogrel
http://www.ema.europa.eu

3. Ficha técnica de Prasugrel
http://www.ema.europa.eu

4. Ficha técnica de Ticagrelor
http://www.ema.europa.eu

5. • Realmente la doble antiagregación no está autorizada
fuera del SCA (Solo Ticlopidina)
• La utilizamos en la CI estable tratada con IPC no por
evidencias de EC sino por creencias
• Hay un sentimiento de que de que el ICP del SCA y el
de la CI estable es lo mismo
• El procedimiento es similar pero el enfermo no
Premisas para la discusión

6. Metaanáisis: ICP rutinario en el SCA-SEST
Fox KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 2435-45.
MortalidadMuerte/IM no fatal

7. Metaanáisis de la ICP (con stent)
en AE con T.Isq +
JAMA Intern Med.: Online 2 Diciembre, 2013.
Mortalidad IM no fatal
Revasc. no programada Angina

8. Fox et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.
CURE: Beneficio según revascularización
Tratamiento médico
Placebo
Clopidogrel
RR: 0.80 (0.69-0.92)
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
MCV/IM/Ictus
Clopidogrel
0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
IPC
Placebo
RR: 0.72 (0.57-0.90)
MCV/IM/Ictus 0.20
4
0.15
0.10
0.05
0.0
100 200 300
Cirugia coronaria
Placebo
Clopidogrel
RR: 0.89 (0.71-1.11)
MCV/IM/Ictus
n = 2658
n = 7985

9. Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO)
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672
CABG 1.899 (10,2%)
84% se reinicio post CABG
BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527.
Mortalidad(%)
n = 5216 n = 13408
p = 0.01
P < 0.05

10. TRITON TIMI-38 Prasugrel vs Clopidogrel en SCA
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Días
MuerteCV/IM/Ictus(%)
12.1
9.9
1.8
2.4
TRITON TIMI-38
N Engl J Med 2007; 357: 2001-15.
p = 0.0004
Población general
n = 346
n = 569
n = 13.608
IPC sin stent
CABG
Am Heart J 2009;158:e21-
e26
J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 388

11. Ensayos clínicos con pautas cortas

12. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m

13. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m

14. Estudios
Estudio nº Duración Stent Objetivo 1ario
DAPT 20.645 12 vs 30 m DES (y BMS)
Muerte/IM/Ictus/TS 18 m
post-inclusion
ISAR-SAFE 6.000 6 vs 12 m DES
Muerte/IM/Ictus/TS/Sangrad
o grave a 9 m
PRODIGY 1.970 6 vs 24 m
PES, E-ZES, EES
(y BMS)
Muerte/IM/Ictus a 24 m
EXCELLENT 1.443 6 vs 12 m SES, EES Muerte CV/IM/TVR a 12 m
REAL/ZEST-
LATE
2,701 12 vs 24 m
SES, PES,
E-ZES
Muerte CV/IM/ a 24 m
SEASIDE 900 6 m E-ZES Muerte/IM/Ictus/TS a12 m
OPTIMIZE 3.120 3 vs 12 m E-ZES
Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave 12 m
n = 6.533

15. PRODIGY
• Aleatorización a los
3 meses
• Abierto
• Intención de tratar
• Superioridad
• n = 1.970
• 75% SCA (n = 1.477)Circulation. 2012;125:2015-2026
A los 12 meses 98% clopidogrel Vs 3,5%

16. PRODIGY
• Aleatorización a
los 3 meses
• Abierto
• Intención de
tratar
• Superioridad
• n = 1.970
• 75% SCA
Eur Heart J. 2013;34:909

17. EXCELLENT (Diseño)
• Prospectivo 2 x 2 (EES vs SES) (DAP 6 m vs 12 m)
• Objetivo 1ario. Pérdida diametro luminal a 9 meses y
Combinado de Muerte/IM/TS/Ictus/Nuevo tt del vaso tratado
• Abierto. n = 1443
• 19 centros de Korea
• No inferioridad ¿Analisis por intención de tratar?
• Margen de no inferioridad del 4%
• Exluidos IAM < 72 h (SCA 51%)
Circulation. 2012;125:505-513

18. EXCELLENT
Eur Heart J. 2013;34:909
Circulation. 2012;125:505-513
3,1% nuevas revasc.

19. • Los analisis deben de ser por
protocolo y por intención de
tratar
• Solo son válidos si con ambos
análisis se clumplen los
márgenes establecidos de no
inferioridad

20. OPTIMIZE (Diseño)
• Prospectivo aleatorizado Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent
(DAP 3 m vs 12 m)
• Objetivo 1ario. Combinado de Muerte/IM/Ictus/Sangrado
grave a 12 meses
• Abierto. n = 3.120
• 33 centros de Brasil
• No inferioridad. Analisis por intención de tratar y por
protocolo. Margen de no inferioridad de 2.7%
• Excluidos IAM < 30 dias. Recomendación de excluir cTn⬆
• SCA 31% (elevación de enzimas en el 5,4%)
Am Heart J 2012;164:810-816

21. OPTIMIZE
JAMA.
2013;310:2510-2522

22. SWEDEHEART
(Swedish National Board of
Healthcare registries)
Eur Heart J. 2014;35:969
• Registro de SCA

23. Resumen
• La DAP en el SCA debe de mantenerse 12 m independiente-
mente de la estrategia
• La duración de la DAP en el IPC con stent en la CI estable no
está establecida
• Clásicamente se ha considerado que es razonable un més si
se emplean BMS en CI crónica
• Se piensa que con DES debe de ser más prolongada
• Aunque la evidencia es escasa, en CI estable las pautas cortas
pueden ser razonables
• En CI estable, considerar tratamiento conservador